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05.
November '09

Primärarztprinzip gilt auch bei „Weiterüberweisung“ durch den Facharzt


In der Praxis existieren in der Privaten Krankenversicherung (PKV) so genannte Primärarzttarife. Diese schreiben vor, das eine Behandlung immer zuerst bei einem Primärarzt begonnen werden muss. In einem meiner älteren Beiträge aus dem Sommer diesen Jahres hatte ich bereits ausführlich dazu geschrieben. (Hier gelangen Sie zum alten Beitrag)

Nun stellen sich die Versicherten oftmals Fragen zu dem konkreten Ablauf und ich werde versuchen durch konkrete Fragen an die Gesellschaften diese auch möglichst umfangreich zu beantworten.

Heute am Beispiel der CENTRAL Krankenversicherung (Tarife Vario ECO und PLUS, KEH, CV3H und CVP), welche wie folgt geantwortet hat:

Frage: Für den Fall das die Einschränkungen ausgelöst sind, wie lange gelten diese?

Antwort CENTRAL: Die Einschränkungen bzw. die Kürzung des Erstattungssatzes gilt immer je Behandlung, welche nicht durch den Primärarzt erfolgte oder veranlasst wurde. (komplette Antwort unten im Antwortschreiben).

Frage: Für den Fall das der Kunde selbst einen Facharzt ohne Überweisung aufsucht und dieser dann zur weiteren Abklärung an einen anderen Facharzt überweist, ist dieser dann zu 100% oder zu einem reduzierten Satz erstattungsfähig?

Antwort CENTRAL: Die Erstattung erfolgt in diesem Fall zu 80%.

Dieses ist wichtig für den Kunden zu wissen, da hier oftmals davon ausgegangen wird das ja eine Überweisung vorliegt. Somit muss der Kunde hier erst zurück zum Primärarzt und dieser muss eine erneute Überweisung ausstellen. Die des Facharztes selbst reicht nicht aus.

Gleiches gilt auch im Übrigen für alle Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmittel!

Die Central ist der Meinung solche Fälle sind zu speziell und hat die Frage ob diese Regelung rechtsverbindlich im Versicherungsschein dokumentiert werden können verneint.

Weiterführende Informationen:

Antwortschreiben der CENTRAL vom 05. 10. 2009