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Artikel mit ‘Krankentagegeld’ getagged
08.
April '10
Oftmals werden hierbei einige der Begriffe verwechselt und zusammengewürfelt. Daher werde ich hier in diesem Beitrag einmal die Begriffe versuchen allgemeinverständlich zu erklären.
Krankentagegeld:
Dieses wird nach einer vertraglich vereinbarten Karrenzzeit im Falle der Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Karrenzzeit ist die Zeit, in welcher zwar Arbeitsunfähigkeit besteht, aber (noch) kein Krankengeld gezahlt wird. Bei Arbeitnehmern sind es 6 Wochen, so das es hier KT43 heißt, also Zahlung ab dem 43. Tag.
Das Krankentagegeld wird nur bei 100%iger Arbeitsunfähigkeit gezahlt. In einigen Tarifen gibt es auch Leistungen bei Teilarbeitsunfähigkeit, dieses ist aber eher die Ausnahme.
Krankenhaustagegeld:
Wie der Name schon sagt, handelt es sich um ein versichertes Tagegeld im Falle eines stationären Aufenthaltes. Dieses wird zur Abdeckung der Kosten für zusätzliche Ausgaben oder auch zur Nutzung des Ein-/ Zweibettzimmers verwandt. Dabei ist zwingende Voraussetzung das der Aufenthalt in einem Krankenhaus stationär stattfindet.
Oftmals wird dieses nur als “zusätzlicher Sparvertrag” abgeschlossen. Dabei ist es oftmals nicht unbedingt sinnvoll oder erforderlich um den Lebensunterhalt zu bestreiten.
In einigen Unfallversicherungen gibt es zudem ein so genanntes Unfallkrankenhaustagegeld. Dieses hat eine identische Funktionsweise, jedoch als weitere Voraussetzung, den Unfall. Nur wenn ein solcher die Ursache war, besteht Leistungspflicht.
Pflegetagegeld:
Voraussetzung ist hier eine vorliegende Pflegebedürftigkeit. Diese ist in den Vorgaben der unterschiedlichen Pflegestufen festgelegt. Je nachdem ob der/ die Versicherte in der Pflegestufe I, II oder III ist, werden unterschiedliche Summen als Tagessatz gezahlt. Meist sind es 100% in der Pflegestufe III und abgestuft auf 80/60% in der II. oder I. Pflegestufe.
Ergänzend dazu lassen sich die Mehrkosten bei Pflegebedürftigkeit auch durch eine Pflegekostenversicherung absichern. Mehr Infos hierzu in dem bereits erschienenen Beitrag Pflegekosten- oder Pflegetagegeld
Tags: Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Pflegekosten, Pflegetagegeld
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30.
März '10
Schon oft mussten sich die Gerichte mit Urteilen zur Krankentagegeldversicherung beschäftigen und hatten nicht nur einmal die Frage zu klären wann und wie lang das versicherte Krankentagegeld zu zahlen ist. Insbesondere dann, wenn laut medizinischem Befund Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Versicherte somit nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann.
Bei einer Reihe von Fällen geht es dabei aber für die Versicherten um die (finanzielle) Existenz. Besteht keine angemessene Berufsunfähigkeitsversicherung, so stehen die Personen oft vor dem nichts und müssen weitere arbeiten, versuchen es zumindest.
Einen solchen Fall hat auch das Oberlandesgericht Köln (Az. 20 U 202/08) auf dem Tisch gehabt und diesen durch den, inzwischen rechtskräftigen, Beschluss entschieden.
In dem Fall geht es um einen Fahrer in der Getränkeauslieferung, welcher massive Verschleißerscheinungen in der Lendenwirbelsäule hatte. Mehrere medizinischer Gutachter/ Sachverständige, bescheinigten diesem eine Berufsunfähigkeit. Zutreffend gingen diese, wie auch seine Krankenversicherung, davon aus- den Beruf könne er nicht mehr ausüben.
Das tat er aber dennoch. Ob es aus finanziellen Gründen nötig war ist nicht bekannt, aber einen triftigen Grund wird er schon gehabt haben, denn die Schädigung der Wirbelsäule setzte sich dadurch fort. Dennoch arbeitete er weiter.
Nachdem er nun (erneut) erkrankte, sollte seine private Krankentagegeldversicherung ein versichertes Krankengeld zahlen und weigerte sich. Diese Weigerung beruht auf dem § 15 der Musterbedingungen Krankentagegeldversicherung (MB KT)
Dort heißt es im § 15 Abs. 1.
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
b)mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfä- higkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig- keit;
Daher schloss sich das Oberlandesgericht der Abweisung des Landgerichtes an und führte aus:
Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Die Krankentagegeldversicherung ist beendet, weil der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Das hat das Landgericht aufgrund der eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. T , der sich auch mit den abweichenden Stellungnahmen des den Kläger behandelnden Arztes Dr. N in medizinischer Hinsicht auseinandergesetzt hat, rechtsfehlerfrei festgestellt.
Berufsunfähig ist nach § 15 b MB/KT, wer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Berufsunfähigkeit des Klägers in seinem bisherigen Beruf als Getränkeauslieferer, I meister und Pflegehelfer hat der Sachverständige Prof. T nachvollziehbar mit Rücksicht auf die massiven Schäden vor allem an der Lendenwirbelsäule angenommen, weil der Kläger nicht mehr imstande ist, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Dabei hat der Sachverständige in Auseinandersetzung mit der abweichenden Stellungnahme von Dr. N durcI eingeräumt, dass der Kläger möglicherweise vorübergehend auch mittelschwere Arbeiten wieder verrichten kann, sofern er (nicht zuletzt aufgrund der Belastungsreduzierung während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit) subjektiv nunmehr nur noch geringere Beschwerden beklagt. Der Sachverständige hat indes klargestellt, dass der Kläger auf Dauer wegen seines fortbestehenden Krankheitsbildes nicht imstande sein wird, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Das hat letztlich auch Dr. N eingeräumt, wenn er in seinem Attest vom 6. Juni 2008 ausführt, es sei davon auszugehen, “dass die doch erheblichen Belastungen zu einer weiteren Degeneration des beschriebenen Wirbelsäulensegmentes führen werden“. Dass der Kläger nach seiner Darstellung bereit sein will, das Risiko einer weitergehenden Verschlechterung einzugehen, führt nicht dazu, Berufsunfähigkeit zu verneinen. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem meßbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen (so BGH, VersR 2001, 89, Tz. 12 für die Berufsunfähigkeitsversicherung); auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde (OLG Düsseldorf, VersR 1999, 354, Tz. 11). Dass der Kläger im Falle der Fortsetzung seiner bisherigen Tätigkeit weitere gesundheitliche Schädigungen erleiden wird, hat nicht nur der Sachverständige Prof. T , sondern auch Dr. N klar und eindeutig festgestellt. Danach ist der Kläger als bedingungsgemäß berufsunfähig anzusehen.
Auch hier zeigt sich einmal mehr, das neben einer Krankenversicherung auch die Absicherung gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit elementar wichtig ist. Das macht aber nur dann Sinn, wenn die Berufsunfähigkeitsrente in einer angemessenen Höhe besteht und nicht eine “Pseudo BU” darstellt.
Weiterführende Informationen:
Welche Rentenhöhe angemessen ist
Leitfaden Berufsunfähigkeitsversicherung und Auswahlkriterien zur BU
Weiterführende BU Informationen im Blog
Tags: 20 U 202/08, Berufsunfähigkeit, Krankentagegeld, KT BU Übergang, OLG, OLG Köln, Rente
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15.
Februar '10
(LUH) Sie kennen das. Das Kind ist krank und eines der Elternteile muss zu Hause bleiben, da man (s)ein Kind natürlich bis zu einem gewissen Alter nicht allein lassen kann.
Sind Sie in der gesetzlichen Krankenkasse (pflicht-)versichert so bietet sich hier die Möglichkeit sich mit dem Kind “krankschreiben” zu lassen. Dieses ist in begrenztem Umfang bezahlt möglich. Die gesetzliche Grundlage bietet das, für die gesetzliche Krankenkasse (GKV) zuständige, Sozialgesetzbuch V.
Dort, im §45 finden wir entsprechende Regelungen, denn es heißt dort:
§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, daß sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. § 10 Abs. 4 und § 44 Absatz 2 gelten.
(2) Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr.
Wie im Absatz 1 zu entnehmen ist, so gilt dieser Anspruch für das “erkrankte und versicherte” Kind. Ist das Kind also nicht in der GKV (beitragfrei im Rahmen der Familienversicherung oder beitragspflichtig als eigene Versicherung) versichert, so besteht dieser Anspruch nicht. Doch wo das Kind zu versichern ist und ob Anspruch auf Familienversicherung besteht, lesen Sie unter “Wo sind die Kinder zu versichern”
Wie sieht es nun bei Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) aus?
Hier besteht, wie oben geschrieben, der Anspruch auf Krankengeld nicht. Anstelle der gesetzlichen Grundlagen im SGB V müssen hier die vertraglichen Grundlagen der PKV beachtet werden. Dort heißt es in den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) folgendes.
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Da aber der Krankentagegeldtarif nicht für das Kind, sondern nur für die Mutter oder den Vater abgeschlossen wird besteht hier kein Leistungsanspruch. Die Arbeitsunfähigkeit kann für das Kind eben nicht eintreten.
Die (privat versicherten) Eltern können sich somit zwar krankschreiben lassen und mit ihrem Kind zu Hause bleiben, aber: Ein entsprechender finanzieller Leistungsanspruch besteht nicht.
Dieser Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung lässt sich derzeit durch keinen anderen Tarif (-baustein) ausgleichen.
Ein Entscheidungskriterium ist es hingegen nicht, da es nur einer von sehr vielen Leistungsbereichen ist, in denen sich beide Versicherungssysteme unterscheiden.
Weitere Informationen finden Sie auch im Leitfaden GKV und PKV
Tags: Kinder, Krankengeld, Krankentagegeld, Krankschreibung, KT, KTG, Unterschiede GKV PKV
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29.
Januar '10
(LUH) Manchmal frage ich mich ob allein ein Jurastudium zu Aussagen berechtigt die man nicht mehr begründen muss. Auf der Internetplattform frag-einen-anwalt.de stellte ein Versicherter eine Frage zu dem Bereich Krankentagegeld. (Link zum öffentlichen Beitrag)
(…) ich bin in einer PKV versichert und zzt Arbeitsunfähig geschrieben, also ich beziehe zzt 51,13 Euro Krankentagegeld. Nun verlangt die PKV das ich ihr einen Einkommensnachweis über den Duchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor der Krankheit. Da ist selbständig bin, habe ich sowas natürlich nicht und schon garnicht von 2009 (bin krank seit 28.10.2009).
(c) frag-einen-anwalt
Da antwortet ein Anwalt:
Sie könnten entweder aufgrund des Versicherungsvertrages (bzw. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen “AVB” – auch “kleingedrucktes” genannt), oder aufgrund eines Gesetzes gegenüber dem Versicherer / der Versicherung verpflichtet sein Angaben zu Ihrem Einkommen zu machen.
Aspekte des Bank- und Steuergeheimisses und des Datenschutzes könnten dagegen sprechen. Zunächst ist festzuhalten, daß sich Versicherungen bis heute, lage Zeit nach der Privatisierung des Versicherungsmarktes gerne wie Behörden und öffentliche Stellen gebahren, und auf diese Weise auf vielfältige Art, zahlreiche Daten und Informationen über Versichetrte Personen und Versicherungsnehmer abfragen.
Den Rest lesen Sie besser selbst. Bei solchen Antworten frage ich mich, warum diese gegeben werden. Meines Erachtens ist der Einsatz für die Antwort mit 20 EUR sicher nicht hoch, aber dann sollte man das doch besser nicht beantworten.
Aber nun zu dem Fall:
1.) Die Auskunft des Versicherers und die Ermächtigung hieraus beruht auf den so genannten vertraglichen Obliegenheiten. Im Bereich der Krankentagegeldversicherung sind diese in den Muster- und Tarifbedingungen zu finden. Unter anderem sind solche Pflichten des Versicherten in dem § 9 MB/KT geregelt.
(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen.
2.) Die Höhe des versicherten Krankentagegeldes ist zu überprüfen, da diese an bestimmte Limitierungen gebunden ist. Quelle hierfür ist u.a. der § 4 MB/KT. Dort heißt es:
(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
Die Einkünfte bei einem selbstständig Tätigen sind meist nur sehr schlecht nachzuweisen. Hier in diesem Fall sind es die Einkünfte der letzten 12 Monate vor dem Eintritt des Versicherungsfalls, also 28. 10. 2008 – 27. 10. 2009. Da ein Steuerbescheid oder ähnliches nicht vorliegt, ist zum Beispiel eine BWA hilfreich.
Verletzt der Versicherte eine dieser “Auskunftsobliegenheiten” ist der Versicherer unter Umständen gem. §28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) leistungsfrei. Dort heißt es:
(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
Weitere Hinweise was Sie konkret tun sollten und müssen habe ich vor einigen Tagen bereist im Beitrag “Krankschreibung in der Privaten Krankenversicherung” zusammengestellt.
Tags: Einkommensnachweis, Krankengeld, Krankentagegeld, Nachweispflichten, Obliegenheiten
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25.
Januar '10
Ich weiss gar nicht mehr wie oft ich schon solche Fälle erlebt habe. Da gab es die PKV Beratung in 29 Minuten und 10 Sekunden oder aber den Fall des einen mehr oder minder qualifizierten Vermittlers der zum Weglassen von Gesundheitsangaben riet. Letzten Freitag, kurz nach 20 Uhr im letzten Gespräch des Tages gab es wieder zwei solche, wovon ich zumindest einen nicht vorenthalten möchte.
Ein von mir beratener Kunde wird wegen einer Frage zur Geldanlage (nicht mein Gebiet) durch seinen M** Berater aufgesucht. Nachdem man so ins Gespräch kommt erzählt der Kunde vom Thema PKV. Er beschäftigt sich gerade damit.
Nachdem der Berater “das auch kann” macht dieser ein Angebot und es kommt zu einigen Fragen und folgendem Austausch (sinngemäß wiedergegeben, K: = Kunde, B: = Berater)
K: Ich hab da mal sowas gelesen von gemischten Anstalten. Wie ist das denn hier und sind die wichtig?
B: Ne, brauchen Sie nicht, wenn Sie ins Krankenhaus müssen wird es gezahlt, sonst braucht man das nicht.
Da ja die Leistungspflicht in gemischten Anstalten ja auch “gar nicht” wichtig ist und auch Regelungen zu Kur-, Reha- und Anschlußheilbehandlungen gänzlich unwichtig sind. Wie es kommt das so was “draußen” beraten wird, nunja. Aber es wird noch besser:
K: Ich habe da noch ne Frage zum Krankengeld. In der GKV wird dieses ja 78 Wochen gezahlt, in der PKV doch unbegrenzt, oder?
B: Nein, Nein. Auch in der PKV endet dieses nach 1,5 Jahren. Länger gibt es das auch da nicht.
Aha, und warum ist das dann eines der großen Unterscheide die Betrachtung der unterschiedlichen Leistungsdauern bei dem Krankentagegeld und der Frage was ist BU, AU und Invalidität? Und als ob diese Sachen nicht genug Beweis für die (fehlende) Qualifikation des Beraters waren, kam dann noch was:
K: Es gibt doch offene und geschlossene Kataloge bei den Hilfsmitteln. Aber bei den geschlossenen hab ich doch dann irgendwann ein Problem, es wird doch nur das gezahlt was drin steht, nicht wahr?
B: Nein, Hr. X, da brauchen Sie sich keine Sorgen machen. Das wird jährlich/ in regelmäßigen Abständen angepasst. Dazu muss man sich nicht Gedanken machen.
Manchmal frage ich mich ernsthaft was der zu beratene Kunde verbrochen haben muss, um an so einen Berater zu gelangen. Erst wird er im Zweifel von einem vermeintlichen Online Vergleich zu einer Anfrage aufgefordert (Blog Beiträge “unsinnige Werbung”) dann landet er bei einem Vermittler der keine Ahnung hat. Sorry. Nichts gegen Fehler- die passieren immer und überall wo gearbeitet wird, aber man sollte als Berater schon wissen wovon man spricht, sich spezialisieren oder es eben anderen überlassen.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: Berater, gemischte Anstalten, Hilfsmittel, Krankengeld, Krankentagegeld, unfähig
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