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Risikozuschläge bei Tarifwechsel innerhalb der eigenen Privaten Krankenversicherung (PKV)

Bei meinem Lesen der Beiträge auf  frag-einen-anwalt, staunte ich nicht schlecht. Am besten der Nutzer hätte hier seine 55 EUR sinnvoller investiert, denn die Antwort ist falsch, zumindest unvollständig. Leider kann das der Fragende nicht wissen, deswegen hofft er ja auf kompetente Antwort. Doch im Einzelnen:

Ein Nutzer hat ein Problem beim Wechsel innerhalb seiner privaten Krankenversicherung. Dazu stellt er folgende Frage:

Auszug aus frag-einen-anwalt.de (c)

Dabei ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme. Der Versicherer des Kunden möchte nach dem Tarifwechsel zunächst einen Zuschlag für drei Erkrankungen. Zwei dieser Erkrankungen lassen sich mit Befundberichten widerlegen, eine bleibt jedoch. Dennoch möchte der Versicherer den Zuschlag hier nicht reduzieren.
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Tags: 204 VVG, frag-einen-anwalt, Risikozuschlag, Tarifwechsel
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Warum muss ich einen Risikozuschlag zahlen – ich nehme doch fast keine Medikamente

Diese Frage stellt sich bei vielen Beratungen zur Privaten Krankenversicherung, aber auch zur Berufsunfähigkeit. Der “Ausgleichsbeitrag” oder Risikozuschlag (RZ) ist eine Möglichkeit des Versicherers, Personen die nicht zu normal kalkulierten Prämien annehmbar sind, doch zu versichern.

Die Prämien sind sowohl in der PKV als auch in der BU Versicherung stets so kalkuliert, das gesunde Versicherte ohne Vorerkrankungen zu dem so genannten Normal-/ Tarifbeitrag versichert werden können. Besteht ein verändertes/ erhöhtes Risiko für den Eintritt von Erkrankungen oder das mögliche Auftreten der Berufsunfähigkeit, so ist dieses mit Leistungsausschluss oder Risikozuschlag durchaus zu versichern.

In der Berufsunfähigkeitsversicherung gibt es bei abgrenzbaren Erkrankungen die Möglichkeit diese auszuschließen. Dabei kann eine Formulierung zum Beispiel lauten:

“Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Berufsunfähigkeit durch Verletzungen des rechten Knies, dieses wird beim Eintritt einer Berufsunfähigkeit nicht berücksichtigt.”

Anstelle eines Ausschlusses kann bei manchen Versicherern auch ein Zuschlag auf den Beitrag gewählt werden. Dieses findet auch dann statt, wenn die Erkrankung nicht abgrenzbar ist. Dadurch schafft sich der Versicherer die Möglichkeit den gesunden Kunden von einem mit Vorerkrankungen abzugrenzen. Generell ist der Zuschlag dem Ausschluss vorzuziehen.

In der Privaten Krankenversicherung gibt es (außer bei Gruppenverträgen) den Ausschluss nicht, so das hier nur mit Zuschlägen zu arbeiten ist. Das bedeutet aber auch, das diese meist deutlich anders gestaltet sind, denn hier geht es nicht um die Betrachtung der BU Wahrscheinlichkeit, sondern um die Möglichkeit der Kosten bei der Behandlung der Erkrankung bis zum Lebensende.

Zu Verständnisprobleme kommt es aber immer dann, wenn ein Zuschlag für eine, aus Sicht des Kunden, unerhebliche Erkrankung veranschlagt wird. Schauen wir uns zwei Beispiele an:

1.) Pollenallergie, Behandlung im Frühjahr mit frei verkäuflichen Medikamenten, Kosten 30 EUR pro Monat, zwei Monate

2.) Akne, Behandlung mit einer Salbe, temporär auch Tabletten, seit 1 Jahr nicht mehr behandelt, beschwerdefrei

Im Fall ein verlangt der Versicherer einen Beitragszuschlag von z. Bsp. 10% auf den ambulanten Tarif (bei Bausteintarifen) oder einen kleineren bei Kompakttarifen, also vielleicht 20- 30 EUR pro Monat. Der Kunde versteht es nicht, denn er rechtet 240 EUR pro Jahr Zuschlag, aber nur 60 EUR Kosten. Wie kann das gehen? Reaktion: “Dann geh ich eben zu einem Versicherer der keinen Zuschlag nimmt.”

Das ist jedoch nur halb zu Ende gedacht. Der Zuschlag beschreibt das heutige und zukünftige Risiko welches den Versicherer erwarten kann. Was passiert bei Verschlechterung der Erkrankung? Was passiert wenn sich hieraus später ein Asthma entwickelt? Was, wenn Folgen dazu kommen?

Eine Möglichkeit für den Versicherer den Zuschlag zu erhöhen gibt es nicht, somit muss dieser zu Beginn “ordentlich” kalkuliert werden.

Im Fall 2 wird dieser Versicherer je nach Schwere der Erkrankung entweder ablehnen oder einen Zuschlag nehmen. Auch hier stellt sich nicht die Frage was heute für Kosten entstehen, sondern was daraus resultieren kann. Denn anders als in anderen Versicherungssparten gilt der Vertrag lebenslang und verpflichtet den Versicherer auch lebenslang. Auch wenn die Erkrankung heute gerade nicht (mehr) auftritt ist hier in der Regel ein Zuschlag zu verhängen, dieser kann später überprüft werden.

Kommen wir nun zu der Aussage zurück:

“Dann geh ich eben zu einem Versicherer der keinen Zuschlag nimmt.”

Das ist der falsche Weg. Nimmt ein Versicherer Sie so, also trotz Erkrankung ohne oder mit einem sehr kleinen Zuschlag, so muss man sich berechtigt fragen- macht er das nur bei Ihnen so? Nein, natürlich nicht und wenn es bei allen so ist, weil es eine Annahmepolitik darstellt, so kann und sollte man sich fragen wie dieses finanziert wird.

Klar- es wird Beitragsanpassungen geben, die dann meist höher ausfallen als bei anderen Versicherern. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, das die Leistungen des zweiten Unternehmens stark/ stärker eingeschränkt sind und es somit zu keiner oder einer deutlich geringeren Leistung schon vom Tarif her kommt- auch dann ist die Entscheidung zu überdenken.

Bedenken Sie dieses, wenn Ihnen bei Ihrem Vertrag ein Risikozuschlag oder Ausschluss angeboten wird und hinterfragen Sie diesen.

Tags: Leistungsausschluss, Risikoprüfung, Risikozuschlag
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Beamte und Beamtenanwärter in die PKV – auch mit Vorerkrankungen kein Problem

Aufgrund der vielen Nachfragen in der letzten Zeit möchte ich diesem Thema einen eigenen Beitrag “zukommen lassen”.

Wie bekannt ist man in der Privaten Krankenversicherung (mit Ausnahme des Basistarifes) nur mit einer entsprechenden Risikoprüfung versicherbar. Dieses ist zum einen durch das Grundprinzip der Privaten Krankenversicherung erklärbar, zum andere auch logisch, da sonst keine Prämienkalkulation möglich wäre.

Dennoch gibt es eine Reihe von Patienten welche so gravierende Vorerkrankungen haben (zum Beispiel laufende oder kürzlich abgeschlossene Psychotherapie, laufende Kinderwunschbehandlung, chronische Erkrankungen usw.). Diese sind aufgrund des Prizips der Kalkulation nicht versicherbar. (wenige Ausnahmen hier)

Handelt es sich aber um Beamte oder Beamtenanwärter (Achtung: Dank einem Hinweis eines Kollegen hier noch eine weitere Klarstellung: Für Referendare gilt die Öffnungsklausel nicht generell, einige Anbieter wenden diese aber an. Hier ist auch an weitere Fragen “was ist bei Arbeitslosigkeit nach dem Referendariat zu denken- also genauer hinschauen), so sind hier Ausnahmeregelungen geschaffen worden, um diese dennoch zu versichern. Blieben die nämlich in der GKV, so würde hier ein Beitrag für 100% Leistung zu zahlen sein, jedoch durch die Beihilfe nur 20-50% Kosten entstehen und es käme zu einem nicht so kleinen finanziellen Nachteil.

Aufgrund dieser Situation haben sich (einige) Private Krankenversicherer in einer so genannten Öffnungsaktion zusammen geschlossen und bieten auch hier Versicherungsschutz an. Dieser ist an Voraussetzungen geknüpft, welche zwingend einzuhalten sind.

Beginnen wir mit der Öffnungsaktion für Beamtenanfänger:

Diese gilt für Beamte auf Probe, Beamte auf Zeit/ Zeitsoldaten, Beamte auf Widerruf (nach der Ausbildung), Beamte auf Lebenszeit/ Berufssoldaten, Richter, Geistliche, Dienstordnungsangestellte, Beamte des Bundesgrenzschutzes, der Feuerwehr oder Polizei.

Diese einmalige Öffnung gilt auch für die (mit dem Beamten gleichzeitig wechselnden) Familienangehörigen, wenn für diese ein Anspruch auf Beihilfe besteht.

ACHTUNG: Der Wechsel muss binnen 6 Monaten nach erstmaliger Verbeamtung erfolgen, sonst ist dieser verwirkt.

Nehmen die Versicherten an der Öffnung teil, so erstreckt sich der Versicherungsschutz nicht auf so genannte Mehrleistungen (Zweibett-/ Einbettzimmer, Privatarzt, Beihilfeergänzungstarife). Einzige Ausnahme: Wenn der Dienstherr auch für die Wahlleistungen leistet, so wird auch hier die Öffnungsklausel nutzbar.

Für die Versicherten ergibt sich ein großer Vorteil. Es gibt keine Ablehnung und der Risikozuschlag ist auf max. 30% beschränkt. Das ist in der Regel immer noch besser als der Schutz und die Prämie für 100% in der Gesetzlichen Krankenkasse.

Mit der so genannten “dauernden Öffnung für Beamte” wurde im Jahre 2005 eine weitere Möglichkeit geschaffen, auch Beamte mit Vorerkrankungen zu versichern.

Möglich ist dieses für: Beamte auf Probe, Zeit oder Lebenszeit mit Anspruch auf Beihilfe oder Freie Heilfürsorge (ausgenommen Soldaten), Richter und Versorgungsempfänger mit Beihilfeanspruch.

Hierbei ist aber noch eine weitere Voraussetzung zu erfüllen. Diese Personen müssen am 31. 12. 2004 bereits in einem der genannten Dienstverhältnisse gestanden haben und freiwillig in der GKV versichert gewesen sein.

Auch hier gelten die gleichen “Spielregeln”. Maximal 30% Zuschlag, Wahlleistungen nur wenn auch vom Dienstherr geboten und Familienangehörige wie oben genannt.

Der Öffnungsaktion haben sich 20 Versicherer angeschlossen.

Sie sollten aber dringend darauf achten nicht beliebig Anträge zu stellen. Mit dem ersten Antrag ist der Anspruch der Öffnung verwirkt, ein weiterer Antrag bei einem anderen Unternehmen unterliegt der “normalen” Risikoprüfung.

Auch sollten Sie peinlichst genau darauf achten alle Angaben zur Gesundheit so genau als irgend möglich zu machen. Wenden Sie sich am besten an einen qualifizierten und spezialisierten Berater- nur so können Sie sicher sein den gewünschten Schutz auch zu bekommen.

Weiterführende Informationen: Infos für “Junglehrer” und die geeignete Krankenversicherung

Tags: Beamte, Beihilfe, Kinderwunschbehandlung, Öffnungsklausel, Psychotherapie, Risikozuschlag, Vorerkrankungen
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Leistungsausschlüsse und Zuschläge in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Obwohl die Berufsunfähigkeitsversicherung auch heute noch nicht den Stellenwert einnimmt den sei haben sollte, so steigt doch das Interesse und somit auch die Nachfrage nach solchen Policen. Wie nachzulesen gehört die Absicherung gegen Berufsunfähigkeit nicht erst heute zu den wichtigsten Versicherungen nach der Privathaftpflicht. Dennoch wird aus Angst vor Ablehnung oder Einträgen in der so genannten “schwarzen Liste” oft gar kein Antrag gestellt, auch wenn nur kleinere Vorerkrankungen vorhanden sind. Weiterhin herrscht immer noch die Meinung vor, Hausfrauen-/ männer könnten sowieso nicht berufsunfähig werden. Dieses ist leider nicht so, lesen Sie hier mehr.

Anders als in der Privaten Krankenversicherung besteht hier neben der Möglichkeit eines Risikozuschlages auch die Möglichkeit Erkrankungen auszuschließen. Da es in der Absicherung bei der Berufsunfähigkeit aber nur “schwarz oder weiss” also “Rentenzahlung oder Leistungsfreiheit” gibt, sind hier die Bedingungen und vertraglichen Vereinbarungen elementar wichtig. Achten Sie bereits bei der Auswahl des Versicherers und des Tarifes auf die Auswahlkriterien, welche Sie auch im Leitfaden nachlesen können.

Die Risikoprüfer in der Berufsunfähigkeit haben somit zwei Möglichkeiten bei Vorerkrankungen des Antragstellers zu reagieren. Das können Rückenprobleme, Psychotherapie, Allergien oder sonstige Erkrankungen sein. Dabei ist immer “auf den ausgeübten Beruf zu prüfen.” Daher kann es durchaus passieren das ein Krankenversicherer für eine Vorerkrankungen einen Zuschlag berechnet, der Berufsunfähigkeitsversicherer aber nicht.

Sollten bei der Risikoeinschätzung Zuschläge oder Ausschlüsse nötig sein, so achten Sie auf eine genaue Formulierung. Zum Beispiel ist eine Formulierung wie

“Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Erkrankungen der Wirkelsäule und Folgen”

eher ungünstig formuliert, da diese sehr weit gefasst sind und zu Streit im Leistungsfall führen. In der Regel werden die Klauseln und Ausschlüsse dahingehend erweitert, das der Zusatz

“Eingeschlossen sind jedoch Tomore, neue unfallbedingte Erkrankungen und deren Folgen”

mit in dem Versicherungsschein dokumentiert werden. Um so enger die Klausel gefasst und und je mehr diese beschränkt ist, desto einfacher wird die Durchsetzung des berechtigten Leistungsanspruches.

Auch im Bereich Psychotherapie gibt es häufig Probleme. Hier sollte vor Antragstellung ausführlich geklärt werden welche Ursachen zu der Psychotherapie geführt haben, in welchen Abständen und über welchen Zeitraum diese durchgeführt wurde und mit welcher Prognose diese beendet wurde. Die psychischen Erkrankungen lassen sich meist nicht durch eine Klausel ausschließen, hier werden Risikozuschläge vereinbart. Gerade bei der Psychotherapie lässt sich in der Berufsunfähigkeitsversicherung meist keine klare Abgrenzung schaffen.

Achten Sie immer darauf, dass Sie einen Versicherer mit klaren Bedingungen wählen. Die Risikoprüfung und die klare Formulierung der Klauseln entscheiden im Zweifel über den Bezug einer Rente oder die Ablehnung der Leistung.

Tags: Leistungsprüfung BU, Risikozuschlag
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