Artikel mit ‘freiwillige Leistung’ getagged

14.
Oktober '10

Ich möchte einen (Kranken-) Versicherer der kulant ist


Diesen Satz, so wie Sie Ihn gerade in der Überschrift des Artikels lesen, höre ich einige Male in der Woche. Der Wunsch eines neuen Interessenten für die Private Krankenversicherung (PKV) ist oftmals „Kulanz“.

Der Leistungsrahmen der Privaten Krankenversicherung, ist durch die Regelungen in den Muster- und Tarifbedingungen der Gesellschaften verbindlich und für beide „Parteien“ (also den Versicherer wie auch den Versicherten) verbindlich geregelt.

Hierbei sind manchmal „auslegungswürdige“ Formulierungen enthalten, welche man „so oder so“ deuten kann. Dann kommt es sicher auf den Willen des Unternehmens an, wie unkompliziert man mit so einem Fall umgeht. Berechtigt daher der Wunsch, einen unkomplizierten Umgang mit solchen Herausforderungen zu haben.

Kulanz selber ist jedoch verboten und diese wollen Sie auch nicht haben

„Was bitte?“ werden Sie jetzt denken. Natürlich will ich die, hab ich doch gerade gesagt. Aber überlegen Sie sich folgenden Fall:

Stellen Sie sich vor, Sie seien mit 99 anderen Personen in einem Tarif XYZ privat krankenversichert. Nun wissen Sie bereits, dass der Versicherer seine Prämien nach dem zu erwartenden Leistungsumfang und den daraus resultierenden Kosten kalkuliert hat. Übersteigen die realen Kosten nun aber die kalkulierten Werte, so sind (vereinfacht formuliert) die Prämien anzupassen.

Stellen Sie sich weiter vor, es gäbe in dem Tarif für ein bestimmtes Hilfsmittel nur 1.000 EUR. Leider kostet dieses nun mit der Zeit immer mehr und als Sie es nun brauchen und verordnet bekommen, müssen Sie bei dem Sanitätshaus 1.900 EUR dafür bezahlen. In den Bedingungen steht jedoch, „wir leisten für das Hilfsmittel XYZ maximal einen Betrag von 1.000 EUR“.

Natürlich freuen Sie sich nun erst recht, wenn Ihnen der Versicherer mitteilt, er zahle aus Kulanz oder als so genannte „freiwillige Leistung“ (weitere Beiträge zu freiwilligen Leistungen) den ganzen Betrag.

Doch die Freude währt nur kurz, wenn dadurch die Beiträge steigen. „Ja klar“ werden Sie denken, was erzählen sie mir denn hier. Durch einmal 900 EUR mehr gezahlt als kalkuliert steigen doch die Beiträge nicht.

Stimmt!

Aber glauben Sie, eine Kulanz macht man nur bei Ihnen? Nein, mindestens bei einigen anderen Ihrer „Mitversicherten“ wird der Versicherer eine ähnliche Leistung vornehmen. Dadurch steigen die Kosten in dem jeweiligen Tarifkollektiv weiter an und die Beiträge müssen angepasst werden.

Aber zu unserem Beispiel zurück:

Nehmen wir weiter an, Sie haben sich bewusst für diesen Tarif entschieden. Sorgfältig bei Vertragsabschluss alle Ausschlüsse und Einschränkungen gelesen und verstanden. Nehmen wir auch an, Sie wollten genau diese Ausschlüsse und Einschränkungen, weil dafür der Tarif etwas preiswerter war als andere. Und nun… nun sind Sie Jahr(zehnt)e gesund. Der (kulante) Versicherer zahlt aber den 99 anderen in Ihrem Tarif ständig mehr und mehr Leistungen aus als in dem Vertrag vereinbart (und kalkuliert und bezahlt) sind. Dadurch steigen auch IHRE BEITRÄGE.

Ungeachtet der oben genannten Gründe und der Tatsache, dass eine Kulanzzahlung somit das veruntreuen von Versichertengeldern ist, wer sagt/ garantiert denn wie lange eine solche Leistung aus Kulanz erbracht wird?

Bis morgen? Nächste Woche oder nächstes Jahr? Bis ein neuer Sachbearbeiter kommt oder der Versicherer eine neue Führung bekommt, oder wie lange denken Sie?

Daher verlassen Sie sich bitte bei der Auswahl des Unternehmens und des Tarifs in der privaten Krankenversicherung nur auf die Vertragsbedingungen und somit die rechtssicheren Aussagen. Vergessen Sie Prospekte und vermeintliche Garantien. Wie es einem mit so einer Prospektaussage gehen kann, konnten Sie in der Vergangenheit in den 3 Blogbeiträgen zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ anschaulich nachlesen. Das muss Ihnen sicher nicht passieren!

01.
Februar '10

Freiwillige Leistungen – versprechen aber nicht halten müssen Teil III


Wie Sie bereits in den letzten beiden Blogbeiträgen zum Thema „Freiwillige Leistungen“ nachlesen konnten, sind die Aussagen mancher Unternehmen doch recht abenteuerlich.

Nach den Fragen zu Heilmitteln (Teil I) und gemischten Anstalten (Teil II) gab es weitere Fragen an die Versicherung. Die dritte Frage meines Kunden an den Versicherer XXX lautete:

Stimmt, es dass Hilfsmittel wie z.B. ein Rollstuhl nur bis 620 EUR bezahlt werden? Was ist mit elektrischen Rollstühlen, die schnell über 10.000 EUR kosten?

Werden orthopädische Hilfsmittel bezahlt?

Der Versicherer schreibt dazu als Antwort:

„Krankenfahrstühle sind bis 620 EUR erstattungsfähig. Hier sind wir jedoch gern bereit, bei medizinischer Notwenigkeit und Vorlage aussagekräftiger Unterlagen eine zusätzliche freiwillige Leistung für höherwertige Rollstühle zu prüfen.

Orthopädische Hilfsmittel wie Orthesen, Bandagen oder Prothesen sind in tariflichem Umfang erstattungsfähig“

Der Tarif sagt dazu:

erstattungsfähig sind… Geh und Stützaperate einschließlich Liegeschalen, Nachtschienen, Körperersatzstücke (…) orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe (…)

Weiterhin fragt der Kunde:

Werden alle lebenserhaltenen Hilfsmittel gezahlt?

Antwort:

Die von Ihnen beschriebenen „Lebenserhaltenden Hilfsmittel“ wie Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, künstliche Nieren oder Herzschrittmacher fallen bei uns unter die, in Absatz (…) genannten Sachaufwendungen medizinisch technischer Art und sind ebenfalls von der Leistungspflicht umfasst.“

Woher der Versicherer diese Interpretation nimmt ist mir jedoch nicht ganz klar. Die Aussage das diese in den Bereich der „Sachaufwendungen“ fallen ist m.E. Auslegungssache und wer weiss was in einigen Jahren/ Jahrzehnten ist. Wer ganatiert mir eine solche Auslegung der Formulierungen auch dann?

Was ist mit einem Heimdialysegerät, was ist mit Geräten zur künstlichen Ernährung und den Nährmitteln dazu? Wer zahlt diese? Die Kosten für solche Geräte und Mittel bewegen sich problemlos im fünfstelligen Bereich.

Generell muss man sich bei freiwilligen Leistungen auch immer fragen ob man das will. Klar- mehr zu bekommen als der Versicherer leisten muss ist ja schön, für den der es braucht. Aber wollen Sie mehr Beiträge zahlen weil ein Unternehmen mehr zahlt als es muss? Wollen Sie instabile Beiträge weil andere mehr bekommen als ihnen zusteht? Haben Sie sich bewusst für ein Bedingungswerk entschieden und akzeptieren dessen Einschränkungen und Ausschlüsse das wohl eher nicht, denn es geht zu Lasten Ihrer Beitragsstabilität.

27.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen – Teil II


Gestern hatte ich den ersten Teil der kleinen Serie „Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen“ veröffentlicht, heute nun der zweite Teil.

Hierbei hatte mein Kunde dem Versicherer folgende Frage gestellt:

Werden Anschlußheilbehandlungen und Reha von der XXXX bezahlt? Wird hierbei auch ein stationärer Aufenthalten in gemischten Anstalten bezahlt?

Darauf antwortet der Versicherer (sinngemäß):

Wir leisten gem. §4 Abs. 5 MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung) wenn wir die Behandlung gegenüber unserem Versicherten vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.

Schauen wir uns den Paragraphen einmal etwas genauer in den Musterbedingungen an:

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (ANM: gemischte Anstalten), im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkran- kungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Das bedeutet also: Hatte der Kunde keine Möglichkeit den Aufenthalt zu melden oder hat er einfach nicht gewusst das es sich um eine gemischte Anstalt handelt, so besteht für die Leistungen dort kein Versicherungsschutz.

Der Versicherer ergänzt in seinem Schreiben noch:

Wenn es sich um eine Einweisung bei einem Notfall handelt erstatten wir in tariflicher Höhe.

Auch hier stellen sich wieder zwei Fragen. 1.) Wenn es so ist, warum schreibt man es nicht so auf? Es gibt genug Unternehmen die solche Formulierungen als vertragliche Garantie in Ihre Bedingungen schreiben/ geschrieben haben. und 2.) was ist ein Notfall?

Nach einigen Anschreiben an Versicherer im letzten Jahr sieht ein Unternehmen zum Beispiel den Herzinfarkt als Notfall, ein anderes sagt es ist nur dann einer, wenn es eine Einlieferung mit dem Rettungswagen war und der nächste Versicherer meint, auch ein gebrochener Fuß ist ein solcher Notfall.

Weitere Ergänzung in der Antwort des Versicherers:

Wenn eine Kur oder Reha nicht gegeben ist, sondern der Patient „eben so“ in einer gemischten Anstalt liegt, wird auch dann geleistet, wenn diese gem. Anstalt am Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ist oder wenn es sich um besondere medizinische Umstände handelt. (angeführt werden hier Anschlußheilbehandlungen nach Herzinfarkt, Schlaganfall etc. oder Verdachtsdiagnosen die in spezialisierten Kliniken abgeklärt werden sollen.)

Auch das ist spannend, denn hier stellt sich die gleiche Frage. Diese Aussage in dem Brief an den Kunden ist nicht rechtsverbindlich, da diese so nicht in den Bedingungen steht. Ebenso ist es eine Mehrleistung, die dem einzelnen sicher zu Gute kommt, aber eben die anderen Versicherten (die solche nicht bekommen/ brauchen) benachteiligt.

Auch der zweite Teil der Kundenfrage (siehe oben) zur Rehabilitation wird beantwortet.

Es besteht gem. §5 Abs. 1d MB/KK keine Leistungspflicht. Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob es sich um eine Krankenhausbehandlung oder eher um eine Sanatoriumsbehandlung handelt. Je nach Ergebnis der Prüfung stellen wir die einen oder anderen Leistungen zur Verfügung. Weiter folgt der Hinweis das der gesetzliche Rentenversicherungsträger noch in Anspruch zu nehmen ist und „dann verbleibende Aufwendungen für diese Reha prüfen wir unter Berücksichtigung der medizinischen Sachlage“.

Was heißt das nun? Der Versicherer prüft. Soweit so gut. Was ich als Versicherter dann bekomme, oder eben nicht, steht hier nicht. Warum kann und will man das nicht in die Bedingungen schreiben? Klar warum: Dann müsste man leisten, ob man will oder nicht. Heute kann man aber sagen- wir haben geprüft, leisten aber dennoch nicht.

Es gibt zum Glück mehrere Unternehmen die das besser gelöst haben. Un die Vorleistung des Rentenversicherungsträgers ist bei selbstständig tätigen Personen in der Regel nicht gegeben, da diese keine Beiträge in die gesetzlichen Rentenversicherungstöpfe zahlen.

Im Dritten Teil der Serie geht es um den Bereich (lebenserhaltende) Hilfsmittel

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

26.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen


Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber „gute und interessierte“ Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.

Frage zur Logopädie und Ergotherapie:

Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.

Der Versicherer antwortet (sinngemäß):

Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.

Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:

Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?

Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.

Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.

Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.

Dazu kommt die Einschränkung „in angemessenen Sätzen“. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?

Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im „Fall der Fälle“ eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von „freiwilliger Leistung“ oder „Kulanz“ oder eben „ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle“ etc. steht.

In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.

Der 2. Teil ist hier erschienen:  Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei