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10.
Oktober '17

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Urteil/Beschluss des BGH IV ZR 116/15


Bereits vor einigen Jahren schrieb ich über die Central Krankenversicherung mit der Ablehnung einer Zahlung für einen „NF-Walker“ und damals war diese Entscheidung nur bedingt nachvollziehbar auf Kundenseite. Auch nun hatte ich der Bundesgerichtshof mit einem erneuten Versicherten in dem Tarif VC3H der Central zu beschäftigen, das Verfahren ging jedoch anders aus als erwartet.

Grundlage der Verhandlung war ein Revisionsantrag aufgrund eines Urteiles des LG Köln, welcher dazu führte, dass der Bundesgerichtshof sich dieser Sache erneut annehmen musste. Es gab am Ende gar kein Urteil, nur einen Beschluss des BGH, welcher die Entscheidung und auch die Position des Gerichtes ganz klar herausstellt.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – was war passiert?

Auch diesmal ist ein Hilfsmittel der entscheidende Streitpunkt. Doch um die Hintergründe zu verstehen, schauen wir uns erst einmal an, wie denn solche Hilfsmittel generell versichert sind.

Hilfsmittel sind Geräte, welche eine körperliche Behinderung ausgleichen oder mildern sollen und damit ein weitgehend normales Leben, ein normales Fortbewegen ermöglichen sollen und den Patienten in die Lage versetzen, sich ohne Fremde Hilfe zu bewegen.

In unserem Fall lag bei dem Kläger infolge des Ausfalls einer Nervenfunktion eine Fußhebeschwäche vor. Das Elektrostimulationsgerät „Walk Aide 1000“ soll dabei Linderung verschaffen und helfen, wieder besser gehen zu können. (BILD: (c) Hersteller ProWalk)

 

Doch auch wenn es gar nicht so aussieht, der Preis hat es durchaus in sich. Die Anschaffungskosten für ein solches Gerät liegen bei 4.829 € und damit nicht günstig. Der Kläger wähnte sich in Sicherheit und wollte dieses von seiner privaten Krankenversicherung erstattet haben. Doch die Central sah das anders.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Regelungen in den Bedingungen

Dazu ist es immer wichtig, sich die genaue Formulierung der Leistung in den Bedingungen anzusehen, hier handelt es sich um den Tarif CV3H der Central Krankenversicherung.

Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Schon zu beginn, spätestens bei dem Wort „ausschließlich“ wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden anscheinend nicht bewusst war. Denn dieser war nun der Meinung, es handle sich ja um einen Stützapparat, was das Gericht anders sah. Denn wie der Name schon sagt, muss es dazu eine stützende Funktion geben, die hat ein solches Gerät aber nicht.

Dennoch wollte der Kunde sich nicht „geschlagen geben“ und führte somit aus, es müsse doch mindestens die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (gemäß SGB V) versichert sein, denn diese müsste der Versicherer gegen sich gelten lassen. Doch auch das wurde nichts. Anders als im Basistarif der PKV, kann der Versicherer in anderen Tarifen natürlich eine Leistung und damit auch versicherte Hilfsmittel individuell vereinbaren und muss nicht auf ein anderes Leistungsniveau abstellen. Im Basistarif sähe das anders aus.

Auch stellte der BGH nochmals klar:

„AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges versteht“

Insgesamt wurde die Klage abgewiesen und auch alle weiteren Argumente griffen nicht durch. Die Central hat hier zurecht die Leistung verweigert, da es sich um ein nicht versichertes Hilfsmittel handelt und die Gesellschaft im Sinne aller Versicherten und der Beitragsstabilität handeln muss. Für den Kunden ist es dennoch bitter, denn die Kosten sind natürlich immens.

Tarifwechsel als Lösung?

In den neuen Tarifen der CENTRAL, zum Beispiel in dem central.privat sieht die Regelung wie folgt aus:

(I) Erstattungsfähige Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die Krankheits- oder Unfallfolgen sowie Behinderungen unmittelbar ausgleichen bzw. mildern, den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder das Leben erhalten.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
– Produkte, die als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind
– Produkte, die vorrangig dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind
– den Unterhalt und die Betriebskosten von Hilfsmitteln (z.B. Stromkosten und Batterien)
– Fieberthermometer, Pulsmessgeräte, Waagen, Wärmelampen, Heiz- und Kältekissen, Mundduschen und Zahnbürsten.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen gegen einen anderen Kostenträger (z.B. Pflegepflichtversicherung), ist die Central nur für die Aufwendungen  leistungspflichtig, die vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind.

Auch die Regelung ist sicher nicht die beste, dennoch würde hier wohl eine Leistung allein aus der Formulierung „und andere Hilfsmittel“ in Frage kommen. Wer also noch in einem alten Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog versichert ist und damit auch einem, in welchem die Mindeststandards eher nicht erfüllt sind, der sollte sich (solange es noch möglich ist) mit einem Tarifwechsel beschäftigen und ggf. im eigenen Versicherer einen anderen Tarif wählen.

08.
Juni '16

Was tun, wenn die Krankenversicherung an der Haustür klingelt?


Die Krankentagegeldversicherung gehört zu den teilweise komplizierten Versicherungen im Leistungsfall. Es gibt eine Unmenge an Unklarheiten darüber was zu tun ist, wo die Fallstricke liegen und was der Versicherte gerade nicht tun darf. Gerade bei Selbständigen führt die Krankentagegeldversicherung im Leistungsfall oftmals zu Problemen, oft auch deshalb weil die Regeln nicht klar sind. Da geht es auf der einen Seite um die Frage ob das Krankentagegeld noch angemessen ist und auf der anderen Seite um die Frage, ob ich überhaupt arbeiten darf oder zumindest einmal in der Firma/ im Büro vorbeischauen. In einem internen Maklerforum entstand heute eine kleine Diskussion, zu folgendem Beitrag:

„Mein Vater ist aktuell KT Leistungsempfänger. Kommt doch heute ein DKV Mitarbeiter vorbei um zu überprüfen ob er wirklich nicht arbeitet. 

Dürfen die das??“

Um diese Frage zu beantworten sind zunächst einige grundsätzliche Punkte zu klären. In der Krankentagegeldversicherung sind Leistungsvoraussetzungen zu erfüllen, damit überhaupt eine Zahlung erfolgen kann.

Leistungsvoraussetzungen für das Krankentagegeld

Maßgebend für die Krankentagegeldversicherung sind die Versicherungsbedingungen. Dabei finden sich neben den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) auch individuelle Bedingungen für den jeweiligen Tarif. Damit es aber für alle Gesellschaften Ratschläge und Hinweise geben kann, beschäftigen wir und hier mit den Allgemeinen Bedingungen, die einzelnen Tarife können davon mit besseren Regelungen abweichen. Download: Musterbedingungen Krankentaggeld MB/KT

Krankenwagen DuploUm einen Anspruch gegen den Versicherer geltend zu machen, müssen eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein. Dabei muss die Arbeitsunfähigkeit zunächst einmal bestehen. Das bedeutet in der Praxis, dass der Versicherte aus medizinischen Gründen nicht in der Lage sein kann, seine Tätigkeit vollständig auszuführen und auch keinerlei anderen Tätigkeit nachgeht.

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. (…)

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufiche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Damit wird schon klar, dass ein Selbständiger auch nicht ein bisschen arbeiten kann, es gilt das „ganz-oder-gar-nicht-Prinzip“. Das jedoch ist in der Praxis sehr problematisch, gerade wenn sich Selbständige in der eigenen Firma aufhalten um nach dem rechten zu sehen, oder während der Krankschreibung zumindest Anweisungen für die Mitarbeiter geben wollen. Leistungsvoraussetzung ist daher eine einhundertprozentige Arbeitsunfähigkeit. Gesteht Ihnen der Arzt jedoch zu, Sie können ein paar Stunden arbeiten, oder auch nur eine Stunde arbeiten, so ist diese Leistungsvoraussetzung nicht gegeben und eine Zahlung des Krankentagegeldversicherers ausgeschlossen. Dennoch wird auf Kundenseite oftmals davon ausgegangen, dass man doch „kleinere Tätigkeiten oder kurze Besuche ausführen kann“ schließlich müsse man sich „um die eigene Firma kümmern, damit nicht alles den Bach herunter geht“.

Hier liegt jedoch schon das große Problem. Wer sich (auch nur teilweise) um die eigene Firma kümmern kann, der kann nicht zu 100% arbeitsunfähig sein und damit auch keine Leistung aus der Krankentagegeldversicherung beziehen. Eine teilweise Leistung oder eine teilweise Arbeitsunfähigkeit ist in den meisten Verträgen jedoch nicht vorgesehen. Es gibt eine wenige Krankentagegeldversicherer, welche unter bestimmten Voraussetzungen eine teilweise Leistung erbringen. Dieses ist meist dann der Fall, wenn eine Wiedereingliederung nach dem sogenannten „Hamburger Modell“ (LINK zur Erklärung) stattfindet. Bei so einer Wiedereingliederung, die einer vollständigen und längeren Arbeitsunfähigkeit folgt wird versucht, den Versicherten langsam wieder an das Arbeitsleben heranzuführen. Bei Angestellten in der gesetzlichen Krankenkasse ist dieses Prozedere oftmals gang und gebe. Da der Patient nach einer langen Arbeitsunfähigkeit oftmals überfordert wäre, wenn er sofort wieder acht Stunden arbeiten muss, beginnt man bei zwei und steigert dieses oftmals auf vier, dann sechs und später die volle Arbeitszeit von acht Stunden. In der privaten Krankenversicherung haben nur sehr wenige Versicherer solche Regelungen in den Bedingungen. Auf Anfrage wird bei Angestellten jedoch oftmals einer solchen teilweise Leistung zugestimmt, wenn der Arbeitgeber bestätigt, dass er für diesen Zeitraum nur eine teilweise Zahlung des Entgeltes erbringt.

Krankentagegeld: Weitere Leistungsvoraussetzungen

Eine weitere Leistungsvoraussetzung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit vorhanden, medizinisch nachgewiesen und fortlaufend bestätigt wird. Das sogenannte Pendelattest wird an den Versicherer zurück geschickt, dieser zahlt daraufhin das Krankentagegeld aus, dann geht das Attest wieder an den Versicherten zurück.

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Es „pendelt“ also zwischen Versicherungsgesellschaft und Versichertem, woher es seinen Namen hat. Reichen Sie das Attest nicht ein, so kann eine Leistung nicht erbracht werden. Zudem wird das Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung rückwirkend gezahlt, also immer bis zu dem Zeitpunkt wo das Pendelattest ausgestellt ist. Sind Sie seit längerem krank geschrieben und die Karenzzeit abgelaufen, so reichen Sie das Pendelattest erstmalig ein. Danach zahlt der Versicherer das Krankentagegeld bis zu dem Zeitpunkt der ärztlichen Bestätigung aus.

Wer also z. Bsp. seit dem 01. April krank ist, dann sechs Wochen später das Krankentagegeld beziehen möchte, sucht mit diesem Attest den Arzt auf. Dieser bestätigt z. Bsp. bis zum 01.06. (richtigerweise am 01.06.) die Tatsache, dass der Patient in den letzten x Tagen krank geschrieben ist. Der Versicherer überweist nun das Krankentagegeld bis zum 01.06. Dabei ist es unerheblich ob der Arzt vielleicht vermerkt hat, dass die Krankschreibung noch voraussichtlich 2 Wochen andauert. Danach reicht der Versicherer das Pendelattest an den Versicherten zurück. Einige Zeit später (bei einigen Versicherern liegt die Frist bei 2 Wochen) ist der nächste Arztbesuch erforderlich, damit der Arzt dann bestätigen kann, auch in den letzten 2 Wochen bestand Arbeitsunfähigkeit. Sodann wird für diesen Zeitraum erneut ausgezahlt. Wird der Patient irgendwann  wieder gesund geschrieben, ist eine entsprechende Schlussbescheinigung erforderlich, um das Krankentagegeld tatsächlich bis zu diesem Zeitpunkt zu bekommen.

Eine entscheidende Voraussetzung ist jedoch, dass der Versicherte während der Zeit seiner Krankschreibung keine andere Tätigkeit ausübt und auch in seinem Beruf nicht tätig ist. Die große Frage ist nun, wie kann und darf der Versicherer (mehr …)

15.
März '16

Gemeinsames Leistungsmanagement in der Privaten Krankenversicherung? Barmenia, Hallesche, Gothaer und Signal wollen Joint Venture


Die Beitragsentwicklung in der privaten Krankenversicherung wird maßgeblich von der Ausgabenseite beeinflusst. Schon heute versuchen die privaten Krankenversicherer die Kosten zu optimieren. Dies kann durch die Ausgliederung von Prozessen bei der Leistungsabrechnung, aber auch die Einführung von Apps oder Zusammenarbeit mit Krankenhäusern geschehen. Dennoch ist die Marktmacht im Vergleich zu der Größe von gesetzlichen Krankenkassen teilweise dennoch gering, so das große Rabatte oder sonstige Vorzugskonditionen oftmals nicht erreicht werden kann.

Diesen wollen jetzt einige Krankenversicherer mit einem Novum begegnen. Dem Bundeskartellamt liegt eine entsprechende Anfrage für ein Joint Venture vor, nachdem die privaten Krankenversicherer Barmenia, Hallesche, Gothaer und Signal ein solches planen.

„Die Anmeldung zu dem Vorhaben ist bei uns eingegangen. Die Prüfungsfrist läuft allerdings noch nicht, da die Anmeldung nicht alle notwendigen Informationen enthielt.“ (Bundeskartellamt)

Sollten hier alle Unterlagen vorliegen und das Bundeskartellamt zustimmen, so könnten sich diese Versicherer mit einem gemeinsamen Unternehmen im Leistungsmanagement deutlich besser positionieren, Kosten einsparen und Synergieeffekte nutzen. Allein die Größe der entsprechenden Gesellschaften und damit verbunden die deutlich höhere Anzahl von Versicherten erlauben eine andere Verhandlungsposition gegenüber Ärzten, Pharmaindustrie und Kliniken. Im Moment haben die Versicherer mit einer versicherten Anzahl etwas über einer halben Million (Gothaer) und knapp an zwei Millionen (Signal Iduna) zwar durchaus eine gewisse Größe, durch die Bündelung entsteht aber ein Unternehmen welches die Interessen von fast 4,5 Millionen Versicherten vertreten kann.Join Venture Signal, Gothaer, Hallesche, Barmenia

Was ändert sich für Versicherte?

Zunächst einmal bleibt der Vertrag mit ihrem Versicherer so bestehen, sie ihn damals abgeschlossen haben. So gibt es weder Anpassungen im Leistungsbereich, noch werden sich die Versicherungsprämien dadurch ändern. Auch die Leistungsabwicklung bleibt unverändert. Langfristig dürften sich (bei Genehmigung durch das Kartellamt und erfolgreiche Einführung) durchaus Kostenvorteile ergeben, die sich für die Versicherten in weniger Ausgaben und damit geringeren Beitragssteigerungen bemerkbar machen könnten. Das ist aber aus heutiger Sicht alles noch sehr viel Spekulation.

Gibt es solche Kooperationen und Erfahrungen schon?

Nein, der Zusammenschluss von mehreren Krankenversicherern in Form eines Joint Venture ist ein Novum und existiert bisher nicht. Es gibt zwar durchaus Versicherer die in einem Verbund organisiert sind (wie die Signal Iduna und der Deutsche Ring innerhalb einer Holding), jedoch sind die Bestände vollkommen autark und auch die Leistungsabrechnung derzeit separiert.

Der Weg der Zukunft?

Ich glaube schon dass sich in der Welt der privaten Krankenversicherung und insbesondere auf der Ausgabenseite einiges ändern wird. Rabattverträge, Vereinbarungen mit Kliniken und Ärzte verwenden sind in der gesetzlichen Krankenkasse durchaus Gang und gebe und führen auch in der privaten Krankenversicherung zu einer Reduzierung der Kosten. Da die Leistungen vertraglich festgeschrieben sind und diese nicht zum Nachteil des Versicherten verändert werden können, sehe ich im Moment auch keinerlei Nachteile für den Versicherten.

07.
Juli '15

Tätowierungen, Laser-oder Schönheitsbehandlungen- warum die gesetzliche Krankenkasse auch für Folgeschäden nicht leisten will (und muss)


Es ist ein Problem, welches vielen gesetzlich krankenversicherten (GKV) Patienten, die Leistungseinschränkungen bei bestimmten Behandlungen. Ein sehr interessanter Fall wurde gestern Abend in der Fernsehsendung Markt beschrieben, dabei ging es um einen Patienten mit der Erkrankung Rosazea, einer schmerzhaften Hauterkrankung. (Mehr Informationen zu der Kranken selbst finden Sie hier: –> Rosazea, Behandlung und Information) Die Behandlungsmethoden sind unterschiedlich und reichen von verschiedenen äußerlichen Anwendungen über die Vermeidung von Stress und dergleichen.NRD Markt Video

Doch der entscheidende Punkt in dem Beitrag war ein anderer. Der Versicherte hatte von einer Behandlung mittels Laser gehört und dieses auch in einer Werbung eine Hautarztpraxis gelesen. Daraufhin fragte er bei der gesetzlichen Krankenkasse, der DAK an, welche dieses ablehnte. Die Krankenkasse teilte dem Kunden mit, dass es sich bei dieser Behandlung um eine kosmetisch-ästhetische Behandlung handle, und sie daher eine Kostenübernahme nicht erklären können. Grundlage dafür ist das Sozialgesetzbuch Nummer V, hier verbietet der Paragraph 12 all diejenigen Behandlungen, die nicht dem so genannten Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, also insbesondere Behandlungen die keine medizinische Notwendigkeit haben. Der genaue Wortlaut lautet:

§ 12
Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Hier geht es also nicht um eine finale Entscheidung der Krankenkasse, sondern vielmehr um die gesetzliche Vorgabe und das Verbot einer solchen Erstattung. Das war jedoch nicht das Thema des Beitrages, den der Kunde wusste von der Ablehnung und entschied sich die Kosten für die Laserbehandlung selbst zu tragen. Der Arzt berechnete hierfür einen Betrag von 193,75 € pro Behandlungssitzung, welchen der Kunde selbst bezahlte.

Die erste Sitzung verlief durchaus positiv, so dass sich der Kunde auch zu einer zweiten Sitzung entschied. Doch diese verursachte einiges an Komplikationen. So gab es Spannungen, starke Rötung und sehr schmerzhafte Zustände, wie der Betroffene im Fernsehbeitrag schildert. Nachdem es nicht mehr auszuhalten war entschied sich dieser ein Krankenhaus aufzusuchen und wurde dort vom 10. bis 15. September stationär behandelt. Anscheinend hatte er Verbrennungen zweiten Grades erlitten, welcher nun erst versorgt wurden und auch nach der Entlastung weiter behandlungsbedürftig waren. Der Betroffene schildert weiterhin, dass sein Arzt ihn zwar über geringere Nebenwirkungen aufgeklärt habe, der Hinweis auf solch große und schwer wiegende Nebenwirkungen sei aber nicht erfolgt. Das wird auch im Beitrag nicht weiter aufgeklärt, sondern bleibt so im Raum stehen. Der Kunde wandte sich dann an die Schlichtungsstelle, welche mittlerweile einen Gutachter beauftragt haben.

Die gesetzliche Krankenkasse bezahlte zunächst die Krankenhausbehandlung, forderte diese aber von dem Versicherten zurück. Die Kosten in Höhe von 3.760,01 € will die gesetzliche Krankenkasse DAK (zurecht) nicht erstatten, hierbei beruft sie sich auf den Paragraphen 52 des Sozialgesetzbuches V. Dort heißt es im Detail:

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Erst nach erneuter Anfrage an die Krankenkasse hat die DAK sich bereiterklärt die Kosten zu 50 % zu übernehmen, nicht desto trotz bleibt der Kunde hier erstmal auf ca. 1800 € sitzen. Natürlich könnte hier ein Anspruch gegen den Arzt bestehen, begründet in einer falschen oder fehlenden Aufklärung, das kann und will ich nicht beurteilen und ist Sache der Juristen. Daher hat der Kunde im Beitrag auch das Angebot der DRK so nicht angenommen, weil er glaubt und hofft die Kosten vollständig erstattet zu bekommen.

Was für Sie wichtig ist

Denken Sie daran, wenn sie einer Operation, kosmetische Behandlungen oder Tätowierungen vornehmen lassen, die Folgen die daraus entstehen können gehen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen. Wenn sich bewusst einer solchen Behandlung unterzieht, der muss auch für eventuelle Kosten danach selber aufkommen. Völlig unberührt davon sind natürlich Schadensersatzansprüche gegen den Behandler, falls dieser fehlerhaft gearbeitet hat, das kann jedoch durch Gerichtsprozesse und lange Behandlungen nicht nur schmerzhaft, sondern auch finanziell sehr belastend sein.

Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse eine solche Leistung wie in diesem Falle ab, so wäre aus meiner Sicht ein Hinweis wichtig und notwendig, der speziell darauf hinweist das auch die Folgekosten davon allein zu tragen sind, das hätte hier vielleicht einige Irritation vermieden. Dennoch, auch wenn es nicht extraaufgeschrieben ist, gelten die Vorgaben des Sozialgesetzbuches fünf und damit die Ablehnung der Kosten.

11.
Dezember '14

In welches Jahr gehören die Arzt- oder Medikamentenrechnungen?


Gerade zum Jahresende stellen sich immer mehr Kunden die Frage, wann und von wem die Rechnungen von Arzt oder Apotheker erstattet werden. So erhielt ich auch gestern wieder eine solche Anfrage, in der ein Kunde sich mit genau diesem Problem an mich wandte.

„Wenn ich in diesem Jahr (Dezember) ein Rezept bekomme, diese aber erst im nächsten Jahr (Januar) einlöse, zählt es dann zu diesem oder zum nächsten ? Ich habe eine genehmigte Behandlung von 6 Sitzungen. Was ist wenn 3 dieses Jahr (Dezember) und 3 im nächsten Jahr (Januar) stattfinden. Zu welchem Jahr wird es gerechnet ?“

Woraus resultiert diese Überlegung?

Nun, wer schon in der privaten Krankenversicherung ist und vielleicht in diesem Jahr seine Selbstbeteiligung bereits ausgeschöpft hat, der überlegt zurecht welche Behandlungen noch in diesem Jahr erledigt werden müssen. Auch stellt sich oftmals die Frage, ob die Medikamente vielleicht noch im Jahr 2014 verordnet werden sollen.

Die andere Überlegung besteht bei denen, die erst zum 1. Januar des nächsten Jahres entweder in eine andere private Krankenversicherung gewechselt sind/oder wechseln möchten oder bei Versicherten die aus der gesetzlichen Krankenkasse kommen und in die private Versicherung wechseln wollen.

Was gehört nun in welches Jahr?

Zunächst einmal gilt für alle Arzt- und Medikamentenrechnungen, aber auch alle anderen Heilbehandlungen die medizinische Notwendigkeit. Der private Krankenversicherer und auch die Krankenkasse ist nur dann zu einer Leistung verpflichtet, wenn diese in Versicherungsumfang enthalten und medizinisch notwendig ist.

Die Erstattung von Medikamenten

Wer ein Medikament verordnet bekommt, der sollte zunächst einmal daran denken, dass  Rezepte nur eine bestimmte Gültigkeitsdauer haben (weitere Informationen hier) Verordnet Ihnen der Arzt also im Dezember ein Medikament, sie schaffen es aber vielleicht nicht mehr es noch in diesem Jahr abzuholen, so fällt es auch abrechnungstechnisch in das kommende Kalenderjahr. Bei den meisten Unternehmen gilt die Selbstbeteiligung im Tarif dann erneut. Soll es also noch in dem Abrechnungsjahr 2014 erstattet werden, so muss dieses Rezept spätestens am 31. Dezember in der Apotheke abgeholt werden. Auch wenn Ihnen die Apotheke eine Monatsrechnung erstellt, gilt hier immer das jeweilige Bezugsdatum. Kommt die Rechnung also erst im Januar, wird dennoch geschaut wann sie das Medikament abgeholt haben.

Dabei Bedenken Sie bitte auch, dass nicht immer alle Medikamente in der Apotheke vorrätig sind und es daher zu Wartezeiten kommen kann. Natürlich darf Ihnen Ihr Arzt im üblichen Rahmen und mit der medizinischen Notwendigkeit Medikamente im Voraus verordnen. Das geht natürlich nicht für das komplette nächste Jahr, aber wenn eine Behandlung zum Beispiel fast abgeschlossen ist, kann er die Medikamente die bis zum Ablauf nötig sind durchaus noch in diesem Jahr verordnen.

Wie ist das mit den Arztrechnungen?

Bei der ärztlichen Behandlung ist das relativ einfach. Es zählt hier das Behandlungsdatum. Es ist also unerheblich wann die Rechnung erstellt wird, diese bei Ihnen ankommt und wann sie die bezahlen. Wichtig ist in jedem Falle nur, wann wurden sie behandelt. Dabei geht es in jedem Fall auch immer um die einzelne Behandlung, und nicht alle Behandlungen zu einer bestimmten Erkrankung.

Zur Verdeutlichung ein fiktives Beispiel

Aufgrund eines Unfalls im Winter hat unser Kunde Herr X einen verstauchten Fuß. Der Unfall ereignet sich am ersten Weihnachtsfeiertag und noch an diesem Tag begibt sich unser Patient zur Notfallbehandlung, wofür er am 5. Januar eine Rechnung über 80 € erhält.

Zwei Tage später sind die Schmerzen so stark, dass er nochmal am 27. Dezember einen Arzt aufsucht (Rechnung nimmt er gleich mit, über 50 EUR), dieser verordnet ihm ein weiteres Schmerzmittel (20 EUR) auf Rezept und eine Behandlung für die Krankengymnastik, insgesamt soll unser Versicherter 10 Behandlungen bei einem Physiotherapeuten bekommen.

Am 31. Dezember den ihm seine Schmerzmittel aus und im Feld ein, dass er noch ein Rezept von vor zwei Tagen in seinem Portmonee hat. Auf dem Weg zur Apotheke wird es immer schlimmer und so sagt er seine Silvesterparty ab und wird aufgrund weiterer starker Schmerzen stationär aufgenommen. Das Krankenhaus kann erst am 2. Januar wieder verlassen, auf der Rechnung die er danach bekommt sind folgende Positionen aufgelistet:

stationäre Behandlung 31. Dezember bis 2. Januar über 827,13 €

Zuschlag für das Zweibettzimmer, täglich 55 €, insgesamt 115 €

Da sich der Kunde auch für die Wahlleistungen des Chefarztes entschieden hat, bekommt er eine weitere Rechnung des Krankenhauses, in welchem Einzelpositionen aufgelistet sind.

1.) eingehende Untersuchung (und weitere Positionen) mit einem Gesamtbetrag von 154,12 €

2.) Injektion, 31.12., 21:45 Uhr mit 21,13 €

3.) Infusion, 31.12., 23:45 Uhr mit 16,54 €

4.) Schmerzmittelgabe iV, 01.01., 5:43 Uhr mit 18,54 €

5.) Visite und Zweitvisite am 01.01. mit insgesamt 23,12 €

6.) Verbandswechsel am 01. und 02.01. insgesamt 24,43 €

7.) Visite und Zweitvisite am 02.01. mit insgesamt 23,12 €

Als diese Positionen werden auf einer gemeinsamen Rechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle abgerechnet, welche dem Kunden Mitte Januar auf dem Postwege zugeht.

Wozu gehören nun welche Positionen?

Dem Jahr 2014 und damit dem Versicherer wo der Kunde für dieses Jahr versichert war, sind folgende Positionen zuzurechnen. Zuerst einmal die Notfallbehandlung am Weihnachtstag, diese 80 € fallen ausschließlich in das Jahr 2014.  Dabei spielt es überhaupt gar keine Rolle, wann dem Kunden die Rechnung zugeht. Auch die Rechnung über 50 €, welche der Kunde am sieben 20. Dezember direkt von seinem Arzt mitnimmt, sind im Jahr 2014 zuzuordnen.

Bei der Rechnung über zehn Sitzungen der Physiotherapie ist genau zu unterscheiden, wann hier das Behandlungsdatum war. Die Rechnungspositionen mit dem Behandlungsdatum 2014 gehören in dieses, alle anderen Behandlungen in das nächste Jahr.

Etwas komplizierter ist die Abrechnung bei der stationären Rechnung. Anders als früher, wo für jeden Tag des Aufenthaltes im Krankenhaus ein bestimmter Satz festgelegt wurde, wird heute mit so genannten Fallpauschalen abgerechnet. Daher muss die Rechnungsjahr aufgeteilt werden, da sich der stationäre Aufenthalt über den Jahreswechsel vollzog. Da sich insgesamt um drei Behandlung starker handelt, ist ein Drittel dieser Kostenpositionen noch dem Jahr 2014 zuzuordnen.

Der Zuschlag für das Zweibettzimmer, welcher taggenau berechnet wird, entfällt auch hier für einen Tag auf das Jahr 2014, die beiden anderen auf das Folgejahr. In unserer Abrechnung der stationären Wahlleistungen geht es jedoch wieder um den Behandlungszeitpunkt. Auch hier (wie bereits bei der ersten Arztrechnung erläutert) geht es nicht darum wann die Rechnung zugeht, auch nicht wann sie geschrieben wurde, sondern man die Behandlung stattfand. Die Positionen 1.), 2.) und 3.) unserer Rechnung gehören somit in das Jahr 2014. Alle anderen ab Rechnungspositionen gehören in das Folgejahr.

In der Gesamtbetrachtung sie das also wie folgt aus:

stat. Kosten

Bedenken Sie also bitte!

Medikamente können soweit medizinisch begründet im Voraus bezogen werden und daher bewusst noch in das alte Jahr zur Abrechnung gelangen. Bei Arztrechnungen entscheidet nicht das Rechnungsdatum sondern immer das Datum der jeweiligen Einzelbehandlung. Daher kann eine Arztrechnung auch mehreren Versicherern und unterschiedlichen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Bei der Versorgung von Hilfsmitteln gilt ebenfalls das Bezugsdatum, nicht das Datum der Verordnung. wenn Sie sich also in diesem Jahr noch eine Brille verschreiben lassen wollen so muss dieser auch in diesem Jahr noch hergestellt und vom Optiker abgeholt werden. Nur dann ist diese von ihrer (vielleicht zum 31. Dezember gekündigten) Versicherung (oder Zusatzversicherung) zu erstatten.