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28.
September '09

Angemessene Beträge bei Heilmitteln – was Sie wissen sollten


Immer wieder passiert es und auch noch ohne das der Versicherte davon wusste. Der Versicherte schaut in seine Versicherungsbedingungen und da finden wir folgende Fomulierung:

Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linderung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen und Behandlungen wie Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie sowie Lichttherapie.

Ergänzend dazu ist angeführt:

Die Erstattung erfolgt zu 100%.

manchmal noch erweitert um den Nachsatz

… in angemessenen Sätzen.

Als konkretes Beispiel aus der letzten Woche nehmen wir eine Rechnung eines Physiotherapeuten, welcher folgende Kosten in Rechnung stellte.

Da ging der Kunde von einer 100% Erstattung aus, musste sich aber einen Besseren belehren lassen, denn diese Kosten seien nicht angemessen. Empfinden Sie Kosten für eine Krankengymnastik bei Rückenbeschwerden in Höhe von 26,80 EUR für eine Behandlung angemessen?

Das wird sich sehr schwerlich beurteilen lassen und auch davon abhängig sein wo Sie wohnen. Hier, im idyllischen Norden ist das unter Umständen noch zu bekommen, in der Frankfurter City wahrscheinlich nicht. Der Versicherer sag das (auch bei dem Kunden) anders und schrieb:

Und nun? Woher sollte der Kunde wissen welche Sätze angemessen sind? Darauf rief er bei seinem Versicherer, der HUK Coburg Krankenversicherung, an und fragte nach. Er bekam die Aussage man nutze hierzu die „Beihilfesätze„. Komisch dachte der Kunde und fragte nach. „Ich bin doch gar nicht beihilfeberechtigt und auch kein Beamter oder Angestellter im Öffentlichen Dienst. Können Sie mir bitte eine Liste senden?“ Antwort: Nein, die finden Sie im Internet. „Und auf welcher Grundlage machen Sie das?“ wollte der Kunde weiter wissen. Antwort: „Wir machen das immer so.“

(Anmerkung: Ich habe dazu den Versicherer angeschrieben und um Antwort gebeten. Diese stelle ich dann gern hier ein.)

Da verlässt sich ein Kunde auf eine Aussage in den Bedingungen (wobei bei der HUK keinerlei Formulierung zu „angemessen“ oder „100%“ drin steht, sondern nur der oben zuerst zitierte Text. Noch schlimmer, denn hier haben andere Versicherer eine ergänzende Formulierung angefügt und schreiben:

Die Erstattung erfolgt maximal zu beihifefähigen Höchstsätzen.

Diese finden Sie in den Beihilfevorschriften des Bundes (Direktlink) oder der Länder. Wenn Sie Beamter sind, dann kennen Sie diese womöglich. Doch wer als „normaler“ Versicherter mit einem privatrechtlichen Vertrag macht sich Gedanken über Beihilfesätze??? Und was ist, wenn der Gesetzgeber die Beihilfesätze ändert?

Schauen Sie mal in Ihren eigenen PKV Vertrag- was finden Sie dort bei Hilfsmitteln? Fragen Sie sonst telefonisch nach und bestehen auf einer schriftlichen Aussage. Sollte es ein eigenes Verzeichnis in dem Unternehmen geben, so lassen Sie sich dieses übersenden und vergleichen dieses mal mit den Beihilfesätzen. (Ab Seite 45)

Beachten Sie bitte auch noch:

Sind die Sätze an die Inflation angepasst? Wann werden diese überprüft?

In unserem Fall der KG Behandlung finden wir die Lösung auf Seite 45 der Beihilfevorschriften des Bundes. Maximalbetrag laut Beihilfe 19,50 EUR. Somit hätte unser Kunde hier nur 195 EUR statt den bezahlten 265,80 EUR bekommen. Das entspricht einer zusätzlichen Eigenbeteiligung von 70,80 EUR oder anders gesagt 26% des Rechnungsbetrages. Ob das bei Vertragsabschluss so gewollt war?

Nun ist dieser Betrag überschaubar und schnell bezahlt. Bedenken Sie doch bei Schlaganfällen, Unfällen mit Knochenverletzungen etc. sind oft langfristige Behandlungen nötig. 100 Behandlungen sind da keine Seltenheit und somit drohen hohe Eigenbeteiligungen.

Daher wählen Sie Ihre Krankenversicherung bewusst aus und beachten die Auswahlkriterien. (Link zu Kriterien und Fragebogen)