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Gesetzliche Leistungen

Was zahlt die Pflegepflichtversicherung?
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Der Gesetzgeber hat mit der Einführung der Pflegepflichtversicherung bereits vor einigen Jahrzehnten das Problem der Pflegekosten erkannt und zumindest versucht zu lösen. Gesetzliche Leistungen der Pflegeversicherung sind jedoch nur eine Basisversorgung.

Die ständig steigende Lebensdauer, verbesserte Medizin und lebenserhaltende Maßnahmen führen aber auch dazu, dass Pflege lange dauert und viel Geld kostet. Die Verpflichtung eines jeden, sich gegen das Risiko der Pflegekosten abzusichern, wurde zu einer Pflicht in der sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung.

Anbei sind auch die Leistungen gleich, egal ob Sie gesetzlich oder privat krankenversichert und demzufolge in der gesetzlichen oder sozialen Pflegepflichtversicherung sind.

Was ist Pflegebedürftigkeit?

Ein Blick in die Musterbedingungen für die Pflegepflichtversicherung erklärt den Umstand der Pflegebedürftigkeit so:

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in Absatz 6 festgelegten Schwere bestehen.
Ein Versicherungsfall für Leistungen nach § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz liegt auch dann vor, wenn eine Erkrankung der versicherten Person im Sinne des § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz besteht.

§1 (2) Musterbedingungen Pflegepflichtversicherung

Dabei wird die Schwere der Pflegebedürftigkeit in die so genannten Pflegegrade unterteilt. Je nachdem was und wie viele Tätigkeiten noch ausgeführt werden (können) wird eine entsprechende Pflegestufe festgestellt, was zu Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung führt.

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fort- bewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereig- nisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauf- fälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mund- gerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außer- gewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmä- ßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbe- suche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haus- haltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der vorstehend genannten Bereiche berücksichtigt.

Welche Leistungen bekommen Sie?

Die Pflegeleistung wird generell in mehrere Bereiche unterteilt. Neben der ambulanten Pflege (zu Hause oder bei Verwandten) gibt es die stationäre Pflege in einem Pflegeheim.

Wer ambulant gepflegt wird, kann zudem zwischen dem Pflegegeld und den so genannten Pflege(sach)Leistungen wählen. Also entweder Geld bekommen, oder einen Pflegedienst, welcher “Sachleistungen” erbringt, also pflegt.

Einen ersten Überblick über die Höhe der Gelder, welcher aus der Pflegepflichtversicherung zur Verfügung gestellt werden, bietet die folgende Grafik.

In meinem Leitfaden zur Krankenversicherung habe ich auch das Thema Pflegeversicherung und die Notwenigkeit einer Ergänzung detaillierter beleuchtet.

Die durch den Gesetzgeber festgelegten Höchstbeträge reichen dennoch nicht aus und führen somit für Pflegebedürftige (egal ob zu Hause gepflegt oder in in einem Pflegeheim wohnend) zu hohen Eigenanteilen.

In der Zukunft wird sich der Anteil noch verstärken. Gründe sind hier die notwenige, angemessene Bezahlung von Pflegekräften und auch das längere Leben. Je länger Pflegebedürftige durch moderne Medizin versorgt werden können, um so länger verursacht diese altengerechte Pflege auch Kosten. Hierfür lässt es sich mit einer Pflegezusatzversicherung vorsorgen.

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