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05.
Februar '13

Krankentagegeld, Folgen von Obligenheitsverletzungen und eine eigenwillige Auffassung von „Kollegen“ zum Thema Hilfe


Es gibt so Abende, da fragt man sich was eigentlich so alles schief läuft in diesem weiten Internet. Wer mich kennt, der weiss und kann im Blog nachlesen das ich durchaus das „ein oder andere Mal“ Hilfestellungen gebe und Fragen beantworte. Nicht nur Kunden, sondern auch Nichtkunden, Interessenten und Kollegen. Auf der Facebookseite schrieb heute Abend ein „Kollege“ einen Eintrag, der anscheinend für einen seiner Mandanten Hilfe benötigte. Soweit nicht schlimm und man kann ja mal schauen was genau gewünscht wird.

Generell machen mich Domainnamen mit „Mafia“ oder ähnliches im Titel eher vorsichtig, da es eine Art Vorverurteilung ist, aber auch darüber kann man hinwegsehen, wenn denn der „Fall“ interessant ist.. Wer es nachlesen möchte, der besucht zuerst einmal den entsprechenden Eintrag auf Facebook. Doch nun zu dem Fall selbst.

Soweit dem geposteten Link und den Fakten zu entnehmen ist, geht es um einen Kunden welcher eine Krankentagegeldversicherung unterhält und dabei Porbleme mit der Leistungsabrechnung hat. Alle folgenden Zitate stammen aus dem Blogpost des Hr. Stieler, wenn nicht anders gekennzeichnet. Hervorhebungen und Unterstreichnungen zum besseren Lesen sind durch mich vorgenommen:

Ich habe einen Mandanten dem ist folgendes passiert:

Er war Privat Krankenvollversichert mit einer Krankentagegeldversicherung von 150,00 € pro Tag. Er hatte einen Unfall im Juni 2007 und war bis zum Dez. 2007 zu 100 % , 50 % und 25 % Arbeitsunfähig und hat wöchentlich den Nachweis erbracht. Er hat während dieser Zeit nur für den Teil der 100 % tigen Arbeitsunfähigkeit sein Krankentagegeld in der Höhe von 150,00 € pro Tag erhalten. Ab dem 01.01.2008 bis zum 30.03.2008 wurde das Krankentagegeld weiterhin bezahlt. Stationärer Aufenthalt – April 2008 – Kündigung der Leistung!

Unklar und auch auf weitere Nachfrage noch nicht beantwortet ist die Frage, bis wann genau wer eine 100%ige AU bescheinigt hat. Jedoch ist erst einmal klar zu stellen, das in der privaten Krankentagegeldversicherung grundsätzlich eine Leistung nur bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit erbracht wird. Auch wenn einige Unternehmen für eine Teilarbeitsunfähigkeit im Anschluss auch Leistungen erbringen, ist das eher die Ausnahme. Daher bleiben wir zunächst bei den Musterbedingungen und den Fakten. In den Musterbedingungen Krankentagegeldvers. 1994 (MB/KT) heisst es dazu erst einmal:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Dort ist somit leicht zu erkennen, das nur dann eine Zahlung erfolgt, wenn KEINERLEI Tätigkeiten ausgeübt werden können, also eine 100%ige AU bestehen muss. In der Vergangenheit haben sich immer wieder Gerichte mit dieser Frage beschäftigen müssen, dazu mehr am Ende des Beitrages.

Somit wäre es generell nicht falsch, wenn der Versicherer nur für den Teil der 100% AU eine Leistung erbringt und diese danach einstellt. Dazu hatte dann der Kollege auf seiner Seite weiter folgendes geschrieben:

Plötzlich will die PKV – Private Krankenversicherung per Telefon das Krankentagegeld einstellen. Die PKV will von Ihm einen Nachweis über die Einkünfte vor dem Unfall also Januar 2007 bis Juni 2007. Während er in der Stationären Behandlung “ REHA “ wegen diesem Unfall war.

Auch dieser geforderte Nachweis des Einkommens ist nicht verwunderlich. In den Bedingungen heisst es dazu:

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstel- lung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Hier ist somit auch die Erklärung dafür, warum der Versicherer einen Nachweis des Einkommens gefordert hat. Diese hätte zunächst die letzten 12 Monate VOR Eintritt des Unfall betroffen, gefordert wurden aber laut Schilderung nur Januar bis Juni 2007, also weniger als nötig wäre. Das Nichterbringen einer solchen Voraussetzung oder Unterlagen zur Prüfung nicht einzureichen sind eine so genannte Obliegenheitsverletzung. Mit dem „begehen“ einer solchen, löst das Folgen aus, welche auch schon in den MB/KT geregelt sind. Weiterhin ist in den MB/KT auch speziell die Frage geregelt, was genau passiert wenn das Einkommen geringer ist, als das versicherte Krankentagegeld.

§4 (4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Um eine solche Prüfung aber überhaupt vornehmen zu können, ist es nun mal erforderlich die Einkommensnachweise anzufordern. Weiterhin heisst es in der Schilderung:

Wenn er diesen Nachweis von dem Steuerberater (mehr …)

11.
Februar '09

Krankengeld bei Teilarbeitsfähigkeit, Urteil des OLG Koblenz 10 U 230/07


Liebe Leser,

heute möchte ich Sie auf ein interessantes Urteil (Az: 10 U 230/07, OLG Koblenz) hinweisen, welches sich mit der teilweisen Arbeitsunfähigkeit beschäftigt. Die Tatsache, dass ein versichertes Krankentagegeld in der (privaten oder gesetzlichen) Krankenversicherung nur dann gezahlt wird, wenn auch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt ist bekannt, dachte ich.

Leider herrscht in der Praxis immer noch die Meinung vor, das eben bei teilweise vorhandener Arbeitsunfähigkeit auch ein anteiliges Krankengeld gezahlt werden sollte/ muss. Dieses ist nicht so. Schauen wir uns zunächst die vertragliche Regelung dazu an. Diese finden wir in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB/KT) und ggf. den entsprechenden Tarifbedingungen.

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Hier ist also eindeutig und nachvollziehbar festgeschrieben, dass ein vereinbartes Krankentagegeld nur dann gezahlt wird, wenn der Versicherte seine berufliche Tätigkeit in keiner Weise ausüben kann und keiner anderen Tätigkeit nachgeht. Wir also durch den Versicherten eine teilweise Tätigkeit ausgeübt oder könnte er dieses (ggf. auch mit Einschränkungen) tun, so ist die Voraussetzung für die Zahlung von Krankengeld nicht gegeben.

In dem Urteil des OLG Koblenz hat der Versicherer hier auch entsprechend Recht bekommen, denn dieser hatte eine weitere Krankengeldzahlung verweigert, da das Gutachten davon ausging das die Patientin 4 Stunden arbeiten kann. Hierbei wurde klargestellt, dass es auch dann zumutbar ist, wenn diese einzelne Tätigkeiten nur mit Einschränkungen ausführen kann, dieses aber nicht den ganzen Tag muss. (hier insbesondere das Tragen der schweren Musterkoffer)

Auch in einer ganzen Reihe von anderen Verfahren wurde dieses Thema der 100%igen Arbeitsunfähigkeit mehrfach behandelt und auch der Bundesgerichtshof geht durchaus davon aus, dass eine solche Vereinbarung wirksam ist und für den Kunden nicht überraschend kommen kann. Er kann sich vielmehr genau darauf einstellen und hat eine deutliche Aussage, nämlich die der 100%igen Arbeitsunfähigkeit, als Leistungsvoraussetzung.

Insbesondere bei Selbstständigen führt die Leistungspflicht bei Krankheit (weiteres Urteil dazu)immer wieder zu Diskussionen, denn auch hier gilt- keinerlei Tätigkeit. Dieses ist, insbesondere bei Selbstständigen ohne weitere Mitarbeiter sehr schwierig, da diese meist zumindest Briefe und sonstige Nachrichten bearbeiten müssen. Dieses sollte vor ausführen der entsprechenden Tätigkeiten mit dem Versicherer schriftlich geklärt werden, ihr Berater hilft Ihnen dabei gern weiter.
Es gibt am Markt jedoch auch Versicherer welche bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit eine Teilleistung erbringen. Auch ist eine Wiedereingliederung nach dem so genannten Hamburger Modell durchaus etwas, wo sich Versicherer beteiligen können, aber nicht müssen. Denken Sie also auch bei Ihrer Krankenversicherung und der Auswahl des Krankentagegeldes daran, die Kriterien sorgfältig auszuwählen.

Und abschließend noch ein Punkt: Das Krankentagegeld dient der Absicherung der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit. Unterstellt der Versicherer, dass Sie sich mehr in den Beruf zurückkehren (Berufsunfähigkeit) so endet diese Zahlung auch hier (entsprechendes Urteil des OLG Koblenz). Mehr zu dazu finden Sie auch hier.