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Artikel mit ‘Hilfsmittel’ getagged
17.
März '10
So manches Mal wird ja die Private Krankenversicherung mit den Worten “immer besser als GKV” verkauft. Das dieses so nicht richtig ist habe ich bereits mehrfach beschrieben und belegt. Leider verlassen sich oftmals Versicherte darauf und lassen sich von vagen “Einsteigertarifen” oder Angeboten a la “59 EUR für Ihre PKV” täsuchen.
Ein gutes Beispiel für oben geschilderten Sachverhalt lässt sich am Urteil des Landessozialgerichtes Niedersachsen (Az. L 4 KR 17/08) deutlich machen. Dabei ging es um den Streit zwischen einer gesetzlich versicherten Kundin und ihrer Krankenkasse (GKV). Die sehbehinderte Kundin, welche bereits einen Blindenstock und ein Blindenlesegerät besitzt, verlangte die Erstattung eines Barcodelesegerätes mit Sprachausgabe.
Damit ist es möglich, so die Klägerin, allein und ohne fremde Hilfe einkaufen zu gehen und bei der “häuslichen Vorratshaltung” zu erkennen, welche Lebensmittel zum Verbrauch anstehen.
Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dieses zunächst aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Das Gerät “helfe nur in besonderen Lebenssituationen” und die Kosten von ca. 2.500 EUR sind somit nicht erstattungsfähig.
Dieser Auffassung widersprach das niedersächsische Landessozialgericht , da die Klägerin “Anspruch auf eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel habe, denn der (s.g.) Einkaufsfuchs diene der Wahrnehmung eines Grundbedüftnisses im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.”
Doch wie wäre das nun in der PKV?
Generell werden in den Tarifen der privaten Krankenversicherung (PKV) die offenen und geschlossenen Hilfsmittelkatalogen unterschieden. Bei den so genannten geschlossenen Katalogen, welche in der Masse der Tarife enthalten sind, wird nur das bezahlt, was tatsächlich in den Bedingungen genannt ist. Hilfsmittel die dort nicht aufgeführt sind werden nicht erstattet. Auch Hilfsmittel die heute noch gar nicht bekannt sind, später aber noch entwickelt werden, sind so nicht erstattungsfähig.
Anders bei den so genannten offenen Hilfsmittelkatalogen. Dort ist es eben “offen” formuliert und es werden somit auch solche Hilfsmittel ersetzt die medizinisch nötig sind und vielleicht erst später entwickelt werden. Oftmals sind hier dann Zusätze wie “einfache Ausführung” oder “mittlere Preislage” enthalten, was auch bei solchen Katalogen zu Unstimmigkeiten führen kann.
Daher ist pauschal nicht zu sagen welche Art des Hilfsmittelkataloges nun “besser” ist. Entscheidend sind die Formulierungen und der umfang des unter Umständen geschlossenen oder halboffenen Kataloges. So können Sie sich unter einem halboffenen Katalog einen mit definierten Hilfsmitteln aber dem Zusatz “auch alle lebenserhaltenden Hilfsmittel” vorstellen.
Achten Sie daher bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung auf die Kriterien zum Versicherungsschutz.
Tags: Blindenlesegerät, Einkaufsfuchs, GKV, Hilfsmittel, Leistung, LSG Niedersachsen, PKV
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01.
März '10
Im letzten Jahr gab es bereits einige Artikel zu dem Thema: “Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen: Das Gothaer Hilfsmittelmanagement“. Nachdem ich dann dazu auch die Aufsichtsbehörde (BaFin) um eine Stellungnahme und Tätigwerden gebeten hatte, schrieb ich auch einige Softwarehäuser an.
Darunter waren neben kvpro.de auch die Unternehmen softfair und Morgen und Morgen.
Bisher hat es nur eines, nämlich KV Pro geantwortet und seine Aussagen in der Software angepasst.
Vorher lautete die Aussage in der Vergleichssoftware:
Neu hat man die Tatsache das “nicht policiert wird” was hier versprochen wird, somit im Leistungsfall ein Streit droht was rechtsverbindlich ist und was nicht, hinzugefügt und es lautet:
Die anderen beiden Softwarehäuser haben es lt. meiner Information noch nicht geändert. Eines der beiden meint mit nicht antworten zu müssen, weil ich ja kein Lizenznehmer bin. Auch eine Auffassung Anregungen und Kritik zu bearbeiten.
Erstaunlich ist aber der Vergleichsrechner auf der Gothaer eigenen Seite.
Über die Maklerseite der Gothaer erhält man, Stand 25. 02. 2010) folgenden Ausdruck:
Wie man als Gesellschaft nach dem Schriftwechsel noch so einen Vergleich auf der eigenen Maklerseite bestehen lassen kann, ist mir völlig unklar. Warum dieses (auch wenn es sich um einen Drittanbieter handelt) so nicht korrigiert, bzw. zumindest den Anbieter bittet das zu tun, kann ich mir nicht erklären.
Das bestärkt mich in meiner Auffassung, das man hier einen Anschein erwecken will, den es so in den Bedingungen nicht vertraglich vereinbart gibt. Aber machen Sie sich Ihre eigenen Gedanken. Gern kommentieren Sie dieses unten.
Tags: Fortsetzung, Gothaer, Hilfsmittel, Hilfsmittelgarantie, Hilfsmittelmanagement
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01.
Februar '10
Wie Sie bereits in den letzten beiden Blogbeiträgen zum Thema “Freiwillige Leistungen” nachlesen konnten, sind die Aussagen mancher Unternehmen doch recht abenteuerlich.
Nach den Fragen zu Heilmitteln (Teil I) und gemischten Anstalten (Teil II) gab es weitere Fragen an die Versicherung. Die dritte Frage meines Kunden an den Versicherer XXX lautete:
Stimmt, es dass Hilfsmittel wie z.B. ein Rollstuhl nur bis 620 EUR bezahlt werden? Was ist mit elektrischen Rollstühlen, die schnell über 10.000 EUR kosten?
Werden orthopädische Hilfsmittel bezahlt?
Der Versicherer schreibt dazu als Antwort:
“Krankenfahrstühle sind bis 620 EUR erstattungsfähig. Hier sind wir jedoch gern bereit, bei medizinischer Notwenigkeit und Vorlage aussagekräftiger Unterlagen eine zusätzliche freiwillige Leistung für höherwertige Rollstühle zu prüfen.
Orthopädische Hilfsmittel wie Orthesen, Bandagen oder Prothesen sind in tariflichem Umfang erstattungsfähig”
Der Tarif sagt dazu:
erstattungsfähig sind… Geh und Stützaperate einschließlich Liegeschalen, Nachtschienen, Körperersatzstücke (…) orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe (…)
Weiterhin fragt der Kunde:
Werden alle lebenserhaltenen Hilfsmittel gezahlt?
Antwort:
Die von Ihnen beschriebenen “Lebenserhaltenden Hilfsmittel” wie Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, künstliche Nieren oder Herzschrittmacher fallen bei uns unter die, in Absatz (…) genannten Sachaufwendungen medizinisch technischer Art und sind ebenfalls von der Leistungspflicht umfasst.”
Woher der Versicherer diese Interpretation nimmt ist mir jedoch nicht ganz klar. Die Aussage das diese in den Bereich der “Sachaufwendungen” fallen ist m.E. Auslegungssache und wer weiss was in einigen Jahren/ Jahrzehnten ist. Wer ganatiert mir eine solche Auslegung der Formulierungen auch dann?
Was ist mit einem Heimdialysegerät, was ist mit Geräten zur künstlichen Ernährung und den Nährmitteln dazu? Wer zahlt diese? Die Kosten für solche Geräte und Mittel bewegen sich problemlos im fünfstelligen Bereich.
Generell muss man sich bei freiwilligen Leistungen auch immer fragen ob man das will. Klar- mehr zu bekommen als der Versicherer leisten muss ist ja schön, für den der es braucht. Aber wollen Sie mehr Beiträge zahlen weil ein Unternehmen mehr zahlt als es muss? Wollen Sie instabile Beiträge weil andere mehr bekommen als ihnen zusteht? Haben Sie sich bewusst für ein Bedingungswerk entschieden und akzeptieren dessen Einschränkungen und Ausschlüsse das wohl eher nicht, denn es geht zu Lasten Ihrer Beitragsstabilität.
Tags: freiwillige Leistung, Hilfsmittel, Kulanz
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25.
Januar '10
Ich weiss gar nicht mehr wie oft ich schon solche Fälle erlebt habe. Da gab es die PKV Beratung in 29 Minuten und 10 Sekunden oder aber den Fall des einen mehr oder minder qualifizierten Vermittlers der zum Weglassen von Gesundheitsangaben riet. Letzten Freitag, kurz nach 20 Uhr im letzten Gespräch des Tages gab es wieder zwei solche, wovon ich zumindest einen nicht vorenthalten möchte.
Ein von mir beratener Kunde wird wegen einer Frage zur Geldanlage (nicht mein Gebiet) durch seinen M** Berater aufgesucht. Nachdem man so ins Gespräch kommt erzählt der Kunde vom Thema PKV. Er beschäftigt sich gerade damit.
Nachdem der Berater “das auch kann” macht dieser ein Angebot und es kommt zu einigen Fragen und folgendem Austausch (sinngemäß wiedergegeben, K: = Kunde, B: = Berater)
K: Ich hab da mal sowas gelesen von gemischten Anstalten. Wie ist das denn hier und sind die wichtig?
B: Ne, brauchen Sie nicht, wenn Sie ins Krankenhaus müssen wird es gezahlt, sonst braucht man das nicht.
Da ja die Leistungspflicht in gemischten Anstalten ja auch “gar nicht” wichtig ist und auch Regelungen zu Kur-, Reha- und Anschlußheilbehandlungen gänzlich unwichtig sind. Wie es kommt das so was “draußen” beraten wird, nunja. Aber es wird noch besser:
K: Ich habe da noch ne Frage zum Krankengeld. In der GKV wird dieses ja 78 Wochen gezahlt, in der PKV doch unbegrenzt, oder?
B: Nein, Nein. Auch in der PKV endet dieses nach 1,5 Jahren. Länger gibt es das auch da nicht.
Aha, und warum ist das dann eines der großen Unterscheide die Betrachtung der unterschiedlichen Leistungsdauern bei dem Krankentagegeld und der Frage was ist BU, AU und Invalidität? Und als ob diese Sachen nicht genug Beweis für die (fehlende) Qualifikation des Beraters waren, kam dann noch was:
K: Es gibt doch offene und geschlossene Kataloge bei den Hilfsmitteln. Aber bei den geschlossenen hab ich doch dann irgendwann ein Problem, es wird doch nur das gezahlt was drin steht, nicht wahr?
B: Nein, Hr. X, da brauchen Sie sich keine Sorgen machen. Das wird jährlich/ in regelmäßigen Abständen angepasst. Dazu muss man sich nicht Gedanken machen.
Manchmal frage ich mich ernsthaft was der zu beratene Kunde verbrochen haben muss, um an so einen Berater zu gelangen. Erst wird er im Zweifel von einem vermeintlichen Online Vergleich zu einer Anfrage aufgefordert (Blog Beiträge “unsinnige Werbung”) dann landet er bei einem Vermittler der keine Ahnung hat. Sorry. Nichts gegen Fehler- die passieren immer und überall wo gearbeitet wird, aber man sollte als Berater schon wissen wovon man spricht, sich spezialisieren oder es eben anderen überlassen.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: Berater, gemischte Anstalten, Hilfsmittel, Krankengeld, Krankentagegeld, unfähig
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26.
Oktober '09
Am 29. Januar diesen Jahres schrieb ich bereits über die Erklärung zu der Hilfsmittelversorgung des Deutschen Rings. Diese beschäftigte sich mit der Formulierung der Beschaffung der Hilfsmittel, welche im Markt zu Irritationen führte. Daraufhin gab der Dt. Ring eine so genannte geschäftsplanmäßige Erklärung ab.
Nun folgen zum (nächstmöglichen Termin) die Bedingungsänderungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (ABV) und diese lauten wie folgt:
Tarif Classic und Classic+, Esprit (auch X, MX, M), Comfort und Comfort+ (wird ergänzt um)
“Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, so werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen der möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder beim Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.”
Somit ist klar geregelt- anfragen vor der Hilfsmittelversorgung, oder Begrenzung auf die dort angefallenen Kosten. Eine klare und deutliche Regelung, meiner Meinung nach.
In den Tarifen A, B (auch BA, BK), BE, med+, RAS, RSS
Die Erstattung von Logopädie und Ergotherapie ist nun in den Bedingungen genannt.
In den Tarifen B (Beihilfe div.), M80, Profi M/S, Esprit, EspritX, Comfort/+, Classic/+, RAS und RSS
bei den medizinisch notwendigen Krankentransporten (Auslandsrücktransport) wird hinzugefügt:
“Rücktransporte aus dem Ausland werden auf der Grundlage der im Bundesgesundheitsblatt veröffentlichten Richtlinien für die Durchführung von Ambulanzflügen erstattet”
Unteranderem arbeitet auch der DRK Flugdienst nach diesen Richtlinien.
Tarif Comfort+
Im Bereich der Auslandskosten und der Bindung an eine deutsche Gebührenordnung (GOÄ, GOZ) wird klargestellt:
“Ärztliche und Zahnärztliche Leistungen sind im Rahmen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. Über den Höchstsätzen liegende Kosten werden gemäß den geltenden Bestimmungen der GOÄ/ GOZ erstattet. Dieser Tarif sieht für Auslandsrechnungen keine tarifliche Bindung an die jeweils geltende deutsche GOÄ/ GOZ vor.”
Somit sind die Klarstellungen sowohl im Neugeschäft als auch im Bestand sehr zu begrüßen. Passend dazu lesen Sie bitte auch den Artikel zu der Anhebung der Festbeträge des Dt. Rings.
Tags: Auslandsrücktransport, Bedingungsanpassung, Comdort, Dt. Ring, Esprit, Heilmittel, Hilfsmittel, Klarstellung, Profi S
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