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02.
April '12

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde


Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat „wir zahlen das nicht“, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine „Hintertür“ verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: „Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.“
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15.
Dezember '10

Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)


Update 09/2014: Laserbehandlung in der neuen Unisexwelt- nicht immer eine Verbesserung

Das Thema Laserbehandlung der Augen (Lasik) ist bekanntlich in der Privaten Krankenversicherung (PKV) umstritten. Außer die Gesellschaften, welche in ihren (meist neuen) Bedingungen die Lasik Behandlungen ausdrücklich erwähnen, lehnen die meisten anderen die Behandlung aufgrund fehlender medizinischer Notwendigkeit die Kostenerstattung ab.

Die Begründung für eine solche Ablehnung erfolgt vor dem Hintergrund, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, da „das schlechte sehen“ durch eine Brille korrigiert werden kann und somit eine „Heilung“ stattfindet. Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist gemäß Musterbedingungen in der Privaten Krankenversicherung (MB/KK)…

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Da die Brille eine solche Sehminderung korrigiert, meinten die Versicherer bisher es reiche aus, die Brille zu bezahlen.

Bisher gibt es (leider) auch kein höchstrichterliches Urteil seitens des Bundesgerichtshofes, denn meist wurden anhängige Verfahren im Vorwege durch Zahlung der Summe oder einen Vergleich beendet. So entfällt die Grundlage einer Entscheidung, welche die Versicherer ja nicht wollen. Nun hat sich Richterin Dr. Sibylle Kessal-Wulf  (Bundesgerichtshofes) unerwartet deutlich zu dieser Frage geäußert.

In der Fachzeitschrift „recht und schaden“ (2010, 9, 353) nimmt Frau Kessal-Wulf unter anderem deutlich zu dem oben beschriebenen Problem der medizinischen Notwendigkeit Stellung und schildert einen Fall eines Patienten der eine solche Lasik Behandlung erstattet haben wollte. Das „gibt Anlass zu folgenden Überlegungen“, so die Richterin weiter:

Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (BGHZ 99, 228, 230 = r+s198780; BGHZ 158, 166, 170 = r+s2004201; BGHZ 164, 122, 125 =r+s2005512). Heilbehandlung – hier die ambulante Operation beider Augen – ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt.

Spannend und bisher nicht so kommuniziert ist die Auffassung, dass das Tragen einer Brille/ Sehhilfe keine Heilbehandlung in Bezug auf die Fehlsichtigkeit darstellt. Hilfsmittel gleichen vielmehr körperliche Defekte aus und nehmen eine „Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahr“ (Senatsurteile vom 17. 12. 1986 – IVa ZR 78/85 – r+s198780 = VersR 1987, 278 unter II 5; vom 19. 5. 2004 – IV ZR 176/03 –, RUS 2004, 423 unter II 1b.)

Sehhilfen sind daher nicht auf Heilung, Besserung oder Linderung des Ausgangsleidens (Fehlsichtigkeit) gerichtet, sondern kompensieren lediglich einen regelwidrigen Körperzustand, ohne an diesem grundsätzlich etwas zu ändern. Die Fehlsichtigkeit besteht bei dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen fort, auch wenn sie mittels der Sehhilfe ausgeglichen oder zumindest abgeschwächt wird. Es tritt zwar eine Linderung des Ausgangsleidens insoweit ein, als die Folgen der Fehlsichtigkeit gemildert werden, ohne dass dadurch aber zugleich ihre körperliche Ursache behoben wäre.

Da der Versicherungsnehmer eine Einschränkung auf eine Sehilfe nicht im Sinnzusammenhang erkennen kann und es nicht ersichtlich ist, auf die günstigste Behandlungsmethode zu beschränken, spielen die Kosten der Heilbehandlung keine Rolle. Frau Kessal-Wulff weiter:

Der Versicherungsnehmer muss demnach seine Fehlsichtigkeit nicht auf Grund eines – den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmenden – „Prinzips der Nachrangigkeit” durch Sehhilfen kompensieren, sondern darf diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt.

Diese Ausführungen werden sicher dazu beitragen, einige Versicherungsnehmer zu bestärken diesen Anspruch gegen Ihren Versicherer zu verfolgen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, wie die Vertragsbedingungen konkret ausgestaltet sind. Hat der Versicherer verbindlich die Kosten für Lasik Behandlungen in den Ausschlüssen definiert, so trifft diese Auffassung sicher nicht zu. Daher kann es

1.) trotz dieser Ausführungen zu einer berechtigten Ablehnung kommen

2.) ist dieses „nur“ eine Auffassung und kein Urteil oder dergleichen und hat keine Bindung für Versicherer, Gerichte oder sonstige Entscheider

Jedoch gibt es einen interessanten Ausblick darauf, wo die „Reise hingehen kann“, wenn es denn einmal ein entsprechendes Verfahren gibt. So schrieb die Richterin weiter:

Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein.

Was können Sie nun tun?

Haben Sie eine Lasik OP bereits durchgeführt und ihr Versicherer hat die Leistung noch nicht abgerechnet oder abgelehnt (und ist diese noch in dem Zeitraum der eine Einreichung von Rechnungen ermöglicht, also nicht vor 2008) so bitten Sie erneut mit Hinweis auf o.g. Ausführungen um eine Kostenübernahme. Danach können Sie weitere Vorgehensweise planen, ggf. rechtliche Beratung hinzuziehen und weitere Schritte einleiten.

Kleine Bitte:

Schildern Sie mir doch einmal in den Kommentaren unter diesem Artikel oder aber per Kontaktformular Ihre Erfahrungen. Ich sammle die Informationen und werde diese hier ohne Namensnennung ergänzen.

Quelle: Nachlesen können Sie den gesamten Aufsatz in der Zeitschrift „recht und schaden“ des Beck Verlages. Ausgabe 2010, 9, 353.