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02.
April '12

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde


Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat „wir zahlen das nicht“, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine „Hintertür“ verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: „Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.“
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29.
März '11

Hallesche Krankenversicherung mit Verbesserungen/ Bedingungsänderungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)


Nachdem einige andere Unternehmen (darunter die Alte Oldenburger, die Barmenia oder auch die Allianz) bereits im letzten Jahr, oder zum 01. Januar Ihre Bedingungen verbessert bzw. klargestellt hatten, folgt nun auch die Hallesche Krankenversicherung. Bisher gab es (wie überall) einige Knackpunkte in den Bedingungen, welche bekannt sein mussten und welche ebenso auf den Kunden passen mussten.

Es gilt natürlich weiterhin, dass ein Tarif speziell auf den Bedarf passen muss. Gerade deshalb sind sorgfältige Beratung und die Berücksichtigung von Auswahlkriterien in der Privaten Krankenversicherung (PKV) so wichtig. Doch schauen wir uns die Änderungen einmal genauer an:

Auslandsaufenthalte:

Vorrübergehende Auslandsaufenthalte (mit der Absicht der Rückkehr also) sind auch als „vorrübergehend anzusehen“. Diese Regelung gilt für Aufenthalte bis zu einem Zeitraum von 6 Monaten. Bei Wegzug in einen anderen Staat der EU, des Europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz besteht für die Hallesche eine Verpflichtung, eine Vereinbarung zur Fortsetzung des Vertrages zu treffen. Diese Verpflichtung gilt nur dann, wenn diese innerhalb von 6 Monaten beantragt wird.

In den Bedingungen heißt es (§ 1 Teil II MB/KK Hallesche, Fassung 2011):

„Ein Aufenthalt (…) mit einer Dauer von maximal 6 Monaten gilt nicht als Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes.“

und weiter heißt es:

„Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes, werden vorrübergehende Unterbrechnungen mit eingerechnet.“

In diesem Zusammenhang ist noch eine Aussage im (Auslands-)Tarif LR1 zu berücksichtigen.

Personen die ausschließlich die Staatsangehötigkeit eines anderen Staates außerhalb der EU/ des EWR haben, haben künftig auch im Land Ihrer Staatsbürgerschaft Versicherungsschutz im LR1. Der Schutz im LR1 kann zweimalig verlängert werden.

Kriegsereignisse:

Auch die Aussage zu den Kriegsereignissen wurde klargestellt bzw. verändert. So gilt der Leistungsausschluss für Kriegsereignisse im Ausland ab sofort nicht mehr, wenn es für das Land keine Reisewarnung gab, oder diese erst nachträglich ausgesprochen wurde.

Auch hier die Aussage in den Bedingungen Teil II, §5, Abs. 1 a,b

„Leistungseinschränkung (…) gilt nicht, wenn a.) für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das auswärtige Amt besteht oder

„… eine Reisewarnung erst während des  Aufenthaltes ausgesprochen wurde und die Versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, an der Ausreise gehindert war.“

weiterhin heißt es zu den Terroranschlägen:

„Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen“ (Anm. und sind somit per se nicht ausgeschlossen, sondern versichert)

Neu und meines Erachtes eine wichtige Aussage in den Bedingungen, sind die Leistungsaussagen zur Anschlussheilbehandlung. Nach wie vor nicht die beste Lösung am Markt, aber bei vielen Erkrankungen eine ausreichende Lösung. So wird die AHB in den Bedingungen genannt und es heißt genau:

„für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger  für die jeweilige zugelassen ist.“

Nachteilig oder zumindest besser zu lösen gewesen wäre die Aussage hier:

Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehaträger, sofern dieser im Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB gestellt und beschieden wurde.“

Hier steht zwar nichts von „positiv bescheiden“, aber wer garantiert mir eine Bearbeitung des Reha Antrages in der Frist? Theoretisch wäre es ja denkbar, der Rehaträger entscheidet erst danach und die Hallesche ist (nach Voraussetzung 28 Tage) von der Leistung frei.

Noch eine andere Änderung ist jedoch interessant und betrifft nicht die Bedingungen zur Krankenversicherung, sondern die Krankentagegeldversicherung (MB/KT). In den meisten Tarifen am Markt (bei der Halleschen auch bisher) war/ ist geregelt, dass ein Leistungsanspruch auf Krankentagegeld nur dann besteht, wenn sich der Versicherte zu Hause (also an seinem Wohnsitz) aufhält. Dieses ist ja generell auch wünschenswert, denn der Versicherte soll nicht umherreisen, sondern eben gesund werden. Gerade bei Asthmapatienten zum Beispiel, kann es aber der Heilung durchaus dienlich sein, wenn sich der Patient zum Beispiel an die Nord-/ Ostsee begibt. Bisher hatte der Versicherte hier das Problem… zu Hause bleiben oder bessere Luft aber kein Krankengeld. Dieses ist nun geändert.

Zeigt der Versicherte der Halleschen nun in Textform an, dass dieser sich an einem anderen Ort innerhalb Deutschlands aufhält und gibt vorher auch die voraussichtliche Dauer an, so besteht auch hier Anspruch auf Krankentagegeld. Die genaue Aussage der Bedingungen reiche ich selbstverständlich noch nach, diese liegt mir noch nicht als pdf vor.

Sollten Sie die Bedingungsänderungen der Krankenversicherung zu den oben genannten Punkten selbst nachlesen wollen, so können Sie die Bedingungen in der neuen Fassung (PM 22 – 2.11) im Downloadbereich kostenfrei als pdf Datei laden. Zum Vergleich finden Sie dort auch die alten Versicherungsbedingungen.

Noch ein Hinweis:

Die Bedingungsänderungen sind für das Neugeschäft. Für das Bestandgeschäft „sind/ waren diese über Arbeitsrichtlinien gleichermaßen geregelt, so das keine materiellen Nachteile entstehen“, so die Hallesche weiter.

Ich werde für mich und meine Kunden diese Änderungen als Bestandteil des Vertrages dennoch dokumentieren lassen. Nicht weil ich dem Versicherer nicht glaube, einfach weil es mir ein besseres Gefühl gibt.

27.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen – Teil II


Gestern hatte ich den ersten Teil der kleinen Serie „Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen“ veröffentlicht, heute nun der zweite Teil.

Hierbei hatte mein Kunde dem Versicherer folgende Frage gestellt:

Werden Anschlußheilbehandlungen und Reha von der XXXX bezahlt? Wird hierbei auch ein stationärer Aufenthalten in gemischten Anstalten bezahlt?

Darauf antwortet der Versicherer (sinngemäß):

Wir leisten gem. §4 Abs. 5 MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung) wenn wir die Behandlung gegenüber unserem Versicherten vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.

Schauen wir uns den Paragraphen einmal etwas genauer in den Musterbedingungen an:

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (ANM: gemischte Anstalten), im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkran- kungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Das bedeutet also: Hatte der Kunde keine Möglichkeit den Aufenthalt zu melden oder hat er einfach nicht gewusst das es sich um eine gemischte Anstalt handelt, so besteht für die Leistungen dort kein Versicherungsschutz.

Der Versicherer ergänzt in seinem Schreiben noch:

Wenn es sich um eine Einweisung bei einem Notfall handelt erstatten wir in tariflicher Höhe.

Auch hier stellen sich wieder zwei Fragen. 1.) Wenn es so ist, warum schreibt man es nicht so auf? Es gibt genug Unternehmen die solche Formulierungen als vertragliche Garantie in Ihre Bedingungen schreiben/ geschrieben haben. und 2.) was ist ein Notfall?

Nach einigen Anschreiben an Versicherer im letzten Jahr sieht ein Unternehmen zum Beispiel den Herzinfarkt als Notfall, ein anderes sagt es ist nur dann einer, wenn es eine Einlieferung mit dem Rettungswagen war und der nächste Versicherer meint, auch ein gebrochener Fuß ist ein solcher Notfall.

Weitere Ergänzung in der Antwort des Versicherers:

Wenn eine Kur oder Reha nicht gegeben ist, sondern der Patient „eben so“ in einer gemischten Anstalt liegt, wird auch dann geleistet, wenn diese gem. Anstalt am Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ist oder wenn es sich um besondere medizinische Umstände handelt. (angeführt werden hier Anschlußheilbehandlungen nach Herzinfarkt, Schlaganfall etc. oder Verdachtsdiagnosen die in spezialisierten Kliniken abgeklärt werden sollen.)

Auch das ist spannend, denn hier stellt sich die gleiche Frage. Diese Aussage in dem Brief an den Kunden ist nicht rechtsverbindlich, da diese so nicht in den Bedingungen steht. Ebenso ist es eine Mehrleistung, die dem einzelnen sicher zu Gute kommt, aber eben die anderen Versicherten (die solche nicht bekommen/ brauchen) benachteiligt.

Auch der zweite Teil der Kundenfrage (siehe oben) zur Rehabilitation wird beantwortet.

Es besteht gem. §5 Abs. 1d MB/KK keine Leistungspflicht. Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob es sich um eine Krankenhausbehandlung oder eher um eine Sanatoriumsbehandlung handelt. Je nach Ergebnis der Prüfung stellen wir die einen oder anderen Leistungen zur Verfügung. Weiter folgt der Hinweis das der gesetzliche Rentenversicherungsträger noch in Anspruch zu nehmen ist und „dann verbleibende Aufwendungen für diese Reha prüfen wir unter Berücksichtigung der medizinischen Sachlage“.

Was heißt das nun? Der Versicherer prüft. Soweit so gut. Was ich als Versicherter dann bekomme, oder eben nicht, steht hier nicht. Warum kann und will man das nicht in die Bedingungen schreiben? Klar warum: Dann müsste man leisten, ob man will oder nicht. Heute kann man aber sagen- wir haben geprüft, leisten aber dennoch nicht.

Es gibt zum Glück mehrere Unternehmen die das besser gelöst haben. Un die Vorleistung des Rentenversicherungsträgers ist bei selbstständig tätigen Personen in der Regel nicht gegeben, da diese keine Beiträge in die gesetzlichen Rentenversicherungstöpfe zahlen.

Im Dritten Teil der Serie geht es um den Bereich (lebenserhaltende) Hilfsmittel

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

26.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen


Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber „gute und interessierte“ Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.

Frage zur Logopädie und Ergotherapie:

Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.

Der Versicherer antwortet (sinngemäß):

Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.

Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:

Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?

Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.

Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.

Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.

Dazu kommt die Einschränkung „in angemessenen Sätzen“. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?

Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im „Fall der Fälle“ eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von „freiwilliger Leistung“ oder „Kulanz“ oder eben „ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle“ etc. steht.

In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.

Der 2. Teil ist hier erschienen:  Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

18.
Dezember '08

Verbesserung der Versicherungsbedingungen der Hallesche Krankenversicherung


Liebe Leser,

soeben erreichte mich eine Information zu Klarstellungen und somit Verbesserungen der Bedingungen der Hallesche Krankenversicherung. Die Hallesche stellt Ihre Versicherungsbedingungen klar und übernimmt bereits „gelebte Leistungspraxis“ in die Bedingungen.

Was haben Sie davon?

Klarere Aussagen in den Bedingungen und einen einklagbaren Anspruch. Rechtssicher und deutlich.

Folgende Bereiche der Bedingungen wurden klargestellt/ verbessert:

  • Bei Neugeborenen sind jetzt klar alle vor Geburt eingetretenen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden, sowie angeborene Krankheiten und Anomalien mitversichert, wenn das Kind im Rahmen der Neugeborenennachversicherung versichert wird.
  • Krankenhausambulanzen und med. Versorgungszentren können genutzt werden
  • medikamentenähnliche Nährmittel (zur Vermeidung von Gesundheitsschäden bei zBsp. Mukoviszidose) sind mitversichert und nun auch eindeutig in den Bedingungen genannt
  • Regelungen bei gemischen Anstalten sind nun deutlicher
  • Versicherungsschutz auch bei Terrorereignissen und für Krieg klar definiert
  • Klarstellung der gezielten Behandlung im Ausland
  • vertraglich garantiertes Umwandlungsrecht in eine Zusatzversicherung bei Versicherungspflicht
  • ambulante Fahrten und Leistung bei Blindenhund
  • kleinere Änderungen bei dem Krankentagegeldschutz

Alles in allem entstehen somit klare Leistungsverbesserungen, sowohl für Bestands- als auch Neukunden der Halleschen KV.

Sollten Sie weitere Informationen wünschen kontaktieren Sie mich einfach.

Ihr Sven Hennig