19.
April '21

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – ein Beitrag voller Fehler und einer bösen Versicherung


ZDF WISO und Berufsunfähigkeit, eine böse Versicherung, die nicht zahlt, ein Skandal, der keiner ist und eine Reihe von Ungereimtheiten in einem kurzen Beitrag von wenigen Minuten. Vor einigen Tagen hat das ZDF in dem Magazin WISO einmal mehr das Thema Berufsunfähigkeit. Den Beitrag können Sie sich auf dem Facebook Kanal der Sendung Wiso direkt ansehen.

ZDF Wiso und Berufsunfähigkeit

Schon mit der Einleitung wird recht schnell klar, wo das ZDF mit dem Tenor so hinmöchte. Auch hat man sich dazu noch „Experten“ bedient und einige Beteiligte gefragt. Warum der Beitrag unlogisch ist und mehr Fragen aufwirft als Antworten hinterlässt, das schauen wir einmal genauer an.

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – worum geht es überhaupt?

Zunächst einmal beschreibt ZDF WISO wieder einmal einen Fall, wo die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlen wollte und es am Ende dann doch musste. Es geht dabei um den Fall von Martina R. Eine Einzelhandelskauffrau, welche bei einem Discounter beschäftigt war und dort Mobbing zum Opfer fiel. Mobbing ist wohl mit eines der schlimmsten Sachen, welche einem in seinem Beruf passieren kann. Kollegen meiden sie, sie fühlt sich isoliert und nicht ernst genommen und muss sich ständig rechtfertigen. Das alles zerrt an den Nerven und kann, muss aber nicht, zu einer Berufsunfähigkeit führen. Meist ist es aber nicht das Mobbing allein, sondern vielmehr die Folgen daraus. So auch bei Martina R., hier mündeten die ständigen Angriffe in der Firma in einer Depression.

Wobei wir auch gleich bei dem nächsten Problem sind. Depressionen und auch andere psychische oder psychosomatische Erkrankungen sind schwerer zu diagnostizieren, sind meist langwieriger und führen, so beschreibt es auch das ZDF WISO, zur Berufsunfähigkeit.

Hierbei ist es auch für den Leistungsprüfer nicht einfach, schnell eine Entscheidung zu treffen, denn schnell geht bei Depression eben nicht. Es müssen Ärzte befragt werden, es müssen Gutachten besorgt werden und der Leistungsantrag gestellt werden.

Zuerst war es, laut ZDF WISO auch gar keine klare Depression, sondern es begann bei der Versicherten mit Magenschmerzen und Unwohlsein. Das allein reicht für eine Anerkennung der Berufsunfähigkeit noch nicht aus. Eine Versetzung in eine andere Filiale und damit einer Vermeidung der Berufsunfähigkeit, kam nicht in Frage, obwohl sie dieses versucht hatte.

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – Beratungsfehler auf den ersten Blick

Gleich zu Beginn fällt aber etwas anderes auf. Ein eklatanter Beratungsfehler oder eine bewusste Entscheidung. Die versicherte BU Rente liegt, so das ZDF WISO, bei 800 € monatlich + der Beitragsbefreiung des Vertrages.

Damit ist es eine Rente, welche in Summe unter dem liegt, was ein Hartz-IV-Anspruchsteller bekäme. Denn der Regelsatz 2021 liegt bei 446 € plus Wohnung- und Heizkosten und ebenfalls plus weiterer Kosten für Krankenversicherung und andere Ausgaben.

Mit den 800 € der hier versicherten Rente, ist es (sorry, sehr salopp) zum Sterben zu wenig, zum Leben zu viel.

Auch wenn die Auszahlung der Berufsunfähigkeitsrente bei solch geringen Beträgen durch die Ertragsanteilsbesteuerung nicht mehr durch Steuern gemindert wird, passiert hier am Ende doch eins. Es wird der Staat entlastet und es hilft der Kundin so gar nicht.

Warum es nur 800 € versicherte Rente sind, kann mehrere Gründe haben. Entweder

  • – der Berater hat bei Abschluss einen Fehler gemacht
  • – mehr Versicherungsschutz konnte oder wollte sich die Kundin nicht leisten
  • – der Vertrag ist alt und wurde nie angepasst

oder ganz andere Gründe sind denkbar. Aber ganz im Ernst: Bevor Sie so einen Versicherungsschutz bezahlen bei dem klar sein muss, dass dieser im Leistungsfall nicht reicht, können Sie den auch kündigen und sich gleich auf Hartz IV verlassen. So hart das klingen mag, aber ohne die „Richtige Rentenhöhe, brauchen Sie gar keine Berufsunfähigkeitsversicherung„.

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – erst 4.000, dann 41.000 € Zahlung?

Auch wenn Martina Rotenburg hier meint „die Versicherung habe nur Ihre eigenen Interessen im Blick“ stimmt nur bedingt. Natürlich ist es auch Aufgabe der Leistungsprüfung unberechtigte Ansprüche abzuwehren und damit den Schutz bezahlbar zu halten. Das entbindet diese keineswegs von einer sauberen und sorgfältigen Prüfung.

Dennoch ist die Darstellung des Falls unlogisch. Zuerst einmal wird beschrieben, dass es erstmal 10 Monate gedauert haben soll, bis die Versicherung (in dem Fall die Nürnberger) hier überhaupt reagiert hat.

Warum hier (bei Minute 2.45 im Video sieht man kurz einen Ausschnitt eines Schreibens), dann aber 4.000 € angeboten worden sind, bleibt unklar. Auch ist nicht geklärt, warum denn erst nach 10 Monaten hier ein Angebot kam. Leistungsprüfungen dauern aber durchaus auch einmal länger. Das hängt auch hier wieder von verschiedenen Faktoren ab und ist keineswegs immer gleich. Gründe für eine Verzögerung können sein:

  • – der Leistungsantrag wird spät gestellt
  • – Rückfragen zum Leistungsantrag oder Angaben zu Beruf und Tätigkeit fehlen / sind unvollständig
  • – Ärzte antworten spät oder gar nicht
  • – medizinisch sind abschließende Aussagen noch nicht möglich

Bei der Zahlung von den 4.000 € schweigt sich WISO leider auch aus, was dort genau angeboten worden ist. Das kann eine Individualvereinbarung gewesen sein, eine Abfindungsregel, ein rückwirkendes Anerkenntnis für einige Monate Berufsunfähigkeit oder dergleichen.

Rechnen wir dieses einmal auf die 800 € monatliche Rente herunter, würde dieses nur einer Zahlung von knapp 5 Monaten entsprechen. Das widerspricht aber dann wieder allen anderen Angaben.

Im weiteren Ablauf des Beitrages und „nach professioneller Hilfe bei der Leistung“, endet es dann anscheinend in einer Anerkennung der Berufsunfähigkeit in dem Beruf als Verkäuferin. Hier soll es dann eine Nachzahlung von 41.000 € gegeben haben. Auch hier kennen wir wieder keine Details. Unterstellen wir hier einmal 50 € monatlichen Beitrag und 800 € BU Rente, dann bedeuten diese 41.000 € eine Anerkennung der BU Rente und damit der Leistung für 47 Monate.

Warum dann hier nun plötzlich nicht mehr 10 Monate Leistungsprüfung die Dauer sein sollen, sondern nun „schnell“ einmal für die letzten knapp 4 Jahre eine Berufsunfähigkeit anerkannt worden sein soll, das verrät uns WISO nicht. Hier muss es Gründe gegeben haben, die vorher in dem eigenen Leistungsantrag (der ja schon 10 Monate gedauert haben soll) nicht dargestellt worden sind. Sonst käme auch kein Leistungsprüfer auf die Idee, plötzlich das zehnfache zu leisten und dazu eine laufende Rente anzuerkennen.

Es ist nicht zu einer Klage gekommen und auch kein Gericht hat die Nürnberger hier zur Leistung verpflichtet. Nachdem sich eine „Expertin“, die den Beitrag auch schön zur Selbstdarstellung nutzt, „auf den Tisch gehauen hat“, zahlte die Nürnberger dann plötzlich?!

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – wie kommen Sie zur Rente?

Zuerst einmal geht es in jedem Vertrag darum, das Kleingedruckte zu kennen. Eine Berufsunfähigkeitsversicherung schützt Sie vor dem finanziellen Verlust Ihrer Arbeitskraft und ist damit eine der elementarsten Versicherungen überhaupt. Daher sollten Sie ausreichend Zeit auf die Auswahl verwenden und sich professionelle Hilfe suchen.

Ich baue auch mein Haus nicht allein, weil es 1.) nicht meine Kompetenz ist und 2.) es mir viel zu unsicher wäre. So ist es auch mit der Berufsunfähigkeit. Dabei geht es schon mit der Auswahl der passenden Produkte los, danach folgen Hürden und Fallstricke bei der Antragstellung, welche sich mit professioneller Unterstützung einfach sicherer gestalten lassen.

Heutige BU Produkte bieten zudem Absicherungen bei Arbeitsunfähigkeit. Auch wenn Sie diesen Baustein nicht haben müssen, Sie sollten zumindest wissen, dass es den gibt und wie er funktioniert. Dann nämlich, wäre schon nach vier, oder sechs Monaten Geld geflossen, ganz unabhängig von der laufenden Leistungsprüfung. Hier ein Beispiel EINES Versicherers zu so einer Klausel.

Hilfe vor der Antragstellung

Lassen Sie sich durch einen Berater unterstützen. Dieser hilft Ihnen bei Fragen zur passenden Rente und bei der Auswahl der Produkte. Zu seinen Aufgaben gehört es auch, mit Ihnen gemeinsam die Gesundheitsfragen zu bearbeiten, Krankenakten zu lesen und anonyme Ausschreibungen zu nutzen. Erst mit dieser Unterstützung kommen Sie zu einem passenden BU Schutz.

In unserem Beispiel aus dem Beitrag wurde auch kein Wort darüber verloren, dass hier die Altersvorsorge nun wegfällt und sich damit das nächste, große Problem aufbaut. Von den 800 € wird Martina R. die kaum auch noch weiterführen können. Fehler Nr. 2.

Mit diesen Fragen, etwas Zeit und Interesse und einem qualifizierten Berater kommen Sie dann zu dem passenden Schutz. Aber auch dann hören die ToDos nicht auf. Denn auch ein laufender Vertrag will „überwacht“ werden und angepasst. Nur wer regelmäßig (mindestens alle paar Jahre) den Schutz überprüft und anpasst, nur der wird im Fall der Fälle auch etwas davon haben.

Hilfe im Leistungsfall

Martina R. hat es allein versucht. Getreu dem Motto „kann ja nicht so schwer sein“, hat Sie die Versicherung informiert und die Leistung angemeldet. Mehr wissen wir nicht. Doch, nachdem die Kundin sich professioneller Hilfe bedient hat, kam plötzlich eine „echte BU Anerkennung“ heraus. Klar kann das an der Nürnberger und „Taktik liegen“. Es kann genauso gut an unvollständigen Anträgen, nicht eingereichten Tätigkeitsbeschreibungen, fehlenden Attesten oder anderen Ungereimtheiten liegen. Denn nochmals, es gab weder eine Klage, nicht mal eine Androhung oder dergleichen. Nach Einschaltung einer „Expertin“, scheint es dann alles ganz einfach.

Wenn diese Expertin dann auch Ihre Redezeit im Beitrag genutzt hätte, um zu erklären, wo die Fehler und Fallstricke lauern und warum Sie sich helfen lassen sollten, dann wäre Ihnen als Zuschauer auch geholfen.

Einer dieser professionellen Unterstützer mit viel Erfahrung ist das Team um Stephan Kaiser und seinen „BU Expertenservice“. Gemeinsam mit Ihrem Berater, dem Makler, der mit Ihnen das Produkt ausgesucht hat, und den Profis hier, ist eine Antragstellung immer noch kein „Kinderspiel“, macht es aber für Sie deutlich einfacher. So haben Sie mehr Zeit sich auf Ihre Genesung zu konzentrieren und die „Profis machen erstmal“.

ZDF WISO und Berufsunfähigkeit – eigene Grenzen erkennen, Hilfe anbieten statt pauschalem „böse Versicherung“ Tenor

Ja, wie eben bereits erwähnt. Das pauschale Bashing von Versicherern und dieses „ach, die zahlen eh nicht“ bringt halt mehr Einschaltquote und Klicks. Sachliche Informationen, Fakten und Hilfestellungen bringen Ihnen als Kunde/in aber viel mehr und helfen im Ernstfall.

Daher stünde es sowohl dem ZDF, aber auch den dort genannten „Experten“ besser zu Gesicht, wenn diese einfach unterstützen und Hilfe anbieten und nicht nur Beiträge als Quelle für Klicks und die eigene Profilierung nutzen würden.

Am Ende bleibt es dabei. Die Absicherung der finanziellen Folgen bei Verlust der Arbeitskraft ist eine der elementarsten Absicherungen. Was Sie tun können, habe ich im Beitrag zur Vorbereitung auf ein Beratungsgespräch bereits beschrieben. Ja, nicht nur für den Berater ist es Arbeit, auch die- oder derjenige, der einen Schutz sucht, muss „arbeiten“. Und einigen meiner Kunden macht es sogar Spaß, Bedingungen zu lesen. Schauen Sie einmal hier und auch hier.

So bereiten Sie sich auf eine Beratung zur PKV oder Berufsunfähigkeit gut vor

Ich möchte Ihnen noch die Beiträge meiner beiden Kollegen ans Herz legen.

19.
März '21

Württembergische PKV Modultarife – Tarifeinführung der neuen Krankenvollversicherung


Manchmal kommt es unerwartet, wie die Württembergische PKV Modultarife, welche der Versicherer aus Stuttgart veröffentlicht hat und zum 01.04.2021 offiziell einführt. Damit löst die Württembergische die alten Tarife im Bestand komplett ab. Wie und ob es Wechselrechte für Bestandskunden geben wird, ist aktuell noch nicht bekannt. Schauen wir uns daher in diesem Beitrag einmal den Aufbau der Tarife genauer an.

Wer ist die Württembergische überhaupt?

Im Bereich der privaten Krankenversicherung ist die Württembergische Krankenversicherung AG jetzt nicht unbedingt als Schwergewicht der Krankenvollversicherung bekannt. Mit etwas über 22.500 Versicherten in der Krankenvollversicherung (PKV) lag das Hauptaugenmerk bisher eher auf Zusatzversicherungen. Mit dort über 420.000 Versicherten in den Zusatzversicherungen (zum Beispiel auch dem Pflegeergänzungsschutz) ist die Kundenbasis dort weitaus größer. (Alle Zahlen stammen aus dem Geschäftsbericht 2019).

Mit Einführung der neuen Vollkostentarife soll sich das nun aber ändern.

Württembergische PKV Modultarife – Tarifstruktur der Modultarife

Im Gegensatz zu weit verbreiteten Kompakttarifen (in denen ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen in einem Tarif enthalten sind), hat sich die Württembergische hier anders entschieden. Ähnlich wie einige andere Unternehmen (zum Beispiel die SDK, LKH, Alt Oldenburger oder Universa) nutzt die Württembergische in den neuen Modultarifen Bausteine, oder Module, wie der Name schon sagt.

Dabei gibt es insgesamt zehn (oder eigentlich acht, wenn man ambulant mit dem Zusatz Hausarzt nicht extra zählt) Module, welche sich der Kunde mit seinem Berater selbst zusammenstellen kann. Das ist generell nicht ungewöhnlich und auch nicht von besonderem Vor- oder Nachteil gegenüber den Kompakttarifen. Denn auch bei Kompakttarifen bieten Gesellschaften heute mit umfangreichen Wechseloptionen (hier sei beispielhaft die Barmenia mit dem aktuellen Tarifwerk genannt)an und ermöglichen somit eine Anpassung des Schutzes. Wie gut diese Wechseloptionen, welche die Württembergische in Modulwechsel und „Besondere Umstellungsrechte“ teilt, dann am Ende tatsächlich sind, das schauen wir uns später genauer an.

Im Wesentlichen sieht der Aufbau der Tarife wie folgt aus:

Wuerttembergische PKV Modultarife

Württembergische PKV Modultarife – Tarifbedingungen

Basis dieses Beitrages und meiner Aussagen sind die mit vorliegenden Tarifbedingungen der Württembergische Krankenversicherung mit Stand 01.2021. Die Bedingungen finden Sie auch als markierte und kommentierte Variante im Downloadbereich, ebenso als Originalversion.

  • – Württembergische: AVB Teil I und II für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Stand 2021
  • – Württembergische: AVB Teil III, Allgemeiner Teil, Stand 2021
  • – Württembergische: AVB Teil III, Besonderer Teil Ambulant Premium (A1+A1H) und Kompakt (A2+A2H), Stand 2021
  • – Württembergische: AVB Teil III, Besonderer Teil Stationär Premium (S1), Komfort (S2) und Kompakt (S3), Stand 2021
  • – Württembergische: AVB Teil III, Besonderer Teil Zahn Premium (Z1), Komfort (Z2) und Kompakt (Z3), Stand 2021
  • – Württembergische: Sonderbedingungen zur Beitragsentlastung im Alter (SBVU/SBZU), Stand 2021

Alle weiteren Dokumente können Sie im Downloadbereich als pdf kostenfrei herunterladen.

Zum schnelleren Download finden Sie hier die AVB Würtembergische Modultarife im Original Bedingungsheft und hier mit meinen Kommentierungen, Markierungen und Anmerkungen in der „gelesenen“ Version der AVB Württembergische Modultarife.

Allgemeine Versicherungsleistungen nach Teil I und II – Ausland, Neugeborene, Mindestlaufzeiten

Grundlage zunächst für alle Tarife, sind die Versicherungsbedingungen des Teil I und II, welche dann durch die weiteren Regelungen in Teil III erweitert und ergänzt werden. Versicherungsfähig sind demnach alle Personen, welche Ihren ständigen Wohnsitz in Deutschland haben. Dabei ist zu beachten, wird eine Vollversicherung erst nach Wegzug beantragt, ist die Person nicht mehr versicherungsfähig. Ist die Person aber bereits versichert, so besteht auch Versicherungsschutz im Ausland. Dabei wird zwischen dem vorrübergehenden Auslandsaufenthalt und der Verlegung des Wohnsitzes unterschieden.

Für die ersten sechs Monate eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes leistet die Württembergische auch ohne weitere oder besondere Vereinbarungen. Wichtig und richtig ist somit auch die Formulierung, dass sich der Versicherungsschutz über diese Zeit verlängert, fall die versicherte Person die Rückreise nicht antreten kann. Hier spricht die Württembergische aber nicht von „allein aus medizinischen Gründen“. In den letzten Monaten haben wir durchaus lernen müssen, dass Ausreisen aus bestimmten Regionen der Welt auch lange nicht möglich waren, dieses wäre hiermit dann solange abgedeckt, bis die Person wieder eine Rückreisemöglichkeit hat.

Wird aber der gewöhnliche Aufenthalt ins Ausland verlegt (wohlgemerkt nach §1 (5) nur INNERHALB des Europäischen Wirtschaftsraumes, so ist ein Auslandszuschlag fällig, welcher erstmal unbestimmt ist. Voraussetzung auch hier, der Kunde muss es innerhalb der ersten sechs Monate bei dem Versicherer beantragen, der Zuschlag fällt dann ab dem 7. Monat an. Bei Rückkehr nach Deutschland und Rückverlegung des Wohnsitzes gelten wieder die alten Bedingungen und der Zuschlag entfällt. Auch für Kriegsereignisse besteht solange im Ausland Versicherungsschutz, wie bei Reiseantritt keine Reisewarnung vorgelegen hat. (§5 (1)). Wird nach §15 (3) der Wohnsitz außerhalb des EWR verlegt, so kann auch hier der Versicherte eine Vereinbarung mit Beitragszuschlag verlangen.

Die Mindestvertragslaufzeit beträgt bei der Württembergischen, wie bisher, zwei Jahre. Eine Kündigung ist ordentlich mit dreimonatiger Frist möglich. Besteht hingegen Arbeitslosigkeit oder vorübergehende Familienversicherung, so kann der Versicherer bis zu 6 Monaten ein Ruhen vereinbaren, danach ist der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung wie üblich möglich.

Bei Neugeborenen besteht auch hier eine Nachversicherungsgarantie, so dass Ihr Kind ohne Gesundheitsfragen aufgenommen und auch rückwirkend ab Geburt versichert ist. Dabei beginnt der Versicherungsschutz ab VOLLENDUNG der Geburt. Eine Nachversicherung ohne Gesundheitsfragen ist nur dann möglich, wenn die Eltern eine dreimonatige Vorversicherungszeit erfüllt haben, oder bei Vertragsschluss des versicherten Elternteils die 20. Schwangerschaftswoche noch nicht erreicht war.

Die Wartezeiten entfallen bei Abschluss einer Krankenvollversicherung generell. Möchte der Versicherer (oder muss) er den Beitrag anpassen, so bedarf es hierbei einer Gegenüberstellung der Kosten, welche sich im 5% unterscheiden muss. Diese geringeren Prozentsätze (in alten Bedingungen sind manchmal noch 10% enthalten) ermöglichen eine schnellere Reaktion.

Tarifleistungen etwas detaillierter

Im Wesentlichen konzentriere ich mich auch in dieser Beschreibung auf den Premiumschutz, erwähne aber in Details die Beschränkungen in anderen Tarifbausteinen und gebe Hinweise dazu. Generell sorgen die Wechselrechte zumindest für einige Verbesserungsoptionen und auch die Rückkehrmöglicheiten, welche ich im Detail unten unter „Optionsrechte“ erkläre.

Ärztliche und zahnärztliche Honorare

In der Premiumvariante sind bei den ärztlichen und zahnärztlichen Honoraren die Kosten auch ÜBER die Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnung hinaus erstattungsfähig, solange eine gültige Honorarvereinbarung vorliegt. Die 100% Leistung für Arzthonorare berücksichtigt (mit extra Nennung) ebenso Leistungen aus Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Laborgemeinschaften, Radiologischen Zentren oder ärztlichen Akutdiensten. Bei Heilpraktikern ist die Erstattung jedoch selbst im Premiumtarif auf 80% und zusätzlich auf 2.000 € pro Versicherungsjahr begrenzt. Wer im Komforttarif versichert ist, bekommt für die Heilpraktikerbesuche ebenfalls 80%, aber max. 500 € pro Jahr.

Nährmittel sind bei Vorliegen einer Enzymmangelkrankheit oder Mukoviszidose ebenso erstattungsfähig, wie generell die enterale und parenterale Ernährung. Voraussetzung ist hier immer die med. Indikation, dass eine Nahrungsaufnahme normal nicht mehr möglich ist, aber aus „Spaß“ macht das auch tatsächlich niemand. Selbst an die Mittel zur Regulierung der erektilen Dysfunktion hat der Versicherer gedacht, und definiert hierfür enge, aber klare Kriterien wann diese Mittel erstattungsfähig sind. Unter Punkt 1.3 der Ambulanten Bedingungen finden Sie die Aufzählung der Krankheitsbilder.

Hilfsmittel und Sehhilfen

Brillen, besser Sehhilfen sind je nach Tarifstufe bis 400 € (Premium oder Komfort 250 €) innerhalb zwei Jahren erstattungsfähig. Sollten Sie Ihre Augen einer Laserbehandlung unterziehen wollen, stehen hier nach definierten Kriterien von 2.000 € pro Auge innerhalb von 10 Jahren (Premium) bis 500 € (Komfort) zur Verfügung. Zusätzlich greifen hier Leistungsgrenzen in den ersten drei Jahren, die eine gezielte Inanspruchnahme direkt nach Wechsel in die PKV verhindern soll.

Wichtiger und meist auch deutlich kostenintensiver sind andere Hilfsmittel, auch wenn deren Eintrittswahrscheinlichkeit geringer sein mag. Dabei sind neben lebenserhaltenden Hilfsmitteln, Körperersatzstücken, Hörgeräten und mehr, auch der Blindenhund und die Allergiker Bettwäsche extra genannt. Für einige Hilfsmittel gelten bestimmte und definierte Höchstgrenzen in Euro, welche bei Beitragsanpassungen in der Zukunft angepasst werden können. Wann  und in welchem Umfang eine solche Anpassung von absoluten Eurobeträgen erfolgt, kann der Kunde allerdings nicht planen.

Bei orthopädischen Schuhen wird ein, wie ich finde vertretbarer, Eigenanteil von 70 € für normales Schuhwerk abgezogen. Ebenso sind Apps welche als Medizinprodukt zertifiziert sind ebenso zu erstatten, wie Kommunikationshilfen wie Gebärdendollmetscher bei entsprechender Indikation.

Vorsicht ist aber geboten bei einer interessanten anderen Formulierung. In 1.5 der ambulanten Bedingungen heißt es:

„Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel, für die die Pflegepflichtversicherung leistungspflichtig ist.“

Klar ist, warum solche Formulierungen getroffen werden, damit keine Doppelleistung anfällt und auch, weil die Kosten dann auf die Pflegeversicherung „abgewälzt“ werden sollen. Diese Regelung hat ein anderer, großer Versicherer auch in den Bedingungen und vor Abschluss sollten Sie zumindest die Formulierung kennen und mögliches Streitpotential abschätzen können.

Generell gilt bei Hilfsmitteln eine Erstattung von 80%, welche sich auf 100% erhöht, wenn: – der Versicherer mit der Beschaffung beauftragt wird, – das Hilfsmittel nicht mehr als 1.000 € kostet oder im Rahmen eines akuten Notfalls beschafft wird, oder es sich um eine erstattungsfähige Perücke handelt. (bei Chemotherapie oder kreisrundem Haarausfall).

Psychotherapie, Vorsorge, ambulante Operationen

Bei der Psychotherapie gibt es eine recht interessante Formulierung. Die Anzahl der Sitzungen, welche bei der Premiumvariante auf 100% für 60 Sitzungen begrenzt ist, beschränkt sich auf den Behandlungsfall und nicht das Jahr. Wer also an einem Versicherungsfall wie einer langwierigen Depression leidet, der muss nach 60 Sitzungen (auch wenn es über Jahre geht) eine entsprechende Zusage einholen. Diese wird laut Bedingungen erteilt, wenn die Behandlung (weiter) medizinisch notwendig ist, muss und sollten Sie aber vorher wissen. In der untersten Tarifstufe werden 5 probatische Sitzungen zu 100%, danach 30 zu 80% erstattet, bevor weitere Genehmigungen nötig sind.

Eine Besonderheit für die Selbstbeteiligung gilt bei ambulanten Operationen. Hier wird auf die Anrechnung der SB verzichtet, solange diese im Katalog stationsersetzender Operationen genannt ist. Damit kann eine solche OP auch ohne Abzug von Eigenanteilen durchgeführt werden.

Ähnliche Regelungen gibt es bei den Vorsorgeuntersuchungen. Hier werden im Premiumtarif bis zu 1.000 € pro Jahr nicht auf SB und Beitragsrückerstattung angerechnet. Dazu gehören neben ambulanten Vorsorgeuntersuchungen auch Impfungen, selbst dann, wenn diese aus Anlass einer Auslandsreise durchgeführt werden. Präventionskurse sind bis zu einem Betrag von 150 € on Top erstattungsfähig, solange Sie mind. 80% Teilnahme nachweisen können. Selbst im Komforttarif sind es immerhin noch bis zu 500 € pro Jahr.

Hausarztmodell, Generika Regelung

Die Tarifvarianten generell unterscheiden sich im ambulanten Bereich nach Premium und Komfort und existieren jeweils noch in einer Hausarztvariante. In letzteres gilt nur dann eine 100% Erstattung, wenn die Behandlung unter den Haus-/Primärärzten begann. Wer sich nicht daran hält, der kürzt seine Erstattung auf 70%. Ähnliche Einschränkungen gelten für Medikamente. Im Hausarzt Premium erfolgt für die ersten 2.500 € nur eine 70% Erstattung (also zusätzlich 750 € max. Eigenanteil, es sei denn Patienten nutzen Generika, dann gilt diese Einschränkung nicht.

Stationäre Leistungen in dem Premium, Komfort und Kompakt Bausteinen

Fangen wir hier eher von unten an, da die Tarife dann aufeinander aufbauen. Der stationär Kompakt (S3) leistet, wie die drei schon vermuten lässt, das Mehrbettzimmer in der stationären Versorgung. Dabei sind auch hier nur die Regelleistungen, also durchaus zu vergleichen mit einem gesetzlichen Versicherungsschutz in der Tarifleistung enthalten. Auch hier werden jedoch auch Belegärzte, Hebammen und Leistungen für Begleitpersonen für bis zu 16-jährige Kinder genannt.

Bei einer Aufnahme in eine gemischte Anstalt ist hier, wie mittlerweile üblich, keine Meldung oder gar Zusage vorher nötig. Leistungen für eine stationäre Anschlussheilbehandlung sind dann erstattungsfähig, wenn der Versicherer vorher zugesagt (wird er laut Bedingungen bei med. Notwenigkeit) hat und wenn diese binnen 4 Wochen (oder fall med. Gründe dagegen sprechen auch später) beginnt. Ähnliche Regelungen finden sich für die Stationären Rehabilitationen. Bei Kuren sind die Kosten auf 3.000 € innerhalb von drei Versicherungsjahren begrenzt, aber enthalten. (die 3.000 € gelten auch in der Premium S1 Variante)

Wie auch im ambulanten Bereich, ist auch die Palliative Medizin versichert. Hier orientiert sich die Württembergische an der GKV und leistet bis zu deren Aufwendungen mit 100%.

Bei Krankentransporten, welche bei Notfällen, der Erstversorgung oder Geh-, Seh- oder Fahruntauglichkeit im Umkreis von 100km erstattet werden, gibt es auch hier Ausnahmen. Sollte kein Krankenhaus geeignet sein, so darf „die Reise auch weiter gehen“. Private Krankenfahrten sind hingegen auf 300 € pro Jahr begrenzt und werden mit 0,30 € pro km abgerechnet. Im Premiumtarif liegt hier die Grenze bei 500 €. Zudem ist dort auch die Kostenübernahme für Wunschverlegungen in ein anderes Krankenhaus (wenn es keine Intensivbetreuung braucht) versichert.

Stationäre Kurzpflege, Rücktransport, Bergungen

Auch wer nicht pflegebedürftig ist, kann einen Bedarf an einer kurzen Pflege haben. Dieses passiert zum Beispiel nach einer Krankenhausbehandlung oder einer ambulanten OP, aber auch bei akuter Verschlimmerung einer Krankheit. Der Punkt 9 des S1 regelt auch hier die Grundlagen und bietet eine Erstattung von 100% nach den vorhandenen Kriterien an.

Wer aus dem Ausland zurück nach Deutschland transportiert werden muss, der kann das nicht nur bei medizinischer Notwenigkeit, sondern auch bei medizinisch sinnvollen Krankentransporten. Dieses kann aus psychologischen Gründen sinnvoll und angeraten sein. Ein solcher Transport muss medizinisch organisiert und die Transportfähigkeit vorher bescheinigt sein.

Bergungskosten sind bis 15.000 €, die Überführungskosten eines Verstorbenen bis 10.000 € bedingungsgemäß versichert.

Stationäre Wahlleistungen – Einbett, Zweibett, Privat-/ Chefarzt

Im Gegensatz zum Kompakt, bietet die Stationär Komfort bereits den Schutz für Wahlleistungen. So wird hier das Zweibettzimmer bzw. der Zuschlag hierfür bedingungsgemäß erstattet, ebenso die privatärztliche Leistung und diese auch über die Höchstsätze bei entsprechender Honorarvereinbarung.

Wer sich für die Premiumvariante entscheidet (S1), der kann sich auch im Einbettzimmer mit einer entsprechenden Kostenerstattung behandeln lassen. Steht ein solches nicht zur Verfügung, so werden entsprechende Ersatzkrankenhaustagegelder von 50 oder 20 € geleistet, um dieses auszugleichen.

Zahnärztliche Leistungen in dem Premium, Komfort und Kompakt Bausteinen

Auch hier existieren drei unterschiedliche Tarifmodelle. Wir schon aus den beiden anderen Leistungsgruppen bekannt, folgen diese auch der Logik unterschiedlicher Leistungen.

100% Zahnbehandlung in allen Tarifvarianten. Hier werden (unter Punkt 1.3) die Zahnbehandlung und auch diverse prophylaktische und konservierende Leistungen genannt, dazu gehören auch Inlays, Aufbissschienen etc. Die Kosten für Zahnvorsorge hingegen staffelt sich von 500 € pro Jahr in der besten Tarifvariante bis 300 € im Kompakt. Zudem werden diese Leistungen nicht auf die Beitragsrückerstattung angerechnet.

Danach geht es aber in die Unterschiede. Während der Premium eine Zahnersatzleistung bis 90% vereinbart, liegt es in den anderen Tarifen bei 75% im Komfort- und 60% im Kompakttarif. Eine solche Leistung lässt sich jeweils um 5% erhöhen, wenn Partnerlabore genutzt werden.

Bei der Kieferorthopädie variieren die Erstattungen (unter vorher definierten Regeln siehe 1.5.) von 90/70% im Premium bis hin zu 60/50% in dem Kompakt Tarif. Der zweite Prozentsatz ist der, wenn kein Heil- und Kostenplan vor Handlung vorliegt. Zu beachten auch, diese Kosten sind generell nur bei Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erstattet werden. Ausnahmen bei Erwachsenen bestehen nur bei Unfall oder schweren Kieferanomalien.

Zudem genau zu beachten sind die Erstattungsgrenzen in den ersten Jahren. Während bei dem Premiumtarif diese mit 1.000/ 2.000/ 3.000 und 4.000 € in den ersten vier Jahren durchaus vertretbar sind, sollten Sie sich diese im Kompakt mit 600 bis 2.400 € in den ersten vier Jahren genau überlegen. Die Höchstgrenzen gelten sowohl für Zahnersatz, aber auch für Kieferorthopädie.

Auch bei den Zahntarifen besteht ein Anspruch auf Fahrtkostenerstattung, zum Beispiel nach einer Behandlung mit Betäubung. Hierbei gelten 100-300 € pro Jahr bei Privatfahrten als zusätzliche Obergrenze. Gerade bei dem Einsetzen von Implantaten oder Zahnbehandlungen mit Betäubung oder dem so genannten Dämmerschlaf, besteht oft direkt danach noch eine Fahruntüchtigkeit.

Optionsrechte und Wechselmöglichkeiten

Im Teil III des Allgemeinen Teils regelt die Württembergische auch die Optionen zur Verbesserung des Schutzes. Während eine Reduzierung der Leistung (als der Tarife oder aber eine Steigerung der Selbstbeteiligung) immer möglich ist, bedarf eine Verbesserung der Leistung oder die Vereinbarung einer kleineren Selbstbeteiligung normalerweise einer neuen Gesundheitsprüfung. Da diese im Alter oder auch im Vertragsverlauf generell schwieriger sein kann, hat auch die Württembergische hier Optionsrechte eingebaut. Diese unterscheiden sich in zwei Bereichen.

Modulwechseloption (I.2. AVB)

Zunächst sei nicht unerwähnt, dass dieses Modulwechselrecht nur bis zum 50. Lebensjahr besteht und der Anlass bis zu diesem Termin eingetreten sein muss. Wer von einer selbstständigen zu einer Angestelltentätigkeit wechselt (nur in diese Richtung), der kann den Versicherungsschutz verbessern. Dabei muss der jeweilige Antrag innerhalb von drei Monaten gestellt werden.

Ein weiteres Optionsrecht zur Verbesserung des Schutzes besteht nach Ende des dritten oder fünften Versicherungsjahres. Dabei ist wichtig zu erwähnen, für Kinder, welche ohne Gesundheitsprüfung über die Kindernachversicherung zum Versicherer kamen, gelten diese Rechte nach dem 3. und 5. Jahr nicht.

Sonst besteht das Wechselrecht bei Änderung des beruflichen Status jedoch auch für mitversicherte Kinder, wenn die Eltern gleichermaßen wechseln.

Besonderes Umstellungsrecht (I.2. AVB)

Neben den Modulwechselrechten bestehen noch weitere Umstellungsrechte. Dabei geht es im Wesentlichen um eine RÜCKumstellung nach einer Reduzierung des Versicherungsschutzes bei Elternzeit, Arbeitslosigkeit, Sabbatical oder auch der beruflichen Reduktion auf eine Teilzeitstelle. Zum Ende des Ereignisses, spätestens aber EIN JAHR nach Reduzierung, ist somit die Rückkehr in den alten Schutz wieder möglich.

Lediglich bei Reduzierung aufgrund des Wechsels von Angestelltentätigkeiten zu selbstständiger Tätigkeit beträgt die Frist drei statt eines Jahres.

Elternzeit, Kinderkrankengeld und besondere Leistungen

Auch an eine Beitragsfreistellung bei Elternzeit hat die Württembergische gedacht und diese in den Tarif aufgenommen. Dabei wird in den ersten sechs Monaten des Bezuges von Elterngeld der Versicherungsschutz von der Beitragszahlung befreit, wenn innerhalb von zwei Monaten der Bezugsbeginn nachgewiesen wird. Ausgeschlossen ist es nur dann, wenn bereits bei Antragstellung Schwangerschaft bestand oder die Entbindung schon stattfand.

Im Premiumtarif findet sich auch eine Leistung bei Erkrankung eines Kindes. Diese ist eher ein Witz und Marketinggag, hat aber wenig bis nichts mit wirklicher Leistung zu tun. Hier bietet der Versicherer 200 € PAUSCHAL an, wenn das Kind auch bei der Württembergischen versichert ist UND die Krankschreibung mit dem Kind mindestens 5 Tage dauerte. Zudem wird max. zweimal pro Jahr diese Pauschale gezahlt. Sorry liebe Württembergische, aber das bringt im Leistungsfall mehr Frust als Freude. 200 € pauschal und das nur, wenn lange krank, ernsthaft?

Leistungen bei Palliativtherapie, Versorgung in Hospizen sowie auch Leistungen bei Nichtärztlicher Osteopathie haben dagegen Ihren Weg sauber in die neuen Bedingungen gefunden. Natürlich gibt es auch hier Begrenzungen (zum Beispiel im Premiumtarif max. 8*80 € für die Osteopathie), weiterhin sind die erstattungsfähigen Behandler in Punkt 1.20 genauer definiert und zu beachten.

Kinderwunschbehandlung wird in den Punkten 1.23 geregelt und leistet bis zu 8 Inseminationen oder 3 IVF Maßnahmen, auch hier gelten Vorgaben wann genau eine Leistungspflicht, bis zu welchem Alter, besteht. Dieses sollten sich Versicherte genauer anschauen, wenn es Bedarf gibt und natürlich vor Abschluss. In den ersten drei Versicherungsjahren ist zudem je nach Ambulanttarif auf 2.500 € (Premium) bis hin zu 1.800 € (Komfort) begrenzt.

Haushaltshilfen werden bis zu 100% und max. 6 Wochen (15 € / Std. und 80 pro Tag max.) geleistet. Hierbei ist zu beachten, dass die zeitliche Begrenzung auf den Versicherungsfall, nicht auf das Jahr begrenzt ist. Eine ähnlich eigenwillige Formulierung haben wir vorhin schon bei der Psychotherapie gesehen.

Weitere Leistungen wie Soziotherapie, Frühforderung bei Kindern und weiteren Bausteinen in der Leistung, finden Sie in den Bedingungen der Tarife detailliert erklärt.

Beispielprämien

In unserem Fall nehmen wir einen 30jährigen Musterkunden. Dabei setzen sich die Preise nach den Bausteinen zusammen. In der höchstmöglichen Kombination ergeben sich hier:

A10: 403,79
S1: 162,97
Z1: 88,60
PVN: 36,90
gesetzl. Zuschlag: 65,54
Gesamtbeitrag: 757,80 Euro

DAZU kommt noch der Beitrag für das Krankentaggeld (dabei kosten 100 € Tagessatz hier 34,20 €)  in entsprechender Höhe.

Wer sich hingegen für die höchste SB Stufe (die so bei Angestellten aus AG Zuschuss und Steuergründen nur so mittelmäßig sinnvoll ist) entscheidet, dessen Gesamtbeitrag reduziert sich um 156 auf 247,14 € für den Baustein (plus gesetzlichen Zuschlag). Damit rechnet sich diese Option eher nicht. Auch wenn der Betrag erstmal eine höhere Ersparnis verspricht, der nicht durch die Eigenbeteiligung von 1.440 € „aufgefressen wird“, ist es in den meisten Fällen nicht sinnvoll. Grund sind hier Steuern, Arbeitgeberzuschuss und damit verbundene Effekte.

Dieses sind beides jedoch nur erste Beispielprämien, Beiträge für Kinder und andere Kombinationen sind noch nicht berechenbar und folgen gern nach dem 1.April. Mir liegen nunmehr auch die vollständigen Prämien vor.

Schauen wir uns daher die Kombinationen bei Kindern an:

Kinder zwischen 0 und 15 gelten als eine Altersstufe. In der besten Absicherung fallen hierfür folgende Prämien an:

Ambulant Premium OHNE SB: 130,25 € (bei 480 SB (wird noch halbiert) dann 100,99 €)
Stationär Premium: 46,20 €
Zahn Premium: 62,57 €
= GESAMT: 239,02 €
bei der SB Variante sind es insgesamt 209,76 €

Jugendliche im Alter ab 16 bis 20 zahlen ohne SB 269,60 € in der Kombination Premium, mit SB dann 236,53 €.

Für wen eignen sich die Tarife?

Zunächst muss ein Versicherungsschutz immer zu der Person passen. Das bedeutet auch, ein Tarif ist (bis auf wenige besondere „Kandidaten“) niemals generell gut oder schlecht. Die Tarife bieten eine gewisse Art von Flexibilität bei besonderen Situationen, wenn eine Reduzierung des Schutzes geboten ist. Danach sichern diese bis zum 50. Lebensjahr eine einfache Rückkehr in den neuen Schutz.

Eine besondere Option ist dieses aber am Ende dennoch nicht. Hier fehlen flexiblere Modelle zur Anpassung des Schutzes auch in den kommenden Jahren ohne Ereignis. Aber bekanntlich ist alles Gute nie beisammen. Ob der Versicherer nun zu Ihnen passt und wie die Alternativen am Markt aussehen, dass bleibt wie immer einer Beratung vorbehalten und pauschale Tipps sind nicht möglich.

Unter den Auswahlkriterien oder aber auch der Beratungsseite zur PKV finden Sie weitere Informationen und Fakten und eine Menge Fragen mit denen Sie sich vor einer Anfrage zur PKV beschäftigen sollten.

Für wen eignen sich die Tarife nicht?

Beamte und Beamtenkinder, bzw. solche die es mal werden wollen. Die Württembergische bietet keine Beamtentarife. Nun kann jeder für sich entscheiden, ob er oder sie Beamtin oder Beamter werden will. Aber was, wenn Sie die Partnerin/ den Partner ihres Lebens treffen und die Kinder im Rahmen einer Kindernachversicherung versichern wollen? Das ist nicht ein alleiniger Grund den Schutz nicht zu nutzen, aber, es ist eine Überlegung wert.

Dabei bleibt aber der Fairness halber zu erwähnen, dass ein Kind bekanntlich zwei Eltern hat und es sich so auch einen Schutz über die Neugeborenennachversicherung der Mutter oder des Vaters sichern kann, der / die woanders versichert ist.

Auch der Schutz über Optionstarife ist ein vorher lösbares Problem.

Württembergische PKV Modultarife – Fazit

Die Württembergische hat mit den neuen Tarifen sicher einen großen Schritt nach vorn gemacht. Dabei sind niemals alle guten Dinge beisammen und Formulierungen bei diversen Bereichen, darunter Psychotherapie, Wechselrechte, Hilfsmittel und einige mehr sind sicher zu diskutieren. Bestehende Kunden bei der Württembergische sollten sich die neuen Tarife als Wechseloptionen durchaus (auch mit neuer Risikoprüfung) ansehen.

Sobald mehr Prämien verfügbar sind, können wir hier auch weiter etwas mehr zur Markteinordnung sagen. Mit den derzeitig bekannten Prämien in der Premiumkombination sieht es jedoch durchaus gut positioniert aus.

Im Bereich der Prämien für Kinder ist hier zu erwähnen, es handelt sich um einen hochwertigen Schutz, welcher seinen Preis hat. Nehmen wir jedoch eine „mittlere“ Leistungsvariante für Kinder, wie den Tarif Esprit vom Deutschen Ring/ Signal Iduna, so müssen wir diesen auch mit anderen Bausteinen vergleichen. Eine denkbare Kombination wäre dabei dann

Ambulant Komfort, Stationär Komfort (2 Bett) und Zahn 2: 158,47 € und damit wieder „näher an den“ 138 € des Esprit und auch besser vergleichbar. Zudem sind auch die Kriterien zur Kinderalleinversicherung zu beachten.

16.
März '21

Anwartschaft oder Optionstarif – wo liegt der Unterschied und was passt für wen?


Wer sich mit dem Thema der heutigen oder zukünftigen Gesundheitsvorsorge beschäftigt, der kommt für sich und die Kinder um Fragen zur Anwartschaft oder Optionstarif nicht drum herum. Dabei haben beide Produkte etwas gemeinsam, unterscheiden sich aber zum anderen auch grundsätzlich. Je nach Anwendungsfall sichern beide ein bestimmtes Ziel ab.

Als Teil meiner Serie: Leserfragen aus dem LiveChat, schauen wir uns heute diese beiden Formen der Absicherung an. Nachdem es bei Fragen wie „Kann ich als Kassenpatient in eine Privatpraxis?„, „Darf mich die PKV bei hohen Kosten rauswerfen?“ um praktische Beispiele ging, behandelte ich bei der Frage nach Karenzzeiten Basiswissen. Hierzu gehört auch die Frage „Anwartschaft oder Optionstarif„? Wie immer geht es erst einmal um Grundlagenwissen. Bevor wir also bewerten und beschreiben können was für wen passt, schauen wir uns erstmal an, worüber wir überhaupt reden.

Anwartschaft oder Optionstarif – Basiswissen

Anwartschaft – was ist das?

Als ich die Frage heute bei twitter gestellt habe, hat Kai geantwortet: „Anwartschaft ist ein ruhendes Vertragsverhältnis“. Das trifft es schon gar nicht so schlecht. Auch hier im Glossar habe ich es im Wesentlichen so geschrieben. Eine Anwartschaft ist ein ruhendes Vertragsverhältnis welches vor, zwischen oder nach einer „normalen“ Privaten Krankenversicherung bestehen kann.

Ganz einfach kann man auch sagen: Sie zahlen für einen Versicherungsschutz, welcher nicht leistet. Das klingt jetzt jedoch negativ und so ist es gar nicht. Mit einer Anwartschaft auf eine private Krankenversicherung lassen sich mehrere Ziele erreichen. Klar muss sein, eine Anwartschaft existiert in unterschiedlichen Varianten. Dabei muss nicht jede Gesellschaft beide Modelle anbieten.

Durch eine Anwartschaft ruht ein „normales Vertragsverhältnis“, welches sonst einen Versicherungsschutz gewähren würde und erhält dem Versicherten seine Rechte. Wer also einen Vertrag „in Anwartschaft“ umstellt, weil zum Beispiel für ein paar Monate Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse eingetreten ist, der möchte ja nicht danach wieder „von Null anfangen“. Also keine neuen Gesundheitsfragen beantworten müssen, keine Altersrückstellungen verlieren und somit einfach den Vertrag „ruhen lassen“.

Aber: Eine Anwartschaft ist tarifbezogen. Sie entscheiden, oder entschieden sich in der Vergangenheit, sich für einen Tarif, der ruht nun und in den kehren Sie dann zurück. Anwartschaft groß oder klein

Anwartschaft – warum gibt es große und kleine Anwartschaften?

Bei der Anwartschaft gibt es zwei Modelle. Eine so genannte „große Anwartschaft“ und dann natürlich auch eine „kleine“. Fangen wir zunächst mit den Gemeinsamkeiten an. Mit beiden Anwartschaften „frieren Sie Ihren Gesundheitszustand ein“. Das bedeutet also, nutzen Sie eine Anwartschaft heute und können sich erst ab dem 1.1. des Folgejahres privat versichern, so ist es egal, ob Sie bis dahin krank sind oder werden. Eine neue Gesundheitsprüfung findet nicht statt. Ebenso ist es, falls Sie heute privat versichert sind und durch Arbeitslosigkeit zurück in die GKV müssen. Mit einer Anwartschaft sichern Sie das Recht, nach Ende der Versicherungspflicht wieder in die Private Krankenversicherung zurückkehren zu können und keine neuen Gesundheitsfragen zu beantworten.

Bei einer kleinen Anwartschaft war es das nun auch schon. Also, der Sinn einer solchen Absicherung ist, den Gesundheitszustand nicht weiter prüfen zu müssen.

Die große Anwartschaft hingegen kann noch etwas mehr. Diese sichert neben dem Gesundheitszustand auch das Eintrittsalter und bildet damit weiterhin (oder schon vor Vertragsbeginn der Voll-KV) Alterungsrückstellungen. So können Sie auch im kommenden Jahr noch ein Jahr jünger in die PKV wechseln.

Grund für dieses Privileg sind die Altersrückstellungen, welche Sie mit der Prämie für die große Anwartschaft bezahlen. Damit ist diese auch deutlich teurer im Vergleich zur kleinen Anwartschaft.

Die Anwartschaft ist zudem an einen Zeitpunkt und ein festes Ereignis gebunden. Welche Probleme es geben kann, wenn dieser verpasst wird, das können Sie in dem Beitrag zur Central und der Anwartschaft nachlesen.

Optionstarif – was ist das?

Auch in der Vergangenheit gab es schon Optionstarife, wenn auch nicht so „schöne“ wie die, die wir heute kennen. Aber zunächst auch hier einmal die Frage, was so ein Optionstarif denn überhaupt kann und soll.

Auch hier wieder eine Twitterantwort, diesmal von Pierre. „Bei einem optionstarif kaufe ich, meist die Pflicht, bei nächster Möglichkeit, zum Gesundheitsstatus bei Abschluss, mich bei dieser Gesellschaft zu versichern.“ Fast…

Der Optionstarif bringt mir ein RECHT, das Recht zu einem bestimmten Ereignis oder aber auch bei mehreren Ereignissen, vorher definierte Arten eines Versicherungsschutzes abschließen zu können, OHNE dass es einer neuen Gesundheitsprüfung bedarf. Dabei ist der große Unterschied zur Anwartschaft der, dass eine Entscheidung WELCHEN Tarif ich denn nun abschließen möchte, erst bei AUSÜBUNG der Option fällt. So können Sie zum Beispiel heute einen Optionstarif (wie zum Beispiel Hallesche OptiFree oder Barmenia „Mehr Optionen“, aber auch OptiFlex der Allianz viele Ereignisse abdecken.

Optionen sind keine kleine Anwartschaft

Der große Unterschied zur Anwartschaft: Es ist nicht auf einen Tarif, wohl aber auch auf eine Gesellschaft beschränkt. Heißt auch hier, vor Abschluss eines solchen Optionstarife sollte immer geprüft werden, ob die jeweilige Gesellschaft überhaupt passende Tarife hat. Nur wenn später das Ziel eines ist, was mir gefällt, nur dann lohnt sich eine solche Option.

Dazu kommt bei den neueren Optionstarifen noch ein großer Vorteil. Diese lassen sich mehrfach und zu vorher festgelegten Zeiten „ziehen“. So kann ein Student diese heute abschließen, in einigen Jahren eine stationäre Zusatzversicherung abschließen (die Option bleibt bestehen), dann ein Krankentagegeld (Option erhalten), dann wieder um eine Zahnzusatz oder später eine Krankenvollversicherung.

Diese Optionen lassen sich also, je nach Tarif und Bedingungen, mehrfach und in unterschiedlichen Bereichen ausüben. Es gibt aber keinen Zwang. Damit schaffen die neuen Optionstarife auf Versichererseite eine hohe Kundenbindung und wachsen über das Leben mit, begleiten es. Auf der Kundenseite ergibt sich aber dadurch der große Vorteil, einen Gesundheitszustand einfrieren zu können und den dann in Versicherungsschutz umzustellen, wenn der Bedarf entsteht.

Auch für die Vermeidung von großen Nachzahlungen der GKV bei dem Ende der Familienversicherung bei Kindern, können diese Optionstarife mehr als hilfreich und nützlich sein. So sparen diese manchmal tausende Euro Nachzahlungen. Hier entsteht also, je nach Bedingungen, ein Recht auf Versicherungsschutz bei Entfall der Familienversicherung und damit ohne Risiko bei dem Gesundheitszustand des Kindes.

Anwartschaft oder Optionstarif Unterschiede

Anwartschaft oder Optionstarif – Fragen

Schauen wir uns einige Fragen an. Wenn Sie mehr Fragen haben, dann finden Sie unter den Kontaktmöglichkeiten Wege, mir diese zu stellen. Auch unter diesem Beitrag als Kommentar können Sie das gern tun. Falls diese für alle Leser interessant sind, ergänze ich Frage und Antwort dann auch hier.

Muss ich mich auf eine Gesellschaft festlegen?

Ja. Sowohl die Anwartschaften, aber auch die Optionstarife beziehen sich auf eine Gesellschaft. Einen Optionstarif bei Gesellschaft A und dann später eine Kranken(zusatz)versicherung bei Gesellschaft B geht nicht, zumindest nicht unter Nutzung der Option. Natürlich können Sie auch später normale Anträge woanders stellen. Das Optionsrecht ist aber dabei dann nicht nützlich, das gilt nur bei der Gesellschaft, wo der Tarif auch besteht.

Darf ich mehrere Optionen abschließen?

Ja, generell können Sie mehrere Optionstarife haben. Dabei sind Meldepflichten und Anzeigepflichten wichtig, da hierdurch sonst Obliegenheiten verletzt werden können. Sie sollten also alle Versicherer voneinander informieren, Ihr Berater weiß hier mehr.

Nehmen wir einen Studenten. Der weiß noch nicht, ob er Beamter oder Angestellter wird. Eine Gesellschaft hat aber für ihn großartige Tarife für Beamte, weniger tolle für Angestellte. Nun möchte unser Student lieber auf Nummer sicher gehen und schließt zwei Optionstarife ab. Da die Prämien nicht so hoch sind, geht das auch finanziell. Zu dem entsprechenden Ereignis kann er nun aus zwei Gesellschaften und unzähligen Tarifen wählen.

Wann passt eine Anwartschaft besser?

Wer über Jahre bereits versichert war und nun arbeitslos oder aus anderen Gründen (begrenzt) versicherungspflichtig wird, der kann mit einer Anwartschaft die Rechte in seinem Tarif, seinem Vertrag und bei seiner Gesellschaft sichern. Das kann der Gesundheitszustand sein, aber auch die bestehenden und bereits angesparten Altersrückstellungen.

Da unser Beispielkunde aber in seinen Tarif wieder zurückwill, ist eine Anwartschaft eine überlebenswerte Variante.

Für wen sind die Optionstarife eine Überlegung wert?

Wer nur weiß zu welcher Gesellschaft, aber nicht planen kann oder will, welche Art Schutz er wann braucht, der ist mit den Optionstarifen flexibler. Damit eröffnen sich mehr Tarife und Optionen. Auch die Wahl ob Zusatzversicherung oder Vollkrankenschutz ist nicht jetzt zu treffen. ABER: Es wird nur das Recht auf den Abschluss zu dem späteren Zeitpunkt gegeben, es werden keine Altersrückstellungen angespart und damit gilt später das jeweilige Alter bei Abschluss/ Umwandlung.

Anwartschaft oder Optionstarif – Beratung tut not

Auch hier sehen wir wieder gut. Alles Gute ist nie zusammen und alle Vorteile lassen sich nicht kombinieren. Aber, wenn Sie sich mit dem Thema beschäftigen, sich Gedanken machen und beraten lassen, so lassen sich mit Anwartschaften, aber auch gerade mit Optionstarifen viele Türen öffnen. Damit schaffen Sie sich Flexibilität und Planbarkeit für die Zukunft. Bei Fragen, fragen Sie einfach.

Übrigens: Eine Beratung zu einem Optionstarif ist fast so umfangreich wie zur Krankenversicherung. Warum? Weil die Gesellschaft damit entschieden wird und am Ende ist diese Entscheidung die wichtigste und Sie treffen diese mit Abschluss des Optionstarifs.

09.
März '21

Rückwirkend versicherungspflichtig in der GKV- was wird nun mit der Privaten Krankenversicherung?


Ein immer wieder auftretendes Problem und eine der oft gestellten Fragen im LiveChat betrifft das Thema „rückwirkend versicherungspflichtig“? Zunächst stellt sich die Frage, wie jemand überhaupt in eine solche Situation kommen kann, denn eigentlich kann man ja nur gesetzlich oder privat kranken(voll)versichert sein und nicht beides gleichzeitig. Da das Thema in jedem Jahr erneut aufkommt und es tausende Euro Nachzahlungen erfordern kann, überarbeite ich hier einen fast sieben Jahre alten Artikel nochmals und ergänze den mit aktuellen Beispielen und Zahlen. Die Situation rückwirkend versicherungspflichtig zu sein oder zu werden ist weiterhin gleich.

Dabei passiert das im Wesentlichen in zwei unterschiedlichen Situationen. Einmal werden Arbeitnehmer rückwirkend versicherungspflichtig, wenn sich bei einer Sozialversicherungsprüfung des Arbeitgebers eine falsche Meldung und Erfassung herausstellt. Andererseits werden Gesellschafter und Geschäftsführer rückwirkend versicherungspflichtig, wenn hier von einer „Selbstständigkeit“ oder zumindest nicht Sozialversicherungspflicht ausgegangen wurde, diese aber nicht zutrifft. Für beide ist die Situation vergleichbar in vielen Punkten, aber dennoch unterscheiden sich die finanziellen und SV-rechtlichen Folgen. Auch die Frage, was mit doppelt gezahlten Beiträgen denn nun wird und wer haftbar ist, beschäftigt viele.

Rückwirkend versicherungspflichtig – als Arbeitnehmer

Auch wenn der Fall schon einige Jahre alt ist, gilt dieser auch heute genauso und führt auch jetzt noch zu identischen Ergebnissen. Unser Arbeitnehmer war bei einem Softwareunternehmen angestellt und bezog Gehalt. Schon vor der Tätigkeit dort, hatte er eine andere Beschäftigung und wart auch dort in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert. Nach dem Wechsel zum neuen Arbeitgeber, wollte er auch dableiben. Also, ab in die Gehaltsverhandlungen mit dem neuen „Chef“. Klar war Hr. S. sich darüber, dass sein Gehalt über der Jahresarbeitentgeltgrenze, der sogenannten JAEG, liegen muss. Diese ändert sich Jahr für Jahr.

Im Jahr 2021 ist diese, wie in den Vorjahren, leicht angestiegen und liegt nun bei 64.350 € Bruttojahreseinkommen. Liegt ein Angestellter UNTER dieser Grenze, dann ist er automatisch und ohne Wahlrecht in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert, liegt er darüber, kann er wählen. Doch um zu beurteilen was individuell zutrifft, ist eine ganz andere Frage entscheidend.

Was gehört zur Jahresentgeltgrenze, welche Einkommensbestandteile zählen denn dazu?

Wenn Sie den Link nutzen, dann kommen Sie dort zu einer Aufzählung und auch Beispielen. Wichtig ist noch zu wissen, der Arbeitgeber ist für die Meldung verantwortlich und haftet zunächst einmal auch dafür. (was bei Nachzahlungen dennoch zu gemeinsamer Pflicht führt, dazu aber später mehr)

Aber zurück zu Hr. S. In den Gehaltsverhandlungen wurde man sich einig. Es gab Bonusvereinbarungen, Sonderzahlungen und sogar einen Firmenwagen. Für diesen zahlte unser Arbeitnehmer den so genannten geldwerten Vorteil. Die private Krankenversicherung unseres Kunden freute auch den Arbeitgeber. Denn da der Beitrag in der privaten Versicherung die 768 € pro Monat (ohne Pflegeversicherung) in 2021 nicht erreichte, sparte auch der Arbeitgeber etwas an Zuschuss zur Krankenversicherung. Die genauen Zahlen und Grenzen finden Sie in dem Beitrag:

Sozialversicherungswerte 2021 – Arbeitgeberzuschuss, JAEG und Beitragsbemessungsgrenzen

Doch es kam, wie es kommen musste, sonst wäre der Fall hier nicht unser Beispiel. Kaum ein Jahr nach Beginn der Beschäftigung bekam der Arbeitgeber Post. Die Rentenversicherung Bund wollte eine Prüfung durchführen. Das ist nichts Ungewöhnliches, den Arbeitgeber oder Arbeitnehmer hat auch niemand „angeschwärzt“, sondern diese regelmäßige Prüfung findet immer mal wieder statt. Dabei gibt es keine Garantie wann, aber irgendwann ist jeder Arbeitgeber einmal an der Reihe. Die Grundalge für eine solche Prüfung Bildes das Sozialgesetzbuch Nummer Vier. In dem schönen Paragrafen 28p heißt es dann also:

§ 28p SGB IV Prüfung bei den Arbeitgebern

(1) Die Träger der Rentenversicherung prüfen bei den Arbeitgebern, ob diese ihre Meldepflichten und ihre sonstigen Pflichten nach diesem Gesetzbuch, die im Zusammenhang mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag stehen, ordnungsgemäß erfüllen; sie prüfen insbesondere die Richtigkeit der Beitragszahlungen und der Meldungen (§ 28a) mindestens alle vier Jahre. Die Prüfung soll in kürzeren Zeitabständen erfolgen, wenn der Arbeitgeber dies verlangt. Die Einzugsstelle unterrichtet den für den Arbeitgeber zuständigen Träger der Rentenversicherung, wenn sie eine alsbaldige Prüfung bei dem Arbeitgeber für erforderlich hält.

Die Prüfung umfasst auch die Entgeltunterlagen der Beschäftigten, für die Beiträge nicht gezahlt wurden. Die Träger der Rentenversicherung erlassen im Rahmen der Prüfung Verwaltungsakte zur Versicherungspflicht und Beitragshöhe in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung einschließlich der Widerspruchsbescheide gegenüber den Arbeitgebern; insoweit gelten § 28h Absatz 2 sowie § 93 in Verbindung mit § 89 Absatz 5 des Zehnten Buches nicht. Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt abweichend von Satz 1 die Prüfung für die bei ihr versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen vor.

(1a) Die Prüfung nach Absatz 1 umfasst die ordnungsgemäße Erfüllung der Meldepflichten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz und die rechtzeitige und vollständige Entrichtung der Künstlersozialabgabe durch die Arbeitgeber. Die Prüfung erfolgt 1. mindestens alle vier Jahre bei den Arbeitgebern, die als abgabepflichtige Unternehmer nach § 24 des Künstlersozialversicherungsgesetzes bei der Künstlersozialkasse erfasst wurden, 2. mindestens alle vier Jahre bei den Arbeitgebern mit mehr als 19 Beschäftigten und 3. bei mindestens 40 Prozent der im jeweiligen Kalenderjahr zur Prüfung nach Absatz 1 anstehenden Arbeitgeber mit weniger als 20 Beschäftigten.

Zusammengefasst. Mindestens alle vier Jahre soll geprüft werden. Möchte der Arbeitgeber es vorher (auch um mehr Sicherheit zu haben), kann er dieses verlangen und es soll ermöglicht werden. Auch ein Steuerberater ist hier kein so guter Ratgeber. Von vielen Fällen, die bei mir so landen, hatten die Steuerberater auch wenig Ahnung. Das heißt keineswegs, dass Sie diesen nicht fragen können und dass ein Lohnbüro es nicht wissen kann, ist aber oft eben nicht so.

Lohnbüro, Steuerberater, oder wer auch immer schuld

Unser Arbeitgeber war also davon ausgegangen (weil er falsche Lohnbestandteile dazu gerechnet hatte), dass Hr. S. über der JAEG liegt und damit freiwillig versichert ist. Somit konnte er- nach Auffassung beider- in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert werden, bzw. bleiben. Beiträge an die gesetzliche Krankenkasse wurden also, anders im Vergleich zu Beiträgen zur Arbeitslosen- und Rentenversicherung, hier nicht abgeführt.

Das sahen die Prüfer am Ende leider anders. Denn im Ergebnis der Prüfung wurde ein Bescheid erlassen, welcher Hr. S. als Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenkasse sah und dieses auch bestätigte. Auch ein Widerspruch und eine neue Prüfung brachten hier nichts, es blieb bei der rückwirkenden Pflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung. Der Arbeitgeber hatte sich geirrt und Fahrtkosten, Überstunden und nicht garantierte, erfolgsabhängige Leistungen im Entgelt berücksichtigt.

Auch die, bei Beginn des Arbeitsverhältnisses abgeschlossene, Direktversicherung wurde nicht korrekt berücksichtigt. Diese mindert das SV-pflichtige Einkommen (das ist ja unter anderem einer der Vorteile, Zahlung aus dem Brutto) und führt damit zur Versicherungspflicht. Auch wenn der Artikel dazu schon älter ist, lesen Sie gern einmal den:

Lesetipp: Wie der Abschluss oder die Erhöhung einer Direktversicherung Sie rückwirkend versicherungspflichtig macht

Die Folge für unseren Hr. S.? Er muss rückwirkend zurück in die gesetzliche Krankenkasse, welche ihn auch aufnehmen muss. Einen Grund zur Ablehnung hat diese Kasse nicht. Hr. S. muss sich also rückwirkend für eine gesetzliche Krankenkasse entscheiden und diese dem Arbeitgeber mitteilen. Tut er das nicht, muss der Arbeitgeber eine Wahl treffen und die Beiträge nachträglich dort abführen. Im Bescheid sieht das dann so aus:

rückwirkend versicherungspflichtig

Doch nun geht der Aufwand und Ärger erst los. Der Arbeitgeber erhält mit dem Bescheid eine Aufforderung und Berechnung der Nachzahlung. Binnen eines Monats muss dieser nun dafür sorgen, dass Beiträge abgeführt werden, teilweise eben Jahre zurück. Schauen wir uns das einmal in Zahlen (am Beispiel 2020) an. Dabei sind die Beträge beachtlich. So ergeben sich (geschätzt) folgende Werte:

SV pflichtiges Bruttoeinkommen 01. 01. bis 31.12. 4.980 EUR monatlich (p.a. 59.760 EUR)

abzuführende Beiträge für die gesetzliche Krankenkasse (GKV) 14,6% (gesamt AG+AN) = 727,08 EUR

abzuführen für den GKV Zusatzbeitrag (bei der gewählten Kasse 1%) (gesamt AG+AN) = 49,80 EUR

abzuführende Beiträge Pflege Vers. 3,05% (gesamt AG+AN, AN hat Kinder) = 151,89 EUR

monatlich nicht abgeführt sind somit 928,77 EUR bzw. für das Jahr 11.145,24 EUR

Zusätzlich hat der Arbeitgeber bereits an den AN für die PKV einen Zuschuss von 3.600 € (300 EUR * 12) gezahlt. Dieses hätte er nicht tun dürfen und weiterhin wären von den 11.145,24 € die Hälfte dem Arbeitnehmer vom Lohn abzuziehen gewesen.

Zusammengefasst bedeutet das also: Der Arbeitgeber hat dem Arbeitnehmer falsch, 3.600 € steuerfreien Zuschuss zur Privaten Krankenversicherung ausgezahlt. Der Arbeitnehmer hat seine PKV komplett aus eigenen Mitteln + Zuschuss bezahlt und diese auch genutzt bzw. gehabt. Dabei spielt es erstmal keine Rolle, ob er krank ist.

Was passiert nun?

Der Arbeitgeber will nun erstmal den Arbeitgeberzuschuss zurückhaben. Weiterhin von den 11.145,24 €, die er an die Krankenkasse überweisen muss, ebenso die Hälfte, denn die schuldet der Arbeitnehmer. Zunächst einmal kommt der AG, wenn der Bescheid rechtskräftig ist, um eine Nachzahlung nicht drum herum. Der Arbeitnehmer hat aber noch ein anderes Problem. Zum einen hat er solche Beträge im Zweifel nicht mal so herumliegen, um diese binnen eines Monats an den AG zu erstatten, zum anderen hat er ja auch monatlich 600 EUR an seine private Krankenversicherung gezahlt, in gutem Glauben, das der Vertrag so richtig besteht.

Wäre er krank gewesen oder hat er sogar Leistungen eingereicht, so hat der Versicherer hier auch entsprechenden Schutz geboten, denn auch der hatte rechtmäßig einen Vertrag mit dem Kunden. Theoretisch kann sogar (wenn sich das jemand leisten kann und will) beides bestehen, also eine Gesetzliche Krankenkasse und eine private Krankenversicherung. (sollten Sie so etwas machen wollen, lassen Sie sich beraten und passen bitte auf, wer wann informiert werden muss!)

Rückwirkend versicherungspflichtig – PKV kann mir das ja erstatten, oder doch nicht?

Daraufhin schickte der Arbeitnehmer diese Informationen gleich an seine PKV und wollte die Beiträge von denen erstattet haben. Schließlich konnte er nicht wissen, dass er nicht in der PKV bleiben konnte und Rechnungen habe er auch keine eingereicht. Zur Verwunderung bestätigte ihm aber die Private Krankenversicherung (PKV) nur, dass diese jetzt, nach Kenntnis der Versicherungspflicht, den Vertrag aufheben wollen und eine Rückerstattung der Beiträge für das Jahr 2020 käme so gar nicht infrage, „leider könne man da nichts machen“, so schrieb ihm die PKV freundlich, aber bestimmt.

Unser Hr. S. staunte nicht schlecht. Es kann doch nicht sein, dass er nun zahlen soll, die „böse PKV“ aber das Geld behalten will und ihm so gar nichts erstatten muss? So geht das nicht und die Aufregung nahm seinen Lauf.

Ach du Schreck- und nun? Wer hat denn nun recht?

Recht hat in dem Fall die private Krankenversicherung, denn der Vertrag mit dieser ist rechtmäßig zu Stande gekommen und bestand ohne Einschränkung. Daher hat der Kunde (außer aus Kulanz) keine Chance die Beiträge für die PKV erstattet zu bekommen, die Beiträge zur GKV muss er aber dennoch nachzahlen.

Versetzen wir uns einmal in die Lage des Krankenversicherers und auch des Kunden. Was wäre passiert, wäre der Kunde dann ins Krankenhaus gekommen und hätte die PKV gefragt. Klar hätten diese leisten müssen, diese waren „im Risiko“ und haben dafür gesorgt, dass Gesundheitskosten wie vertraglich vereinbart übernommen werden. Auch die PKV kann im Leistungsfall nicht einfach sagen „ach, erstmal schauen wir ob vielleicht doch eine Pflicht zur GLV vorliegt, solange zahlen wir nichts!“. Dann wäre unser Hr. S. ebenso sauer und verärgert. Er hat also einen Vertrag geschlossen, den hat der Krankenversicherer angenommen und eingehalten. Also stehen ihm hierzu auch die Prämien zu.

Ob jetzt der Arbeitgeber, der Arbeitnehmer, das Steuerbüro oder sonst jemand dafür verantwortlich ist das es so kam, spielt hierbei keine Rolle. Der Krankenversicherer hat rechtmäßig nach Bekanntwerden der Versicherungspflicht und des entsprechenden Nachweises den Vertrag zum 31. 3. beendet. Grundlage hierfür ist der §13.3 der Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung (MB/KK)

Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu.

Den Nachweis der Versicherungspflicht hat unser Arbeitnehmer nun erbracht, denn eine gesetzliche Kasse hat ihm eine Annahmebestätigung ausgestellt und die Erfüllung der GKV Pflicht und der Versicherungspflicht im Allgemeinen nachgewiesen. Das ändert aber an der Situation erstmal wenig, denn Beiträge in der PKV sind gezahlt, der Arbeitgeber will den Zuschuss weiter zurück und die GKV will Beiträge.

Auch wenn unser Hr. S. nicht verstehen kann, warum er nun in eine gesetzliche Kasse rückwirkend Beiträge zahlen soll, wo er doch gar nicht krank werden kann rückwirkend und auch garantiert keinerlei Leistungen aus der GKV mehr bekommen kann. Selbst Arztbesuche in der Vergangenheit lassen sich nicht mehr von „Privatabrechnung“ in eine „GKV Abrechnung“ ändern. Auch der Arzt kann nämlich darauf vertrauen, dass die Angaben des Kunden richtig sind, wenn er die Praxis aufsucht. Auch lassen sich einige Privatpraxen von Kassenpatienten gar nicht erst aufsuchen. Mehr dazu im Beitrag „Als Kassenpatient in eine Privatpraxis, was zahlt meine Kasse?

Rückwirkend versicherungspflichtig – was kann unser Arbeitgeber und der Arbeitnehmer nun noch machen?

Als Arbeitgeber können Sie zunächst nichts mit / bei dem PKV Vertrag unternehmen, denn Sie sind nicht Vertragspartner des Versicherers. Für den Arbeitgeber gelten die Regelungen im Bescheid der Rentenversicherung und der dort enthaltenen Regelungen. Der Arbeitgeber muss somit erstmal nachzahlen.

Klar kann dieser auch Beiträge mit dem Lohnbüro verrechnen lassen und sich so das Geld schnell beim Arbeitnehmer zurückholen. So wird einfach mit laufendem Lohn verrechnet, was den Arbeitnehmer in Bedrängnis bringen kann. Daher gilt hier ggf. gemeinsam nach Lösungen zu suchen. Ratenzahlungen bei der Rentenversicherung zu vereinbaren, dann ebenfalls Vereinbarungen zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Problematischer wird es dann noch, wenn der Versicherte vielleicht gar nicht mehr beschäftigt ist, dann endet es leider oft in Gerichtsverfahren und bösem Streit, obwohl die Regelungen eindeutig sind.

Der Versicherungsnehmer, der Arbeitnehmer sollte den Versicherer zunächst schnellstmöglich von der eingetretenen Versicherungspflicht in Kenntnis setzen und hier erstmal darüber sorgen, dass nicht noch weitere Beiträge anfallen. Im zweiten Schritt geht es um die Frage einer gemeinsamen, vielleicht kulanten Lösung. Das bedeutet nicht, dass Kulanz hier bedeutet der Kunde bekommt alle Beiträge zurück, der Versicherer ggf. Beitragsrückerstattung oder erstattete Leistungen. Sondern eine gemeinsame Lösung muss das Ziel sein. Ich habe in den letzten zwanzig Jahren einige solcher Fälle gesehen und erlebt. Von vollständigen Erstattungen aller Beiträge (in sehr großen Ausnahmen), über eine „halbe-halbe“ Lösung und damit einer Teilerstattung, bis hin zur kompletten Ablehnung habe ich alles gesehen. Dazwischen gibt es Modalitäten wie „wir erstatten anteilig die Beiträge, verrechnen aber Rückerstattungen und Leistungen und erwarten die Umstellung in eine Zusatzversicherung“.

Ob der Versicherer das „Spiel mitmacht“ wird von verschiedenen Faktoren abhängen. Nicht nur der bisherige Vertragsverlauf, eventuelle Beitragsrückstände etc., auch die Frage ob Leistungen eingereicht wurden spielen eine Rolle. Ist dieses der Fall, so wird es noch komplizierter und fast unmöglich Geld zurück zu erhalten. Dennoch sollten Sie wissen, wo Sie stehen. Auch ein Anwalt ist hier nicht immer die beste Lösung. Ich habe fast einmal im Monat Anfragen von Anwälten, frei nach dem Motto „was soll ich denn meinem Mandanten raten?“ oder „erstmal schreibe ich denen und wir fordern alle Beiträge zurück“.

Sorry liebe Anwälte, aber nicht immer ist der Holzhammer die beste Methode. Manchmal ist es besser, wenn der Kunde selbst etwas unternimmt, manchmal hat auch der Vertreter der Gesellschaft (wenn dort abgeschlossen) oder der Makler auf dem kurzen Weg eine Lösung. Es geht hier auch nicht um Rechtsberatung und Tätigkeiten, die weder Makler noch Vertreter darf, dennoch ist gegen ein kurzes Telefonat mit Gesellschaften (gerade, wenn man lange mit denen arbeitet) nichts einzuwenden. Klar ist aber, rechtlich muss der Versicherer hier nicht zurückzahlen, daher sollte sich auch weder Kunde noch Anwalt wie die Axt im Walde aufführen.

Rückwirkend versicherungspflichtig – Wie lassen sich solche Situationen verhindern?

Wenn Sie oder der Arbeitgeber nicht sicher sind ob ein Arbeitnehmer rückwirkend versicherungspflichtig ist oder wird, sollten Sie direkt handeln. So klären Sie dieses vor Aufnahme des Arbeitsverhältnisses verbindlich über die Rentenversicherung oder die gesetzliche Krankenkasse den Status. Das ist bürokratisch, nervig und am Ende haftet der Arbeitgeber mit. Damit haben von Beginn an alle Beteiligten ein Interesse daran, hier möglichst saubere, klare und vor allem rechtsverbindliche Lösungen zu finden und Klarheit ab Beginn zu schaffen.

Vielleicht ist das Ergebnis (GKV-Pflicht) dann nicht das gewünschte, aber alles ist besser, statt am Ende zehntausende Euro Nachzahlung zu haben. Tritt eine Pflicht ein und kann sich das vielleicht in Zukunft ändern, dann denken Optionen nach, sichern sich Ansprüche und Leistungen durch Zusatzversicherungen und einiges mehr. Kurzum: Suchen Sie sich Hilfe, lassen Sie sich beraten.

Hilfe bietet auch die Statusfeststellung der Rentenversicherung Bund, welche eine solche Situation VORAB klären kann. Alle Unterlagen, Anträge und Informationen dazu finden Sie hier:

–> Statusfeststellung Krankenversicherung

Auch wenn dieses nicht speziell für die Arbeitnehmer, sondern eher für selbstständige ist, helfen Ihnen die Anträge und dort angegebenen Kontakte auch dort weiter, auch wenn Sie angestellt sind.

Bei dem Abschluss einer betrieblichen Altersvorsorge achten Sie zudem peinlich genau darauf, ob hier keine Versicherungspflicht eintritt.

Rückwirkend versicherungspflichtig – als Gesellschafter & Geschäftsführer oder Selbstständiger

Sie haben bis hier gelesen? Glückwunsch und Danke! Sie sehen wie komplex das Thema ist, daher nehme ich den Teil für die zweite Berufsgruppe mit in einen neuen Beitrag. Wann der genau erscheinen wird, je nach Zeit, kann ich noch nicht sagen. Aber wenn, verlinke ich den hier. Einen (ganz, ganz alten Beitrag dazu schon hier, der muss aber dringend aktualisiert werden)

05.
März '21

Wie lange dauert eine Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung?


Neben anderen Leserfragen ist die nach der Dauer und „wie schnell geht denn eine Antragstellung“ eine der häufigeren Fragen. Generell und Pauschal kann ich nicht sagen, wie lang die Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung dauert, da dieses sehr individuell ist. Aber nach einigen hundert Beratungen in den letzten Jahren nehme ich hier einmal ein Beispiel für einen längeren Prozess und möchte auch erklären warum eine solche Arbeitskraftabsicherung eben Zeit braucht. Auch schauen wir und in diesem Beitrag an:

  • – Wie Sie sich auf eine Berufsunfähigkeitsberatung und Ihren Beratertermin vorbereiten

  • – Warum die Krankenakte und die Aufbereitung der ärztlichen Unterlagen elementar ist

  • – Welche Punkte besprochen gehören

  • – und auch die Frage, was die Krankenversicherung und das System GKV/PKV damit zu tun hat

Starten wir also und schauen und den Ablauf einer solchen Beratung und die einzelnen Schritte etwas genauer an.

Anfrage zur Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung

Zuerst einmal müssen Sie für sich natürlich erkennen, dass es hier einen Beratungsbedarf gibt und natürlich einen Bedarf in der Absicherung. Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine der wichtigsten, wenn nicht die wichtigste Absicherung überhaupt. Denn ohne Einkommen sind auch alle anderen Planungen und Absicherungen irgendwann hin, weil einfach kein Geld da ist.

Anfrage zur BU Beratung im Dezember

Diese Anfrage zur Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung erreichte mich Anfang Dezember, genauer am 02. 12. 2020. Der Interessent hatte schon einiges an Vorarbeit geleistet und sich bereits vorab informiert. Dazu las er bereits hier unter der Rubrik Berufsunfähigkeit allgemeine Informationen, lud sich den Leitfaden herunter und war auch sonst durchaus vorinformiert.

Nach einigen E-Mails und der Zusendung des Kriterienfragebogens (den es mittlerweile auch als interaktives Onlineformular gibt) vereinbarten wir für die folgende Woche einen ersten Telefontermin.

Basiswissen zur Berufsunfähigkeit und Ziele & Wünsche – unser Erstgespräch

„Kennenlerngespräch“ sagen einige Kollegen. Nun, mich „kennen“ Sie meist schon durch umfangreiche Beiträge im Netz und alles was Sie „über mich“ so lesen können. Auch zum Thema meines Beratungsansatzes haben Sie sicher schon etwas gelesen. Falls Sie schauen möchten, was andere Kunden so sagen… Bitte hier auf „Referenzen“ oder hier auf weitere Bewertungen klicken.

Bevor Sie entscheiden können was Sie brauchen und wollen, muss Ihnen jemand erklären was es gibt. Stellen Sie sich einen Autokauf vor. Sie wüssten nicht, dass es Autos mit Airbags gibt und können damit auch nicht entscheiden, ob Ihnen ein solcher wichtig ist. Mit dem Zeitpunkt wo Ihnen aber jemand erklärt was ein Airbag ist und wie der Sie und Ihr Leben schützen kann, ändert sich die Sichtweise. Sie können nun entscheiden, ob Ihnen der Aufpreis für einen solchen Airbag das Geld wert ist, Sie diesen in jedem Fall haben wollen oder darauf verzichten.

Das sind Themen für unser Erstgespräch! Dort geht es zunächst weder um Tarife noch um Prämien und Zuschläge, es geht um Basiswissen. Eine kleine Ausbildung in Berufsunfähigkeitsversicherungen.

Weiterhin in diesem Gespräch geht es um die Fragen: „Wo wollen wir denn gemeinsam mit der Absicherung in?“

Denn wer in 10 Jahren ein Millionenerbe macht, sich zur Ruhe setzt oder ein Kind plant, ein Haus baut, ins Ausland geht, dessen Bedürfnisse sind anders. Anders im Vergleich zu Menschen, die es nicht planen oder andere Ziele haben. Auch Fragen nach Endalter und die Frage wann und wie kann ich mir Prämien bei der Berufsunfähigkeitsversicherung sparen, gehören dazu.

Versichern müssen und sollten Sie das, was Sie an Risiko nicht selbst tragen können. Was allein zu „stemmen ist“, muss nicht (oder ggf. später nicht mehr) versichert werden.

Versicherungsschutz ist ein Netz, ein Netz, welches Sie auffängt, wenn Sie fallen und das eigene Seil dünn wird oder zu reißen droht.

Nicht mehr, aber auch nicht weniger. Daher sind auch pauschale Lösungen zur Rentenhöhe nicht angebracht. Weil bei dem Kollegen, Nachbarn oder Freund bei 2.000 € netto diese auch monatlich weg sind und dieser also eine Absicherung in der Höhe braucht, ist bei Ihnen vielleicht nur „Fixkostenbedarf von 1.000 €“ und der Absicherungsbedarf sieht gleich ganz anders aus.

Für das erste Telefonat planen Sie bitte mindestens 60, eher 90 Minuten ein. Je nach Vorwissen und Kenntnisstand. In Bezug auf unser „Netz“, welches ich eben bereits ansprach, gilt:

Aufgabe des Beraters ist es, Ihnen zu zeigen welche Netze es gibt und wie haltbar diese sind, damit Sie entscheiden können.

Nach diesem Telefonat bekam der Kunde erstmal erste Unterlagen. Hier gibt es viel zu Lesen und durchzuarbeiten. Fragen zu notieren, Markierungen zu machen und zu überlegen, welche „Features“ sind denn wie wichtig. Die Unterlagen bekam mein Kunde dann ca. am 12.12. und hatte dann sehr schnell Zeit und Muße diese auch durchzuarbeiten.

Nächstes Gespräch – Tarife, Optionen und alle Fragen besprechen

Die Absicherung war zudem so hoch, dass wir ohne ärztliche Untersuchung oder Verteilung der BU Renten auf unterschiedliche Anbieter nicht weiterkommen. Warum zwei BU Anträge zudem besser sind und nicht aus Berater- oder Kundenfaulheit nur einer gestellt werden sollte, habe ich hier erklärt:

Warum zwei Anträge zur BU besser sind – nicht aus Faulheit Zeit sparen wollen.

Auch in unserem Fall war das so. Im nun folgenden Gespräch kommen alle die Fragen und Punkte „auf den Tisch“, die sich beim Lesen der Unterlagen angesammelt haben. Ebenso geht es hier schon weiter um Tarifinhalte und Bedingungen, um Aussagen und Folgen und natürlich um Konzeption generell. Dabei ist zu klären welche Verteilung mit welchen Vor- oder Nachteilen verbunden ist und wie dieses in der Praxis aussehen könnte.

Der Kunde besorgt parallel schon einmal alle Daten zum Thema Gesundheit. Das ist wichtig, denn diese Daten brauchen wir später noch genauer. Atteste, Krankenakten, OP und Krankenhausberichte, Medikamente und vieles mehr. Zum Thema „Krankenakte – warum Sie diese nicht, oder doch anfordern sollten

Hilfestellung dazu geben Musterformulare, welche ich Ihnen hier kostenfrei bereitstelle. In meinem Beitrag „Was tun, wenn der Arzt die Krankenakte nicht schicken will“ finden Sie auch Informationen was Sie dann tun können und warum eben nicht die Versicherung anfragen soll, sondern Sie.

Am Ende dieses und weiterer Folgegespräche je nach Bedarf steht dann die generelle Entscheidung zur Konzeption und den Versicherern, zumindest vorläufig. Denn nun geht es um die Frage „Wer nimmt mich denn, wie?“.

Versicherer bieten bei Vorerkrankungen mehrere Optionen an. Von Ablehnung, über Zurückstellung oder Zuschlag und Ausschluss kann alles dabei sein. Weil die Entscheidungen aber völlig unterschiedlich bei den Unternehmen ausfallen, sind

Anonyme Voranfragen – wichtig wie nichts anderes

Spätestens jetzt ist dann auch klar, warum es einen Berater braucht, einen der weiß was er da tut. In unserem Fall starteten wir also noch vor Weihnachten mit den Voranfragen und bereiten hierzu die Gesundheitsangaben auf. Dazu gibt es auf der einen Seite Antragsfragen welche zu beantworten sind, auf der anderen Seite müssen die Informationen für die Antworten ja irgendwo herkommen. Daher Krankenakten, Atteste etc. Das müssen und sollten Sie nicht ganz allein tun. Klar können Sie eine Frage lesen und die Antwort aufschreiben. Was aber wie abgabepflichtig ist, welche Tücken dort lauern und warum Angaben auch nach den Zeiträumen zu erfassen sind, dazu ist Ihr Berater da, um hier zu unterstützen.

Voranfragen, Ausschreibungen, Arztunterlagen und Entscheidungen

Nachdem diese Unterlagen aufbereitet sind, haben Sie erstmal eine kleine Pause verdient. Auch in unserem Fall habe ich dann einige Versicherer (nach der Vorauswahl) mit den Unterlagen angeschrieben, wir haben besprochen was noch nachzusenden ist und was der Kunde noch von wo besorgen muss. Am Ende gab es einige Entscheidungen, welche von Zurückstellung, über Zuschlag bis hin zu Klauseln und Ausschlüssen alles enthielten.

Zuschlag oder Ausschluss – was ist besser?

Nachdem hier nun alle Entscheidungen vorlagen, konnte auch der Kunde gemeinsam mit mir eine Tarifentscheidung treffen. Der erste von zwei Anträgen konnte also gestellt werden. Nach knapp zwei Wochen und einer weiteren Nachfrage zu dem Antrag, ging es dann auch bei dem Versicherer weiter.

Mitte Januar, also knapp 6 Wochen nach der Anfrage lag uns dann die erste Police vor, die gewünschten 2.500 € bei dem ersten Unternehmen waren policiert und somit sicher. Versicherungsschutz besteht also schon einmal für einen Teil.

Antragstellung

Auch die zweite Absicherung sollte nun beantragt werden. Dafür war, aus Gründen wie Nachversicherung und anderen wie zum Beispiel der Staffelung des Endalters, ein anderes Produkt und ein anderes Unternehmen ausgewählt. Ob das sinnvoll ist oder bei Ihnen die Erhöhung der ersten Police die bessere Wahl ist, so etwas klären wir individuell und im Detail dann.

Hier konnten wir also, da ja schon alles da war und auch die Voranfragen und Ausschreibungen schon bekannt, die Antragstellung für den zweiten Antrag vorbereiten. Gleiches Schema wie bisher. Anträge stellen, Unterlagen aufbereiten und beilegen und mehr.

Dieses dauerte aus verschiedenen Gründen hier dann doch noch einige Zeit länger, so konnten wir Mitte Februar dann den letzten Antrag stellen. Auch dieser wurde nach knapp zwei Wochen angenommen.

Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung – das Finale

Am Ende wurde aus einer Anfrage zur Absicherung bei Berufsunfähigkeit ein entsprechendes Paket der Absicherung. Ein BU Schutz, welcher sich aus verschiedenen Gründen auf zwei Versicherer verteilt und einmal 2.500 € und nochmals weitere 2.400 € absichert.

Beide Policen liegen mittlerweile vor und somit ist eine volle Absicherung vorhanden.

Wie schnell es gehen kann und warum dann einige tausende Euro schnell gezahlt werden und wichtig sind, das habe ich in einem ganz anderen Beitrag einmal beschrieben.

42.000 € „eben mal schnell“ gezahlt! warum und wie das ging – schnell erklärt

Auch allgemeine Fragen und Antworten zum Beispiel zur garantierten Rentensteigerung, Dynamik oder der Arbeitsunfähigkeitsklausel finden Sie im Blog beschrieben. Versicherer verändern zudem aktuell immer mal wieder die Einstufung der Berufsgruppen oder verzichten auf diese fast ganz.

Und natürlich bleiben auch weitere Fragen nicht unbeantwortet. „Wo finden Sie eine unabhängige Beratung und welche Vermittler gibt es eigentlich?“ beantworte ich genauso, wie die nach „Alternativen zur Berufsunfähigkeitsversicherung“ oder „Warum bei Krebs verschiedene Absicherungen greifen sollten“.

Zuletzt noch ein Hinweis für Sie, was können Sie tun, um sich auf Ihre Beratung vorzubereiten? Also quasi die Hausaufgaben schon mal vor dem Besuch der Schule.

So bereiten Sie sich auf Ihre Beratung zur PKV und / oder Berufsunfähigkeitsabsicherung vor

Und am Ende wünsche ich Ihnen, dass Sie den Schutz nach Jahrzehnten anschauen und denken: „Mist, alles umsonst gezahlt, weil ich so gesund bin!“