In der letzten Woche wurde mir ein Fall bekannt, der zunächst danach klang als wollte eine private Krankenversicherung (die Central) eine Leistung nicht zahlen. Daher bat ich den Betroffenen Vater um Zusendung der Unterlagen zu dem betreffenden Hilfsmittel.
Dabei handelt es sich um einen so genannten NF Walker, also ein technisches Hilfsmittel, womit ein Kind mit Behinderung selbstständig gehen kann. Hier ein Video des Herstellers, das den Nutzen sehr gut demonstriert.
Dieses war im vorliegenden Fall medizinisch notwendig und wurde vom behandelnden Arzt auch so bestätigt.
Also tat der versicherte Vater das, was er für richtig hielt und besorgte sich bei einem Sanitätshaus einen entsprechenden Kostenvoranschlag.
zum Vergrößern bitte anklicken
Die Kosten dieses Gerätes sind durchaus beachtlich. So schlägt die Anschaffung des Gerätes mit Kosten von 7.095 EUR zu Buche, dazu kommen weitere laufende Wartungskosten von etwa 800 EUR pro Jahr.
Nachdem dieser Kostenvoranschlag und das ärztliche Attest nun bei der privaten Krankenversicherung eingereicht worden ist, kam die schlechte Nachricht postwendend. Die Central lehnte die Bezahlung dieses Hilfsmittels ab.
“Die versicherten Hilfsmittel sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) aufgeführt. Steh- und Gehhilfen gehören nicht dazu. Bitte haben Sie Verständnis, dass hierfür keine Versicherungsleistungen zur Verfügung gestellt werden können.”
Natürlich führte dieses zur Verärgerung des Kunden, der zudem noch darauf hinwies, dass eine solche Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) für sein Kind wohl erbracht worden wäre.
Wer hat nun Recht?
Recht hat der Versicherer in dem Fall, so leid mir das persönlich für die Eltern tut. Bei einem so genannten geschlossenen Hilfsmittelkatalog handelt es sich um eine abschließende Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Nur die dort genannten Hilfsmittel sind auch erstattungsfähig. Schauen wir uns dieses am Beispiel eines der Tarife der Central einmal an. Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:
Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich
a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,
b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,
(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:
Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.
Hier wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden nicht bewusst war und von dem damaligen Berater der DVAG auch so nicht erklärt worden zu sein scheint. In diesem Fall ist also eher der Berater, denn der Versicherer schuld an der falschen Erwartungshaltung.
Schauen wir uns dazu aber einmal die neuen Tarife der Central an und nehmen dort den VARIO Plus als Beispiel für die Frage welche Hilfsmittel erstattet werden:
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel. Die unter B10.3 genannten Hilfsmittel werden über das Hilfsmittelmanagement der Central zur Verfügung gestellt.
(…) B10.2 Bandagen, Blindenleitgeräte, Blindenstöcke, Bruchbänder, Epithesen, Gehstöcke, Insulinpumpen, elektronische Kehlköpfe,Kompressionsstrümpfe, Kunstaugen, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, ein Paar orthopädische Maßschuhe jeKalenderjahr (Erstausstattung zwei Paar), Prothesen, Spezialklingeln für Gehörlose, Stoma-Versorgungsartikel, Unterarmgehstützen
Auch hier hätte es wohl keine Erstattung gegeben, denn ich bezweifle hier noch, ob es sich um einen orthopädischen Stützapparat handelt. Jedoch wären hier zumindest grundsätzliche Chancen vorhanden gewesen.
Zahlen denn andere Versicherer diese Leistung?
Das kommt auch bei denen auf den Tarif und die Regelungen an. Handelt es sich um einen so genannten “offenen Hilfsmittelkatalog”, so wäre das Hilfsmittel selbst erstattungsfähig gewesen. Ob und in welchem Umfang die Reparaturen bezahlt werden, ist auch hier von den Bedingungen des Tarifs abhängig.
Aber auch bei anderen, geschlossenen Hilfsmittelkatalogen wären Erstattungen erfolgt. Dazu auch hier zwei Beispiele. Zuerst die Regelung in den Tarifen AGIL der RuV Krankenversicherung. Dort heißt es:
Als kleine Hilfsmittel gelten Sehhilfeneinschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen,Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, Gehhilfen. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte(elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- undBeinstützapparate, Krankenfahrstühle. Leistungen für das jeweilige Hilfsmittel werden im Kalenderjahr höchstens einmal gewährt.
Nichterstattungsfähig sind Aufwendungen für alle anderen Hilfsmittel (z.B.Perücken, Haarteile), für medizinische Apparate und sanitäreBedarfsartikel (z.B. Massagegeräte, Heizkissen) sowie für Gebrauch und Pflege von Hilfsmitteln (Ersatzbatterien, Ladegeräte u.a.).
(…)
2 Sonstige Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte
Abweichend von § 4 Nr. 2 d) Sätze 1 bis 4 Teil II AVB/KK 2009 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittelund Körperersatzstücke, Behandlungs- und Kontrollgeräte ersetzt – zu 100 %.
Bei offenen Katalogen heißt es aber nicht, dass diese immer besser als geschlossene Kataloge sind. Gerade wenn betragsmäßige Einschränkungen vorhanden sind, oder sich auf eine so genannte einfache Ausführung handelt, ist Vorsicht geboten. Auch in anderen Tarifen mit geschlossenen Hilfsmittelkatalogen (und teilweise offenen Formulierungen) werden solche Geräte erstattet. Dazu schauen wir uns das Beispiel des Deutschen Rings im Tarif Esprit an:
g) folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen), die ab einem Rechnungsbetrag von 950,– EUR einer vorherigen Leistungszusage* bedürfen:
Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert), Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen, Katheter, Stomaversorgungsartikel, Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen), Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung), Geh- und Stützapparate, Krankenfahrstühle. (…)
* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werdendie Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.
An diesem “kleinen” Beispiel sehen Sie sehr deutlich, wie wichtig eine entsprechende Tarifauswahl ist. Dabei geht es auch um die Frage wie später die Kinder mitversichert werden können. Nur wenn diese gesund geboren sind lassen sich die Kinder womöglich noch allein bei einem anderen Unternehmen versichern. Werden diese mit Vorerkrankungen oder Behinderungen geboren, so geht es nur über die Neugeborenennachversicherung. Hier ist es daher elementar wichtig, dass der eigene Tarif ausreichende Leistungen bietet.
Dabei ging es, ganz kurz erklärt, um eine vermeintliche Garantie, welche dann doch keine war. Dem Kunden und auch dem Vermittler wurden Versprechungen gemacht, die dann einen Brief später wieder revidiert wurden. Wer es im Detail nachlesen möchte, der findet alle Artikel zur Hilfsmittelgarantie hier im Blog (Gothaer Hilfsmittelgarantie).
Leider hat sich der Versicherer auch danach nicht gerade mit Fairness und Ruhm bekleckert und kündigte meine Courtagevereinbarung (aus anderen Gründen natürlich). Auch die Softwarehäuser der marktüblichen Vergleichssoftwaranbieter bildeten diese Garantie immer noch ab. Vor einigen Wochen/ Monaten hat dann auch die Gothaer gegenüber den Softwarehäusern reagiert und diesen per Mail mitgeteilt, die Garantie nicht mehr zu verwenden.
In der mir vorliegenden Mail heißt es dazu:
Im Jahre 2009 haben wir Ihnen die Gothaer Hilfsmittel-Garantie zur Verfügung gestellt. Das Druckstück wird zurzeit überarbeitet und darf daher ab sofort nicht mehr verwendet werden. Die neue Version erhalten Sie voraussichtlich noch im Februar 2011.
Nun finde ich es sehr löblich, dass ein Unternehmen -wenn auch sehr, sehr spät- auf Kritik reagiert und so eine unsinnige Erklärung vom Markt nimmt. Spannend mag die Frage nur für die Kunden sein, welche diese als gegeben hingenommen haben und nun ein solches Hilfsmittel brauchen. Dabei stellt sich aber die Frage ob man dieses hier nicht aus dem “Kulanztopf” nimmt und es erstattet. Für alle neuen Versicherten gilt in jedem Fall der Zustand wie auch vor der Erklärung. Ein rechtlicher Anspruch besteht nur auf das, was in den Bedingungen steht und dort zugesagt ist.
Doch Stop- wir haben Juni und eine neue Erklärung sollte “voraussichtlich noch im Februar 2011″ kommen?
Ich habe auf dem kurzen Wege nachgefragt und die Aussage bekommen (wenn auch nur telefonisch, aber zuverlässig), dass es eine solche Erklärung vorerst nicht geben wird. Der Versicherer plant aber ggf. eine Bedingungsänderung oder Klarstellung, ggf. zum nächsten Jahr. Es bleibt also spannend.
Die Urteile zum Thema “Hilfsmittel in einfacher Ausführung“, wie Sie unter anderem die Continentale Krankenversicherung in den Tarifen (darunter GS1, GS2 plus, Comfort und Economy und einige Beihilfetarife wie den BT1) verwendet, häufen sich. Die Auffassung des Versicherers wird hier immer öfter nicht vom Gericht mitgetragen.
Im Grundtenor scheinen sich die Richter sehr einig zu sein. Die Formulierung “einfache Ausführung” bedeutet eben nicht zwingend “kostengünstigste Versorgung“. Doch schauen wir uns zunächst die besagte Aussage in den Versicherungsbedingungen einmal an. Dort finden wir (hier zum Beispiel im Tarif COMFORTauch so im GA1 oder GS2/ Plus) folgende Aussage:
7. Hilfsmittel
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel. Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung.
Streitthema zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherten ist hier das kleine, unscheinbare Wort “einfacher”. Heißt es nun, es wird das verordnete Hilfsmittel erstattet, welches nur so günstig wie möglich eingekauft werden muss? Heißt es vielleicht es wird z. Bsp. eine Prothese erstattet, aber die preiswerteste/ einfachste Variante oder heißt es gar “einfache Ausführung” im Sinne von “nur einmal”? Die letzte Auffassung war unter anderem Gegenstand des Verfahrens des AG Stuttgart (Az. 14 C 6415/06) und des darauf folgenden Berufsungsverfahrens am LG Stuttgart.
Hierbei ging es, wie bei dem weiteren Urteil (Download: Az. 2 S 39/10 des LG Dortmund) um Leistungen, welche die Continentale KV nicht erbringen wollte bzw. gekürzt hatte. Im Dortmunder Verfahren war es ein Hörgerät und damit zusammenhängende (Mehr-)kosten von ca. 700 EUR, im anderen Verfahren aus Stuttgart waren es schon mehr als 4.000 EUR Streitwert bei einer Prothese. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich hier in beiden Fällen um Beihilfetarife handelte. Bei dem Normaltarif wären die Differenzkosten bei der Prothese schon 14.912 EUR. Dieses ist der Unterschied zwischen den Kosten für die verordnete Prothese (Modell C-Leg-Prothese, Hersteller Otto Bock, Kosten 26.339,50 EUR) und einer “einfachen Ausführung”, die der Versicherer angesetzt hat.
(c) Otto Bock
In dem Prozess trug die Beklagte (Krankenversicherung) vor:
“Die beim Kläger medizinisch notwendige Versorgung hätte keine höheren Kosten als 11.427,27 EUR verursacht. Die gewählte Versorgung mit dem computergesteuerten Otto-Bock-C-Leg (…) sei nicht medizinisch notwendig.)
Der Arzt schien anderer Auffassung zu sein, zumal die vorher angelegte Prothese “Total Knee 2100 EK” nicht nur Schmerzen verursachte, sondern auch kein “normales” Gehen ermöglichte. Auch die Gehübungen unter therapeutischer Anleitung verschafften kein zufriedenstellendes Ergebnis.
“Zu erstatten seien (nach den Bedingungen) die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung. Die vom Kläger bezogene Prothesenversorgung (…) gehe mindestens in Höhe von 14.912,23 EUR über die Kosten einer ausreichenden, medizinisch notwendigen einfachen Versorgung hinaus. Es könne im Rahmen des Kostenerstattung auf eine mechanische (bewegungsgesteuerte) Prothesenversorgung mit voraussichtlichen Kosten von 7.380 EUR für die Ermittlung der Erstattungsgrundlage abgestellt werden. Darüber hinaus scheide die Computerprothese als Beispiel für eine einfache Ausführung bereits begrifflich aus.” so argumentierte der Versicherer weiter.
Diese Auffassungen des Versicherers teilte weder das erstinstanzliche Amtsgericht, noch das zur Berufung angerufene Landgericht Stuttgart. In den Urteilsbegründungen wird vielmehr klargestellt, welche Auffassung die Gerichte hinsichtlich der Frage nach “medizinischer Notwendigkeit” und “einfacher Ausführung” vertreten. Das Amtsgericht Stuttgart führt daher aus:
“Mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel wurde das medizinische Behandlungsziel, der möglichst optimale Ausgleich der eingetretenen Behinderung sowie das Erreichen einer höheren Aktivitätsklasse, weitestgehend erreicht. Die Beklagte kann sich nicht auf die Einschränkung gemäß Tarifbedingungen BTI/30 berufen, wonach für die Hilfsmittel in einfacher Ausführung erstattet werden. Es ist bereits nicht erkennbar, dass hierdurch geregelt werden sollte, dass bei verschiedenen zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln nur das Kostengünstigere erstattet werden soll. Zudem ist mit 1 Abs. 2 MB/KK 94 zu sehen, so dass diese Regelung allenfalls dann, wenn zwei gleiche Hilfsmittel zur Verfügung stehen, um die Erkrankung zu heilen oder zu lindern, auf das Kostengünstigere zurückzugreifen ist. Vorliegend ist aber das streitgegenständliche Kniegelenk 3 C100 nach den Ausführungen des Sachverständigen wesentlich besser geeignet als etwaige Alternativen.”
Erfreulich ist die Klarstellung hinsichtlich der “medizinischen Notwendigkeit“. Dieses führt in der Praxis oftmals zu Streitigkeiten, da nicht klar definiert werden kann, was nun tatsächlich unter der medizinischen Notwendigkeit zu verstehen ist. Geregelt ist die Anlehnung an die medizinische Notwendigkeit in dem Musterbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (MB/KK). Im entsprechenden Paragraphen 5 Absatz 2 heißt es dort:
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Daher handelt es sich bei der versicherten (med. notw.) Heilbehandlung eben nicht um das billigste, sondern genau um die Behandlung, welche eine entsprechende Heilung oder Linderung optimal ermöglichst. Erfreulich ist diese Auffassung deshalb, da die Einschränkungen und Kürzungen sonst zu doch recht großen Mehrbelastungen von mehreren Tausend Euro geführt hätten oder eine letztendlich eine passende Behandlung verhindert hätten.
Auch das Berufungsgericht führt in seiner Begründung hier noch erweitert aus:
“Das AG hat sowohl im Ergebnis wie auch in der Begründung völlig zu Recht der Klage stattgegeben. Die Auslegung der streitbefangenen AGB der Beklagten, wie sie das AG durchgeführt hat, ist die einzige, die sich mit der Vorstellung eines verständigen VN bei aufmerksamer Durchsicht der Bedingungen und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs vereinbaren lässt.”
und weiter und aus meiner Sicht sehr deutlich sagt das Landgericht:
“(…) Denn dem nicht entsprechend vermögendem VN bleibt keine Wahl. Er müsse aus gesundheitlichen Gründen auf das sog. “einfache” Hilfsmittel verzichten um sich nicht noch weiter zu schädigen, und aus Kostengründen auf das andere Hilfsmittel. Eine solche Auslegung der Klausel “einfache Ausführung” erschließt sich dem vernünftigen VN nicht, sie ist einfach nicht vertretbar.“
Was können Sie tun, wenn Sie auch betroffen sind:
Sind auch Sie in den Tarifen (z. Bsp.) der Continentalen Krankenversicherung (GS1, GS2, Comfort, Economy, BT1) versichert, so achten Sie bei der Hilfsmittelversorgung darauf, dass ihnen nicht mit solchen Begründungen die Leistung gekürzt oder ganz verweigert wird. Gehen Sie dagegen notfalls gerichtlich vor, denn wie an den beiden Urteilen (auch wenn nicht höchstrichterlich) zu sehen, gehen die Gerichte in der Auffassung durchaus konform.
Ein offener Hilfsmittelkatalog, wie die Continentale diesen ja oftmals als wichtig und unabdingbar herausstellen will, nützt in diesem Fall jedoch wenig, wenn es Formulierungen wie “einfache Ausführung” gibt. Das also mal wieder zum Thema “Wahrheit und Wirklichkeit”.
In jeder Beratung zur Privaten Krankenversicherung (PKV) sollte es um die Frage der Erstattung von Hilfsmitteln gehen. Diese sind vielleicht nicht unbedingt jedes Jahr zu beziehen, falls diese aber benötigt werden, so gibt es eine Reihe von kostspieligen Exemplaren der Spezies “Hilfsmittel”.
Zunächst sollte klar sein, wie die gesetzliche Versorgung aussieht.
Für Versicherte in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) existiert ein so genanntes Hilfsmittelverzeichnis. Dieses ist auf den Internetseiten des Spitzenverbandes der GKVen zum Download abrufbar. Das Aktuelle Hilfsmittelverzeichnis der GKV finden Sie hier.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Spitzenverbände der Pflegekassen erstellen gemäß gesetzlicher Vorgaben ein Hilfsmittel- und ein Pflegehilfsmittelverzeichnis. Diese Verzeichnisse führen die von der Leistungspflicht umfassten Hilfs- und Pflegehilfsmittel auf (vgl. § 128 SGB V und § 78 SGV XI).
Und welche Versorgung besteht nun in der Privaten Krankenversicherung?
Zunächst einmal ist ein ganz großer Unterschied festzuhalten. In der Privaten Krankenversicherung ist die Versorgung mit Hilfsmitteln in den Tarifbedingungen geregelt. Jeder Versicherer schafft in jedem seiner Tarife unterschiedliche Regelungen. Dabei sind diese einzig und allein maßgebend und salopp ist zu sagen: Nur das was dort genannt ist, ist auch versichert. Nicht mehr und nicht weniger.
Dabei ist zwischen so genannten offenen Hilfmittelkatalogen und geschlossenen Aufzählungen zu unterscheiden. In einer offenen Formulierung könnte folgendes geschrieben stehen:
Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet sind.
Im Gegensatz zu einem geschlossenen Katalog sind hier keine festen Hilfsmittel genannt. Somit ist hier der medizinische Fortschritt einkalkuliert und versichert. Dabei achten Sie bitte darauf, dass keine Einschränkungen wie “einfache Ausführung” oder dergleichen vorhanden sind. Diese machen die Vorteile eines offenen Kataloges vielleicht zu nichte.
In einem geschlossenen Katalog finden sich zum Beispiel folgende Aussagen:
Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Einlagen und Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe und gegen Verunstaltung und Verkrüppelung ärztlich verordnete Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle.
Hier sind Hilfsmittel abschließend genannt. Was also nicht genannt ist, ist auch (zukünftig) nicht versichert. Dabei interessieren auch bunte Prospekte und dergleichen nicht. Das konnte man eindrucksvoll ja bereits in meinen Beiträgen zur Hilfsmittelgarantie nachlesen.
Daneben gibt es noch Unternehmen, welche in Ihren Tarifen zwar grundsätzlich geschlossene Kataloge verwenden, diese aber durch offene Formulierungen aufwerten. Das könnte zum Beispiel wie folgt lauten:
Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch keine hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann.
Generell gilt gerade bei geschlossenen Katalogen: Hier sollten keine absoluten Beträge genannt sein. Mit einer Formulierung von “Krankenfahrstühle bis 620 EUR” sind Sie heute schon schlecht bedient, da der Betrag nicht ausreicht. Was aber sind 620 EUR in x Jahren noch Wert? Was wenn der elektrische Rollstuhl nun 10.000 EUR statt 620 EUR kostet?
Aber auch hier gilt: Allein ein guter Hilfsmittelkatalog macht keinen passenden/ guten Tarif. Achten Sie daher auf Ihre persönlichen Anforderungen und sprechen Sie ausführlich mit Ihrem Berater.
Der Beginn dieser Geschichte ich so ungewöhnlich und hat doch einen realen Hintergrund. Letzten Freitag fand ich mit meinen Kindern im Garten auf dem Rasen einen “schwer verletzten” Lego Mann. Dieser wurde vom Rasenmäher erwischt und hatte demzufolge einige Blessuren. Die komplette Geschichte des “vom Rasenmäher erfassten LegoMannes” gibt es im privaten Blog.
Ich glaube nicht, dass Sie von einem Rasenmäher überfahren werden, jedoch sind auch im “normalen Leben, Unfälle und Erkrankungen alltäglich. Wenn wir uns den Lego Mann nun einmal ansehen, so stellen wir eine Reihe von Verletzungen fest. Neben der, doch recht auffälligen Kopfverletzung fehlt dem armen Mann ein Bein.
Wäre der Fall Wirklichkeit, so sollte hier sicher über eine Prothese nachgedacht werden, ein so genanntes Körperersatzstück. Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) zahlt eine solche Versorgung im Rahmen des dort festgelegten Leistungsrahmens und entsprechend des Wirtschaftlichkeitsgebotes.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) hingegen, ist die Leistung von den Versicherungs-/ Tarifbedingungen abhängig. Dabei gibt es insbesondere bei den Hilfsmitteln gravierende Unterschiede. Oft wird behauptet, die private Krankenversicherung ist immer besser als die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Das ist schlichtweg Unsinn. Die beiden Systeme sind unterschiedlich und einfach anders, so das eine pauschale Aussage wie diese nicht stimmen kann.
Wie werden nun die Hilfsmittel erstattet?
Die Private Krankenversicherung kennt so genannte offene und geschlossene Hilfsmittelkataloge. Der “offene Katalog” legt keine speziellen Hilfsmittel fest. Dieser beschreibt eben nur, dass Hilfsmittel geleistet werden. Ein Beispiel für so eine Formulierung ist diese:
Hilfsmittel
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel.
Dagegen gibt es die geschlossenen Kataloge. Dort werden Hilfsmittel abschließend aufgezählt. Die dort genannten werden geleistet, auch in 10, 20, 30 Jahren und nicht mehr und auch nicht weniger. Gibt es nun neue Hilfsmittel oder andere, so sind diese nicht automatisch mitversichert, denn diese stehen ja nicht in den Bedingungen. Daher “veraltet” dieser Katalog über die Jahre. Auch hier ein Beispiel:
folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen):
– Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert),
– Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen,
– Katheter, Stomaversorgungsartikel,
– Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen),
– Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung),
– Geh- und Stützapparate,
– orthopädische Schuhe,
– Krankenfahrstühle
Und dann gibt es noch die Tarife, welche geschlossene Kataloge erweitern. Da ist dann zwar eine Aufzählung enthalten, welche zunächst abschließend ist, jedoch durch entsprechende Formulierungen erweitert wird. Hierfür zwei Beispiele:
Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen)
lebenserhaltende Hilfsmittel (z. B. Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen)
Ein anderes Unternehmen geht noch einen Schritt weiter und ergänzt die Hilfsmittelaufzählung um die folgende Formulierung:
Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch keine hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann.
Nur weil ein Hilfsmittel genannt ist, heißt das aber noch lange nicht das auch jedes dieser Hilfsmittel gezahlt wird. So versehen die Versicherer Ihre Aufzählung mit entsprechenden Einschränkungen. Diese können vorschreiben, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln über den Versicherer zu erfolgen hat. Eine weitere Einschränkung in den Bedingungen ist jedoch folgende:
Erstattet werden die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung.
Was genau dann die einfache Ausführung ist, ist heute schlecht zu sagen. Was ist ein einfacher Rollstuhl? Ist es der handbetriebene oder die einfache Ausführung des elektrischen? Ist es die einfach(st)e Prothese für unseren Legomann, oder die bessere mit der er wieder Sport treiben kann?
Ich hoffe sehr, dass Sie nicht in die Situation des LegoMannes kommen oder besser auch in keine vergleichbare. Falls doch, so sollten Sie vorher vorgesorgt haben und eine entsprechende Absicherung besitzen. Irgendwo müssen ja die, zum Teil größeren, fünfstelligen Beträge, ja herkommen. Daher achten Sie bei der Auswahl des Versicherungsschutzes auf derartige Formulierungen.
