14.
Juli '10
Beginnen wir mit einer ganz anderen Versicherungssparte, der Kfz Versicherung.
Ein Unfall passiert, dem Versicherer werden die Unterlagen eingereicht und es tut sich… nichts. Dazu gibt es gesetzliche Grundlagen, welche den Versicherer zum handeln zwingt. Diese verpflichtet das Unternehmen binnen definierter Fristen zu regulieren. Auch in der Privaten Unfallversicherung haben wir derartige Fristen.
Wir sind verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Anspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Zugang folgender Unterlagen:
- Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen,
- beim Invaliditätsanspruch zusätzlich der Nachweis über den Abschluss des Heilverfah- rens, soweit er für die Bemessung der Invalidität notwendig ist.
In der Privaten Kranken(zusatz-)versicherung ist dieses leider anders. So ging es auch Wolfgang Süß. Der DKV Versicherte “vertraute der DKV” und beantragte im November letzten Jahres die Kostenübernahme einer medizinisch notwenigen Augen OP. Bei Hr. Süß wurde ein Astvenenverschluss diagnostiziert.
Leider lässt sich der Versicherer, die DKV, “Ewigkeiten” Zeit und reagiert erst im Januar mit der Deckungszusage für den Patienten. Nachdem dieser dann in der Augenklinik vorstellig wird kann man dort leider nichts mehr tun. Der Arzt informiert ihn, das die Frist für den Eingriff abgelaufen sei.” “Seitdem liegt meine Sehkraft links bei nur noch zehn Prozent”, so Hr. Süß weiter. Der nun entstandene, irreparable Zustand ist nicht mehr zu ändern. Schuld, wenn man hier von Schuld sprechen kann und will ist in dem Falle sicher beim Versicherer zu suchen. Die DKV entschuldigte sich bei dem Kunden zwar, übernimmt aber sonst keine Verantwortung.
Das ist genau das Manko, welches ein anderer Geschädigter (im Focus Bericht mit Ralf B. anonymisiert), durch eine Petition im Deutschen Bundestag ändern will. Der Petition mit der Drucksache 17/2449 schließen sich zwischenzeitlich alle Fraktionen an. Selbst bisherige Skeptiker sind bereits dieses zu unterstützen. Alle Parteien beauftrag(t)en die Regierung, diese lebensgefährliche Lücke zu schließen.
Ein Vorschlag lautet hier:
“Krankenversicherer müssen künftig binnen zwei Wochen über eine Deckungszusage entscheiden, in dringenden und lebensbedrohlichen Fällen gar binnen zwei Tagen. Schweigen sie, gilt die Deckung als erteilt.“
Dieses, vielen Versicherten und Beratern gar nicht bewusste Problem kann zum lebensbedrohlichen Zustand werden. Doch wie lässt sich das lösen?
Generell brauchen wir eine gesetzliche Regelung und eine definierte Frist, soviel ist sicher. Aber auch jetzt lässt sich schon einiges tun. Wählen Sie Ihren Versicherungsschutz sorgfältig aus. Achten Sie darauf das die Auswahlkriterien bedacht wurden und sich keine gravierenden Lücken ergeben. So tragen Sie heute schon dazu bei, einen Leistungsfall möglichst unkompliziert abzuwickeln.
Erteilen Sie einer nahestehenden Person eine entsprechende Vollmacht um Auskünfte bei Ärzten und Behandlern zu bekommen. Nur so lassen sich im Fall der Fälle Unterlagen besorgen, die ggf. für eine Leistungszusage relevant sind.
Tags: Deckungszusage, Frist, Leistungszusage, PKV
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27.
Januar '10
Gestern hatte ich den ersten Teil der kleinen Serie “Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen” veröffentlicht, heute nun der zweite Teil.
Hierbei hatte mein Kunde dem Versicherer folgende Frage gestellt:
Werden Anschlußheilbehandlungen und Reha von der XXXX bezahlt? Wird hierbei auch ein stationärer Aufenthalten in gemischten Anstalten bezahlt?
Darauf antwortet der Versicherer (sinngemäß):
Wir leisten gem. §4 Abs. 5 MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung) wenn wir die Behandlung gegenüber unserem Versicherten vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.
Schauen wir uns den Paragraphen einmal etwas genauer in den Musterbedingungen an:
(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (ANM: gemischte Anstalten), im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkran- kungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Das bedeutet also: Hatte der Kunde keine Möglichkeit den Aufenthalt zu melden oder hat er einfach nicht gewusst das es sich um eine gemischte Anstalt handelt, so besteht für die Leistungen dort kein Versicherungsschutz.
Der Versicherer ergänzt in seinem Schreiben noch:
Wenn es sich um eine Einweisung bei einem Notfall handelt erstatten wir in tariflicher Höhe.
Auch hier stellen sich wieder zwei Fragen. 1.) Wenn es so ist, warum schreibt man es nicht so auf? Es gibt genug Unternehmen die solche Formulierungen als vertragliche Garantie in Ihre Bedingungen schreiben/ geschrieben haben. und 2.) was ist ein Notfall?
Nach einigen Anschreiben an Versicherer im letzten Jahr sieht ein Unternehmen zum Beispiel den Herzinfarkt als Notfall, ein anderes sagt es ist nur dann einer, wenn es eine Einlieferung mit dem Rettungswagen war und der nächste Versicherer meint, auch ein gebrochener Fuß ist ein solcher Notfall.
Weitere Ergänzung in der Antwort des Versicherers:
Wenn eine Kur oder Reha nicht gegeben ist, sondern der Patient “eben so” in einer gemischten Anstalt liegt, wird auch dann geleistet, wenn diese gem. Anstalt am Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ist oder wenn es sich um besondere medizinische Umstände handelt. (angeführt werden hier Anschlußheilbehandlungen nach Herzinfarkt, Schlaganfall etc. oder Verdachtsdiagnosen die in spezialisierten Kliniken abgeklärt werden sollen.)
Auch das ist spannend, denn hier stellt sich die gleiche Frage. Diese Aussage in dem Brief an den Kunden ist nicht rechtsverbindlich, da diese so nicht in den Bedingungen steht. Ebenso ist es eine Mehrleistung, die dem einzelnen sicher zu Gute kommt, aber eben die anderen Versicherten (die solche nicht bekommen/ brauchen) benachteiligt.
Auch der zweite Teil der Kundenfrage (siehe oben) zur Rehabilitation wird beantwortet.
Es besteht gem. §5 Abs. 1d MB/KK keine Leistungspflicht. Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob es sich um eine Krankenhausbehandlung oder eher um eine Sanatoriumsbehandlung handelt. Je nach Ergebnis der Prüfung stellen wir die einen oder anderen Leistungen zur Verfügung. Weiter folgt der Hinweis das der gesetzliche Rentenversicherungsträger noch in Anspruch zu nehmen ist und “dann verbleibende Aufwendungen für diese Reha prüfen wir unter Berücksichtigung der medizinischen Sachlage”.
Was heißt das nun? Der Versicherer prüft. Soweit so gut. Was ich als Versicherter dann bekomme, oder eben nicht, steht hier nicht. Warum kann und will man das nicht in die Bedingungen schreiben? Klar warum: Dann müsste man leisten, ob man will oder nicht. Heute kann man aber sagen- wir haben geprüft, leisten aber dennoch nicht.
Es gibt zum Glück mehrere Unternehmen die das besser gelöst haben. Un die Vorleistung des Rentenversicherungsträgers ist bei selbstständig tätigen Personen in der Regel nicht gegeben, da diese keine Beiträge in die gesetzlichen Rentenversicherungstöpfe zahlen.
Im Dritten Teil der Serie geht es um den Bereich (lebenserhaltende) Hilfsmittel
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: Debeka, freiwillige Leistung, gemischte Anstalten, Leistungszusage, MBKK
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