28.
Juni '10
Ich hatte bereits einige Male über das Thema Psychotherapeutische Behandlung als Hindernis beim Wechsel in die private Krankenversicherung geschrieben. Die Versicherer reagieren höchst unterschiedlich auf derlei Vorerkrankungen und fragen unterschiedliche Zeiträume im Antrag ab.
Da geht es von einem Zeitraum von 3 über 5 bis (in der Regel) zu 10 Jahren. Alle Behandlungen und Beratungen hinsichtlich der Psychotherapie sind hierbei anzugeben.
Verschweigt der Antragsteller Angaben bewusst oder lässt diese weg, stellt diese falsch dar oder schönt diese, so führt dieses im späteren Leistungsbezug zu deutlichen Schwierigkeiten und kann zur Aufhebung des Vertrages führen. Gerade bei dem Thema Psyche sind die Gesellschaften heute noch mehr als zurückhaltend. Hauptgrund hierfür sind Folgekosten die durch derlei Behandlungen entstehen können.
Dabei geht es gar nicht einmal um ein, zwei, fünf oder zehn Sitzungen die neu dazu kommen können, vielmehr scheuen die Unternehmen das Risiko auch umfangreiche Diagnostik und Behandlung von so genannten psychosomatischen Erkrankungen zahlen zu müssen.
Was alles passieren kann wenn solche Angaben nicht oder nicht richtig erfolgen hatte ich mehrfach bereits in Berichten und Beiträgen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und der so genannten Anzeigepflichtverletzung geschrieben.
Gerade zu erschrocken hat mich daher die Aussage eines Fachspezialisten in einem Artikel zu dem Thema. Dort heißt es:
… ein auf den Vergleich von Krankenversicherungen spezialisiertes Analysehaus, rät, bei psychotherapeutischen Behandlungen abzuwägen, ob diese Leistungen sofort beim Krankenversicherer eingereicht werden. „Ein psychisches Problem, das auf ein gravierendes Erlebnis zurückzuführen ist, kann vielleicht schon mit fünf oder sechs Sitzungen aus der Welt geschafft werden.“ Damit bleibe das finanzielle Risiko in einem überschaubaren Rahmen, und der Versicherte verhindere so, dass er bei seinem Versicherer als „psychisch Kranker“ geführt wird und sich damit möglicherweise einen späteren Wechsel zu einem anderen Anbieter verbaut. „Versicherte sollten daher zwischen einer sich anbahnenden Lebenskrise und einer schweren Erkrankung, wie etwa einer Depression, unterscheiden.“
Entschuldigung liebe “Kollegen”, aber das ist der größte Unsinn seit Langem. Ob eine solche Rechnung eingereicht wird oder wurde ist bei der Prüfung der Angaben für den Antrag völlig egal. Es handelt sich hierbei um Angaben, welche zweifelsfrei zu machen sind. Der Antrag ist so formuliert, das dieser alle Angaben erfasst. Dabei wird nicht unterschieden ob die Behandlungen abgerechnet und eingereicht sind.
Gehen Sie zum Beispiel zu einem befreundeten Therapeuten und dieser berechnet Ihnen beispielsweise 2, 3 oder 5 Sitzungen nicht und mehr sind nicht nötig, auch dann sind diese anzugeben. Es wird gefragt (und darum geht es schließlich) ob Behandlungen da waren, nicht ob diese auch bezahlt/ abgerechnet wurden.
Daher vergessen Sie Aussagen wie “haben Sie selbst bezahlt” oder “waren ja nur 2, 3, wenige Sitzungen. Wenn nach Behandlungen und Beratungen gefragt wird, so geben Sie diese auch an. Und wenn Ihnen der Berater/ Makler/ Vertreter etwas anderes rät, so setzen Sie diesen schnell vor die Tür.
Tags: Anzeigepflich, Anzeigepflichtverletzung, Psychotherapie
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01.
März '10
Nach dem Wechsel in die Private Kranken(zusatz-)versicherung sind einige Punkte zu beachten. Dabei geht es um Bescheinigungen, Vorversicherungsnachweise und weitere Unterlagen die rechtzeitig besorgt und übersandt werden müssen. Den genauen Ablauf entnehmen Sie gern dem Unterartikel “Nach dem Abschuss”
Später, wenn die ersten Rechnungen eingereicht werden sollen ergeben sich meist aber weitere Fragen. Die Rechnungen müssen zunächst im Original mit einem entsprechenden Erstattungsformular eingereicht werden. Es ginge zwar auch ohne dieses Formular, jedoch ist es für die Versicherer einfacher und die Abrechnung geht schneller wenn sich alle an gewisse Standards halten.
Dann die große Überraschung. Ähnlich wie es ein Versicherter in einem anderen Forum beschreibt:
ich bin privat krankenversichert bei a. Ausserdem besteht eine Krankentageldversicherung bei b.Nun bin ich arbeitsunfähig krank.Meine Krankenversicherung b verlangt nun von meinem Hausarzt und meiner Vorversicherung eine Auskunft, ob Vorerkrankungen in Zusammenhang mit den derzeit gestellten Diagnosen stehen.Ausserdem verlangt sie eine Aufstellung der Beschwerden und Krankheiten der letzten 5 Jahre von meinem Hausarzt mit dem Hinweis, soweit die Vorerkrankungen in Zusammenhang mit den derzeit gestellten Diagnosen stehen.
Auch wenn es hier um eine Krankentagegeldzahlung geht, passiert bei eingereichten Rechnungen oft genau das selbe. Bei den Versicherten führt dieses meist zu Unverständnis und der Meinung “jetzt wollen die nicht zahlen”.
Warum als machen Versicherer so etwas?
Der Versicherer prüft hierbei die so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht. Hat der Versicherte damals bei der Antragstellung alle Fragen beantwortet und keine Angaben vergessen oder absichtlich weggelassen?
Liegen dem Versicherer alle Informationen zur Erstattung vor oder fehlen Angaben auf den Rechnungen oder sind Behandlungen oder Diagnosen unklar?
Die Pflicht zur Beantwortung solcher Fragen ergibt sich aus den vertraglichen und gesetzlichen Grundlagen. So sind Auskunftsobliegenheiten sowohl in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MBKT) wie auch in denen für die Krankheitskostenversicherung (MBKK) und dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Geben Sie also die Fragebögen kurzfristig an den Arzt und/ oder ihre Vorversicherung weiter, diese werden die Angaben dann an den neuen Versicherer weiterleiten und der kann seine Leistungsprüfung abschließen.
Sollten Sie Bedenken haben etwas nicht angegeben zu haben oder Angaben nicht genau gemacht zu haben, so sprechen Sie dringend Ihren Berater an.
Weiterführende Informationen:
Vorerkrankungen nicht angegeben- was nun?
Gesundheitsfragen richtig ausfüllen…
Tags: Anzeigepflicht, Anzeigepflichtverletzung, Leistungsprüfung, VVA
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12.
August '09
Bei fast jeder Beratung stellt sich die Frage nach den Gesundheitsfragen, was anzugeben ist und welche Angaben man nicht machen muss. Hier hatte ich bereits einmal dazu etwas veröffentlicht. Festzuhalten ist hierbei, dass es sich hierbei um einen sehr heiklen und elementaren Bereich handelt. Nur bei vollständiger und wahrheitsgemäßer Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antrag kann der Versicherer das Risiko seines Vertragspartners einschätzen.
Dabei ist es zunächst einmal unerheblich wie “wichtig” oder “unwichtig” der einzelne seine Risiken einschätzt. In diesem Beitrag möchte ich einige Praxisfälle näher beleuchten und auch die Rechtsfolgen der falschen Angaben aufzeigen.
In einem Forum, wo sich angehende Beamte austauschen und unter anderem auch Fragen zur PKV stellen, wurde folgende Frage gestellt:
Und wie sieht es damit (Anm. Hausstauballergie) aus, ob man sowas beim PKV-Antrag angeben muss? Da steht ja oft was von “letzten 5 Jahren” drin. Gilt das auch für Allergien? Da ich die letzten 5 Jahre ja keine Beschwerden hatte, ist das nicht anzugeben, oder?
Daraufhin kam folgende Antwort von einem anderen Nutzer:
Musst du nicht und mal im Ernst, warum bezahlst du die Medikamente nicht einfach selbst? Die sind doch nicht so teuer, dass es sich überhaupt lohnt, dafür zum Arzt zu gehen?
Wenn man sich nun verinnerlicht, das eine Gesellschaft verschiedene Fragen stellt… Also unter anderem nach Behandlungen und Beschwerden der letzten Jahre, so stellt sich hier schon die Frage wie es denn so mit dem “guten Tipp” aussieht.
Ganz klar, fragt ein Versicherer nach Beschwerden, so sind diese natürlich auch dann anzugeben, wenn ich damit keinen Arzt aufsuche oder eben meine Medikamente selber kaufe. Tritt nun die Allergie nicht mehr auf (wobei diese ja nicht verschwindet, sondern lediglich keine Symptome mehr zeigt), so ist auch hier auf die Fragestellung zu achten.
Am Beispiel eines großen Krankenversicherers sei dieses mal erläutert. Die Frage im Antrag lautet:
“Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/ Behandlungen stattgefunden?”
Durch diese Fragestellung werden natürlich auch die bestehende Hausstauballergie abgefragt und ist somit wahrheitsgemäß zu beantworten. Tut man dieses nicht, so drohen Sanktionen und ggf. die Reduzierung (Verlust generell ist aufgrund der Versicherungspflicht nicht mehr möglich) des Versicherungsschutzes.
Auch wenn der Antragsteller hier persönlich keinen Grund für einen Risikozuschlag sieht, muss man sich darüber im Klaren sein das der Versicherer das unter Umständen anders sieht. Warum? Nun, wenn man sich das genau anschaut wird man sehen das die Tarifprämien für einen gesunden Kunden mit einer statistischen Wahrscheinlichkeit an Erkrankungen kalkuliert wurde.
Generell muss also bei jeder Vorerkrankung, soweit diese kostenrelevant ist und kein anderweitiger Kostenträge vorhanden ist (Wehrdienstbeschädigungen, Berufsgenossenschaft) ein Zuschlag kalkuliert werden. Wie hoch dieser ausfällt ist pauschal weder vorab zu sagen, noch bei den Gesellschaften vergleichbar. Aber zurück zur Allergie: Aus einer Hausstauballergie kann durchaus auch, wenn heute keine weiteren Beschwerden vorhanden sind, eine Asthmaerkrankungen werden, welche dann hohe Kosten verursacht, die durch einen heute festzulegenden Zuschlag auszugleichen sind.
Gibt man nun solche Erkrankungen nicht an, so verschweigt man wichtige Angaben zur Risikoeinschätzung und der Versicherer hat ein Recht den Vertrag nachträglich zu verändern. Früher im §16 VVG heute im §19 Versicherungsvertragsgesetz geregelt, ergeben sich eine Reihe von Möglichkeiten.
§ 19 Anzeigepflicht (Auszüge)
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Im Text sind also klare Vorgaben ersichtlich die zu erfüllen sind. Dieses nicht zu tun führt zu Versagung von Leistungen und im Zweifel zum Verlust des Versicherungsschutzes. (wobei dieser wegen der eingeführten Versicherungspflicht dann auf den Basistarif beschränkt ist)
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
(3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.
Klar ist, unabhängig von den Rechtsfolgen, das die Fragen im Antrag unbedingt gewissenhaft auszufüllen sind. Sie sollten sich auch in keinem Fall auf Aussagen des Beraters/ Vermittlers verlassen, wenn dieser Sie dazu drängt bestimmte Angaben nicht zu machen oder nicht vollständig zu machen. Sie tun weder sich noch dem Unternehmen einen Gefallen und ersparen sich viel Ärger.
Sollten Sie nun festgestellt haben, dass Sie in Ihrem Antrag etwas nicht angegeben haben, dann lesen Sie hier was Sie tun können.
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Gesundheitsfragen, Kündigung, Rücktritt, Versicherung, VVG, §19
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