27.
Januar '10
Gestern hatte ich den ersten Teil der kleinen Serie “Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen” veröffentlicht, heute nun der zweite Teil.
Hierbei hatte mein Kunde dem Versicherer folgende Frage gestellt:
Werden Anschlußheilbehandlungen und Reha von der XXXX bezahlt? Wird hierbei auch ein stationärer Aufenthalten in gemischten Anstalten bezahlt?
Darauf antwortet der Versicherer (sinngemäß):
Wir leisten gem. §4 Abs. 5 MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung) wenn wir die Behandlung gegenüber unserem Versicherten vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.
Schauen wir uns den Paragraphen einmal etwas genauer in den Musterbedingungen an:
(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (ANM: gemischte Anstalten), im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkran- kungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Das bedeutet also: Hatte der Kunde keine Möglichkeit den Aufenthalt zu melden oder hat er einfach nicht gewusst das es sich um eine gemischte Anstalt handelt, so besteht für die Leistungen dort kein Versicherungsschutz.
Der Versicherer ergänzt in seinem Schreiben noch:
Wenn es sich um eine Einweisung bei einem Notfall handelt erstatten wir in tariflicher Höhe.
Auch hier stellen sich wieder zwei Fragen. 1.) Wenn es so ist, warum schreibt man es nicht so auf? Es gibt genug Unternehmen die solche Formulierungen als vertragliche Garantie in Ihre Bedingungen schreiben/ geschrieben haben. und 2.) was ist ein Notfall?
Nach einigen Anschreiben an Versicherer im letzten Jahr sieht ein Unternehmen zum Beispiel den Herzinfarkt als Notfall, ein anderes sagt es ist nur dann einer, wenn es eine Einlieferung mit dem Rettungswagen war und der nächste Versicherer meint, auch ein gebrochener Fuß ist ein solcher Notfall.
Weitere Ergänzung in der Antwort des Versicherers:
Wenn eine Kur oder Reha nicht gegeben ist, sondern der Patient “eben so” in einer gemischten Anstalt liegt, wird auch dann geleistet, wenn diese gem. Anstalt am Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ist oder wenn es sich um besondere medizinische Umstände handelt. (angeführt werden hier Anschlußheilbehandlungen nach Herzinfarkt, Schlaganfall etc. oder Verdachtsdiagnosen die in spezialisierten Kliniken abgeklärt werden sollen.)
Auch das ist spannend, denn hier stellt sich die gleiche Frage. Diese Aussage in dem Brief an den Kunden ist nicht rechtsverbindlich, da diese so nicht in den Bedingungen steht. Ebenso ist es eine Mehrleistung, die dem einzelnen sicher zu Gute kommt, aber eben die anderen Versicherten (die solche nicht bekommen/ brauchen) benachteiligt.
Auch der zweite Teil der Kundenfrage (siehe oben) zur Rehabilitation wird beantwortet.
Es besteht gem. §5 Abs. 1d MB/KK keine Leistungspflicht. Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob es sich um eine Krankenhausbehandlung oder eher um eine Sanatoriumsbehandlung handelt. Je nach Ergebnis der Prüfung stellen wir die einen oder anderen Leistungen zur Verfügung. Weiter folgt der Hinweis das der gesetzliche Rentenversicherungsträger noch in Anspruch zu nehmen ist und “dann verbleibende Aufwendungen für diese Reha prüfen wir unter Berücksichtigung der medizinischen Sachlage”.
Was heißt das nun? Der Versicherer prüft. Soweit so gut. Was ich als Versicherter dann bekomme, oder eben nicht, steht hier nicht. Warum kann und will man das nicht in die Bedingungen schreiben? Klar warum: Dann müsste man leisten, ob man will oder nicht. Heute kann man aber sagen- wir haben geprüft, leisten aber dennoch nicht.
Es gibt zum Glück mehrere Unternehmen die das besser gelöst haben. Un die Vorleistung des Rentenversicherungsträgers ist bei selbstständig tätigen Personen in der Regel nicht gegeben, da diese keine Beiträge in die gesetzlichen Rentenversicherungstöpfe zahlen.
Im Dritten Teil der Serie geht es um den Bereich (lebenserhaltende) Hilfsmittel
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: freiwillige Leistung, gemischte Anstalten, Leistungszusage, MBKK
Veröffentlicht in Krankenversicherung, Leistungsabwicklung, Private KV | 2 Kommentare »
26.
Januar '10
Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber “gute und interessierte” Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.
Frage zur Logopädie und Ergotherapie:
Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.
Der Versicherer antwortet (sinngemäß):
Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.
Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:
Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.
Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?
Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.
Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.
Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.
Dazu kommt die Einschränkung “in angemessenen Sätzen”. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?
Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im “Fall der Fälle” eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von “freiwilliger Leistung” oder “Kulanz” oder eben “ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle” etc. steht.
In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.
Der 2. Teil ist hier erschienen: Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: AVB, Ergotherapie, freiwillige Leistung, Logopädie, MBKK
Veröffentlicht in Krankenversicherung, Leistungsabwicklung, Private KV | 1 Kommentar »
18.
Dezember '08
Liebe Leser,
soeben erreichte mich eine Information zu Klarstellungen und somit Verbesserungen der Bedingungen der Hallesche Krankenversicherung. Die Hallesche stellt Ihre Versicherungsbedingungen klar und übernimmt bereits “gelebte Leistungspraxis” in die Bedingungen.
Was haben Sie davon?
Klarere Aussagen in den Bedingungen und einen einklagbaren Anspruch. Rechtssicher und deutlich.
Folgende Bereiche der Bedingungen wurden klargestellt/ verbessert:
- Bei Neugeborenen sind jetzt klar alle vor Geburt eingetretenen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden, sowie angeborene Krankheiten und Anomalien mitversichert, wenn das Kind im Rahmen der Neugeborenennachversicherung versichert wird.
- Krankenhausambulanzen und med. Versorgungszentren können genutzt werden
- medikamentenähnliche Nährmittel (zur Vermeidung von Gesundheitsschäden bei zBsp. Mukoviszidose) sind mitversichert und nun auch eindeutig in den Bedingungen genannt
- Regelungen bei gemischen Anstalten sind nun deutlicher
- Versicherungsschutz auch bei Terrorereignissen und für Krieg klar definiert
- Klarstellung der gezielten Behandlung im Ausland
- vertraglich garantiertes Umwandlungsrecht in eine Zusatzversicherung bei Versicherungspflicht
- ambulante Fahrten und Leistung bei Blindenhund
- kleinere Änderungen bei dem Krankentagegeldschutz
Alles in allem entstehen somit klare Leistungsverbesserungen, sowohl für Bestands- als auch Neukunden der Halleschen KV.
Sollten Sie weitere Informationen wünschen kontaktieren Sie mich einfach.
Ihr Sven Hennig
Tags: 2009, Hallesche, Klarstellung, MBKK, MBKT
Veröffentlicht in Private KV | Keine Kommentare »
