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04.
Juni '09

Hausarztmodell, Primärarztmodell- was bedeutet das?


In der privaten wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung wird bekanntlich immer und seit langem nach Wegen gesucht die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenseite aktiv zu kontrollieren und zu begrenzen.

Als Mittel dafür wurde vor einigen Jahren die Einführung der Hausarztmodelle propagiert. Gesellschaften entwickelten Tarife- der Hausarzt sollte als Lotse agieren, die Behandlungen koordinieren und dadurch die Kosten minimieren. Aus meiner persönlichen Sicht, bei richtiger Ausgestaltung, durchaus ein vernünftiger Ansatz. Durch die gezielte Steuerung sollen unnötige und doppelte Behandlungen vermieden werden. Bei Erkrankungen die durch den Hausarzt behandelt werden können soll ein Facharzt erst nach Überweisung konsultiert werden.

Was in der gesetzlichen Krankenversicherung einfach eingeführt wird und dann neuen wie auch Bestandskunden offensteht, gestaltet sich in der Privaten Krankenversicherung etwas anders. Dort müssen neue Tarife geschaffen werden. Diese sind nach Gesellschaft unterschiedlich ausgestaltet und werden natürlich individuell von den Versicherern kalkuliert.
Das hat natürlich zur Folge, dass die Tarife nicht direkt vergleichbar sind, die Modalitäten zur Erstattung der Behandlungskosten unterschiedlich und die Fristen und Sanktionen sich von Tarif zu Tarif unterscheiden. Daher ist es auch hier wichtig sich zum einen grundsätzlich für oder gegen so ein Modell zu entscheiden, dann aber eben auch die unterschiedlichen Kriterien der einzelnen Tarife zu berücksichtigen.

Zunächst muss zwischen den Hausarzt- und den Primärarzttarifen unterschieden werden. Bei den einen ist ein Arzt namentlich zu nennen und eine Veränderung dem Versicherer anzuzeigen, bei dem anderen Modell kann jeder „Nicht Facharzt“ (zum Teil mit Ausnahmen) aufgesucht werden.

Eines haben die meisten Tarife jedoch gemeinsam. Die Bindung an dieses Modell enthält Sanktionen, falls die Vorgaben nicht eingehalten werden. Bis auf wenige Ausnahmen (meist Notfälle, Kinder-, Augen- und Frauenärzte/ Urologen) folgt auf die Nichtbeachtung eine Kürzung des Erstattungsbetrages. Die Höhe richtet sich nach der tariflichen Vereinbarung und bewegt sich zwischen 20- 40% des Rechnungsbetrages. Auch die Dauer der Sanktionen ist ganz unterschiedlich. Von einer Begrenzung auf einige Monate, nur auf den jeweiligen Fall oder unbegrenzt (da nicht definiert) ist alles möglich. Und damit die Tarife auch nicht vergleichbar sind unterscheiden sich die Tarife auch noch in dem, was dann beschränkt wird. So finden wir Gesellschaften die nur die eigentlichen Kosten des Arztes kürzen, andere nehmen die Medikamente dazu oder eben auch Hilfsmittel, Transportkosten bei der ambulanten Behandlung etc.

Gerade bei Tarifen die keine zeitliche Begrenzung haben oder wo dieses nicht definiert ist und die Einschränkungen umfangreicher sind ist Vorsicht geboten. Es bleibt klar festzustellen das diese Tarife nicht unbedingt schlecht sein müssen, hier ist nur vorher zu klären was in welchen Fällen passiert, wie hoch die Kürzung ist und was passiert wenn der Hausarzt einmal nicht da ist.

Tarife die solche Einschränkungen enthalten sind meist und auf den ersten Blick etwas günstiger als „normale Tarife“. Jeder muss für sich jedoch entscheiden ob er mit solchen Einschränkungen leben kann und will. Hier geht es nicht nur um die heutige Entscheidung, sondern auch um die Zukunft. Ein Wechsel aus einem solchen Haus- oder Primärarzttarif in einen „normalen“ hat eine neue Risikoprüfung zur Folge und kann auch abgelehnt werden. Zu erklären ist dieses mit der Leistungsverbesserung die durch den Wechsel entsteht.

Zur besseren Vorstellung seinen hier einige Tarifbeispiele und deren Einschränkungen genannt:

AXA, Tarif EL Bonus, Primärarztmodell mit 25% Kürzung und nicht definierter Dauer, gültig neben Arzt- auch für Arzneimittelkosten

Hallesche, Tarif Primo, Hausarztmodell mit 25% Kürzung und nur gültig für die Arztrechnungen

Central, Tarif CV3H oder KEH, Primäraztmodell mit 20% Kürzung, zeitlich begrenzt auf 6 Monate aber neben den Arzthonoraren auch für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel

R+V, Tarif Agil classic, Primärarztmodell mit 40% Kürzung, beschränkt auf 6 Monate und nur die Arztkosten

Diese Tarife stellen nur eine beispielhafte Aufstellung dar. Die Entscheidung für den richtigen Tarif und die Gesellschaft können keinesfalls an einem einzelnen Kriterium fest gemacht werden. Hierzu sind verschiedene Kriterien (LINK) nötig, die individuell ganz unterschiedlich sind.