28.
April '11
Gerade schrieb ich über die Tarife “KVE Start Fit” der Hanse Merkur und derern Lücken und Besonderheiten in den Bedingungen. In meinem Blogbeitrag “Hanse Merkur Start Fit (KVE) – der optimale Schutz wie behauptet?” lesen Sie unter anderem, was genau bei den Tarifen zu beachten ist.
Das Landgericht Dortmund hatte sich unter dem Aktenzeichen 2 O 250/10 mit einem Versicherten in diesem Tarif zu beschäftigen. Der Krankenversicherer, die Hanse Merkur Krankenversicherung, war wegen (angeblich) fehlender Angaben vom Vertrag zurück getreten und wollte die medizinischen Leistungen nicht erbringen. Den Rücktritt begründete man mit einer so genannten vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung.
In dem Antrag auf private Krankenversicherung wurden vom Kunden nicht alle Angaben gemacht behauptete der Versicherer und wollte “aus dem Vertrag raus”. Der Kunde wehrte sich dagegen und bekam nunmehr vom Landgericht Recht. Dabei ging es um Angaben, welche er gegenüber dem Vertreter gemacht worden sind.
Die Richter halten den Rücktritt jedoch für unwirksam und verurteilten den Versicherer nun zur Zahlung von mehr als 1.700 Eur. Soweit ist das nichts ungewöhnliches. Spannend ist jedoch die Urteilsbegründung.
Hier geht es um grundsätzliche Fragen zur Anzeigepflichtverletzung, besser noch um die Frage, wie der Kunde im Antrag zu belehren ist. Die Hanse Merkur legt dem Antrag auf einem neuen Blatt so genannte “Schlusserklärungen” bei. Diese sind mit dem Hinweis versehen “Wichtig für den/ die Antragsteller/-in:“. Im Antrag selbst wird genau über dem Unterschriftenfeld auf folgendes hingewiesen:
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des/der Antragsteller(s)/-in und der zu versichernden Personen auf der Rückseite dieses Antrags. Die in diesen Schlusserklärungen enthaltene allgemeine Schweigepflichtentbindungserklärung habe ich zur Kenntnis genommen und stimme ihr zu. Ich kann diese Erklärung jedoch jederzeit widerrufen. Diese Erklärungen enthalten auch Hinweise zur Datenverarbeitung; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages.
In den Entscheidungsgründen führen die Richter aus, dass diese keine ausreichende Belehrung in den Antragsformularen der Hanse Merkur sehen. Dort heißt es dann genau:
Denn der Beklagten stand das ausgeübte Rücktrittsrecht unbeschadet seiner materiellen Berechtigung nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG schon deswegen nicht zu, weil die Beklagte den Kläger nicht ordnungsgemäß auf die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat (…)
Zudem hatte der Versicherer in seinem Rücktritt auf den (alten) § 16 des VVG Bezug genommen. Da der Vertrag jedoch nach dem 31. 12. 2007 geschlossen wurde, ist das neue Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzuwenden. Der maßgebliche Paragraph dort ist der §19 ff. VVG 2008. Jedoch dieses allein wäre nicht Grund genug, den Rücktritt als unberechtigt einzustufen. Dennoch stellt sich die Frage, warum ein Unternehmen nicht in der Lage ist, die richtigen Rechtsgrundlagen zu nennen. Doch was genau steht nun in dem §19?
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
Doch einer solchen Pflicht des Gesetzgebers genügt das Antragsformular der Hanse Merkur nach Angaben der Richter nicht. Liest man sich die Entscheidungsgründe weiter durch, so fallen sehr deutliche Formulierungen auf. Dabei heißt es nämlich:
Die Belehrung der Beklagten genügt bereits in formeller Hinsicht nicht den gesetzlichen Anforderungen. Die Beklagte hat sich dazu entschieden, den Hinweis nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG nicht in das Antragsformular zu integrieren, sondern in die dem Antrag beigefügten Schlusserklärungen einzufügen, auf die vor der Unterschriftsleiste im Antragsformular hingewiesen wird. Diese Schlusserklärungen enthalten allerdings nicht nur den Hinweis über die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, sondern eine Vielzahl weiterer Informationen, denen gegenüber der Hinweis auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung weder hervorgehoben, geschweige denn deutlich hervorgehoben ist.
Diese deutlichen Worte sind eine “Klatsche” für denjenigen, der das Antragsformular entworfen oder “abgesegnet” hat. Das Antragsformular ist natürlich nicht nur für diesen, sondern eine Vielzahl von Kunden der Hanse M. verwandt worden.
Betrifft das alle Hanse Merkur Kunden und muss ich handeln?
Grundsätzlich brauchen Sie nichts zu unternehmen, wenn der Vertrag besteht und Sie alle Gesundheitsangaben richtig und vollständig gemacht haben. Falls Sie jedoch auch von einem Rücktritt betroffen sind, oder der Versicherer auch Ihren Vertrag wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht beendet hat, so sollten Sie sich dieses nicht gefallen lassen.
Diese Entscheidung scheint auch keine Einzelfallentscheidung gegen die Hanse Merkur zu sein. Auch in einem weiteren Verfahren vor dem LG Dortmund (Az. 2 O 105/10) ist ein ähnlich gelagerter Fall vorhanden. Auch hier geht es um die Frage zum möglichen Rücktritt und auch hier gibt das Gericht der Kundin recht. Der Hanse Merkur stehe kein Rücktrittsrecht zu.
Darüber hinaus ist die Belehrung auch irreführend, soweit sie auf die Rechtsfolgen des Rücktritts, der Anfechtung und der Vertragsanpassung hinweist. Die Beklagte erwähnt ausdrücklich, dass sowohl bei Ausübungen des Rücktrittsrechtes als auch bei wirksamer Anfechtungserklärung kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht. Ein solcher Hinweis findet sich bei der Erläuterung der Rechtsfolgen einer Vertragsanpassung indes nicht, jedenfalls nicht in einer für das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers erforderlichen Klarheit.
Es reicht nicht aus, Hinweise anzubringen, diese müssen natürlich auch klar und “für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer” verständlich sein.
Was genau Sie tun können, wenn es einen Rücktritt gibt/ gab?
Wenden Sie sich in solchen Fällen, ggf. unter Verweis auf das Urteil des LG Dortmund, an den Versicherer. Die Hanse Merkur wird vielleicht den Rücktritt zurück nehmen. Sollte dem nicht so sein, so ist rechtlicher Beistand nötig um entsprechend klageweise vorgehen zu können. Ob zudem ein Schadenersatzanspruch besteht, falls Sie derzeit einen neuen, teureren Versicherungsschutz wählen mussten, muss ein Rechtsanwalt beurteilen.
Gilt das auch für die heute abgeschlossenen Verträge und Anträge?
Das müssen im Zweifel Gerichte beurteilen. Jedoch halte ich auch die heutigen Hinweise in den Antragsformularen der Hanse Merkur nicht für viel besser. Sie können sich diesen Antrag im Downloadbereich unter den Antragsunterlagen gern einmal selbst ansehen. ( Hanse Merkur Krankenversicherung, Antrag Stand 2011)
Die Urteile stehen Ihnen auf den Seiten des Gerichts oder hier im Downloadbereich zur Verfügung:
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur, Az. 2 O 105/10
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur II, Az. 2 O 250/10
Weitere Blogbeiträge zum Rücktritt und der Anzeigepflichtverletzung
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Hanse Merkur, HanseMerkur, Rücktritt
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26.
April '11
Im Augenblick scheint es einmal mehr Masche einiger Vertriebe zu sein, den Tarif eines Versicherers als den “optimalen” Tarif zu bewerben und dabei zu vergessen, das es diesen nicht gibt. Jetzt könnte man mutmaßen, das es an dieser (etwas älteren) Pressemitteilung liegt, aber ich kann und will die “Unabhängigkeit” hier weder bewerten noch kommentieren.
Dennoch möchte ich die Gelegenheit nutzen, auch diesen Tarif hier einmal etwas näher anzuschauen und zu überlegen, welche Einschränkungen der Kunde hier in Kauf nimmt, bewusst oder unbewusst. Dabei ist natürlich zu berücksichtigen, das die Auswahlkriterien der Privaten Krankenversicherung (PKV) für jeden unterschiedlich sein können und es daher nur den “persönlich besten/ passendsten” Tarif geben kann.
Betrachten werden wir hier die Tarifkombination der Hanse Merkur START FIT (KVE, PS2, VKEH)
Insbesondere so genannte KANN Regelungen bergen die Gefahr, das “kann” eben auch “muss nicht” bedeuten kann. Ein Beispiel hierzu sind die Lösungen zum Auslandsaufenthalt. In den Bedingungen der Hanse Merkur heißt es dazu:
b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas, so kann durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbart werden.
Wer entscheidet denn dann und vor allem nach welchen Kriterien, ob es kann oder nicht? Das bedeutet per se nicht, das die Lösung schlecht ist, sondern das sich der Versicherte über solche Themen klar sein sollte und wissen muss, das es eben auch keine andere Lösung geben muss und man hier mit einer Kürzung auf die, in Deutschland angefallenen Kosten, leben muss.
Weiterhin vermisse ich auch hier die Leistungen und somit Behandlungsmöglichkeiten in Hospizen, Krankenhausambulanzen, Medizinischen Versorgungszentren und auch den Krankenhäusern der Bundeswehr. Auch in meinem Kundenkreis gibt es einige, die in der Nähe solcher Kliniken wohnen und/ oder arbeiten und meist haben diese Krankenhäuser einen sehr guten Ruf. Daher ist es- wie bei einigen anderen Unternehmen der PKV auch- schade, wenn diese nicht in den Bedingungen genannt werden.
Noch so ein Beispiel für KANN Regelungen, findet sich bei der Passage zu Anschlussheilbehandlung (AHB) in den Bedingungen. Dort finden wir folgende Formulierungen:
zu § 5 (1) d MB/KK 2009
Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Krankenhausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuß gewährt werden, wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt aufgrund eines ausführlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes verlangen. Soweit nicht im Tarif ergänzend ausdrücklich anderes bestimmt ist, können Leistungen erstmals für Behandlungen gewährt werden, die nach dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behandlungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils 3 weiteren Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfügung gestellt werden.
Aus dem Tarifbaustein VKEH leistet der Versicherer dann beispielsweise bei stationären Genesungskuren einen Betrag von maximal 1.680 EUR (60 EUR für max. 28 Tage), bei sonstigen, medizinisch notwendigen Kuren die Hälfte (30 EUR für max. 28 Tage. Findet die Kur ambulant statt, so sind es dann noch bis zu 600 EUR. Oft wird diese Kur aber mit der Anschlußheilbehandlung verwechselt. Diese ist in den Bedingungen jedoch besonders behandelt, denn hier wird nur dann geleistet, wenn es sich um spezielle Diagnosen handelt. So heißt es dort:
3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die innerhalb von zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung angetreten wurde und die aufgrund einer der folgenden Indikationen medizinisch notwendig war: Bypass- Operation am Herzen, akuter Herzinfarkt, Operation am offenen Herzen, Wirbelsäulen-Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit Knie- oder Hüftgelenksprothesen oder Nagelung von Oberschenkelhalsbrüchen, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht,
Die Aufzählung ist abschließend und somit feststehend. Andere Diagnosen lösen somit keine Leistungspflicht aus. Auch wenn die, meiner Meinung nach zu kurze, Frist von 2 Wochen überschritten wird, besteht keine Leistungsverpflichtung. Ob der Versicherte das zu vertreten hat, oder es einfach keinen Platz innerhalb von 2 Wochen gab, spielt hier keine Rolle.
In dem Tarif gilt das so genannte Primärarztprinzip. Ob man dieses als Versicherter gut oder schlecht findet, bleibt jedem selbst überlassen. Ausgenommen von dieser Regelung (und somit nicht betroffen von einer Kürzung auf 80% der Erstattung) sind Notfallbehandlungen, wenn kein Primärarzt verfügbar war. Dazu heißt es:
Wird die Erstbehandlung nicht durch einen Primärarzt durchgeführt, reduziert sich die Erstattung nach den Nummern 1.1 und 1.2 auf 80%. Für ambulante Operationen gilt die Erstattung wie bei einer Behandlung durch einen Primärarzt (100% nach den Nummern 1.1 und 1.2). Gleiches gilt für die Erstversorgung, wenn in einem akuten Notfall kein Primärarzt zu erreichen ist.
Ist es eigentlich ein Notfall, wenn ich mir auf einer Reise in eine andere Stadt den Fuß verstauche? Oder wie ist es, wenn ich morgens mit Magenschmerzen aufwache? Hier ergibt sich dann doch wieder eine Frage der Auslegung der Wortlaute. Als akuten Notfall sehe ich den letzten Fall zumindest nicht, also besser immer zu Primärarzt gehen, um Kürzungen zu vermeiden.
Beachtenswert und hoffentlich jedem dort Versicherten auch bekannt, sind die Formulierungen bei der Versorgung mit (zum Teil recht teuren) Hilfsmitteln. Dort finden wir in den Bedingungen folgende Aussagen:
Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenz-Versorgungsartikel; Bandagen; Orthesen und Prothesen, jeweils in funktionaler Standardausführung; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bruchbänder, Leibbinden und Gummistrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen, Schuhzurichtungen, Kunstaugen, CoaguCheck-System (Gerinnungsmonitore), Insulinpumpen, Medikamentenpumpen und Absauggeräte; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle. Hör- und Sprechhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR je Versicherungsfall erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für das Ausleihen und die Reparatur dieser Hilfsmittel.
Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoff, Herz- und Atemmonitore sowie Pulsoxymeter für Säuglinge werden bei bestehender medizinischer Notwendigkeit vom Versicherer zur Verfügung gestellt.
Der Hilfsmittelkatalog ist somit zweifelsfrei geschlossen. Durchaus diskussionswürdig ist die Frage, was denn nun genau unter “funktionaler Standardausführung” zu verstehen ist. Dieses könnte also durchaus in eine ähnliche Richtung gehen, wie die Formulierung der Continentalen Krankenversicherung, die da schreibt “in einfacher Ausführung”. Diese Formulierung “einfache Ausführung” hat schon mehr als einmal die Gerichte beschäftigt. Zumindest die “lebenserhaltenden Hilfsmittel” wären als offene Formulierung wünschenswert gewesen. Denn gerade das Problem der medizinischen Weiterentwicklung und somit verbundenem Fortschritt schließe ich mit dem Fehlen solcher Formulierung aus. All das, was heute nicht in den Bedingungen genannt ist, kann, darf und wird auch nicht gezahlt. Warum auch, denn es ist ja nicht aus Versehen sondern bewusst so geschrieben und auch so kalkuliert.
Spannend Interessant sind auch die genauen Formulierungen bei den Leistungen zur Psychotherapie. Diesen Absatz liest man am besten erst mehrfach und versucht den dann mit all seinen Vorgaben und Einschränkungen zu verstehen.
Ambulante psychotherapeutische Behandlung
Erstattet werden 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Erstattungsfähige Aufwendungen sind Behandlungskosten im Rahmen der Regelhöchstsätze der GOÄ bis zu 80 EUR je Sitzung für maximal 20 Sitzungen pro Kalenderjahr.
Ein durchaus üblicher Fall im Rahmen von besonderen Ereignissen wie Scheidung, Krankheit oder Tod naher Angehöriger oder auch leichteren Depressionen sind wöchentliche Sitzungen. Nicht ungewöhnlich sind hier auch Kosten von 100 EUR oder mehr pro Sitzung. Also kommen auf den Versicherten kosten von 26 Sitzungen * 100 EUR in einem Jahr zu, also 2.600 EUR.
Was bekommt er nun erstattet?
Erstattet werden 80% von max. 80 EUR, also 64 EUR pro Sitzung. Und dabei bitte noch beachten, dass es sich um max. 20 Sitzungen pro Kalenderjahr handeln darf. In unserem Fall also 64* 20 EUR = 1.280 EUR oder anders gesagt 49% der angefallenen Kosten. Dabei sind jedoch noch weitere Einschränkungen zu beachten:
Geleistet wird für psychotherapeutische Leistungen, die erbracht werden durch Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie oder durch psychologische Psychotherapeuten, die ihre Approbation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Leistungen werden nur erstattet, wenn die Erstbehandlung durch einen Primärarzt durchgeführt wurde. (…)
Leistungen gemäß Punkt II. 6. können erstmals 24 Monate nach Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden.
Also achten Sie tunlichst darauf, das Sie diese Psychotherapie, die in der gesetzlichen Krankenkasse im Übrigen eher kein Thema ist, da diese erstattet wird, nicht innerhalb der ersten 2 Jahre brauchen. Dann tragen Sie die Kosten nämlich allein und zwar nicht nur die Hälfte, sondern die anderen 49% auch noch.
Fazit:
Gerade wenn Ihnen solche “Einstiegs-” Tarife als ideal und toll angepriesen werden, so sollten Sie sich einmal mehr am Markt umschauen. Optionsrechte machen einen Tarif durchaus interessant, denn dann können Sie später in einen anderen Tarif (der gleichen Gesellschaft) wechseln und somit auch mit Vorerkrankungen noch den Schutz verbessern. Dazu ist es aber erforderlich, das so ein besserer Schutz auch vorhanden ist und der, der dann da ist auch zu Ihnen passt.
Selbst wenn Sie sich also mit dem Gedanken tragen, zunächst in den “Einstiegsschutz” zu gehen, betrachten Sie unbedingt gleich den höherwertigen Schutz als Wechseloption. Nur wenn es dort auch einen passenden Schutz gibt, macht so ein Einstiegstarif bei der jeweiligen Gesellschaft Sinn.
Die beste Option ist rein gar nichts wert, wenn Sie mangels Alternativen in einem Schutz feststecken, der eigentlich zunächst nur als (Einstiegs-) Sprungbrett gedacht war.
Weitere Informationen:
Der schwer verletzte LegoMann und was die PKV damit zu tun hat
Barcode Lesegerät für Blinde (Einkaufsfuchs) für GKV Patienten – und was zahlt die PKV?
Auswahlkriterien und Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung
Tags: Hanse Merkur, HanseMerkur, KVE, Tarifanalyse
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08.
April '11
Genau diese Aussage bekam ich heute von einem Kunden gesagt. Auf meine Frage warum, erzählte er mit folgende Geschichte:
Ich beschäftige mich nun schon 3 Tage mit dem Thema der Privaten Krankenversicherung (PKV) und habe vier Vergleichsrechner im Internet befragt, dazu noch zwei Berater gesprochen, die mich daraufhin angerufen hatten. Drei der Rechner haben mir diesen(Gothaer MediVita 500) Tarif empfohlen, ein anderer noch den Tarif KVE von der Hanse Merkur Krankenversicherung.
Ich fragte zurück, wie es denn zu der “Empfehlung” kam und welche Kriterien denn zu Grunde gelegt wurden. Die Antwort war “gar gruselig” aber wie erwartet. Der Interessent erzählte mir weiter folgendes:
“Es wurde gefragt wie hoch die Selbstbeteiligung sein soll, welche Versorgung bei Zahnbehandlung und -ersatz erstattet werden soll. Weiterhin wollten die von mir wissen ob mir eine Leistung für Brillen wichtig ist und natürlich auch noch ob ich angestellt oder selbstständig bin. Alle Fragen habe ich beantwortet und dann kam es zu der Empfehlung.”
Schauen wir uns nun einmal die Kriterien und die Vorgaben an und dazu passend die Tarife:
Beide Tarife bieten sicherlich eine Leistung bei Brillenersatz, auch bei Zahnersatz und Zahnbehandlung wird eine Summe X geleistet. Dazu ist sogar eine Selbstbeteiligung in verschiedenen Stufen wählbar. Damit wären die Kriterien wohl erfüllt, oder vielleicht doch nicht?
Die Kriterien hier sind völlig ungeeignet. Ungeeignet deshalb, weil diese zum einen nicht einmal ansatzweise ausreichen und auf der anderen Seite ungeeignet sind, eine Private Krankenversicherung als lebenslanges Produkt auszuwählen. Stellen Sie sich vor Sie wollten anstelle der PKV einen Vertrag für einen Hauskauf abschließen. Der Makler fragt Sie, was das Haus denn für Anforderungen erfüllen muss und Sie antworten: “Ein brauner Teppichboden muss drin sein, weiterhin mindestens ein Bad und… ach ja, ein Dach muss es auch haben.”
Komisch, oder? Würden Sie so ihr Haus aussuchen? Was ist mit Faktoren wie Lage, Größe, Ausstattung, Anzahl und Aufteilung der Räume und dergleichen? Alles unwichtig? Welches der Häuser hätten Sie denn gerne?
Das bunte finden Sie etwas wage? Etwas zu individuell? Genau das ist es, auch die Private Krankenversicherung (PKV) folgt keinem einheitlichen Muster, sondern ist individuell anzustimmen auf den persönlichen Bedarf.
Bezogen auf die private Krankenversicherung (PKV) bedeutet dieses Hausbeispiel: Wann und wo ist der Versicherungsschutz gegeben (Geltungsbereich und Erweiterungen), Welche Ärzte kann ich auswählen, sowohl ambulant wie stationär und welche Heilmittel sind versichert? Welche Hilfsmittel enthält der Tarif und stelle ich mich dabei schlechter als in der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) derzeit? Was für Beträge an offenen oder versteckten Selbstbeteiligungen kann ich mir finanziell leisten?
Doch wie ist es nun mit dem “besten Tarif”, dem MediVita der Gothaer Krankenversicherung? Ist dieser eher das individuelle Haus oder eher das, mit den Löchern im Dach? Ein gutes Beispiel dafür bieten die Hilfsmittel. So lautet die Formulierung dort:
3.3 Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Einlagen und Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe und gegen Verunstaltung und Verkrüppelung ärztlich verordnete Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle.
Doch mit welchem Haus lässt sich die zweite Alternative, der Tarif KVE der Hanse Merkur vergleichen? Auch hier zunächst die Formulierung der Hilfsmittel:
1.4 Hilfsmittel zu 90%
Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: Bandagen; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bruchbänder, Leibbinden und Gummistrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen; Orthesen und Prothesen, jeweils in funktionaler Standardausführung; Heimdialysegeräte und Krankenfahrstühle. Hör- und Sprechhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR je Versicherungsfall erstattungsfähig.
oder auch eine interessante Formulierung im Bereich der Zahn(ersatz)leistungen:
3.2 Zahnersatz und Kieferorthopädie
Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden.
Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis abändern, um die Erstattung der angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen (§ 9 GOZ) sicherzustellen.
Und da “kann” nicht “muss” heisst, aber das kennen Sie ja schon. Und meistens folgt nun das Argument, die Versicherer oder gerade der, bei dem mein Bekannter/ Freund/ Kollege versichert ist, der ist so kulant und die dort Versicherten sind ja sehr zufrieden. Dann sollten Sie aber genau hinterfragen, welche Leistungen bereits in Anspruch genommen wurden und wie und wann die Abrechnung erfolgte. Eine Aussage “ich bin zufrieden” von jemandem, der nie etwas hatte,ist nicht so viel wert und daher nicht aussagekräftig. Zum Thema Kulanz finden Sie weitere Erläuterungen im Blogbeitrag “Ich will einen Krankenversicherer, der kulant ist“.
Fazit:
Aussagen, das ein Tarif der beste ist, sind so nicht haltbar. Den besten Tarif kann es auch gar nicht geben, da dazu viel zu viele Auswahlkriterien zu beachten sind und viele Bereiche mit so unterschiedlichen Ansprüchen versehen, dass es keinen “besten” Tarif geben kann. Ein für mich persönlich guter Tarif, muss bei Ihnen noch lang nicht den Bedarf decken und somit “gut” sein.
Lassen Sie sich Zeit bei der Auswahl und überlegen sehr genau, welche Auswahlkriterien für Sie wichtig sind und welche Ansprüche Sie stellen. Was ist allein tragbar und finanziell zu verkraften? Die Brille oder anteilig der Zahnersatz schon, das Hilfsmittel für mehrere zehntausend Euro vielleicht nicht.
Tags: Auswahlkriterien, GKV, Gothaer, Hanse Merkur, PKV, Tarifanalyse
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04.
November '09
Zuerst dachte ich an eine Werbung eines Autoherstellers- wir haben jetzt auch einen MINI. Nachdem ich dann das Prospekt der Hanse Merkur Krankenversicherung genauer las, stellte ich fest das es um einen Minimalschutz in der Privaten Krankenversicherung (PKV) ging. Danke an meinen Kollegen Bregulla für die Übersendung der Unterlagen.
Doch was ist das nun genau und was soll das?
Auf der “Vertriebsinfo” steht dazu unter anderem folgendes:
Entwickelt wurde der MINI für Bestandskunden, die vorübergehend die laufenden Beiträge Ihrer Vollversicherung nicht oder nicht vollständig zahlen können. (…) Die gesetzlich vorgeschriebene Alternative wäre der teure Basistarif, der allerdings einem finanziell angeschlagenen Kunden oftmals nicht sehr hilfreich ist.
Der Tarif MINI bietet sehr eingeschränkte Leistungen, das Beitragsniveau ist dementsprechend aber auch gering.
Schauen wir uns mal die Leistungen an:
- ambulant und stationär mit Leistungen analog des Tarifes Start FIT (allerdings ohne Entbindungspauschale)
- nur schmerzstillende Zahnbehandlung, kein Zahnersatz oder Kieferorthopädie
- Selbstbeteiligung 5.000 EUR
- nur Krankengeld und Pflegepflicht, sonst keine weitere Bausteine optional versicherbar
- ein OPTIONSRECHT (begrenzt auf ein Jahr)
- nur für Bestandskunden, für das Neugeschäft nicht geöffnet
Beiträge:
Die Beiträge liegen bei ca. 40 EUR bei 20 jährigen Männern, 46 EUR bei Frauen. Frauen mit 41 oder Männer mit 45 Jahren zahlen etwa 100 EUR.
Fazit:
Grundsätzlich ist es ja löblich wenn ein Unternehmen dem Kunden Möglichkeiten anbietet die er bei Zahlungsschwierigkeiten in Anspruch nehmen kann. Problematisch wird es immer dann, wenn die Leistungen soweit eingeschränkt werden, das es finanziell nicht mehr überschaubare Risiken werden. Diese sehe ich hier insbesondre in den Bereichen der Hilfsmittel, der Nachversicherung der Kinder und auch im Bereich der zahnärztlichen Versorgung. Gerade erstgenannter Bereich kann zu Kosten führen, welche heute so nicht gesehen werden.
Den somit bereits “finanziell angeschlagenen” Kunden mit einem Tarif dieser Art und einer Selbstbeteiligung von 5.000 EUR (das maximal gesetzlich zulässige) zu bedenken sollte genauestens geprüft und entschieden werden. Dabei sollte die, meiner Meinung nach, nicht immer schlechtere Lösung des Baisstarifes geprüft und bedacht werden, da es hierbei bei so genannter Hilfebedürftigkeit Zuschussmöglichkeiten gibt. Auch ist der Arzt im Basistarif an feste Leistungen gebunden.
Sprechen Sie rechtzeitig, wenn möglich bereist vor Zahlungsverzug, mit Ihrem Berater oder dem Versicherer und finden eine gemeinsame Lösung.
Und denken Sie peinlichst genau an den Ablauf des Optionsrechtes nach 12 Monaten. Nur wenn Sie dieses rechtzeitig ausüben ist eine Rückkehr in den ursprünglichen Schutz ohne neue Risikoprüfung möglich.
Tags: Hanse Merkur, HanseMerkur, MINI, PKV, Zahlungsprobleme
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