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19.
November '10

Welche Selbstbeteiligung in der PKV ist für Angestellte richtig und angemessen?


Eine häufig gestellte Frage in der Beratung. Was für eine Selbstbeteiligung (SB) ist den richtig?

Zunächst, Sie werden es sich denken können, gibt es keine pauschale Antwort auf diese Frage. Dabei muss zunächst zwischen Angestellten und Selbstständigen unterschieden werden, weshalb ich in diesem Beitrag nur auf die Angestellten eingehen möchte.

Warum bieten Unternehmen Selbstbeteiligungen (SB) an?

Selbstbeteiligungen fördern zum einen das Kostenbewusstsein, zum anderen ersparen Sie dem Unternehmen Verwaltungsaufwand. So kostet das bearbeiten einer kleinen Rechnung meist deutlich mehr als der Erstattungsbetrag. Daher macht es Sinn, sich genau anzuschauen wie die Beiträge im Verhältnis aussehen.

Was gibt es für Selbstbeteiligungen?

Unterschieden wird zwischen absoluten und prozentualen Selbstbeteiligungen, diese können gedeckelt oder unbegrenzt sein. Auch unterscheidet sich die Frage in welchem Bereich diese Selbstbeteiligung anfällt. Bietet das Unternehmen Bausteintarife an (also Tarife wo ambulant, stationär und zahnärztliche Leistungen getrennt in Bausteinen kombinierbar sind), so fällt die SB oftmals nur ambulant an. In den Kompaktarifen (also ein Tarif für ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen) legt der Versicherer selbst fest, wo die SB gilt. Hier einige Bespiele zur Verdeutlichung:

Tarif Esprit vom Deutschen Ring: 450 EUR Selbstbeteiligung auf den ambulanten Bereich

Tarif Comfort+ vom Deutschen Ring: 20% SB bis max. 540 EUR, auch nur auf den ambulanten Bereich

RuV Agil Premium: 480 EUR Selbstbeteiligung über alle Bereiche, ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen lt. Tarif

Hallesche NK3: 300 EUR Selbstbeteiligung über alle Bereiche, dazu 20% bei Psychotherapie und Heilmitteln

Hallesche NK Bonus: keine SB im eigentlichen Sinne, aber 60 EUR Bonusrückzahlung pro Monat, falls keine Rechnungen eingereicht werden. Also „fiktive SB von 720 EUR

AXA Vital: 300/ 600/ 900 EUR SB für den ambulanten und stationären Bereich

Sie sehen wie vielfältig die unterschiedlichen Lösungen sind. Daher schauen Sie sich nicht nur die Höhe der SB, sondern auch den „Geltungsbereich“ an.

Wie wirkt sich die Selbstbeteiligung auf den Beitrag/ die Steuer aus?

Grundsätzlich vermindert eine Selbstbeteiligung im Tarif den Beitrag. Gerade bei Arbeitnehmern macht eine solche Selbstbeteiligung aber nicht immer Sinn. Gerade wenn der Arbeitgeberzuschuss noch nicht ausgeschöpft wird (der PKV Beitrag somit 542 EUR in 2011 unterschreitet) ist eine Reduzierung der SB sinnvoll. Der Arbeitgeber beteiligt sich dann nämlich zu 50% am Beitrag, nicht aber an einer Selbstbeteiligung. Diese ist zwar steuerlich gesehen auch „Aufwand“, macht aber gerade dann keinen Sinn.

Auch ist die steuerliche Auswirkung zu betrachten. Ein Wechsel/ Eine Entscheidung für einen niedrigen SB (somit einen höheren Beitrag) kann sich durchaus „rechnen“. Da der Beitrag (anteilig je nach Tarif) steuerlich berücksichtigt wird (ab dem 1. 1. 2010 im Sinne des Bürgerentlastungsgesetzes) machen die kleineren Selbstbeteiligungsstufen Sinn. Bevor Sie sich für eine Selbstbeteiligungsstufe jedoch entscheiden können, sind die Auswahlkriterien zur PKV zu beachten und Sie müssen zunächst Entscheidungen und eine Tarifauswahl treffen. Daher ist die Entscheidung für eine SB Stufe auch davon abhängig, was der Versicherer überhaupt in dem ausgewählten Tarif anbietet.

Kann ich die SB Stufe später wechseln?

Ja. Ein Wechsel der Selbstbeteiligungen (sofern mehrere Stufen in dem Tarif angeboten werden) ist (fast) jederzeit möglich. Dabei sind aber einige Grundsätze zu beachten.

Ein Wechsel von einer höheren IN EINE KLEINERE Selbstbeteiligung ist eine Leistungsverbesserung, der Versicherer zahlt ja mehr und bedarf somit einer neuen Risikoprüfung. Ausgenommen hierbei ist die Nutzung von Optionsrechten. Diese sichern zu bestimmten Terminen einen Wechsel auch ohne neue Gesundheitsprüfung. Fällt eine solche Prüfung negativ auf, so kann der Versicherer einen solchen Wechsel mit einem (neuen oder erhöhten) Risikozuschlag versehen oder aber ablehnen.

Hingegen ist der Wechsel IN EINE HÖHERE SB Stufe eine so genannte Leistungsverschlechterung. Also ist diese auch ohne Gesundheitsprüfung möglich und hat in der Regel einen geringeren Beitrag zur Folge. WICHTIG: Ein Weg zurück in die alte, kleinere SB ist eine Verbesserung und macht eine Gesundheitsprüfung erforderlich.

Was ist sonst zu beachten bei der Auswahl der SB Stufe?

Bedenken Sie zwei weitere Punkte. Im Rahmen der Beitragsanpassung kann der Versicherer auch eine Selbstbeteiligung erhöhen. Eine Garantie, dass die SB so bleibt wie diese heute abgeschlossen wurde, gibt es somit nicht.

Auch bedenken Sie bitte, dass eine Selbstbeteiligung immer liquide vorhanden sein muss. Nicht nur die eine, sondern mindestens zweimal sollte die SB an Barmitteln vorhanden sein. Bei einer Erkrankung über den Jahreswechsel oder einer chronischen Erkrankung muss diese unter Umständen im Dezember und gleich im Januar wieder aufgebracht werden.

Gilt die Selbstbeteiligung auch bei Kindern und muss diese so hoch wie meine eigene sein?

Ja. Je nach vereinbartem Tarif gilt diese auch da. Bei einer Reihe von Gesellschaften sind diese jedoch bei Kindern und/ oder Jugendlichen halbiert. Die Höhe ist jedoch bei Antragstellung frei wählbar.

ACHTUNG: Das Kind, welches in der Neugeborenennachversicherung versichert ist, muss (ohne eine Risikoprüfung zu haben) in die SB Stufe der Eltern oder eine höhere. Eine kleinere SB ist (sieh ahnen es bereits) eine Leistungsverbesserung und bedarf einer Risikoprüfung. Es gibt aber Versicherer die hier Ausnahmeregelungen anbieten. Dann sind diese jedoch speziell im Tarif vertraglich vereinbart.

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