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24.
März '10

Wer schuldet wem was und wer darf was abrechnen? Die Vertragsverhältnisse in der PKV


Eigentlich dachte ich so ein grundsätzliches „Problem“ wäre klar und stünde gar nicht zur Debatte. Da es aber nun zweimal in unterschiedlichen Foren angesprochen wurde, greife ich es gern auf und befasse mich hier mit den unterschiedlichen Vertragskonstellationen in der Privaten Krankenversicherung.

Die Frage lautete:

Wie kann A (der PKV versicherte Patient) sicherstellen, dass ein Arzt nur Untersuchungen und Maßnahmen durchführt, die auch von der privaten Krankenversicherung bezahlt werden?

Bevor wir zur PKV kommen, jedoch erst noch ein Blick in die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dort gilt das so genannte Sachleistungsprinzip. Bedeutet also folgendes:

Der Versicherte hat einen Anspruch auf eine Leistung, die ärztliche Versorgung (und weitere Leistungen, aber wir bleiben hier einmal bei dem Arzt). Dazu besteht ein Vertragsverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und dem Patienten. Dieser zahlt dort Beiträge und der Patient kann sich dafür (bei den Kassenärzten) behandeln lassen.

Dazwischen steht noch die Kassenärztliche Vereinigung die das Geld was die Kassen bekommen nach einem recht komplizierten System verteilt, nur der Vollständigkeit halber erwähnt, denn an dem Modell ändert sich nichts.

Vorteil: Der Patient bekommt keine Rechnung und muss sich um keine Abrechnung kümmern.

Nachteil: Die Leistungen sind festgelegt und eine „individuelle Absprache“  mit dem Arzt ist somit nicht möglich. Auch kann der Patient nicht sehen was der Arzt an Geld bekommt und wofür dieses genau.

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) nicht das Sachleistungsprinzip.

Dort sieht die Vertragskonstellation nämlich etwas anders aus. Grundsätzlich ist der privat Versicherte Patient Selbstzahler. Das bedeutet er kann mit dem Arzt vereinbaren was er möchte, muss eben für diese Kosten auch allein aufkommen. Das Ganze hat auch Grenzen, wie der BGH kürzlich in seinem Urteil III ZR 188/09 vom 14. 01. 2010 deutlich machte. (Dazu in den kommenden Tagen mehr)

In der PKV sieht es demnach so aus:

Der Arzt schließ mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag und vereinbart mit diesem auch die entsprechenden Leistungen. Der Patient ist diesem zur Zahlung verpflichtet, zunächst ungeachtet der PKV. Was und ob diese Leistungen dort versichert sind ist „seine Sache“. Also entweder er bekommt dann eine Erstattung oder er zahlt diese (bewusst oder unbewusst) selbst. Das steht diesem frei.

Zurückzukommen auf die eingangs gestellte Frage bedeutet dieses:

Gar nicht. Der Arzt ist nicht dafür verantwortlich was der Patient versichert hat oder ob er die durchgeführten Leistungen dann auch von seiner Privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet bekommen wird. Das kann der Arzt auch nicht beurteilen, da dieser weder den Versicherungsumfang kennt noch diesen beurteilen kann. Der Patient sollte daher zwingend auf die Auswahlkriterien seines PKV Tarifs achten und vor Eintreten des Leistungsfalls Gedanken machen was versichert ist und welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.

Weiterführende Informationen finden Sie in meinem Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung. Aus diesem stammen auch oben genannte Grafiken. Der Leitfaden steht im Downloadbereich kostenfrei zur Verfügung.