Bereits in der letzten Woche konnten Sie den ersten Teil des Artikels “Lieber Kasse als privat? Kommentar zum Stern Artikel 6/2010″ hier im Blog lesen.

Dabei wurde bereits deutlich, das es nicht generell das beste/ bessere System gibt. Zunächst einmal muss die persönliche Situation geprüft werden und dann Vor- und Nachteile abgewogen. Pauschal zu sagen das dieses oder jenes System besser ist halte für für falsch.

In dem Artikel des Stern ging es unter anderem um einen Fall des Robert Langner, 57. Dieser sollte an den Stimmbändern operiert werden, um eine Zyste zu entfernen. Die Allianz als private Krankenversicherung des Kunden lehnte die Kostenübernahme mit dem Verweis ab, dieses sei nicht medizinisch notwendig. (lenkte aber noch vor einem Urteil ein).

Diese Situation ist einer der Hauptgründe für die Ablehnungen. Neben der Tatsache das Leistungen (bewusst oder unbewusst) nicht abgeschlossen wurden, ist die medizinische Notwenigkeit immer Grundlage der Erstattung.

In §1 (2) der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung heiß es:

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

und weiter:

Als Versicherungsfall gelten auch

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,

b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),

c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.

Und genau hierin liegt das Problem. Die Auffassungen was denn medizinisch notwendig ist und was nicht gehen oft weit auseinander. Es wird geprüft und entschieden und der Kunde muss sich wehren wenn er der Meinung ist das es nicht gerechtfertigt ist, was der Versicherer hier schreibt.

Pauschal lässt sich dieses jedoch nicht vorhersagen. Auch lassen sich zumeist keine Aussagen treffen welche Versicherer “streng oder lax” entscheiden. Dieses wäre auch nicht zielführend, denn eine laxe Entscheidung hat höhere Kosten/ Beiträge zur Folge.

Natürlich möchte jeder so schnell als möglich eine schnelle Entscheidung/ Zusage. Jedoch sollte man dem Unternehmen auch Zeit geben Befunde auszuwerten und einen Arzt zur Beurteilung zu konsultieren. Leider ist dieses dann oft nicht das, was sich der Kunde unter einer schnellen Prüfung vorstellt.

Weiterhin schreibt der Autor in seinem Artikel aber einen sehr interessanten Satz:

“Denn wer privat versichert ist, lebt keineswegs automatisch günstiger und meist auch nicht besser.”

Mit Ausnahme des Wortes “meist” sehe ich es genau so!

Private Krankenversicherung (PKV) bedeutet nicht günstig. Weder automatisch noch geplant. Aussagen wie “PKV für 59 EUR” sind nicht nur Unsinn, sondern sollten meines Erachtens verboten werden. Es ist unmöglich vermeintlich mehr Leistung zu einem deutlich günstigeren Preis zu bekommen. Die PKV kommt wie die gesetzliche Krankenkasse (GKV) um die Faktoren wie “älter werden”, höhere Kosten der Medizin, neue/ teure Medikamente nicht herum.

Wenn Sie mit dem Gedanken spielen sich privat zu versichern, so machen Sie es sorgfältig und lassen sich ausreichend Zeit. Nehmen Sie sich Zeit die Kriterien auszuwählen die genau für Sie wichtig sind. Machen Sie sich mit einem spezialisierten und qualifizierten Berater Gedanken darüber, was Lücken im Schutz für finanzielle Auswirkungen haben. Ein Brille mit 400 EUR ist noch schnell selbst bezahlt, eine Prothese für mehrere tausend Euro eben nicht mehr.

Weder das System der GKV noch das der PKV passt pauschal und immer für jeden. Auswahl und individueller Bedarf und die Planung der eigenen Zukunft sind hierbei elementar wichtig. Dieses klar und deutlich zu sagen hätte auch dem Stern gut getan. Denn es gibt tausende von Fällen in der GKV und PKV wo es zu Streit und Auseinandersetzungen kommt. Oftmals in der GKV eben auch wegen solcher, hier geschilderter Fälle. Warum man dieses nicht schrieb bleibt wohl das Geheimnis des Autors.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

“Warum es trotz Zuzahlung besser ist, gesetzlich versichert zu sein”

so titelt die Zeitschrift Stern in Ihrer aktuellen Ausgabe. Auf dem Titelbild schaut und eine fröhlich lachende Familien mit zwei Kindern an. Doch wie kommt es zu dieser Headline? Wie kommt es das so eindeutig eine vermeintliche Empfehlung für ein System ausgesprochen wird?

Plötzlich soll es mit dem Gesundheitsfond doch gar nicht so schlimm sein? Der Fond den der stern in seiner Ausgabe 41/2008 noch als “großen Pfusch” betitelt hatte?

Der Artikel beginnt ab Seite 22 mit einer Reihe von Beispielen und Fällen wo Leistungen verweigert wurden. Klar, so ist (Durchschnitts-) Journalismus. Irgendwie auf die Tränendrüse drücken, ohne tatsächliche Hintergründe ausführlich zu erläutern. Das will ja auch keiner lesen und schließlich soll die Zeitung ja verkauft werden.

Da werden nun Fälle von einem Aufstehrollstuhl von einem Koma Patienten aufgeführt. Kosten- rund 10.000 EUR. Die gesetzliche Krankenkasse eines anderen Patienten habe den problemlos gezahlt, die (böse) private nicht. Die AXA habe geantwortet: “Dieser Rollstuhl ist nicht in unserem Hilfsmittelverzeichnis in den vertraglichen Bedingungen aufgeführt.”

Danach folgen Fälle die sich mit der Nichtzahlung einer Stimmbandoperation oder dem Aufenthalt in einer Klinik zur Behandlung der Diabetisfolgen. Auch der Fall von Frau Hofmann, welche nach einem Hörsturz so genannte “Cochlear-Ohrimplantate” bekommen sollte ist sicher nicht zufällig gewählt. Die Private Krankenversicherung (Alte Oldenburger) lehnte diese Kosten zunächst ab. Die Kosten für die 50.000 EUR teure OP wolle man nicht zahlen, es handelt sich um “eine Operation hoher Kosten mit fraglichem Erfolg”.

Im Verlauf des Artikels wird, wie im Titel, eine klare Empfehlung “bleiben Sie in der GKV” deutlich. Dabei ist dieses meines Erachtens weder so pauschal zu sagen, noch sollte so für das eine oder andere System geworben werden. Genau so wenig sind solche Werbeaussagen wie “Patient erster Klasse für 59 EUR” sinnig.

Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile. Auch wenn viele Berater “pro PKV” beraten, denn das ist ihr Job, gehört zu einer guten und ausgewogenen Beratung auch mal der Hinweis das eine oder andere eben nicht zu tun, vielleicht in der GKV zu bleiben und diese mit einer Zusatzversicherung zu ergänzen.

Doch zurück zu den aufgeführten Fällen. Einer der Hauptgründe für Leistungsablehnungen sind nicht versicherte Leistungsbausteine. Hierbei ist (so wie bei der AXA der Aufstehrollstuhl” nicht in den Bedingungen genannt. Da die Formulierung der Hilfsmittel abschließend ist/ hier war, sind die nicht genannten Hilfsmittel eben auch nicht versichert. Der Gegensatz dazu ist ein so genannter “offener Hilfsmittelkatalog“.

Dieser nennt nicht spezielle Hilfsmittel und zählt diese abschließend auf, sondern ist offen formuliert um auch zukünftige Hilfsmittel einzuschließen. Aber auch das ist nicht ohne Risiko. Offene Formulierungen schaffen auf der einen Seite mehr Sicherheit, denn “es ist ja alles drin”, auf der anderen Seite sind diese auch für den Versicherer schwerer zu kalkulieren und führen unter Umständen zu schnelleren Beitragsanpassungen in den Tarifen. Auch ist wichtig zu wissen: Einige der offenen Kataloge beschränken die Leistungen dann auf “mittlere Preislage” oder “einfache Ausführungen” was zu Streit und Diskussionen führen kann.

Ein weiterer Streitpunkt der Leistungen ist oftmals die so genannte Medizinische Notwenigkeit. Hier ist die entscheidende Frage für jede Leistung, ob die geplante Behandlung/ der geplante Eingriff medizinisch notwenig ist. Dabei ist die individuelle Situation zu berücksichtigen und eine sorgfältige Prüfung vorzunehmen.

Durchaus richtig stellt der Stern in seinem Artikel fest “Kein Mythos: Gefährliche Überversorgung”. Viele Ärzte behandeln und diagnostizieren bei Privatpatienten vielleicht mehr als medizinisch erforderlich. Das führt zu Streit. Warum auf der anderen Seite im Artikel die strenge Prüfung der Leistungen durch die Versicherer dann wieder scharf kritisiert wird, ist nicht ganz nachvollziehbar.

Was das aber bedeutet und welche Folgen aus laxer oder strenger Prüfung entstehen können lesen Sie in der nächsten Woche im Teil II zu dem Artikel.

Den zweiten Teil lesen Sie hier: “Kommentar zum Stern Artikel Teil II“

Hier sehen Sie bereist an sehr wenigen Beispielen wie wichtig eine solide und umfangreiche Auswahl ist. Es ist unmöglich mit einer kurzen Beratung und/ oder einem 3 seitigen Vergleich in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Wechsel und seine so langfristige Entscheidung brauchen ZEIT, eine ausgewogene BERATUNG, das verstehen von VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN und auch die Einsicht das “eine PKV nicht immer alles zahlt”.

(UM)

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Die Zusatzbeiträge der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind derzeit in aller Munde. Da es aber viele widersprüchliche Aussagen gibt, hier einige Informationen und Klarstellungen:

1.) Dürfen die Kassen das?

Ja. die gesetzliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch V, welches diese Möglichkeiten im §242 ausdrücklich erlaubt. Dort heißt es:

§ 242 Kassenindividueller Zusatzbeitrag

(1) Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Fonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird.

2.) Wie hoch ist nun der Zusatzbeitrag?

Auch hier sieht der Gesetzgeber entsprechende Regelungen im §242 vor.

Der Zusatzbeitrag ist auf 1 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds begrenzt. Abweichend von Satz 2 erhebt die Krankenkasse den Zusatzbeitrag ohne Prüfung der Höhe der Einnahmen des Mitglieds, wenn der monatliche Zusatzbeitrag den Betrag von 8 Euro nicht übersteigt.

In der Praxis bedeutet dieses aber weit mehr. Die Beitragspflichtigen Einnahmen werden max. bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Diese liegt derzeit bei monatlich 3.750 EUR. Ein (maximaler) Zusatzbeitrag liegt somit bei 37.50 EUR.

3.) Zahlt der Arbeitgeber (bei Angestellten) auch 50% des Zusatzbeitrages?

Nein. Der Arbeitgeber beteiligt sich bei Angestellten und Arbeitern (Arbeitnehmern) nur an dem allgemeinen Beitragssatz. Die 0,9% Arbeitnehmeranteil und auch einen eventuellen (pauschalen oder prozentualen) Zusatzbeitrag müssen diese allein zahlen.

4.) Kann ich kündigen wenn die Kasse den Zusatzbeitrag erhebt?

Ja. In diesem Fall ist der Zusatzbeitrag gem. §242 nicht zu erheben. Da heißt es:

Von Mitgliedern, die das Sonderkündigungsrecht nach § 175 Abs. 4 Satz 5 wegen der erstmaligen Erhebung des Zusatzbeitrags fristgemäß ausgeübt haben, wird der Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird das Sonderkündigungsrecht wegen einer Erhöhung des Zusatzbeitrags ausgeübt, wird der erhöhte Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird die Kündigung nicht wirksam, wird der Zusatzbeitrag im vollen Umfang erhoben.

und dann heißt es im §175 Abs. 4 Satz 5 weiter:

Erhebt die Krankenkasse ab dem 1. Januar 2009 einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden.

Dabei gilt dann auch die sonst übliche (und in §175 Abs. 4, Satz 1 geregelte) Bindungsfrist von 18 Monaten nicht.

Sollten Sie also freiwillig versichert sein, somit nicht zwingend in der GKV bleiben müssen, so ist es ratsam sich auch einmal genauer mit dem Thema Private Krankenversicherung (PKV) auseinander zu setzen. Dennoch ist die PKV nicht für jeden geeignet. Dazu sind insbesonde private und berufliche Zukunftspläne, Ansprüche und viele weitere Faktoren zu berücksichtigen.

Informationen zu den unterschiedlichen Systemen habe ich im kostenfreien LEITFADEN zusammengestellt.

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

(UM)

Ich hatte bereits zu dem Thema “Freiwillige Leistungen” einiges an Blogbeiträgen geschrieben.

Eine häufige Frage und in vielen bunten Prospekten und Werbebroschüren hervorgehoben, betrifft die Leistungen bei Impfungen.

Zunächst einmal schauen wir auch hier in die entsprechenden Musterbedingungen zur Privaten Krankenversicherung, die so genannten MB/KK. Dort regelt der §1, Abs. 2 was der versicherte Leistungsfall ist:

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Daraus ist zunächst erstmal zu entnehmen… eine Impfung gehört nicht dazu. Warum? Weil diese eben keine Krankheit ist, auch keine Unfallfolge und diese somit auch keine medizinisch notwendige Behandlung auslöst.

Dennoch leisten die Versicherer die Kosten solcher Behandlungen nach deren Tarifbedingungen in unterschiedlichem Umfang. Im Folgenden drei Beispiele:

b) Schutzimpfungen bei Kindern bis zum Alter von 15 Jahren und allgemeine Schutzimpfungen,

Impfungen werden geleistet, aber eben keine Erstattung für Auslandsreisen und beruflich bedingte Auslandsaufenthalte.

1.8 Schutzimpfungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) jeweils empfohlenen Einzel- und Mehrfachimpfungen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres.

Bei Jugendlichen ab Beginn des 16. Lebensjahres und Erwachsenen sind die Aufwendungen für Grippeschutzimpfungen, Impfungen gegen Tetanus, Diphterie, Tollwut, Polimyelitis sowie Zeckenschutzimpfungen erstattungsfähig.

Hier eine erweiterte Leistung. Bei Erwachsenden ähnlich wie in dem ersten Beispiel aber noch detaillierter klargestellt.

2 Schutzimpfungen

Aufwendungen für medizinisch notwenige Schutzimpfungen inkl. solcher wegen beruflicher Tätigkeit und Reiseimpfungen werden ersetzt -zu 100%

Und nun die umfangreichste Aufzählung der Beispiele, auch wenn sich hierbei generell eine andere Frage stellt.

Müssen solche Behandlungen bezahlt werden? Ist ein Versicherer dazu verpflichtet die (privat oder beruflich veranlassten) Impfungen des Einzelnen zu bezahlen? Gehört dieses in den Leistungsumfang eines Krankenversicherers?

Klar gibt es jetzt die, die meinen “das verhindert ja Krankheiten” und JA, dem stimme ich sogar zu. Jedoch muss hierbei auch das Kostenrisiko beachtet werden.

Da gibt es Unternehmen und Tarife die nicht einmal annähernd den Schutz bei (teuren) Hilfsmitteln regeln. Welche die meinen 620 EUR für einen Rollstuhl sind genug. Aber dennoch wird bei der Auswahl des PKV Tarifes nicht darauf, sondern eher auf Impfungen und Vorsorgeleistungen oder die Erstattung bei Brillen geschaut.

Eine Impfung kann sich sicher problemlos aus eigener Tasche zahlen, insbesondere wenn ich in den Urlaub fahre wird hier das Geld für die Impfung “auch noch drin” sein. Aber ein Hilfsmittel, teure Behandlungen bei Logopäden oder sonstige, nicht planbare (Kosten-) Risiken sicher nicht.

Daher ist eine Leistungen beim Impfungen sicher “nice to have” wie man so neudeutsch sagt, aber sicher kein Auswahlkriterium für eine/ die PKV.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

In den Personalabteilungen und auch bei den Versicherten ist Anfang des Jahres “Hochsaison” und es treten viele Fragen auf. Jeder hat “mal was gelesen” oder “was gehört” und so ranken sich um den berühmten Arbeitgeberzuschuss zur Privaten Krankenversicherung einige Informationen die oft nicht falsch, aber auch nicht ganz richtig sind.

Mit der steuerlichen Berücksichtigung der Beiträge hat sich zudem in 2010 noch ein weiterer Punkt geändert, den die Abrechnungsstellen nun berücksichtigen müssen.

Doch wo steht nun wie es sich genau verhält?

Maßgebend für den Arbeitgeberzuschuss (262,50 EUR zzgl. 36,56 EUR Pflegepflichtvers.) ist die gesetzliche Regelung im § 257 Sozialgesetzbuch V. So heißt es da:

(2) Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder auf Grund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten nach § 10 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen dieses Buches entsprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß.

Hier ist die eindeutige Regelung das auch mitversicherte Personen den Zuschuß bekommen, wenn diese sonst (bei Versicherungspflicht) einen Anspruch auf Familienversicherung (§10) hätten. Dieses gilt somit nicht nur für die Kinder sondern auch für eine sonst (mit-)versicherte Ehefrau.

Aber: Der Zuschlag wird eben nur einmal und somit insgesamt für alle gezahlt. Der Arbeitgeber soll durch diese Regelung davor geschützt werden, mehr als bei GKV Versicherung zahlen zu müssen. Denn dort wären die Kinder und die Frau unter Umständen beitragsfrei familienversichert. Dazu steht im $ 257:

Der Zuschuß beträgt die Hälfte des Betrages, der bei Anwendung des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatzes und der nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 232a Abs. 2 bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung zu zahlen hat.

Somit ist der oben genannte Zuschuss (262,50 EUR mtl. zzgl. Zuschuss für die Pflegepflicht) der Maximalzuschlag für die versicherten Personen gemeinsam.

Die steuerliche Berücksichtigung der Beiträge erfolgt natürlich aufgrund des tatsächlichen Beitrages und ist nicht an diese Höchstgrenze gebunden.

Weitere Informationen:

Infos zum Arbeitgeberzuschuss und zum gesetzlichen Zuschlag