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19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)

24.
Januar '13

Weiteres Urteil zur Erstattungsfähigkeit von Kosten einer LASIK Behandlung durch die private Krankenversicherung (LG Frankfurt Oder, 6 a S 198/11 vom 02. 10. 2012)


In der Vergangenheit gab es immer wieder unterschiedliche Urteile und Auffassungen von Richtern, was die Erstattung der Kosten für eine refraktive Operation der Augen (LASIK) betrifft. Während einige Richter nach wie vor der Meinung sind, der Patient könne einfach auch eine Brille tragen, hatte bereits vor mehr als 2 Jahren die Richterin Kessal-Wulf am Bundesgerichtshof in ihrem Aufsatz eine klare Position bezogen.

Demnach ist die Lasik OP durchaus eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, da die Brille zwar eine Sehschwäche korrigiert, die Ursache aber nicht beheben kann und somit die Operation die versicherte Leistung ist.

Auch das Landgericht Frankfurt (Oder) korrigierte hier eine Entscheidung der Vorinstanz. Diese hatte zunächst nur Kosten in Höhe von 500 EUR für erstattungsfähig gehalten, hiergegen wendet sich der Versicherungsnehmer mit seiner Berufung.

Während auf meine Intervention schon vor 2 Jahren einige Versicherer eine Leistung nachträglich erbracht hatten, da diese sich nicht auf einen Rechtsstreit einlassen wollten, sind hier die Begründungen des Urteils besonders interessant. Die Richter des Landgerichtes gaben der Berufung vollumfänglich statt und verurteilten den Versicherer zur Erstattung der vollen 4.500 EUR. Zur Begründung führen Sie aus:

1.) Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung, welche den Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung vorsieht.

2.) Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

3.) Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (st. Rechtssprechung BGH r+s 1996, 457=BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrgieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP waren die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50)

4.) Weiterhin war die Operation auch medizinisch notwendig, die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht und damit schließen sich diese der Auffassung im Aufsatz der BGH Richterin an.

„Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden.“
Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.

Der Versicherer kann also nicht hingehen und die Ablehnung allein damit begründen, dass eine solche OP nicht medizinisch notwenig sei und der Patient auch einfach eine Brille oder Kontaktlinsen tragen muss.

Medizinische Indikation nach den Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC)

Diese Kommission hat auf der Internetseite unter http://www.augen-info.de/krc/ Richtlinien veröffentlicht, nach denen eine operative Behandlung bei bestimmten Diagnosen angezeigt ist. Hierbei spricht diese bei unterschiedlichen Diagnosen von verschiedenen Grenzbereichen. Bei LASIK handelt es sich um ein anerkanntes Verfahren welches für Myopiekorrektur bis -8 dpt, Astigmatismuskorrektur bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3 dpt anwendbar ist. Als Grenzbereich wird die Myopiekorrektur bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt und die Hyperopiekorrektur bis +4 dpt angegeben.

Wer eingangs aufmerksam gelesen hat, wird sich jetzt denken. 4,5 dpt ist ja mehr als der Grenzbereich. Dennoch begründen die Richter das Urteil damit, das nur die erste Stelle for dem Komma relevant sei und es sich um Tolerenzbereiche handelt.

Aber die Brille ist doch günstiger

Auch dieses Argument lassen die Richter in der Urteilsbegründung nicht unkommentiert. Gerade dieser Aspekt spielt aber keine Rolle, da es nicht darum geht, nur die günstigste Behandlung zu versichern, sondern die Behandlung an sich. Der § 1 der Versicherungsbedingungen stellt eben nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit ab, sondern auf die medizinisch notwenige Heilbehandlung, „deshalb bleiben Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwenigkeit grundsätzlich außer Betracht“, so die Richter weiter.

Aber die Rechnung stammt ja nicht vom Arzt

Diese Idee hatte die Central im letzten Jahr bei zwei meiner Kunden. Die Leistungen wurden nach einigen Diskussionen grundsätzlich anerkannt. Dann entdeckte der findige Sachbearbeiter aber ein „Schlupfloch“ und lehnte die Erstattung doch ab. Die Begründung war mehr als spitzfindig aber damals nicht zu beanstanden. In vielen Fällen werden die Behandlungsverträge zwar mit dem Operateur geschlossen, die Durchführung findet aber dann oftmals in einem Augenlaserzentrum statt. Dieses ist aber kein niedergelassener Arzt, sondern oftmals eine GmbH. Dieses Schlupfloch nutzte die CENTRAL aus und lehnte daraufhin die Erstattung der (medizinisch nun notwenigen) Behandlung ab. Auch dieses sahen die Richter hier nun anders. Speziell hierzu führen sie in der Urteilsbegründung aus:

„Der Erstattungsanspruch steht auch nicht § 4 II AVB entgegen, wonach die medizinische Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind. Denn die LASIK Operation erfolgte durch Dr. med. A. als niedergelassenen und approbierten Arzt. (mehr …)

04.
September '09

Lasik Operation oder Brille – eine Streitfrage und mal wieder ein Urteil


Das Thema Lasik und die Korrektur der Fehlsichtigkeit der Augen durch eine Laseroperation beschäftigt viele. Wäre es nicht schön wenn man keine Brille mehr tragen müsse? Im Sommer an den Strand, im Winter in den Schnee. Keine beschlagenen Brillengläser, keine verlegte oder verlorene Brille?

Das denken sich auch viele privat Krankenversicherte und gehen wie selbstverständlich davon aus, dass diese Kosten durch die PKV bezahlt werden (müssen). Dem ist aber nicht so, wie das Amtsgericht München in einem kürzlich veröffentlichten Urteil entschied. (112 C 25016/08)

Diese Entscheidung wird insbesondere auf den Tatbestand der medizinischen Notwendigkeit gestützt. Dieses ist eine zwingende Voraussetzung zur Erstattung von Kosten. Das Landgericht München hatte bereits mehrfach entschieden,

„Deshalb stehen hier nicht zwei medizinisch gleichwertige Möglichkeiten der Behandlung nebeneinander, sondern die Behandlung mittels einer Brille ist die umfassendere und daher vorrangig medizinische Notwenige.“ Dieser Rechtsauffassung haben sich auch das AG Köln (Az. 118 C 351/06), das LG Köln (VerR 2007,386) oder das LG Koblenz (Az. 4 O 222/02) angeschlossen.

Eine andere Entscheidung fällte das LG Dortmund.

„Denn während Brille oder Kontaktlinsen die Fehlsichtigkeit lediglich korrigieren ohne das Leiden selbst zu beheben, beseitigt die Lasik OP das körperliche Leiden und bietet damit die Möglichkeit, den natürlichen Zustand des Auges am nächsten zu kommen. Das vom LG München I und LG Köln bemühte, inhaltlich nicht näher beschriebene „Prinzip der Nachrangigkeit“ vermag der verständige VN – wie auch die erkennende Kammer – den vereinbarten Bedingungen nicht zu entnehmen.“ (LG Dortmund, Urteil v. 05.10.2006, VersR 2007, 1401)

Es gibt bisher aber meines Wissens nur dieses eine Urteil zu Gunsten des Versicherten.

Zwischenzeitlich gibt es aber den einen oder anderen Voll-/ Zusatzversicherer der diese Kosten zumindest teilweise trägt. Aus eigener Erfahrung kann ich auch sagen, das es individuelle Vereinbarungen geben kann. „Verzicht von Brillenleistungen für x Jahre, dafür Summe Y für die Lasik OP“ zum Beispiel.

Alles in allem handelt es sich aber hierbei immer noch um ein nachrangig wichtiges Kriterium welches nicht mit elementaren Leistungsbausteinen der Privaten Krankenversicherung zu vergleichen ist.

Mehr Informationen zu den Kriterien finden Sie hier: Auswahlkriterien PKV