Artikel mit ‘Leserfrage’ getagged

10.
Dezember '18

Als GKV Versicherter in eine Privatpraxis? Geht das? Was kostet das und bekomme ich von der Krankenkasse etwas wieder?


Eine durchaus spannende Frage, die da kürzlich auf twitter aufgetaucht ist. Was ist denn, wenn ein gesetzlich Krankenversicherter Patient eine Privatpraxis aufsuchen möchte. Daraus ergeben sich einige Fragen, diese sollten vorab geklärt werden um keine böse Überraschung zu erleben.

  • – Was ist denn eine Privatpraxis?

  • – Darf ich als Kassenpatient dort auch hin?

  • – Welche Kosten entstehen?

  • – Bekomme ich die Kosten (anteilig?) von der GKV ersetzt?

All diese Fragen entstanden auch bei dem Tweet.

Um die Fragen sinnvoll zu beantworten, schauen wir uns das ganze Thema etwas detaillierter an.

Was ist denn eine Privatpraxis?

Möchte ein Arzt auch Kassenpatienten behandeln, so benötigt dieser in Deutschland eine Kassenzulassung. Diese ist an einige Regularien gebunden –> Kassenzulassung. Hat der Arzt nun entweder keine Zulassung bekommen, weil in dem gewünschten Gebiet keine frei ist, oder hat er einfach „keine Lust auf die Regularien und die Kassenpatienten“, dann kann er natürlich auch ohne eine solche Zulassung tätig sein und Patienten behandeln. Aber: Er bekommt eben kein Geld von der Krankenkasse und muss die Leistungen als so genannte „Privatabrechnung“ an den Patienten stellen. Danach ist eine Abrechnung nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erforderlich. Die Abrechnung sieht dann in etwa so aus, wie in dem folgenden Beitrag beschrieben.

Was darf der Arzt berechnen und was bedeutet eigentlich Regelhöchstsatz?

Darf ich als Kassenpatient dort auch hin?

Klar, denn Privatpraxis bedeutet eben nicht „nur Privatpatienten“, sondern eher „keine Kassenpatienten/ Kassenabrechnung“. In einer kassenärztlichen Praxis sieht das Vertragsverhältnis bzw. die Verbindungen zwischen den Beteiligten zunächst so aus:

Natürlich können Sie als GKV Versicherter auch dann zu einem solchen Arzt in die Behandlung, Sie müssen nur für die Kosten dann selbst aufkommen. Gegenüber dem Arzt sind Sie dann Selbstzahler. Ob Sie dann dafür eine Versicherung haben oder nicht, das spielt dabei keine Rolle. Auch als Privatpatient sind Sie in einem Vertragsverhältnis mit Ihrem Arzt und schulden diesem die Honorare für die erbrachten Leistungen. Hat Ihr Tarif Lücken oder erstattet dieser bestimmte Leistungen nicht, so können Sie solche natürlich dennoch nutzen, müssen diese nur selbst bezahlen.

So ein „Selbstzahler“ sind Sie auch dann, wenn Sie sonst GKV versichert sind.

BESONDERHEIT: Es gibt in der gesetzlichen Krankenkasse so genannte Kostenerstattungstarife. Diese funktionieren so ähnlich wie die PKV. Sie gehen zum Arzt, bekommen Ihre Behandlung und reichen die Rechnung bei der Kasse ein. Diese erstattet einen Teil, den Rest zahlen Sie selbst oder haben den privat abgesichert.

Welche Kosten entstehen?

Das ist vorab nicht zu sagen. Anders als bei pauschalen Leistungen, müssen die Ärzte die Einzelleistungen nach der so genannten Gebührenordnung abrechnen. Diese und was der Arzt dann wie berechnen kann, habe ich in dem oben verlinkten Artikel bereits erklärt. Daher kann Ihnen vor der Behandlung meist nicht, maximal aber ungefähr, gesagt werden welche Kosten entstehen. Dieses birgt ein durchaus beachtliches Risiko. Im ambulanten Bereich und nur bei kleineren Behandlungen ist dieses zwar vertretbar, kann aber dennoch zu höheren Kosten führen.

Doch schauen wir uns das am Beispiel einer Magenspiegelung einmal an. Der Arzt wird hier zunächst eine Untersuchung vornehmen, dabei die persönlichen Umstände des Patienten beurteilen und die Untersuchung planen. Dann sollte er Sie aufklären und die Risiken der Untersuchung erklären. Hierfür fallen dann unterschiedliche Ziffern der Gebührenordnung an. In unserem Fall der Magenspiegelung zum Beispiel die Ziffern 3, 7 und 682.

Die Grundbeträge können Sie der Gebührenordnung für Ärzte entnehmen. In der unten gezeigten Rechnung hat der Arzt zudem nur den normalen, den so genannten Regelhöchstsatz von 2,3 berechnet. Bei Besonderheiten auch während der Untersuchung kann dieser aber bis auf den 3,5fachen, den Höchstsatz, angepasst werden. Die Nummer 682 kann somit entweder 113,95 EUR oder auch 173,40 EUR kosten.Auch Befundberichte kosten natürlich extra. Wird bei der Magenspiegelung eine Narkose erforderlich, so entstehen auch hier gem. der Gebührenordnung Kosten. Diese sollten ca. bei 200 EUR liegen. Doch damit nicht genug. Unser Patient bekommt nun bei der Magenspiegelung noch eine Probe entnommen und diese wird in das Labor zur Untersuchung geschickt. Dieser Posten ist am schwierigsten zu schätzen. Je nachdem wie viele Proben und auf was genau getestet werden soll, können hier 100 aber auch 500 EUR Kosten entstehen.

ZUSAMMENFASSUNG:

Die Magenspiegelung kostet „als Paket“ etwas zwischen 150 EUR und 230 EUR

dazu bei Bedarf ca. 200-300 EUR für die Narkose

und dann das Labor, 100 bis 500 EUR (ggf. auch darüber)

 

Bekomme ich die Kosten (anteilig?) von der GKV ersetzt?

Nein. Der „normal in der GKV Pflichtversicherte“ bekommt solche Kosten nicht erstattet. Auch nicht anteilig und auch keinen einfachen Satz oder dergleichen. Dieses Gerücht, die Kasse müsste zumindest den einfachen Satz zahlen hält sich wacker, ist aber falsch. Wer in eine Praxis ohne Kassenzulassung geht, der zahlt die Kosten selbst.

Wer einen so genannten Kostenerstattungstarif seiner Kasse hat, der bekommt anteilig Kosten zurück und muss nur den Rest selbst tragen. Das sind aber nur sehr wenige Versicherte mit ganz besonderen Tarifen.

Empfehlung

Wenn Sie als gesetzlich versicherter Patient in eine solche Privatpraxis wollen, dann besprechen Sie unbedingt mit dem Arzt vorher und ausführlich die MÖGLICHEN Kosten und die Risiken. Lassen Sie sich auch erklären und aufschreiben, welche zusätzlichen Untersuchungen sich ergeben können, was mit Labor, Narkose und dergleichen ist.

Klar, wenn Sie einen Ultraschall und ggf. eine zweite Meinung brauchen, dann in eine Privatpraxis gehen und der Arzt sagt „mache ich für 98,34 EUR“, dann ist der Umfang und der Preis fast klar. Alles andere birgt aber teils hohe Risiken.

26.
September '18

Stimmt das wirklich? „Kann die PKV mich bei hohen Kosten rauswerfen oder (nur) meine Beiträge erhöhen?“


Es gibt so Mythen, die halten sich wacker und tauchen immer und immer wieder auf. Vor einiger Zeit häuften sich die Fragen, wie diese hier:

In diesem Zusammenhang gibt es meist zwei brennende Fragen, welche durch falsche oder unqualifizierte Aussagen einiger Berater oder Mitarbeiter nicht gerade zu weniger Verunsicherung führen. Daher schauen wir uns beide Fragen einmal an.

1.) Kann die Private Krankenversicherung mich rauswerfen, wenn ich zu hohe Kosten verursache?

2.) Kann die Private Krankenversicherung meine individuellen Beiträge einfach erhöhen, damit es sich für sie wieder „rechnet“?

und zum Schluss nehmen wir gleich noch zwei weitere Fragen dazu, die sich oft anschließen.

3.) Kann eine Private Krankenversicherung mich überhaupt kündigen?

und 4.) heute versichert – morgen krank. Was muss ich nun tun?

Damit Sie sich weniger Sorgen machen und nicht auf falsche Aussagen hereinfallen, schauen wir uns daher die Fragen nun etwas genauer an. Zuerst also ganz einfach.

1.) Kann die Private Krankenversicherung mich rauswerfen, wenn ich zu hohe Kosten verursache?

Sie haben sich kürzlich in einer privaten Krankenversicherung versichert. Nun wurden Sie aber krank. Dabei spielt es keine Rolle ob es sich um einen Unfall oder eine plötzlich aufgetretene Erkrankung handelt. Sie machen sich nun Sorgen, denn obwohl Sie gerade wenige Beiträge gezahlt haben, stehen dem hohe Kosten und Erstattungen gegenüber. Einige Beispiele finden Sie auch in meiner kleinen Serie „Was kostet eigentlich?“, welche Sie HIER nachlesen können.

Natürlich fragen sich einige Versicherte dann, wie geht das? Ich verursache hohe Kosten und habe kaum meine Beiträge gezahlt, das „kann sich doch nicht rechnen“. Nun, so funktioniert aber Versicherung. Genauso gibt es viele Menschen, welche in der PKV über Jahre oder Jahrzehnte Beiträge zahlen und keine Kosten verursachen. Versicherung ist eine „Mischkalkulation“. Würden alle hohe Kosten verursachen, so müsste der Versicherer schnell handeln, denn sonst wäre er nicht mehr leistungsfähig. Damit das aber nicht passiert, steht vor der Aufnahme in die PKV eine so genannte Risikoprüfung, wie bei Ihnen auch. Mit dem Ausfüllen von Gesundheitsfragen erfragt der Versicherer Erkrankungen und beurteilt damit weiter auftretende Kosten. Hat jemand schon allergische Beschwerden, so ist hier ein Zuschlag zu zahlen, denn die Wahrscheinlichkeit höhere Kosten zu verursachen steigt. Ein Beispiel? Bitte sehr.

Wer versichert mich ohne Risikozuschlag? Warum ein solcher Ansatz vollkommen falsch ist

Aber um nun auf die Frage zurückzukommen. KEINE Private Krankenvollversicherung kann Sie rauswerfen oder Ihnen einfach so kündigen, nur weil Sie krank sind oder einen Unfall hatten. Solange bei Antragstellung alles richtig angegeben wurde und der Versicherer Sie mit oder ohne Zuschlag versichert hat, ist der Vertrag geschlossen. Selbst wenn Sie morgen hunderttausende Euro an Kosten verursachen, ein Grund für einen Rauswurf ist es nicht.

DIE ANTWORT: Nein, niemand kann Sie wegen zu hoher Kosten aus der PKV werfen

Doch wenn schon kein Rauswurf, kann dann die Versicherung einfach die Beiträge anpassen und damit mehr Geld einnehmen, damit diese mehr für mich ausgeben kann? Damit beschäftigen wir uns in der Frage 2.

2.) Kann die Private Krankenversicherung meine individuellen Beiträge einfach erhöhen, damit es sich für sie wieder „rechnet“?

Das wäre doch dann die logische Konsequenz, oder? Also wenn Sie mich schon nicht loswerden, dann erhöhen die einfach meine Beiträge, denn ich brauche ja auch mehr Leistungen. Auch das geht zum Glück nicht. Das wäre ja eine Umgehung der Kündigung. Stellen Sie sich vor, Sie leiden an einer teuren Krebserkrankung oder haben HIV. Dort fallen fast 1.700 EUR Kosten pro Monat an, das ist mit einem normalen Beitrag nicht zu decken. Muss es aber auch nicht, denn auch hier: DAS ist das Modell von Versicherungen.

Natürlich passen Versicherungen die Beiträge bei steigenden Kosten an, aber niemals für einen einzelnen Kunden. Beitragsanpassungen finden unter sehr engen, gesetzlichen Voraussetzungen statt. Gründe sind längeres Leben, weniger Zinsen, aber auch steigende Kosten. Diese Anpassungen würden dann aber immer auf die entsprechenden Tarife/ Tarifkollektive entfallen, also zahlen ALLE Versicherten in dem Tarif/ der Altersgruppe mehr Beitrag, niemals Sie persönlich und allein und niemals nur ein einzelner Versicherter aufgrund der eigenen Kosten.

DIE ANTWORT: Nein, niemand kann wegen zu hoher Kosten Ihren PKV Vertrag individuell erhöhen

Angekündigt hatte ich oben ja gleich noch zwei weitere Fragen angekündigt, auch die schauen wir uns noch etwas detaillierter an. Bei der ersten der beiden, müssen wir zudem noch unterscheiden ob es sich um eine Vollversicherung (also eine „richtige PKV“) oder eine Zusatzversicherung ist.

3.) Kann eine Private Krankenversicherung mich überhaupt kündigen?

Krankenvollversicherung

Haben Sie sich für eine Vollversicherung, also eine Versicherung anstelle der gesetzlichen Krankenkasse entschieden, so ist ein Kündigungsrecht der privaten Krankenversicherung ausgeschlossen. Grundlage hier ist die Regelung in den Versicherungs-/ Musterbedingungen. Dort heißt es:

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

(1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht.

Wer also eine PKV (voll) einmal hat (möglich sind natürlich Kündigungen/ Rücktritte wegen falscher Angaben oder verschwiegener Krankheiten im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht (–> HIER NACHLESEN WAS DAS BEDEUTET)), der wird auch von dieser nicht rausgeworfen.

Krankenzusatzversicherung

Anders sieht es bei der Krnakenzusatzversicherung aus. Zu denen gehört auch die Krankentagegeldversicherung. Hier sind die Regelungen in den Bedingungen maßgebend und in den Bedingungen heißt es dazu:

(2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen.

und im Krankentagegeldschutz

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

(1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht.

Auch hier sind die Möglichkeiten beschränkt. Sind Sie schon länger (also 3 Jahre oder mehr) dort versichert, so besteht auch hier ein Kündigungsschutz. Eine Kündigung durch den Versicherer ist nicht mehr möglich. IN DEN ersten DREI JAHREN ist es anders. Nur wenn Sie Arbeitnehmer sind und im Krankentagegeldschutz einen Anspruch auf den Zuschuss des Arbeitgebers haben (also auch nicht Gesellschafter, Geschäftsführer) ist eine solche Kündigung auch hier ausgeschlossen.

Verbesserte Regeln möglich

Viele Versicherer gehen aber über diese Minimalleistungen hinaus und verzichten auch in der Zusatzversicherung auf ein solches Kündigungsrecht, aber eben nicht alle. So schrieb ein Kollege neulich in einem Forum, der Münchener Verein hätte einem Kunden gekündigt, nachdem er krank wurde und Krankengeld bezogen hat. Das ist dann korrekt, wenn der Versicherer für die ersten drei Jahre nicht auf sein Recht zur Kündigung verzichtet.

Auch in der Zusatzversicherung (stationäre Kosten, Zähne, Heilpraktiker etc.) ist es ganz wichtig, hier einen solchen Verzicht in den Bedingungen zu haben. Sonst werden Sie krank, reichen Leistungen ein und der Versicherer zahlt, kündigt aber direkt danach. Oft lässt sich dann mit der Vorerkrankung kein neuer Schutz mehr abschließen, wäre also fatal.

ANTWORT: Kündigung in der Zusatzversicherung ist denkbar, wenn die Bedingungen nicht verbessert wurden

Und nun auch noch zur letzten Frage. Es passiert durchaus häufiger.

4.) heute versichert – morgen krank. Was muss ich nun tun?

Jahrelang waren Sie gesund, hatten nie etwas. Kaum ist der Wechsel in die PKV vollzogen, kommen die Erkrankungen. Da ist ein Blutbild nicht ganz in Ordnung, der Arzt macht noch schnell ein CT oder im Urlaub überrascht Sie eine Erkrankung. Nur durch reine Diagnostik wie ein Blutbild, ein CT und ein bisschen Untersuchungen sind die Beiträge von einigen Monaten schon verbraucht.

Solange aber bei der Antragstellung alle Angaben korrekt waren, schocken Sie und die PKV auch solche Ereignisse nicht. In keiner Weise! Auch das ist Versicherung. Es geht eben nicht um Beiträge zahlen, sondern auch um abgesichert sein. Sie bekommen also ganz regulär Ihre Leistungen aus der privaten Krankenversicherung. Klar wird der Versicherer wissen wollen, ob alle Angaben gemacht wurden und ggf. auch Ärzte anfragen.

Meine PKV will eine Entbindung von der Schweigepflicht und das schon bei der ersten Rechnung?

Aber auch das ist eine normale Prüfung und kein Grund zur Sorge. Egal ob Sie einen Monate oder drei Jahrzehnte versichert waren, Leistungen, welche versichert sind und nun gebraucht werden, werden auch im Rahmen des Tarifes erstattet.

16.
August '17

Krankschreibung in der PKV – wann muss ich meinen Arbeitgeber / die PKV informieren?


Auch heute wieder eine Leserfrage, diesmal zu den Themen Krankschreibung, Karenzzeit und Informationspflichten an den Arbeitgeber. Hier gibt es einige Unterschiede zu einem gesetzlich versicherten Arbeitnehmer, diese klären wir heute einmal etwas genauer.

Hallo Herr Hennig. Wann und wie muss ich meinen Arbeitgeber/ die Krankenversicherung informieren? Wie ist das wenn man PKV versichert ist. Muss ich eine AU Bescheinigung bei dem PKV abgeben. Bei mehreren hintereinander liegenden Arbeitsunfähigkeiten : Woher weiß der AG ob es sich um dieselbe Erkrankung handelt (wegen der Entgeltfortzahlung von max. 6 Wochen)

Teilen wir die Frage einmal auf und tasten uns so langsam an die entsprechenden Themen heran. Beginnen wir zunächst mit der Frage der Information. Dazu sind zwei Begriffe zunächst wichtig und zu klären, Arbeitsunfähigkeit und Karenzzeit. Hierzu habe ich in der Vergangenheit schon einmal etwas geschrieben, daher hier einige Artikel als Leseempfehlung vorab:

Lohnfortzahlung für privat versicherte Arbeitnehmer

Der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ist bei gesetzlich und privat versicherten Arbeitnehmern gleich. Beide erhalten von dem Arbeitgeber eine Weiterzahlung des Lohnes in den ersten Wochen der Krankschreibung bei Arbeitsunfähigkeit. Die entsprechende gesetzliche Regelung findet sich im Entgeltfortzahlungsgesetz.

Gesetz über die Zahlung des Arbeitsentgelts an Feiertagen und im Krankheitsfall (Entgeltfortzahlungsgesetz)

§ 3 Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne daß ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn

1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Wir sehen also, es besteht ein Anspruch für die ersten sechs Wochen. Daher lässt sich auch für einen Arbeitnehmer eine Absicherung gegen die finanziellen Folgen der Arbeitsunfähigkeit erst nach den sechs Wochen versichern.

Die Zeit in der war der Versicherungsfall eintreten kann, aber noch kein Anspruch auf Leistungen besteht, nennt man Karenzzeit. Also beträgt diese hier bei unserem Arbeitnehmer 6 Wochen oder 42 Tage. Erst NACH Ablauf der Karenzzeit hat der Arbeitnehmer Anspruch auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung.

Lesehinweis: Was ist Arbeitsunfähigkeit – ein Ratgeber durch den Begriffsdschungel

erneute Arbeitsunfähigkeit bei gleicher Erkrankung

Hier sind zwei unterschiedliche „Baustellen“ zu betrachten, der Arbeitgeber auf der einen Seite und der Krankenversicherer auf der anderen Seite. Beide haben eine vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherten, der eine einen Arbeitsvertrag, der andere einen Versicherungsvertrag. Darin enthalten sind Regelungen, welche die Lohnfortzahlung auch bei gleichen Erkrankungen regeln und die Verfahrensweisen festlegen. Diese können aber bei der Versicherung anders aussehen, der Arbeitgeber hat sich hier an die oben zitierten Regelungen aus dem Entgeltfortzahlungsgesetz zu halten.

Regelungen bei dem Arbeitgeber

Wird ein Arbeitnehmer nun also noch einmal mit der gleichen Krankheit krank, so ergibt sich hier ein erneuter Anspruch auf Lohnfortzahlung gegen den Arbeitgeber nur dann, wenn entweder mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit(sdiagnose) arbeitsunfähig war, oder seit dem Beginn der letzten AU bereist zwölf Monate vorbei sind. Das soll den Arbeitgeber davor schützen, bei immer der gleichen Krankheit jedesmal neu sechs Wochen den Lohn weiterzahlen zu müssen. Auch hier regelt das Gesetz die Vorgabe, wann und wie die Arbeitsunfähigkeit anzuzeigen ist.

§ 5 Anzeige- und Nachweispflichten
(1) Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Bescheinigung angegeben, ist der Arbeitnehmer verpflichtet, eine neue ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Ist der Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, […]

Der Arbeitgeber bekommt keine Diagnosen mitgeteilt, da diese dem Datenschutz unterliegen. Natürlich kann und muss der Arzt bzw. die Krankenkasse/ Krankenversicherung einen entsprechenden Nachweis ausstellen, falls es sich um eine Folgeerkrankung handelt und damit kein neuer Anspruch begründet wird. Mit so einem Fall haben sich die Landesarbeitsgerichte des öfteren zu beschäftigen, einen dieser Fälle hat das LAG nun zur Revision zugelassen, auch hier ging es um die Frage der Folgeerkrankungen und der Informationspflicht gegenüber dem Arbeitgeber. (Az. 4 Sa 70/15)

Regelungen in der Krankenversicherung

Auch die private Krankentagegeldversicherung hat entsprechende Regelungen in den Versicherungs- und Tarifbedingungen. Hierbei handelt es sich um die Musterbedingungen zu Krankentagegeldversicherung (MB/KT), welche der Versicherer in seiner eigenen Version weiter spezifiziert und entsprechend in den Tarifbedingungen konkretisiert. In den MB/KT heisst es hierzu:

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeit- punkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

Dazu folgenden spezielle Regelungen- je nach Versicherer- in den Tarifbedingungen. Hier ein Beispiel der HALLESCHE Krankenversicherung im Tarif KT (U).

3. Die Karenzzeit gilt für jede Arbeitsunfähigkeit neu. In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Tagen und länger werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit, die der Arbeitgeber bei Arbeitnehmern bei der Fortzahlung des Entgelts berechtigterweise zusammenrechnet, auch hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet. Für Selbstständige gilt diese Bestimmung sinngemäß.

Auch hier findet also eine Zusammenrechnung statt, immer unter der Voraussetzung, dass der Arbeitgeber eine solche vornimmt und diese berechtigt ist. Allein deshalb liegt es im Interesse des Kunden, eine solche Bescheinigung gegenüber dem Arbeitgeber vorzulegen, nur so kann dieser zusammenrechnen und die Karenzzeit beginnt nicht neu.

Meldung an den Arbeitgeber, bis wann? wie?

Die private Krankenversicherung verlangt auch hier eine unverzügliche Meldung der Arbeitsunfähigkeit, das zumindest soweit die Regelung in den Musterbedingungen. Demnach wäre auch eine Erkältung und damit eine kurze Arbeitsunfähigkeit sofort anzuzeigen, zumindest dann wenn ein KT Anspruch daraus resultieren könnte. Die Versicherer würden aber somit eine ganze Reihe von Meldungen bekommen, welche nur Aufwand verursachen und nie eine Leistung begründen, denn wer ist schon sechs Wochen wegen einer Erkältung krank. Daher sind die Regelungen in den Tarifen etwas „aufgeweicht“ und lauten zum Beispiel so (auch hier wieder, MB/KT der HALLESCHE)

§ 9 Obliegenheiten

1 Der Eintritt der völligen Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer spätestens bis zum Tage des festgelegten Leistungsbeginns anzuzeigen. Die ärztliche Bescheinigung muss auch die Bezeichnung der Krankheit enthalten.

2 Die Frist für den Nachweis der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wird dem Versicherten jeweils im Versicherungsfall mitgeteilt.

Wer also ein Krankengeld ab der sechsten Woche versichert hat, da ist es dann ausreichend bis zum Ablauf der sechs Wochen eine entsprechende Information an den Versicherer vorzunehmen. Das ändert aber nichts an der nötigen Krankschreibung, denn nur so lässt sich der Beginn der 6-Wochen-Frist später auch belegen. Der Arzt kann nicht nach sechs Wochen kommen und rückwirkend (obwohl er Sie nie gesehen hat) eine AU Bescheinigung ausstellen.

Die Barmenia lässt sogar noch etwas mehr Zeit, denn diese schreibt:

Zu § 9 MB/KT 2009

1.1 Die Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der ersten Woche nach Ablauf der Karenzzeit des vereinbarten Tarifs anzuzeigen. Aus der ärztlichen Bescheinigung muss die Bezeichnung der Krankheit ersichtlich sein. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen.

Insgesamt sollten Sie sich also merken:

  • – sofort krankschreiben lassen wenn die AU eintritt
  • – spätestens nach drei Tagen, manchmal auch früher „unverzüglich“ den Arbeitgeber informieren
  • – spätestens bis zum Ablauf der sechs Wochen den Krankenversicherer in Kenntnis setzen, diese schickt dann ein so genanntes Pendelattest

Lesehinweis: Pendelattest in der PKV – was es ist, wie es funktioniert und was Sie beachten müssen

Dieses Attest pendelt (darum heisst es ja so) zwischen Ihnen und dem Versicherer hin und her. Bitte achten Sie auch dort immer auf die Fristen, bis zu denen es zurück zu senden ist. Die erste Info der Krankschreibung kann aber auch telefonisch, bei einigen Versicherern über die App oder über die Homepage erfolgen.

Wenn Sie sich also an diese Eckdaten halten und Ihre Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und pünktlich anzeigen, dann brauchen Sie sich keine Sorgen um die Leistung zu machen. Einen „gelben Schein“, also dieses Formular welches Sie aus der GKV kennen, das brauchen Sie für die PKV nicht zwingend. Für den Arbeitgeber aber schon. Die private Krankenversicherung benötigt aber insbesondere Informationen darüber, wie der Beruf aussieht, ob Sie vollständig (also 100%) arbeitsunfähig sind und weitere Informationen, die dieser bei Ihnen nach Information über die AU mit einem oder mehreren Formularen abfragt.

29.
April '16

Leserfrage: Reichen sechs Monate krank sein für den Bezug der Berufsunfähigkeitsrente?


Auch heute werde ich wieder eine der häufigeren Fragen aus dem Blog oder meinem LiveChat aufgreifen und diese einmal für alle verständlich versuchen zu erläutern. Sollten Sie eine solche Frage haben, so stellen Sie mir diese gern per E-Mail oder aber auch per Live Chat (links das rote Symbol).

Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit – klingt fast gleich, ist aber anders

Hier beginnen die Probleme und Missverständnisse und es wird leider für den Laien schnell undurchsichtig. So auch bei einem meiner „Kunden“ im Live Chat, wo immer mal wieder solche Fragen auftauchen.

Leserfrage

Um später die Frage korrekt beantworten zu können ist es erforderlich, zunächst einmal Begriffe zu klären und zu verstehen wo die Unterschiede bei den fast gleichen Begriffen liegen. Es gibt da die Arbeitsunfähigkeit und die Berufsunfähigkeit. Das hat so rein gar nichts mit Invalidität (aus der Unfallversicherung) oder Erwerbsminderung (aus der gesetzlichen Rentenversicherung) zu tun, sondern sind ganz andere Dinge.

Die Arbeitsunfähigkeit (AU)

Hierbei handelt es sich um einen Begriff aus der Krankenversicherung, genauer aus der Krankentagegeldversicherung. Diese soll einen Verdienstausfall absichern, wenn Sie krank sind und dadurch nicht mehr arbeiten können. Hier einmal eine Formulierung/ Definition aus den Versicherungsbedingungen:

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Der entscheidende Punkt ist hier die „vorübergehende Einschränkung“, also kein dauerhafter Zustand. Das ist bei vielen Erkrankungen leider sehr schwer zu beantworten, weil auch die Medizin heute nicht alles vorhersagen kann.

Die Berufsunfähigkeit (BU)

Im Gegensatz zur Arbeitsunfähigkeit ist es ein Zustand, der voraussichtlich auf Dauer ausgelegt ist. So findet sich zum einen im Versicherungsvertragsgesetz (Paragraph 172) eine Definition, welche lautet:

Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers kann vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.“

(mehr …)