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22.
Oktober '10

Was darf der Arzt berechnen und was bedeutet eigentlich Regelhöchstsatz?


Bei der Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) stellt sich immer wieder die Frage nach den unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten der Ärzte und den Erstattungssätzen der Privaten Krankenversicherung. Oftmals ist jedoch den Interessenten nicht klar, welche Sätze der Arzt wann berechnen darf und allein aus diesem Grund ist eine sinnvolle Tarifentscheidung nicht möglich.

Daher werde ich diesen Beitrag nutzen, um einige Begriffe zur Abrechnung zu erklären und somit die Entscheidung etwas erleichtern.

Zunächst einige Begriffe, welche vorab zwingend geklärt sein sollten, da diese immer wieder vorkommen.

GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte, bezeichnet das Verzeichnis der ärztlichen Leistungen

GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte, bezeichnet das Verzeichnis der zahnärztlichen Leistungen

Honorarvereinbarung – abweichende Vereinbarung zur Vergütung für Ärzte und Zahnärzte

Regelhöchstsatz – „üblicher“ Abrechnungssatz für den Arzt oder Zahnarzt

Doch wie genau berechnet sich das Honorar des Arztes nun und welche „Sätze“ darf dieser überhaupt berechnen?

Ohne besondere Begründung fällt bei dem Arzt und Zahnarzt der Regelhöchstsatz an. Hierbei handelt es sich um den 2,3fachen Satz der Leistungen nach den Gebührenziffern. Um die Art und Weise zu verdeutlichen, hier zwei Beispiele:

Sie besuchen einen Arzt und dieser berät Sie zunächst kurz (sagt Guten Tag und fragt wie es geht, überspitzt gesagt) und untersucht Sie im Anschluss, da Sie zum Beispiel unter Bauchschmerzen leiden. Nun stellt dieser dafür die Gebührenziffer 1 in Rechnung. Diese ist in der Gebührenordnung folgendermaßen aufgeführt:

GOÄ Ziffer 1 / Beratung auch telefonisch / Punktzahl 80 / Gebühr in EUR: 4,66

und weiterhin:

GOÄ Ziffer 6 / Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems (Augen, HNO-Bereich, Mund-Kiefer, Nieren und ableitenden Harnwege, Gefäßstatus) / Punktzahl 100 / Gebühr in EUR: 5,83

Handelt es sich um eine „normale, einfache“ Behandlung, so ist der 2,3fache Satz, der Regelhöchstsatz zu berechnen. Die Gebührenordnung legt hierzu folgendes fest:

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. (…) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.(…) ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Auf der Rechnung steht nun folgendes:

GOÄ Ziffer 1 / 2,3fach / 4,66 / 10,72 EUR

GOÄ Ziffer 6 / 2,3fach / 5,83 / 13,41 EUR

= Rechnungsbetrag 24,13 EUR

oder bei dem 3,5fachen Satz: 36,71 EUR

Daneben gibt es Leistungen, welche nur bis zum 1,8 fachen Satz berechnet werden dürfen. Dazu zählen zum Beispiel der Abschnitt O („Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonaztherapie“) oder auch des Abschnitts E („Physikalisch, medizinische Leistungen“). Auch hier drei Beispiele zum Verständnis:

GOÄ Ziffer 506 / Krankengymnastische Ganzbehandlung, Einzelbehandlung / 6,99 / 1,8fach / 12,58 EUR

GOÄ Ziffer 5715 / MRT, Thorax/Hals/Aorta / 250,64 / 1,8fach / 451,15 EUR

GOÄ Ziffer 5030 / Röntgen, Arm-/Bein-/Beckenteile, ganze(r) Hand/Fuß, Kreuzbein je in 2 Ebenen / 20,98 / 1,8fach / 37,76 EUR

Sie sehen hier bereits, das die Abrechnung sehr komplex ist. Hier werden dann noch weitere Auslagen und ergänzende Behandlungen und Nebenleistungen berechnet und ergeben zusammen den Rechnungsbetrag.

Da nicht planbar ist, ob Sie bei dem Arzt eine Rechnung zum 2,3fachen oder 3,5fachen Satz bekommen, achten Sie dringend auf einen Tarif, welcher mindestens die Höchstsätze (3,5fach) leistet. Sonst besteht die Gefahr auf nicht unerheblichen Kosten sitzen zu bleiben.

Doch wie kommt es nun, das einige Versicherer auch über den Höchstsatz leisten und wozu ist das sinnvoll?

Es gibt mittlerweile eine Reihe von (spezialisierten) Ärzten, welche die Behandlungen über die Höchstsätze abrechnen möchten. Dieses ist bei Notfall- und Schmerztherapie nicht möglich und ist generell an einige Formalien gebunden. Diese Voraussetzungen für eine wirksame Honorarvereinbarung sind in dem § 2 der Gebührenordnung geregelt. Dort heißt es:

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nr. und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im Übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.

Bevor Sie also eine solche Vereinbarung unterschreiben, sollten Sie zur eigenen Sicherheit bei Ihrem Krankenversicherer Rücksprache halten. Da diese Berechnungsvariante nur für planbare Behandlungen besteht, ist eine solche Rücksprache auch durchaus möglich. Bei der Auswahl des Tarifs achten Sie aber bitte schon vorab auf eine entsprechende Bedingungsaussage.

Weitere Informationen sind in dem Bereich „Auswahlkriterien zur PKV“ zu finden.