26.
Februar '15

Ich bin doch im Büro, was soll mir schon passieren? Irrtümer über die Berufsunfähigkeit


Wir machen zum Start einmal ein kleines Experiment. Denken Sie bitte einmal an das Wort „Berufsunfähigkeit“ und schließen kurz für einige Sekunden ihre Augen.

Wenn Sie die Augen wieder öffnen, welches Bild hatten sie geistig vor Augen, als sie an Berufsunfähigkeit gedacht haben? Den Dachdecker der vom Dach stürzt und danach nicht mehr arbeiten kann? Den Bäcker der aufgrund einer Allergie nicht mehr in die Backstube darf oder irgend einen anderen handwerklich, körperlich tätigen Beruf der plötzlich das nicht mehr tun kann, was bisher für sein monatliches Einkommen sorgte?

Oder haben Sie an Ingenieure, Büroangestellte, Steuerberater oder Ärzte gedacht? Leider wird Berufsunfähigkeit immer noch verbunden mit „ich trage meinen Kopf unter dem Arm“ und kann überhaupt nichts mehr machen weil ich nicht mehr laufen kann, der Rücken nicht mitspielt oder andere „sichtbare Körperteile“ beeinträchtigt sind. In der Praxis ist das leider eher der entgegengesetzte Fall, denn schon heute sind mehr als die ein Drittel der Leistungsfälle in der Berufsunfähigkeit begründet in psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen und Beschwerden, Tendenz steigend.

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Es ist eben nicht mehr der Handwerker, welche plötzlich nicht mehr arbeiten kann und sein Einkommen verliert, ist der Büroangestellte der unter Stress, Druck vom Chef, Terminschwierigkeiten oder einfach nur zu viel Arbeit in der Wettbewerbsgesellschaft leidet. Aber natürlich ist man selber nie psychisch krank, es sind immer die Anderen, der Nachbar der nicht mehr mit seinem Leben klarkommt, der Kollege der an Depressionen leidet oder der gute Freund Zum Rest des Artikels »

24.
Februar '15

Verbesserungen und Klarstellungen in den Bedingungen der Halleschen Krankenversicherung ab Februar 2015


Änderungen der Bedingungen, Klarstellungen und Verbesserungen finden sich regelmäßig bei den unterschiedlichen Versicherung Versicherungsunternehmen um sich an der aktuellen Bedarf anzupassen. So hat auch die Hallesche Krankenversicherung Änderungen und Klarstellungen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgenommen, auf welche ich in diesem Beitrag etwas näher eingehen möchte.

Der Versicherer nimmt bereits in der Leistungspraxis vorhandene Regelungen in die AVB des Neugeschäfts ab Februar 2015 auf. Die Klarstellung dienen insbesondere dazu, die Transparenz und Verständlichkeit der Bedingungen für den Kunden zu erhöhen und in der Vergangenheit gelebte Leistungspraxis abzubilden.

Klarstellungen in den Tarifbedingungen

Es finden sich dort eine neue Regelung zur Erstattung von ambulanter Anschlussheilbehandlung, der Erstattung von ambulanten Vorsorgeuntersuchungen, aber auch einer Klarstellung darüber, dass bei eintretender Versicherungspflicht und dem Wechsel in eine Zusatzversicherung die Altersrückstellungen entsprechend angerechnet werden. Neu ist auch, dass die Kriegsklausel begrenzt ist auf das, von der Reisewarnung betroffene Gebiet. Gerade bei großen Ländern ist oftmals nicht das ganze Land von einer Reisewarnung betroffen sind nur einzelne Regionen. Mithin ist klargestellt, dass auch während der Ausreise Versicherungsschutz besteht.
Verlässt der Versicherungsnehmer Europa und wird daraufhin ein Zuschlag erhoben, so entfällt dieser bei einer Rückkehr nach Deutschland. Das war auch in der Vergangenheit so, ist jetzt jedoch in den Tarifbedingungen klargestellt.

Klarstellungen in PRIMO, PRIMO B, KS, NK, MAS

Für alle oben genannten Tarife (klargestellt ist es auch in den Tarifen für die Zusatz- und Pflegetagegeldversicherung) muss der Wohnsitz nur bei Versicherungsbeginn in Deutschland liegen, verlegt der Versicherte während der Laufzeit des Vertrages seinen Wohnsitz ins Ausland, so gelten die vertraglichen Regelungen jener Tarife. Bei der Hebammenhilfe wurden kleinere Konkretisierungen vorgenommen und die „Entbindungspfleger“ ergänzen.
Die Mitversicherung der so genannten „Rooming In“ Kosten, also jenen Kosten die entstehen falls ein Elternteil mit dem Kind gemeinsam im Krankenhaus aufgenommen wird, sind nun in jedem Fall bis zu 16. Lebensjahr des Kindes mitversichert.
Ebenfalls neu im Rahmen der Klarstellung gelten nun Harn- und Blutteststreifen als Arzneimittel und sind daher erstattungsfähig, ebenso wie die Kosten für eine Wartung von Hilfsmitteln.

Änderungen bei den Zahnleistungen 

Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Betrag von voraussichtlich 2.500 € überschritten, so ist ein Heil- und Kostenplan beim Versicherer einzureichen. Unterlässt der Kunde dieses, so besteht ein Anspruch nur auf die Hälfte der versicherten Leistungen. Dabei ist zu beachten, dass bei Implantaten unabhängig von der Höhe immer eine Einreichung erforderlich ist, auch hier reduziert sich sonst die Leistungen auf die Hälfte, was schon sehr ins Geld gehen kann.

Einige Klarstellungen betreffen auch die so genannte häusliche Krankenpflege in ihren unterschiedlichen Facetten. So wird vertraglich garantiert, dass eine so genannte Krankenhausvermeidungspflege bis zu vier Wochen grundsätzlich erstattungsfähig ist, zudem wird bei unter 18jährigen nicht geprüft, ob die intensive Behandlungspflege in einer Einrichtung günstiger ist als im häuslichen Umfeld. Daher gilt die intensive Behandlungspflege für Kinder grundsätzlich als versichert.

Eine künstliche Befruchtung wird nun mit detaillierten Voraussetzungen in den Bedingungen aufgeführt und (Ausnahme Tarif Primo) ist auch für mehrere Kinder erstattungsfähig.

Weitere Klarstellungen in den Tarif Primo und Primo B

Bei einer diagnostizierten Akne Erkrankung sind nun auch Ovulationshemmer, also die Pille, erstattungsfähig. Weiterhin gilt für Hörimplantate kein Höchstbetrag mehr, kleinere Hilfsmittel werden zu mit einem höheren Betrag (90 %) erstattet, wenn diese über den Hilfsmittelservice des Versicherers bezogen werden.
Plant der Versicherungsnehmer einen längeren Auslandsaufenthalt und ist im Tarif Primo versichert, so ist es von nun an möglich eine Vereinbarung dahingehend zu treffen, dass Kosten oberhalb der deutschen Gebührenordnung versichert sind.

Klarstellungen in den Tarifen der Pflegezusatzversicherung OLGA und OLGAflex

Auch hier gelten ab Februar 2015 Verbesserungen, wie zum Beispiel der Verzicht auf einen Beitragszuschlag für den Fall, dass der Versicherungsnehmer einen Wegzug außerhalb Europas plant. Eine dahingehende Meldung muss innerhalb der ersten sechs Monate erfolgen.
Wird eine anderweitige Pflegergänzungsvereinbarung abgeschlossen oder erhöht, so ist nunmehr kein anzeigen mehr erforderlich und es kann dahingehend keine Obliegenheitsverletzung eintreten.
Bei einigen weiteren Punkten, wie der rückwirkenden Leistung, Kindernachversicherung, der Kriegsklausel und den Ausschlüssen (unter anderem auch dem Vorsatz) wurden ebenfalls Klarstellungen vorgenommen. Für die Pflegebedürftigkeit in der Pflegestufe null wurde die Definition bei häuslicher, teilstationäre oder stationärer Pflege klargestellt.

Im Tarif OLGAflex besteht nun bedingungsgemäß auch Leistungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt, Rehbehandlung und Kur. Weiterhin wurde die Widerspruchsfrist auf zwei Monate (für den Fall der Dynamisierung und planmäßigen Umstellung) angeglichen.

Gelten die Änderungen auch für den Bestand?

Nein, die Änderungen bzw. Klarstellungen der Sicherungsbedingungen, welche ich hier erläutert habe beziehen sich nur auf das Neugeschäft Februar 2015. Diesem liegen dann geänderten Versicherungsbedingungen zu Grunde, welche sie im Bereich Downloads als PDF Dateien kostenlos herunterladen können.
Eine Einbeziehung des Bestandes ist aufgrund von teilweise verbesserten Leistungen nicht möglich.

18.
Februar '15

Nachforderung von der gesetzlichen Krankenkasse, rückwirkend Beiträge für mein Kind


„Die gesetzlichen Kassen brauchen Geld!“

Das ist jetzt nichts generell neues, auch nicht das (berechtigte) Forderungen zum Krankenversicherungsbeitrag durchgesetzt werden und eine entsprechende Rückforderung an den Kunden geschickt wird. Solche Briefe mit Nachforderungen erreichen in diesen Tagen eine Vielzahl von Versicherten. Dort geht es insbesondere um Beitragsnachforderungen für die bisher beitragsfrei versichert Kinder in der gesetzlichen Krankenkasse. Viele Kassen haben es in der Vergangenheit etwas „schleifen lassen“ und nicht kontinuierlich nachgefragt, wie denn die finanzielle und familiäre Situation genau aussieht.

Wo muss denn das Kind versichert sein?

Eine allgemeine Aussage kann hierzu nicht getroffen werden, da jeder Fall individuell zu berücksichtigen ist. Dennoch ist es oftmals leider so, dass die gesetzlichen Krankenkassen von einer Hochzeit keiner Kenntnis bekommen und dieses auch nicht anderweitig automatisch erfragen. Vor der Hochzeit hat das (gemeinsame) Kind durchaus den Anspruch, freiwillig und beitragsfrei in der Familienversicherung der Mutter (in deren gesetzlicher Krankenkasse) versichert zu sein.

Sind beide Eltern gesetzlich krankenversichert, so stellt sich diese Frage auch dann nicht, da das Kind sowohl in der eigenen als auch in der gesetzlichen Krankenkasse des Partners versichert sein darf. Hat das Kind kein eigenes Einkommen und erfüllt ist die sonstigen Voraussetzungen, so ist es beitragsfrei in der gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Die hier dargestellte Übersicht verdeutlicht recht einfach, ob für das Kind ein kostenfreier Schutz besteht.

Wo ist das Kind zu versichern

Achtung Hochzeit! An diesem vielleicht schönsten Tag des Lebens ändert sich nicht nur im eigenen Leben etwas, sondern unter Umständen auch etwas an der gesetzlichen Krankenkasse des Kindes. Denn ist ein Partner privat krankenversichert, so ist jetzt genau zu prüfen ob weiterhin eine beitragsfreie oder eben nur eine beitragspflichtige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse für das Kind möglich ist.

Zu beachten ist hierbei noch die Berücksichtigung des Einkommens des Partners. Hierbei muss geprüft werden ob das Einkommen über oder unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt. Bei einem Angestellten ist es recht einfach, hier liegt der Berechnung das sozialversicherungspflichtige Bruttoeinkommen zu Grunde. Etwas anders und deutlich komplizierter sieht die Situation bei Freiberuflern oder Selbstständigen aus. Hier geht es nicht mehr Zum Rest des Artikels »

17.
Februar '15

Und es geht doch, die Gothaer mit kundenfreundlichere Lösung für eine Laserbehandlung der Augen


Es ist schon manchmal nicht ganz einfach und für den Endkunden oftmals einfach auch nicht nachvollziehbar. Gerade bei der Erstattung von Laserbehandlungen der Augen kommt es in der privaten Krankenversicherung immer wieder zu Problemen. Während die gesetzliche Krankenkasse eine solche Behandlung niemals (bis auf extrem seltene Ausnahmen und Einzelfälle) Zeit, sieht das in der privaten Krankenversicherung etwas anders aus.

In den neueren Tarifen, den so genannten Unisex Tarifen, ist einer Erstattung der Kosten für eine Augenoperation mittels Laser durchaus oftmals enthalten. Die Versicherer haben hierzu in ihren Versicherungsbedingungen entsprechende Höchstsätze festgelegt. Eine etwas detailliertere Übersicht, wann und welche Unternehmen die Kosten in die Bedingungen geschrieben haben, sie in meinem vorhergehenden Beitrag zur Laseroperation. Daher kann es durchaus dazu führen, dass ein Tarif welcher keine Nennung der Lasik hat, mehr leisten muss als ein Tarif der ist in seinen Versicherungsbedingungen genannt (also begrenzt) hat.

Laser

Vor einiger Zeit sprach mich einer meiner Kunden an, welcher seit Jahren in der privaten Krankenversicherung versichert ist. Die Gothaer Krankenversicherung wurde durch den Kunden vor der Operation von der geplanten Maßnahme in Kenntnis gesetzt und um eine Kostenübernahme gebeten. Generell entsteht der Anspruch auf Erstattung der Kosten in der privaten Krankenversicherung jedoch immer dann, wenn die Behandlungsmaßnahmen abgeschlossen ist. Fragt ein Versicherte also vorher eine entsprechende Kostenübernahme an, und lehnt der Versicherer ab, so ist dieses keinesfalls eine endgültige Ablehnung und sämtliche Möglichkeiten der Geltendmachung bleiben bestehen. Dennoch kann es in einigen Fällen nachteilig sein, wenn eine Behandlung durchgeführt wird von vornherein klar war, dass der Versicherer diese nicht bezahlen möchte. Zu liegt mir ein Urteil eines anderen Verfahrens vor, indem das Gericht davon ausgehen, dass der Kunde entgegen der klaren Ablehnung diese (in dem Fall kosmetische) Operation durchführen ließ und daher der Versicherer hier nicht leistungspflichtig ist.

In unserem Fall jedoch fragte der Versicherte entsprechend bei der Gothaer an und erhielt folgende Auskunft:

Zur Prüfung der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme oder Kostenbeteiligung benötigen wir einen ausführlichen augenärztlichen Befundbericht Ihres Augenarztes über die aktuelle Situation sowie eine nachvollziehbare Begründung, aus welchem Grund Sie und Ihr Augenarzt die Lasik Operation für medizinisch notwendig erachten. Aus der Begründung sollte hervorgehen, aus welchem Grund weder eine Brille noch Kontaktlinsen getragen werden können.

Bezüglich Ihrer Anmerkung zu den gerichtlichen Entscheidungen, die den Eingriff positiv bewertet haben, können wir nur erwidern, dass es mindestens ebenso viele Urteile gibt, die anderslautende Entscheidungen getroffen haben. Bei allen gerichtlichen Entscheidungen sind ausschließlich die tatsächlich vorliegenden medizinischen Voraussetzungen im Einzelnen zu prüfen. In der Regel wird dies durch ein Sachverständigengutachten, welches vom Gericht eingeholt wird, geprüft und dann eine Entscheidung getroffen.

Der Gang über die Gerichte ist jedoch nicht der Weg, den wir bevorzugen. In grenzwertigen Fällen, versuchen wir häufig eine einvernehmliche Lösung zu finden. Dazu benötigen wir zusätzlich zu den Nachweisen der medizinischen Notwendigkeit einen Kostenvoranschlag gemäß der Gebührenordnung für Ärzte. Der Gang über die Gerichte ist jedoch nicht der Weg, den wir bevorzugen. In grenzwertigen Fällen, versuchen wir häufig eine einvernehmliche Lösung zu finden. Dazu benötigen wir zusätzlich zu den Nachweisen der medizinischen Notwendigkeit einen Kostenvoranschlag gemäß der Gebührenordnung für Ärzte.

Mit dieser Information und auch in weiterführenden Telefonaten wurde klar, dass der Versicherer Zum Rest des Artikels »

16.
Februar '15

Gesundheitsrisiken im Ausland- die Länderkarte mit aktuellen Gefährdungsstufen


Schon zum sechsten Mal erscheint nun die Karte mit den unterschiedlichen Gefährdungsstufen in den Ländern der Welt. Die Organisation “International SOS” veröffentlicht mit der Karte eine Hilfestellung über potentielle Risiken und bietet daher Unternehmen, aber auch Privatpersonen, eine Orientierung bei der Auswahl der Gesundheitsvorsorge für Reisen.

Die Karte ist als pdf direkt bei International SOS oder durch Klick auf das untenstehende Bild herunter zu laden.

Health Map 2015 (c) International SOS

Health Map 2015 (c) International SOS

Bitte denken Sie vor einer Reise an die richtige Absicherung. Eine private Auslandsreisekrankenversicherung sollte genau ausgewählt sein, da hier bei den Leistungen (z. Bsp. bei einem Rücktransport) große Unterschiede bestehen können. Auch sind diese “günstigen Policen” nicht geeignet, um berufliche Auslandsaufenthalte abzusichern.

Bei Fragen zur Absicherung und zur Überschneidung Ihrer privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Auslandschutz, sprechen Sie mich gern an. –> zum Kontaktformular