Dabei wurde bereits deutlich, das es nicht generell das beste/ bessere System gibt. Zunächst einmal muss die persönliche Situation geprüft werden und dann Vor- und Nachteile abgewogen. Pauschal zu sagen das dieses oder jenes System besser ist halte für für falsch.

In dem Artikel des Stern ging es unter anderem um einen Fall des Robert Langner, 57. Dieser sollte an den Stimmbändern operiert werden, um eine Zyste zu entfernen. Die Allianz als private Krankenversicherung des Kunden lehnte die Kostenübernahme mit dem Verweis ab, dieses sei nicht medizinisch notwendig. (lenkte aber noch vor einem Urteil ein).

Diese Situation ist einer der Hauptgründe für die Ablehnungen. Neben der Tatsache das Leistungen (bewusst oder unbewusst) nicht abgeschlossen wurden, ist die medizinische Notwenigkeit immer Grundlage der Erstattung.

In §1 (2) der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung heiß es:

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

und weiter:

Als Versicherungsfall gelten auch

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,

b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),

c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.

Und genau hierin liegt das Problem. Die Auffassungen was denn medizinisch notwendig ist und was nicht gehen oft weit auseinander. Es wird geprüft und entschieden und der Kunde muss sich wehren wenn er der Meinung ist das es nicht gerechtfertigt ist, was der Versicherer hier schreibt.

Pauschal lässt sich dieses jedoch nicht vorhersagen. Auch lassen sich zumeist keine Aussagen treffen welche Versicherer “streng oder lax” entscheiden. Dieses wäre auch nicht zielführend, denn eine laxe Entscheidung hat höhere Kosten/ Beiträge zur Folge.

Natürlich möchte jeder so schnell als möglich eine schnelle Entscheidung/ Zusage. Jedoch sollte man dem Unternehmen auch Zeit geben Befunde auszuwerten und einen Arzt zur Beurteilung zu konsultieren. Leider ist dieses dann oft nicht das, was sich der Kunde unter einer schnellen Prüfung vorstellt.

Weiterhin schreibt der Autor in seinem Artikel aber einen sehr interessanten Satz:

“Denn wer privat versichert ist, lebt keineswegs automatisch günstiger und meist auch nicht besser.”

Mit Ausnahme des Wortes “meist” sehe ich es genau so!

Private Krankenversicherung (PKV) bedeutet nicht günstig. Weder automatisch noch geplant. Aussagen wie “PKV für 59 EUR” sind nicht nur Unsinn, sondern sollten meines Erachtens verboten werden. Es ist unmöglich vermeintlich mehr Leistung zu einem deutlich günstigeren Preis zu bekommen. Die PKV kommt wie die gesetzliche Krankenkasse (GKV) um die Faktoren wie “älter werden”, höhere Kosten der Medizin, neue/ teure Medikamente nicht herum.

Wenn Sie mit dem Gedanken spielen sich privat zu versichern, so machen Sie es sorgfältig und lassen sich ausreichend Zeit. Nehmen Sie sich Zeit die Kriterien auszuwählen die genau für Sie wichtig sind. Machen Sie sich mit einem spezialisierten und qualifizierten Berater Gedanken darüber, was Lücken im Schutz für finanzielle Auswirkungen haben. Ein Brille mit 400 EUR ist noch schnell selbst bezahlt, eine Prothese für mehrere tausend Euro eben nicht mehr.

Weder das System der GKV noch das der PKV passt pauschal und immer für jeden. Auswahl und individueller Bedarf und die Planung der eigenen Zukunft sind hierbei elementar wichtig. Dieses klar und deutlich zu sagen hätte auch dem Stern gut getan. Denn es gibt tausende von Fällen in der GKV und PKV wo es zu Streit und Auseinandersetzungen kommt. Oftmals in der GKV eben auch wegen solcher, hier geschilderter Fälle. Warum man dieses nicht schrieb bleibt wohl das Geheimnis des Autors.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

so titelt die Zeitschrift Stern in Ihrer aktuellen Ausgabe. Auf dem Titelbild schaut und eine fröhlich lachende Familien mit zwei Kindern an. Doch wie kommt es zu dieser Headline? Wie kommt es das so eindeutig eine vermeintliche Empfehlung für ein System ausgesprochen wird?

Plötzlich soll es mit dem Gesundheitsfond doch gar nicht so schlimm sein? Der Fond den der stern in seiner Ausgabe 41/2008 noch als “großen Pfusch” betitelt hatte?

Der Artikel beginnt ab Seite 22 mit einer Reihe von Beispielen und Fällen wo Leistungen verweigert wurden. Klar, so ist (Durchschnitts-) Journalismus. Irgendwie auf die Tränendrüse drücken, ohne tatsächliche Hintergründe ausführlich zu erläutern. Das will ja auch keiner lesen und schließlich soll die Zeitung ja verkauft werden.

Da werden nun Fälle von einem Aufstehrollstuhl von einem Koma Patienten aufgeführt. Kosten- rund 10.000 EUR. Die gesetzliche Krankenkasse eines anderen Patienten habe den problemlos gezahlt, die (böse) private nicht. Die AXA habe geantwortet: “Dieser Rollstuhl ist nicht in unserem Hilfsmittelverzeichnis in den vertraglichen Bedingungen aufgeführt.”

Danach folgen Fälle die sich mit der Nichtzahlung einer Stimmbandoperation oder dem Aufenthalt in einer Klinik zur Behandlung der Diabetisfolgen. Auch der Fall von Frau Hofmann, welche nach einem Hörsturz so genannte “Cochlear-Ohrimplantate” bekommen sollte ist sicher nicht zufällig gewählt. Die Private Krankenversicherung (Alte Oldenburger) lehnte diese Kosten zunächst ab. Die Kosten für die 50.000 EUR teure OP wolle man nicht zahlen, es handelt sich um “eine Operation hoher Kosten mit fraglichem Erfolg”.

Im Verlauf des Artikels wird, wie im Titel, eine klare Empfehlung “bleiben Sie in der GKV” deutlich. Dabei ist dieses meines Erachtens weder so pauschal zu sagen, noch sollte so für das eine oder andere System geworben werden. Genau so wenig sind solche Werbeaussagen wie “Patient erster Klasse für 59 EUR” sinnig.

Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile. Auch wenn viele Berater “pro PKV” beraten, denn das ist ihr Job, gehört zu einer guten und ausgewogenen Beratung auch mal der Hinweis das eine oder andere eben nicht zu tun, vielleicht in der GKV zu bleiben und diese mit einer Zusatzversicherung zu ergänzen.

Doch zurück zu den aufgeführten Fällen. Einer der Hauptgründe für Leistungsablehnungen sind nicht versicherte Leistungsbausteine. Hierbei ist (so wie bei der AXA der Aufstehrollstuhl” nicht in den Bedingungen genannt. Da die Formulierung der Hilfsmittel abschließend ist/ hier war, sind die nicht genannten Hilfsmittel eben auch nicht versichert. Der Gegensatz dazu ist ein so genannter “offener Hilfsmittelkatalog“.

Dieser nennt nicht spezielle Hilfsmittel und zählt diese abschließend auf, sondern ist offen formuliert um auch zukünftige Hilfsmittel einzuschließen. Aber auch das ist nicht ohne Risiko. Offene Formulierungen schaffen auf der einen Seite mehr Sicherheit, denn “es ist ja alles drin”, auf der anderen Seite sind diese auch für den Versicherer schwerer zu kalkulieren und führen unter Umständen zu schnelleren Beitragsanpassungen in den Tarifen. Auch ist wichtig zu wissen: Einige der offenen Kataloge beschränken die Leistungen dann auf “mittlere Preislage” oder “einfache Ausführungen” was zu Streit und Diskussionen führen kann.

Ein weiterer Streitpunkt der Leistungen ist oftmals die so genannte Medizinische Notwenigkeit. Hier ist die entscheidende Frage für jede Leistung, ob die geplante Behandlung/ der geplante Eingriff medizinisch notwenig ist. Dabei ist die individuelle Situation zu berücksichtigen und eine sorgfältige Prüfung vorzunehmen.

Durchaus richtig stellt der Stern in seinem Artikel fest “Kein Mythos: Gefährliche Überversorgung”. Viele Ärzte behandeln und diagnostizieren bei Privatpatienten vielleicht mehr als medizinisch erforderlich. Das führt zu Streit. Warum auf der anderen Seite im Artikel die strenge Prüfung der Leistungen durch die Versicherer dann wieder scharf kritisiert wird, ist nicht ganz nachvollziehbar.

Was das aber bedeutet und welche Folgen aus laxer oder strenger Prüfung entstehen können lesen Sie in der nächsten Woche im Teil II zu dem Artikel.

Den zweiten Teil lesen Sie hier: “Kommentar zum Stern Artikel Teil II“

Hier sehen Sie bereist an sehr wenigen Beispielen wie wichtig eine solide und umfangreiche Auswahl ist. Es ist unmöglich mit einer kurzen Beratung und/ oder einem 3 seitigen Vergleich in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Wechsel und seine so langfristige Entscheidung brauchen ZEIT, eine ausgewogene BERATUNG, das verstehen von VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN und auch die Einsicht das “eine PKV nicht immer alles zahlt”.

(UM)

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV