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Mein Arbeitgeber meldet mich aber nicht als freiwilliges, sondern als versicherungspflichtiges Mitglied der GKV

Das neue Jahr könnte so gut anfangen. Da hat der Bundestag das GKV Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) gebilligt und dadurch vielen Arbeitnehmern den Ausstieg aus der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) ermöglicht. Dadurch wird es für eine ganze Reihe von Arbeitnehmern, Berufseinsteigern und Studienabgängern deutlich einfacher in die Private Krankenversicherung zu wechseln. Die 2007 eingeführte 3-Jahresfrist wurde wieder abgeschafft.

Was bedeutet das genau?

Arbeitnehmer müssen nun nicht mehr 3 Jahre über der Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) von 49.500 EUR pro Jahr verdienen, sondern nur noch ein Jahr und vorr. das kommende Jahr die Grenze überschreiten. Auch ist wichtig, was alles zur JAEG zählt.

Berufseinsteiger können direkt beim Start in das Arbeitsleben eine Entscheidung für die GKV oder PKV fällen. Dabei wird “vorausschauend” das vertraglich vereinbarte Arbeitsentgelt betrachtet und entsprechend diesem der Kunde als freiwilliges oder pflichtiges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert.

Und wer entscheidet das?

Verantwortlich für die Entscheidung und Meldung des sozialversicherungsrechtlichen Status ist der Arbeitgeber. Dieser meldet den Angestellten bei der Einzugsstelle (der Krankenkasse) und entscheidet somit.

Muss ich/ die Krankenkasse sich an die Entscheidung halten und was kann ich tun, falls ich nicht einverstanden bin?

Gerade hier kommt es oft zu Unstimmigkeiten. Arbeitgeber und Lohnbüro sind oftmals nicht genau informiert und unsicher. Die Mitarbeiter dort wollen “nichts falsch machen” und scheuen sich manchmal eine Einschätzung abzugeben, da lässt man den Arbeitnehmer doch lieber in der Versicherungspflicht. Diese Angst ist aufgrund einer möglichen Haftung des Arbeitgebers vielleicht sogar nachvollziehbar, dennoch sollten Sie die Entscheidung hinterfragen und ggf. selbst überprüfen (lassen)

Sind Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden, so stehen Ihnen mehrere Wege offen, eine verbindliche und rechtlich bindende Auskunft zu bekommen. Aber es ist natürlich immer ratsam, nicht gegen, sondern mit dem Arbeitgeber zu arbeiten, sonst ist vermutlich der gut bezahlte Job bald nicht mehr vorhanden und es stellt sich keine derartige Frage mehr. Sprechen Sie nochmals mit dem Arbeitgeber. Besorgen Sie sich mindestens die folgenden Unterlagen in Kopie und legen Sie diese vor:

Arbeitsvertrag und eventuelle Ergänzungen/ Änderungen zu diesem.

Meldungen zur Sozialversicherung des Vorjahres

Gehaltsabrechnungen aktuell und mind. die Dezemberabrechnung des Vorjahres

Prüfen Sie nun zunächst das Überschreiten der Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG). In 2009 lag diese bei 48.600 EUR, 2010 bei 49.950 EUR und 2011 bei 49.500 EUR. Prüfen Sie auch, ob alle Bestandteile berücksichtigt sind.

Bei der Ermittlung werden natürlich erstmal das klassische Arbeitsentgeld berücksichtigt, also der Lohn. Dazu sind auch regelmäßig gezahlte und vereinbarte Sonderzahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld, Vermögenswirksame Leistungen und regelmäßige Gewinnbeteiligungen zu zählen. Letztere aber nur dann, wenn diese regelmäßig sicher gezahlt werden. Vergütungen für Bereitschaftsdienste und Zuschläge (Schicht- oder Erschwernis) werden ebenfalls zur Berechnung der JAEG herangezogen. Überstundenvergütungen zählen aber nur dann dazu, wenn diese pauschal gezahlt werden. Schwanken diese jedoch und werden immer “so wie gearbeitet wurde” gezahlt, so sind diese nicht anzurechnen.

Weiterhin ist zu beachten: Eine abgeschlossene Direktversicherung mindert das Einkommen und kann somit den Status “freiwillig versichert” zerstören, dadurch kann im schlimmsten Fall wieder die Versicherungspflicht eintreten.

Und was muss ich dann tun?

Möglichkeit 1: Sie wenden sich nun an die Krankenkasse. Dabei legen Sie die Unterlagen in Kopie bei und schildern ihr Anliegen. Die Krankenkasse prüft nun Ihre und die Meinung Ihres Arbeitgebers und wird eine Entscheidung fällen und diese schriftlich mitteilen. Ist die Entscheidung noch immer falsch (Ihrer Meinung nach), so beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen widerspruchsfähigen Bescheid. Dieser enthält dann eine Rechtsbehelfbelehrung und ermöglicht Ihnen zunächst im Wege des Widerspruches und später auf dem Klagewege im Sozialgerichtsverfahren die richtige Feststellung zu erreichen.

Möglichkeit 2: Sie wenden sich an die Deutsche Rentenversicherung und beantragen eine Statusfeststellung, Dieses ist aber nicht mehr möglich, wenn die Variante 1 bereits genutzt und entscheiden wurde oder ein solches Verfahren anhängig ist. Das Statusfestellungsverfahren wurde eingerichtet um zu prüfen, ob jemand (schein-)selbstständig oder Arbeitnehmer ist. In meiner Beratungspraxis wird dieses jedoch auch zur Frage der Prüfung des Versichertenstatus in der GKV verwandt. Einen Rechtsanspruch gibt es hierfür jedoch nicht. Es ist auch möglich, das der Rentenversicherungsträger die Anfrage an die zuständige Krankenkasse ab-/ zurück gibt.

Mit beiden Möglichkeiten erhalten Sie, aber auch Ihr Arbeitgeber Rechtssicherheit und eine verbindliche Auskunft darüber, ob Sie nun versicherungspflichtiges oder freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse sind. Erst danach können Sie möglicherweise in eine private Krankenversicherung wechseln.

Weitere Informationen und Unterlagen:

Unterlagen zur Statusfeststellung durch die Deutsche Rentenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur geeigneten PKV

Kriterienfragebogen zum Beratungsgespräch

Tags: JAEG, Statusfeststellung, Versicherungspflicht
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18-monatige Bindungsfrist in der GKV auch bei Übertritt in die Private Krankenversicherung

Bei einem Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) gilt bekanntlich eine 18-monatige Bindungsfrist. Das bedeutet, eine gesetzliche Krankenkasse (GKV) kann erst nach Ablauf von 18 Monaten gewechselt werden.

Grundlage für diese Frist, ist das Sozialgesetzbuch V. Der entsprechende Paragraph 175, Abs. 4 schreibt dazu:

(4) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1. Januar 2002 ausüben.

Diese Frist gilt somit nicht für freiwillig Versicherte, welche in die private Krankenversicherung wechseln wollen. Auch wenn sich einige gesetzliche Krankenkassen darauf berufen- dagegen sollten Sie vorgehen.

Und wenn nun die GKV die Kündigung nicht akzeptiert? Was kann ich tun?

Informieren Sie die gesetzliche Krankenkasse schriftlich. Dabei bestehen Sie auf eine schriftliche Antwort, welche widerspruchsfähig sein soll. Gegen einen solchen, ablehnenden Bescheid können Sie vorgehen.

“Gegen die Ablehnung meiner Kündigung vom … erhebe ich hiermit Widerspruch. Ich beziehe mich dabei auf § 175 Abs. 4 Satz 8 SGB V, da keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung begründet werden soll. Ich bitte Sie um einen widerspruchsfähigen Bescheid.”

In den meisten Fällen erhalten Sie nach einem solchen Widerspruch eine entsprechende Bestätigung Ihrer Kündigung. Falls dieses nicht geschieht, können sie gegen den Bescheid Rechtsmittel einlegen. Eine entsprechende Rechtsmittelbelehrung sollte auf dem Bescheid enthalten sein.

Bitte beachten Sie aber, dass die Kündigung nur dann wirksam wird, wenn der Krankenkasse eine so genannte Folgeversicherungsbestätigung vorgelegt wird. Aufgrund der bestehenden Versicherungspflicht ist dieses unumgänglich. Reichen Sie diese Bestätigung nicht ein, so ist die Kündigung unwirksam und es muss erneut gekündigt werden. (mit neuer Kündigungsfrist).

Maßgabe hierfür ebenfalls der oben genannte Paragraph 175.

Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist.

Überstürzen sollten Sie die Entscheidung jedoch keinesfalls. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Homepage hier und im Leitfaden zur Krankenversicherung.

Tags: GKV, Kündigung, Kündigungsbestätigung, PKV, Versicherungspflicht
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Versicherungspflichtig und keiner bekommt es mit?

Wie meine treuen Leser wissen, bin ich immer an außergewöhnlichen Fällen interessiert und so kam ich heute eher durch Zufall auf folgenden Fall:

Ein angestellter Kunde ist in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert, da er versicherungsfrei ist und somit über der Jahresarbeitentgeldgrenze (JAEG) verdient. Sein Einkommen ändert sich in 2009 und 2010 nicht, aber die Grenze steigt (von 48.150 EUR über 48.600 EUR bis auf 49.950 EUR). Somit wird dieser Kunde versicherungspflichtig. Das Einkommen liegt unverändert bei 12 Gehältern bei 4.020 EUR p. Monat.

Richtig wäre nun, das zunächst gem. §5 SGB V Versicherungspflicht eintritt. Somit muss der Kunde in die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) zurück, es sei denn er nutzt die Befreiungsmöglichkeit gem. §8 SGB V. Diese ist jedoch an Fristen gebunden. Bei Eintreten der Versicherungspflicht zum 01. 01. 2009 bedeutet es also:

(2) Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

Somit endete diese Frist am 31. 03. 2009.

In diesem Fall stellt sich das “Problem” aber erst jetzt heraus, also mehr als 17 Monate nach Eintreten der Versicherungspflicht. Dazu ergibt sich folgende Situation:

1.) Kunde wäre ist ab dem 1. 1. 2009 versicherungspflichtig, also hat auch die GKV einen entsprechenden Anspruch auf Beitragszahlung

2.) Der Fehler liegt u.a. auch beim Arbeitgeber, dieser hätte den Arbeitnehmer versicherungspflichtig melden müssen

3.) Befreiungsoptionen sind abgelaufen, da die Frist mehr als deutlich überschritten wurde.

4.) es besteht ein laufender PKV Vertrag der auch mit einem Arbeitgeberzuschuss bezahlt wurde

Der Vertrag mit der Privaten Krankenversicherung besteht rechtskräftig und endet auch dann nicht automatisch, wenn Versicherungspflicht eintritt. Vielmehr regelt der §13 (3) MBKK die Möglichkeit zur Vertragsbeendigung.

(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen.

Das ist hier (mangels Kenntnis der Versicherungspflicht) nicht erfolgt. Daher kann der Vertrag mit der PKV nun erst jetzt beendet werden. Dazu regelt der §13 MBKK weiter:

Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu.

Ungeachtet dessen stehen der GKV die Beiträge zu und der Arbeitgeber muss den (falschen) Arbeitgeberzuschuss zur PKV korrigieren.

Das bedeutet in diesem Fall:

- Rückrechnung des zuviel gezahlten Arbeitgeberzuschusses

- Zahlung/ Abführung der GKV Beiträge (also Höchstbeitrag)

und das bedeutet hier für den Arbeitgeber ca. 2.500 EUR Nachzahlung, für den Versicherten aber knapp 5.000 EUR, da die Beiträge an die GKV in den Monaten neben der Privaten Krankenversicherung gezahlt werden müssen.

Und gibt es eine Lösung?

Nein, generell ist Versicherungspflicht eben Versicherungspflicht.

Eine Ausnahme bestände aber vielleicht dann, wenn es im November 2009 eine Vereinbarung zur Sonderzahlung gegeben hätte (also wie ein 13. Gehalt) und der Kunde damit in 2009 versicherungsfrei gewesen wäre und es in 2010 auch sein wird. Dabei könnte kann es theoretisch passiert sein passieren, dass erst jetzt aufgefallen ist, man habe die Sonderzahlung auf der Dezemberabrechnung 2009 vergessen. Dann muss dieses sofort korrigiert werden.

Passiert dieses nicht, so ist der Arbeitnehmer unverzüglich bei der GKV zum Beginn der Versicherungspflicht anzumelden.

Tags: GKV, JAEG, PKV, Unterschreiten JAEG, Versicherungspflicht
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Versicherungspflicht – Strafbeiträge und warum man diese auch mal nicht zahlen muss

Bekanntlich besteht in Deutschland Versicherungspflicht in der Krankenversicherung. Gemäß § 193 VVG besteht die Verpflichtung sich gegen die finanziellen Folgen von Krankheiten zu versichern. Den genauen Wortlaut und die Umstände hatte ich bereits in meinen Blogbeiträgen “Versicherungspflicht und deren Erfüllung” und “Immer noch ohne Krankenversicherung” dargestellt.

Spannend ist hingegen die Auffassung der Versicherer bzw. des Verbandes. Denn anscheinend scheint es sich hierbei (was die Kunden betrifft die der PKV zuzuornden sind) um einen recht “zahnlosen Tiger” zu handeln. Der Gesetzgeber hat hier -meiner Meinung nach- nicht zu Ende gedacht.

Der Prämienzuschlag ist gemäß 193 Abs. 4 VVG ein “sonstiger versicherungstechnischer Ertrag für eigene Rechnung” und fließt somit (zum Großteil) der Versichertengemeinschaft zu.

Auf den Prämienzuschlag hat das Versicherungsunternehmen einen Rechtsanspuch, kann aber “in Einzelfällen” darauf verzichten. Dieser “Einzelfall” könnte- so der Verband- in mangelnder Aussicht auf Erfolg von Zwangsvollstreckungsmaßnahmen zu sehen sein. Aber solchen Kunden will man sicher als Unternehmen eh nicht haben, daher käme es hier nur auf Anträge im Basistarif an.

Verzichtet der Versicherer auf die Beitreibung, so drohen ihm (lt. Verband) keine Sanktionen. Meiner Meinung ist hier eine andere. Wenn es dem Versicherer freisteht diesen Betrag einzutreiben und er es nicht tut, so schädigt er die Versichertengemeinschaft (der steht ja ein Großteil des Betrages zu).

Spannend ist es aber er bei der Frage wie die Nichtversicherten behandelt werden. Hier stellt der Verstoß gegen die Pflicht zur Versicherung keine Ordnungswidrigkeit gem. OWiG dar und ist also nicht bußgeldbewehrt. Anders ist es bei der Pflegepflichtversicherung. Hier handelt es sich um einen bußgeldbewährten Umstand.

Dennoch rate ich Ihnen, die heute noch nicht versichert sind, dringend zum Abschluß einer entsprechenden, gesetzeskonformen Absicherung. Die Beitreibung des Zuschlages/ der Strafe bleibt dem Unternehmen erhalten. Es kann also durchaus sein, dass dieses seine Auffassung ändert.

Was meine Anfrage an das Bundesversicherungsamt (hinsichtlich der GKV) ergibt lesen Sie hier in den nächsten Wochen, sobald mir diese Antwort vorliegt.

Tags: 193 VVG, Bußgeld, OWiG, Versicherungspflicht
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Immer noch ohne Krankenversicherung

Es scheint immer noch nicht bei allen angekommen oder einige haben die Befürchtung “mich nimmt ja eh keiner”. Ich hatte bereist mehrfach über das Thema Versicherungspflicht und deren Erfüllung geschrieben. Dennoch gibt es auch fast ein Jahr nach Einführung der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung immer noch Menschen ohne Versicherungsschutz.

Die gestrige Anfrage (anonym zitiert) möchte ich zum Anlass nehmen noch einmal auf die Probleme und Risiken hinzuweisen. Hier der Wortlaut:

Hallo Herr Henning,

bin 62 Jahre alt und nicht versichert, war bis vor ca 7 Jahren bei einer Firma beschäftigt die dann Insolvenz ging.

Lebe seitdem von meinem gespartem Geld und Arbeite nicht mehr ,ab und an verdiene ich ein bischen privat mit Beratungen. Es ist nict so das ich kein

Geld habe, könnte eine Private Krankenversicherung locker bezahlen frage mich nur ob mich eine in meinem Alter noch haben will.

Würde sofort in eine eintreten können sie mir helfen.

Grüße X. X.

Dieses Beispiel zeigt, das eine ausreichende Information über die Versicherungspflicht scheinbar nicht vorhanden ist.

Grundsätzlich sprechen wir hier bereits von einer Ordnungswidrigkeit, welche Geld kostet. So muss dieser besagte Kunde so genannte Strafbeiträge zahlen. In dem oben erwähnten älteren Blogbeitrag hatte ich bereits an einem Beispiel erläutert wie dieses aussieht. Es sind neben den Prämien bereits über einige Monate Strafbeiträge angefallen.

Was der oben genannte Kunde nun tun kann:

1.) Es ist zwingend eine ärztliche Untersuchung nötig. Dabei wird der komplette ärztliche und zahnärztliche Befund erhoben, einschließlich Laborwerten.

2.) Die Nachzahlung der so genannten Strafbeiträge ist erforderlich.

3.) Je nach Bonität kann auch eine Vorauszahlung erforderlich sein, was in diesem Fall wohl entbehrlich ist.

4.) Es gelten bei einigen Unternehmen Höchstgrenzen der Aufnahme, dann bliebe aber immer noch der so genannte Basistarif. Versichern muss sich Der-/ Diejenige auf jeden Fall

Aber auch hier gelten die Grundregeln beim Abschluss einer Krankenversicherung. Achten Sie ebenso auf die Auswahlkriterien und unterhalten Sie sich mit einem spezialisierten Berater.

Tags: Auswahlkriterien, Basistarif, Nicht versichert, PKV, Versicherungspflicht
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