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Artikel mit ‘Krankentagegeld’ getagged
06.
Januar '11
Für viele hat mit dem Beginn des neuen Jahres auch eine neue Episode der Gesundheitsvorsorge begonnen. Viele sind aus der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) in die Private Krankenversicherung (PKV) gewechselt und stehen nun vor einer Reihe von Neuerungen.
In der Rubrik “Nach dem Abschluss” können Sie bereits einige Punkte nachlesen, welche nun neu und zu beachten sind. Aber es ergibt sich nun eine weitere Fragestellung.
Gemeint ist die Frage nach dem “Übergang von Krankentagegeld zur Berufsunfähigkeit” und somit dem Leistungsende der KT Absicherung. Bereits in einem anderen Beitrag im Blog hatte ich die Unterschiede zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit etwas näher erklärt.
Was ist nun zu tun?
Nachdem Sie sich für den Wechsel zur privaten Krankenversicherung entschieden haben und dieser vollzogen ist, sollten Sie sich ausgiebig mit den Fragen zur Berufsunfähigkeitsabsicherung beschäftigen. Dabei ist es, wie in der Krankenversicherung auch, elementar wichtig sich mit den Auswahlkriterien zu befassen, Bedingungen zu lesen und sich Gedanken um den eigenen Bedarf zu machen. Eine Hilfestellung biete ich Ihnen mit dem Kriterienfragebogen zur Berusfunfähigkeitsabsicherung. Dieser erfasst zunächst mal die Wünsche und Bedürfnisse und sollte Grundlage für eine weitere Beratung sein. Nehmen Sie diesen einfach mit zu Ihrem Berater.
Auch der Leitfaden zur Berufsunfähigkeit bietet Ihnen einen Überblick über Bedingungen, Formulierungen und deren Ausgestaltung. Nur wenn Sie verstehen, welche Aussagen in den Bedingungen was bedeuten, oder welche Konsequenzen haben, nur dann ist eine sinnvolle Entscheidung möglich.
Weitere Informationen:
Welche Rentenhöhe soll versichert werden?
Warum überhaupt eine BU?
Kein Krankentagegeld bei vermuteter Berufsunfähigkeit
Tags: Abstimmung, Berufsunfähigkeit, BU, Krankentagegeld, KT BU Übergang
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10.
Dezember '10
Es sollte ein Punkt in jeder Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) sein und auch jeder gesetzlich Krankenversicherte (GKV) sollte sich dringend Gedanken über eine entsprechende Absicherung bei Berufsunfähigkeit machen.
Häufigstes Problem in diesem Zusammenhang ist die Einstellung des Krankentagegeldes bei “Behauptung der bestehenden Berufsunfähigkeit” durch den Versicherer. Dabei führt es in vielen Fällen zu Streitigkeiten darüber, ob nun tatsächlich ein Zustand der Berufsunfähigkeit vorhanden ist. Das Krankentagegeld wird bedingungsgemäß als Einkommensersatz bei Arbeitsunfähigkeit geleistet. Diese Einstellung des Kranken(tage)geldes begründet sich in den Musterbedingungen für die Krankentaggeldversicherung (MB/KK). Im §15 heißt es:
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;
Mit einem solchen Fall hatte sich der Bundesgerichtshof zu beschäftigen. In dem Verfahren IV ZR 163/09 beschäftigen sich die Zuständigen Richter u.a. mit der Beendigung einer Krankentagegeldversicherung bei Berufsunfähigkeit.
Spannend und beachtenswert ist die Argumentation des Senats, welcher klarstellt, dass es keine pauschale Beendigung geben kann. Es geht vielmehr um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit), für den der Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird. Dieser (Zustand) ist jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich zu beurteilen. Eine ins Gewicht fallende und zu irgendeinem späteren Zeitpunkt stattfindende Besserung lässt sich- so der Bundesgerichtshof- weder zuverlässig vorhersagen noch ausschließen.
Die Prognosen können nur für den speziellen Einzelfall gestellt werden und sind abhängig von den individuellen Umständen. Dazu gehören neben dem Alter des Versicherten auch die Art- und Schwere der Verletzung und die Anforderungen an die, zuletzt ausgeübte, Tätigkeit.
Die Richter am BGH argumentieren weiterhin, das das Merkmal “nach medizinischem Befund” den Maßstab vorgibt. Daher hat eine Beurteilung objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverständigengutachtens und unter Einbeziehung aller verfügbaren medizinischen Unterlagen zu erfolgen.
Eine weitere Passage aus der Urteilsbegründung ist sicher interessant und schafft weitere Rechtssicherheit. Unter der Rd. Nr. 15 führt der BGH aus:
Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist (Senatsurteil vom 5. Februar 1997 – IV ZR 67/96 – VersR 1997, 481 unter 2 b)
und unter Rd. Nr. 18 weiter:
Die Berufsunfähigkeit schließt in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunfähigkeit – als Minus – nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich.
Unterschieden werden müssen auch die unterschiedlichen Beweislasten bei den verschiedenen Zuständen.
Dabei ist es grundsätzlich der Versicherungsnehmer, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen hat, also Eintritt und Fortbestand der Voraussetzungen des § 1 (3) MB/KT, soweit er vom Versicherer mit dieser Begründung Versicherungsleistungen begehrt (vgl. Senatsurteil vom 3. Mai 2000 – IV ZR 110/99 – VersR 2000, 841 unter II 1).
bei der Berufsunfähigkeit ist hingegen der Versicherer beweisbelastet. Auch hier ist eine ärztliche Bescheinigung oder ein Befund nicht ausreichend. Vielmehr ist nur ein (neutrales/ gerichtliches) Sachverständigengutachten geeignet, eine solche Feststellung zu treffen.
Das Urteil stellt in deutlichen Worten die Rechtspositionen der einzelnen Beteiligten klar und definiert zudem die entsprechenden Begriffe sorgfältig.
Ausschließen lassen sich solche Streitigkeiten sicher nie, jedoch ist durch die Vereinbarung von “klaren und sauberen” Vertragsbedingungen eine Eindämmung solcher “Auslegungen” durchaus möglich.
Das Urteil IV ZR 163/09 steht Ihnen im Downloadbereich oder auf den Internetseiten des BGH zum Download zur Verfügung.
Tags: Berufsunfähigkeit, IV ZR 163/09, Krankentagegeld, KT BU Übergang
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04.
November '10
Alle Jahre wieder nähern wir uns langsam aber sicher dem Jahresende. Auch wenn es noch einige Wochen bis zum Silvesterabend sind, schon jetzt ist es Zeit, sich Gedanken zum Krankentagegeld zu machen.
Ja, Gedanken zum Krankentagegeld (KT). Wieso?
Genau diese Frage wird oft gestellt, denn meist herrscht die Vorstellung “Einmal abgeschlossen, dann passt das schon”.
Krankentaggeld bringt nur dann eine wirkliche Entlastung im Falle einer andauernden Arbeitsunfähigkeit, wenn es in der optimalen Höhe nicht nur abgeschlossen, sondern auch aktuell gehalten wird.
Zuerst machen Sie sich Gedanken über die Unterschiede zwischen dem Krankentagegeld in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) und einer entsprechenden Absicherung in der Privaten Krankentagegeldversicherung (PKV KT). Gesetzlich Versicherte haben hier durchaus große Finanzielle Lücken gegenüber dem Nettoeinkommen zu verzeichnen. Auch wenn eine normale Antragstellung nicht möglich ist, ist bei einigen Anbietern ein Krankentagegeld ohne Gesundheitsprüfung möglich.
Sind Sie bereits privat krankenversichert, so klären Sie bitte die folgenden Punkte.
1.) Wie hoch war Ihr Jahreseinkommen (Brutto und Netto) im Vorjahr (2009)
2.) Wie hoch wird es (vorr.) im Jahr 2010 sein?
Dann berechnen Sie bitte einmal das, für Sie individuell passende, Krankentagegeld. Dazu benötigen Sie neben dem Einkommens- auch Ausgabenzahlen. Bedenken Sie bitte dabei die Kosten für die private Krankenversicherung (inkl. des derzeit vom Arbeitgeber getragenen Betrages), der Berufsunfähigkeitsabsicherung, aller laufenden Ausgaben und einer angemessenen Altersvorsorge.
Weitere Informationen zur Berechnung des Krankentagegeldes finden Sie in dem Menüpunkt “Krankentagegeld- wie der Bedarf berechnet wird”
Nachdem Sie nun ermitteln konnten, welcher Betrag pro Kalendertag nötig ist, werfen Sie einen Blick in Ihre Police und vergleichen den Betrag mit dem versicherten Krankentagegeld (KT). Ob eine Anpassung nun ohne Gesundheitsprüfung oder nur mit einem neuen (Änderungs-)Antrag möglich ist, hängt von den Versicherungsbedingungen ab. Eine mögliche Bedingungsaussage ist diese:
Erhöht sich das berufliche Nettoeinkommen oder verkürzt sich bei einem Arbeitnehmer der Entgeltfortzahlungszeitraum, nimmt der Versicherer Anträge auf eine entsprechende Erhöhung des Krankentagegeldes oder eine entsprechende Abkürzung der Karenzzeit ohne erneute Risikoprüfung an, wenn sie innerhalb von 2 Monaten nach Änderung der Umstände zum nächsten Monatsersten gestellt werden.
Eine andere Bedingungsaussage nun hier:
Der …. bietet den Versicherungsnehmern eine Anpassung des vereinbarten Krankentagegeldes an, wenn sich seit der letzten Anpassung die durchschnittlichen Bruttojahresarbeitsentgelte der Arbeiter und Angestellten um mehr als 10 % verändert haben. Für diese Anpassung entfallen erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten. Bestehende Risikozuschläge werden im gleichen Verhältnis erhöht wie der Tarifbeitrag.
Letztere Lösung ist natürlich schlechter, da diese an die allgemeine Einkommenssteigerung (und dann auch noch mind. 10%) gekoppelt ist. Dabei ist die persönliche Situation nicht zu berücksichtigen.
Auch ist zu klären, was überhaupt das Nettoeinkommen ist. Auch hierbei gibt es in den Versicherungsbedingungen unterschiedlichste Lösungen. Nur eine sei hier beispielhaft aufgezählt:
Das versicherbare Nettoeinkommen berechnet sich wie folgt:
Bei Selbstständigen und Freiberuflern: Einnahmen aus Berufstätigkeit abzüglich Wareneinsatz, Betriebsausgaben, Einkommen- und Kirchensteuer sowie Solidaritätsbeitrag.
Bei Arbeitnehmern: 80% des Jahresbruttoeinkommens inkl. Sonderzahlungen.
Bei niedergelassenen Medizinern/Zahnärzten: 70% der Praxis-/Honorareinnahmen.
Nun haben Sie alle nötigen Informationen zusammen und kontaktieren bitte Ihren Versicherer oder Ihren Berater um die Anpassung vorzunehmen.
Tags: Anpassung, Krankengeld, Krankentagegeld, KT, KTG
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05.
August '10
und das passiert hunderte Male im Jahr.
Um diese Frage zu beantworten, muss zunächst geklärt werden welche Voraussetzungen von wem und wie zu erfüllen sind. Tritt bei einem Versicherten in der privaten Krankentagegeldversicherung (PKV KT) eine Arbeitsunfähigkeit ein, so sollten zunächst die Begriffe geklärt werden. Handelt es sich tatsächlich um eine Arbeitsunfähigkeit oder ist der Versicherte im Zustand der Berufsunfähigkeit?
Im Falle der Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Zahlung des versicherten Krankentaggeldes (nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit). Bei Angestellten ist es frühestens nach 6 Wochen der Fall, solange zahlt der Arbeitgeber die so genannte Lohnfortzahlung weiter. Nach Ablauf dieser Frist beginnt der Private Krankenversicherer zu leisten und zahlt kalendertäglich das vereinbarte Krankengeld.
Diese Zahlung erfolgt generell erst einmal (anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wo dieses auf 78 Wochen begrenzt ist) unbegrenzt, solange Arbeitsunfähigkeit besteht. Dennoch gibt es auch hier Gründe, bei denen der Versicherer die Zahlung (einstweilen) einstellen kann. Einer dieser Gründe findet sich im §15 der Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT):
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;
Das bedeutet in der Praxis also folgendes: Behauptet der Versicherer den Eintritt der Berufsunfähigkeit, so stellt dieser die Leistung nach den Bedingungen ein und zahlt nach Ablauf dieser Zeit kein Krankentagegeld mehr. Problematisch wird dieses dann, wenn nicht klar ist ob tatsächlich Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Berufsunfähigkeitsversicherer (so es denn einen gibt) bereits leistet/ leisten muss.
Ein weiteres Problem besteht in der Definition der Berufsunfähigkeit, die zwischen dem Krankenversicherer und dem BU Anbieter durchaus eine andere sein kann. Im schlimmsten Fall zahlt also die Krankenversicherung nicht (mehr) und die Berufsunfähigkeitsversicherung (noch) nicht.
Gemäß Musterbedingungen besteht das Recht, den Vertrag in eine Anwartschaft umzustellen. Die entsprechende Formulierung in den Bedingungen (§15) lautet:
(2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- ben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Ein- tritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschafts- versicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist.
Spannend ist auch hier der letzte Satz. Dabei ist es entscheidend ob mit einer Wiederaufnahme zu rechnen ist. Aber wer entscheidet das?
In der Praxis ergeben sich die meisten Diskussionen aber auch daraus, dass allein die Behauptung des Versicherers, es sei BU eingetreten, nicht klar ist. Der behandelnde Arzt meint beispielsweise, dass eine Rückkehr in den Beruf in x Monaten wieder möglich ist, der Versicherer sieht es (da er das KT beenden möchte) anders. Daraus folgt dann oftmals eine gerichtliche Auseinandersetzung, welche Zeit, Geld und Nerven kostet. In einem Kommentar (Bach/ Moser, Private Krankenversicherung) schrieb der Autor beispielsweise:
“Darlegungs- und beweispflichtig für den Eintritt der BU ist der Versicherer. (…) Der Beweis ist erbracht, wenn der Versicherer nachweist, dass dei Heilungschancen so schlecht sind, dass offen bleibt, ob der Versicherte jemals wieder zu mindestens 50% erwerbsfähig wird. Der Beweis ist durch ein medizinisches Sachverständigengutachten zu führen.”
Allein die Tatsache, dass der Versicherte einige Tage, Wochen wieder anteilig gearbeitet hat reicht nicht aus, um die Auffassung des Versicherers zu belegen. Auch eine Rückkehr in den Betrieb, aber nicht in die gleiche Tätigkeit ist somit nicht ausreichend.
Wie lässt sich dieses Problem nun aber lösen?
Das geht nur bei sehr wenigen Anbietern und nur sehr beschränkt. Es gibt Unternehmen die eine “Garantie” in Form eines Prospektes abgeben (Barmenia KV und LV, Universa bspw.), die Aussagen treffen welche den einen oder anderen Teil (BU Versicherer oder KT) leistungspflichtig machen, aber nur/ auch einen Unternehmensverbund welcher dieses in die Bedingungen schreibt. Aber hier sind entsprechende Voraussetzungen einzuhalten. So müssen die BU und die PKV im gleichen Unternehmen (hier: Hallesche Krankenversicherung und Alte Leipziger BU) sein und es muss eine entsprechende Zusatzvereinbarung bestehen. Bedingungsgemäß sieht es dann so aus:
II) Vereinbarung zu § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU
Über die in diesem Paragrafen bzw. Abschnitt genannten Fälle hinaus liegt Berufsunfähigkeit auch dann vor, wenn der Versicherte bereits sechs Monate ununterbrochen arbeitsunfähig gemäß AVB/KT ist, aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT bezieht und der Zustand der Arbeitsunfähigkeit fortdauert. Wir erbringen in diesem Fall unsere Leistungen gemäß § 1 Absatz 3 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 1.3 TBU mit dem Ablauf des Monats, in dem die Karenzzeit endet.
Endet die Leistung aus der Krankentagegeldversicherung, da nach § 1 Absatz 3 der AVB/KT keine völlige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, erhält der Versicherte bis zum Ablauf der Karenzzeit in der Berufsunfähigkeits- (-Zusatz)versicherung eine Leistung in Höhe des vereinbarten Berufsunfähigkeitsschutzes, sofern der Versicherte nach § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU mindestens zu 50 % berufsunfähig ist.
IV) Vereinbarung zu § 5 B/BUZ bzw. § 11 ABU
In den Fällen, in denen sechs Monate ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit bestanden hat und aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT gezahlt wird, erkennen wir spätestens zu Beginn des siebten Monats der Arbeitsunfähig- keit unsere Leistungspflicht im Rahmen der vereinbarten Bedingungen an.
Muss ich nun meine PKV oder/ und meine BU Versicherung wechseln?
Nein, natürlich nicht. Dieser Übergang der Leistungen ist wichtig und zu bedenken, aber in keiner Weise sollte es dazu führen, dass dadurch die Auswahl des entsprechenden Produktes beeinflusst wird. Die Krankenversicherung, einschließlich des Krankentagegeldes muss grundsätzlich passen. Die Auswahlkriterien helfen dabei, eine solche Auswahl zu treffen und den für sich passenden Tarif zu finden und auszuwählen. Gleiches gilt auch für die Absicherung der Berufsunfähigkeit. “Passt es dann”, so sollte diese Zusatzvereinbarung natürlich geschlossen werden.
Eine Änderung einer bestehenden Krankenversicherung und/ oder BU Versicherung macht nur bedingt Sinn. Dazu sind die Auswahlkriterien beider Produkte anzuschauen und zu überlegen welche dieser Punkte erfüllt oder nicht erfüllt sind und daraufhin eine Entscheidung zu treffen
Tags: Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit, Krankentagegeld, KT BU Übergang
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08.
April '10
Oftmals werden hierbei einige der Begriffe verwechselt und zusammengewürfelt. Daher werde ich hier in diesem Beitrag einmal die Begriffe versuchen allgemeinverständlich zu erklären.
Krankentagegeld:
Dieses wird nach einer vertraglich vereinbarten Karrenzzeit im Falle der Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Karrenzzeit ist die Zeit, in welcher zwar Arbeitsunfähigkeit besteht, aber (noch) kein Krankengeld gezahlt wird. Bei Arbeitnehmern sind es 6 Wochen, so das es hier KT43 heißt, also Zahlung ab dem 43. Tag.
Das Krankentagegeld wird nur bei 100%iger Arbeitsunfähigkeit gezahlt. In einigen Tarifen gibt es auch Leistungen bei Teilarbeitsunfähigkeit, dieses ist aber eher die Ausnahme.
Krankenhaustagegeld:
Wie der Name schon sagt, handelt es sich um ein versichertes Tagegeld im Falle eines stationären Aufenthaltes. Dieses wird zur Abdeckung der Kosten für zusätzliche Ausgaben oder auch zur Nutzung des Ein-/ Zweibettzimmers verwandt. Dabei ist zwingende Voraussetzung das der Aufenthalt in einem Krankenhaus stationär stattfindet.
Oftmals wird dieses nur als “zusätzlicher Sparvertrag” abgeschlossen. Dabei ist es oftmals nicht unbedingt sinnvoll oder erforderlich um den Lebensunterhalt zu bestreiten.
In einigen Unfallversicherungen gibt es zudem ein so genanntes Unfallkrankenhaustagegeld. Dieses hat eine identische Funktionsweise, jedoch als weitere Voraussetzung, den Unfall. Nur wenn ein solcher die Ursache war, besteht Leistungspflicht.
Pflegetagegeld:
Voraussetzung ist hier eine vorliegende Pflegebedürftigkeit. Diese ist in den Vorgaben der unterschiedlichen Pflegestufen festgelegt. Je nachdem ob der/ die Versicherte in der Pflegestufe I, II oder III ist, werden unterschiedliche Summen als Tagessatz gezahlt. Meist sind es 100% in der Pflegestufe III und abgestuft auf 80/60% in der II. oder I. Pflegestufe.
Ergänzend dazu lassen sich die Mehrkosten bei Pflegebedürftigkeit auch durch eine Pflegekostenversicherung absichern. Mehr Infos hierzu in dem bereits erschienenen Beitrag Pflegekosten- oder Pflegetagegeld
Tags: Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Pflegekosten, Pflegetagegeld
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