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21.
März '13

Versicherungsschutz in der Auslandsreisekrankenversicherung bei bereits bestehenden Erkrankungen- Ein Urteil des OLG Köln, Az. 20 U 111/11


Die Auslandsreisekrankenversicherung wird nicht nur von den Versicherern selbst angeboten, auch gesetzliche Krankenkassen vermitteln einen solchen Schutz über Kooperationspartner, Kreditkartenunternehmen schließen Leistungen dafür in die „Versicherungspakete“ ein und viele der Auslandsreisenden haben einen solchen Schutz. Klar- denn die meisten Reisenden sind sich bewusst, das Gesundheitsrisiko im Ausland abdecken zu wollen und müssen.

Dabei besteht Versicherungsschutz immer nur dann, wenn die Erkrankung unerwartet und plötzlich auftritt. Beispielhaft dafür ein Blick in die Versicherungsbedingungen eines Anbieters, hier der ADAC Auslandsreisekrankenversicherung.

ADAC

Das ist durchaus verständlich, denn nur unerwartete und akute Erkrankungen lassen sich versicherungstechnisch sinnvoll erfassen und versichern. Wenn bereits Erkrankungen bestehen, so kann der Versicherer das Risiko hierfür nicht zu akzeptablen Prämien decken.

Mit einem solchen Fall hatte sich auch das OLG Köln zu beschäftigen. Hier ist zwar nicht bekannt um welchen Versicherer es sich dabei handelt, das ist aber für die weitere Betrachtung des Urteils auch nicht entscheidend.

Um was ging es in dem Urteil?

Die versicherte Ehefrau des Klägers befand sich 2008 in einer stationären Behandlung wegen eines Pleuraergusses, einer Ansammlung von Flüssigkeit im Brustraum. Dazu wurde die mitversicherte Dame bis zum 17. 07. 2008 stationär behandelt. Am 19. 07. 08, also nur zwei Tage später, reiste diese mit ihrem Mann zu Verwandten nach Spanien. Leider verschlechterte sich der Zustand bzw. trat neu auf und so wurde diese am 25. 07. 2008 notfallmäßig in ein spanisches Krankenhaus eingeliefert. (mehr …)

04.
März '13

Auch im Basistarif muss nicht jeder versichert werden- wenn er sich nicht an die Regeln hält. Urteil des OLG Köln, 20 U 151/12


Anders als bei dem Abschluss eines Vertrages für die private Krankenversicherung, indem es eine umfangreiche Prüfung der gesundheitlichen Verhältnisse des Antragstellers gibt, besteht in dem so genannten „Basistarif“ ein Kontrahierungszwang. Das bedeutet letztendlich nichts anderes, als dass der Versicherer verpflichtet ist, einen Antrag auf Abschluss des Basistarifs nach Prüfung der Voraussetzungen anzunehmen und diesen nicht aufgrund von gesundheitlichen Problemen des Antragstellers ablehnen zu dürfen.

Doch allein die Tatsache, dass ein solcher Kontrahierungszwang besteht, entbindet den Versicherten nicht von seinen Pflichten. Einen solchen Fall hatte das Oberlandesgericht Köln unter dem Aktenzeichen 20 U 151/12 in einer Verhandlung zu entscheiden und wies die Berufung des Klägers zurück.

Worum ging es in dem Urteil genau?

Der Kläger wollte bei dem Versicherer einen Antrag auf Abschluss des Basistarifs stellen, denn er war bereits in der Zeit von 1990-2005 privat krankenversichert und verlor diesen Versicherungsschutz aufgrund von Zahlungsrückständen. Mit dem Antrag vom 4.4.2009 bemühte sich der Kläger um den Abschluss und der Versicherer ließ ihm ein so genanntes „Starterpaket“ zukommen. Dieses enthielt neben den Antragsunterlagen (mit Angaben zur Person und den Gesundheitsfragen) auch Unterlagen für eine ärztliche und zahnärztliche Untersuchung. Die Angaben in dem Antragsformular wurden durch den Antragsteller beantwortet, jedoch vertrat dieser die Ansicht, dass die Beklagte (das Versicherungsunternehmen) eine ärztliche Untersuchung nicht verlangen könne, es bestünde schließlich die Verpflichtung den Antrag im Basistarif anzunehmen. Dabei sei es unerheblich wie der Gesundheitszustand tatsächlich aussehe.

Der Versicherer hingegen vertrat die Auffassung, dass der Antrag nur dann gestellt werden könnte, wenn auch die notwendigen ärztlichen-und zahnärztlichen Untersuchungen von dem Antragsteller durchgeführt werden und die Ergebnisse dem Versicherer vorliegen.

Warum braucht denn der Versicherer eine solche Untersuchung?

Anders als bei einem „normalen“ Versicherungsvertrag handelt es sich bei dem Basistarif um einen brancheneinheitlichen Tarif, welcher nicht nur mit den Leistungen sondern auch in der Prämienhöhe bei allen Unternehmen der privaten Krankenversicherung identisch ist. Aus diesem Grunde finden sich in dem Paragraph 12g Abs. 1 VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz)  die rechtlichen Rahmenbedingungen für einen Risikoausgleich. Im Detail heißt es dort:

Mehraufwendungen, die im Basistarif auf Grund von Vorerkrankungen entstehen, sind auf alle im Basistarif Versicherten gleichmäßig zu verteilen; Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in § 12 Abs. 1c genannten Begrenzungen entstehen, sind auf alle beteiligten Versicherungsunternehmen so zu verteilen, dass eine gleichmäßige Belastung dieser Unternehmen bewirkt wird.

Um eine solche Verteilung jedoch durchführen zu können und zu entscheiden welcher Versicherer aus dem „großen Topf“ Ausgleichszahlungen erhalten wird oder wer ggf. welche leisten muss, müssen die Erkrankungen der Versicherten bei dem jeweiligen Unternehmen bekannt sein. (mehr …)

30.
März '10

Kein Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit – OLG Köln, Beschluss 20 U 202/08


Schon oft mussten sich die Gerichte mit Urteilen zur Krankentagegeldversicherung beschäftigen und hatten nicht nur einmal die Frage zu klären wann und wie lang das versicherte Krankentagegeld zu zahlen ist. Insbesondere dann, wenn laut medizinischem Befund Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Versicherte somit nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann.

Bei einer Reihe von Fällen geht es dabei aber für die Versicherten um die (finanzielle) Existenz. Besteht keine angemessene Berufsunfähigkeitsversicherung, so stehen die Personen oft vor dem nichts und müssen weitere arbeiten, versuchen es zumindest.

Einen solchen Fall hat auch das Oberlandesgericht Köln (Az. 20 U 202/08) auf dem Tisch gehabt und diesen durch den, inzwischen rechtskräftigen, Beschluss entschieden.

In dem Fall geht es um einen Fahrer in der Getränkeauslieferung, welcher massive Verschleißerscheinungen in der Lendenwirbelsäule hatte. Mehrere medizinischer Gutachter/ Sachverständige, bescheinigten diesem eine Berufsunfähigkeit. Zutreffend gingen diese, wie auch seine Krankenversicherung, davon aus- den Beruf könne er nicht mehr ausüben.

Das tat er aber dennoch. Ob es aus finanziellen Gründen nötig war ist nicht bekannt, aber einen triftigen Grund wird er schon gehabt haben, denn die Schädigung der Wirbelsäule setzte sich dadurch fort. Dennoch arbeitete er weiter.

Nachdem er nun (erneut) erkrankte, sollte seine private Krankentagegeldversicherung ein versichertes Krankengeld zahlen und weigerte sich. Diese Weigerung beruht auf dem § 15 der Musterbedingungen Krankentagegeldversicherung (MB KT)

Dort heißt es im § 15 Abs. 1.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b)mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfä- higkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig- keit;

Daher schloss sich das Oberlandesgericht der Abweisung des Landgerichtes an und führte aus:

Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Die Krankentagegeldversicherung ist beendet, weil der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Das hat das Landgericht aufgrund der eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. T , der sich auch mit den abweichenden Stellungnahmen des den Kläger behandelnden Arztes Dr. N in medizinischer Hinsicht auseinandergesetzt hat, rechtsfehlerfrei festgestellt.

Berufsunfähig ist nach § 15 b MB/KT, wer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Berufsunfähigkeit des Klägers in seinem bisherigen Beruf als Getränkeauslieferer, I meister und Pflegehelfer hat der Sachverständige Prof. T nachvollziehbar mit Rücksicht auf die massiven Schäden vor allem an der Lendenwirbelsäule angenommen, weil der Kläger nicht mehr imstande ist, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Dabei hat der Sachverständige in Auseinandersetzung mit der abweichenden Stellungnahme von Dr. N durcI eingeräumt, dass der Kläger möglicherweise vorübergehend auch mittelschwere Arbeiten wieder verrichten kann, sofern er (nicht zuletzt aufgrund der Belastungsreduzierung während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit) subjektiv nunmehr nur noch geringere Beschwerden beklagt. Der Sachverständige hat indes klargestellt, dass der Kläger auf Dauer wegen seines fortbestehenden Krankheitsbildes nicht imstande sein wird, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Das hat letztlich auch Dr. N eingeräumt, wenn er in seinem Attest vom 6. Juni 2008 ausführt, es sei davon auszugehen, „dass die doch erheblichen Belastungen zu einer weiteren Degeneration des beschriebenen Wirbelsäulensegmentes führen werden„. Dass der Kläger nach seiner Darstellung bereit sein will, das Risiko einer weitergehenden Verschlechterung einzugehen, führt nicht dazu, Berufsunfähigkeit zu verneinen. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem meßbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen (so BGH, VersR 2001, 89, Tz. 12 für die Berufsunfähigkeitsversicherung); auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde (OLG Düsseldorf, VersR 1999, 354, Tz. 11). Dass der Kläger im Falle der Fortsetzung seiner bisherigen Tätigkeit weitere gesundheitliche Schädigungen erleiden wird, hat nicht nur der Sachverständige Prof. T , sondern auch Dr. N klar und eindeutig festgestellt. Danach ist der Kläger als bedingungsgemäß berufsunfähig anzusehen.

Auch hier zeigt sich einmal mehr, das neben einer Krankenversicherung auch die Absicherung gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit elementar wichtig ist. Das macht aber nur dann Sinn, wenn die Berufsunfähigkeitsrente in einer angemessenen Höhe besteht und nicht eine „Pseudo BU“ darstellt.

Weiterführende Informationen:

Welche Rentenhöhe angemessen ist

Leitfaden Berufsunfähigkeitsversicherung und Auswahlkriterien zur BU

Weiterführende BU Informationen im Blog