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26.
August '10

Angemessenheit von Heilmitteln- oder warum die PKV weniger erstattet als der Physiotherapeut abrechnet


Ich hatte bereits im letzten Jahr über die Abrechnungsmodalitäten bei Heilmitteln, so auch die Abrechnung bei logopädischen Leistungen geschrieben. Generell gilt: Es gibt keine einheitliche, pauschale Lösung. Die Höhe der Erstattungen regelt der jeweilige Versicherer im Rahmen der Tarifbedingungen und ggf. weiterer Anlagen zu diesen.

Dabei unterscheiden sich die Tarife und lassen sich in mehrere Gruppen einteilen:

1.) Der Tarif hat keine Regelung

Dann greift hier „nur“ die Vorgabe der medizinischen Notwenigkeit und einer angemessenen Abrechnung durch den Heilbehandler. Da es aber keine festgelegten Sätze, wie bei den Ärzten in der GOÄ gibt, kann der Physiotherapeut für seine Behandlung einen entsprechenden Satz abrechnen. Dabei wird sich dieser allein deshalb bundesweit unterscheiden, weil der Therapeut für die Krankengymnastik in bester Innenstadtlage andere Sätze berechnen muss wird, als der Kollege in dem ländlichen Einzugsgebiet.

2.) Der Tarif verweist auf eine Anlage, ein so genanntes Heilmittelverzeichnis

Dabei hat der Versicherer eine Übersicht erstellt, welche die Höhe der Anwendungspreise regelt. Diese schreibt genau vor, was für welche Behandlung aus Sicht der Versicherers verlangt werden darf. Diese Tabelle ist Vertragsbestandteil und sollte somit 1.) bei Abschluss genau gelesen und verstanden sein und 2.) am besten mit zum Behandlungstermin genommen werden. Hier ein Beispiel aus einem solchen Verzeichnis:

22,50 EUR – Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage, Atemtherapie), als Einzelbehandlung einschließlich der erforderlichen Massage

Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen 36,50 EUR für 30 Minuten oder 60,10 EUR für 60 Minuten

3.) Orientierung an den beihilfefähigen Höchstsätzen

Dabei nutzt der Versicherer kein eigenes, individuelles Kostenverzeichnis. Er bezieht sich auf die Bundesbeihilfeverordnung, also eine Art Vorschrift, welche die Kostenerstattung für Beamte regelt. Diese hat aus eine entsprechende Anlage und regelt hierin die Höchstsätze für eine Erstattung. In oben genanntem Beispiel lauten die Sätze hier wie folgt:

19,50 EUR Krankengymnastische Behandlung2) (auch auf neurophysiologischer Grundlage, Atemtherapie) als Einzelbehandlung

Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen a) Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten – 31,70 EUR und 52,20 EUR bei 60 Minuten Behandlungsdauer

Hier unterscheiden sich die Sätze bei der KG Behandlung „nur“ um 2 Eur, was aber 15% entspricht. Bei der Sprachtherapie (Logopädie) sind es ebenfalls 15%, aber knapp 8 EUR pro Behandlung. Beide Beispiele waren jedoch von einem einzigen Versicherer, aber aus unterschiedlichen Tarifen. Im Tarif 1 handelte es sich um den NK Tarif der Halleschen, im 2. Beispiel um den Primo B. Die Regelungen können Sie in den Tarifbedingungen im Downloadbereich nachlesen.

In den Tarifen können jedoch noch weitere Beschränkungen vorhanden sein.

So gibt es Unternehmen und Tarife, welche die Anzahl der Behandlungen pro Jahr begrenzen. Solche Tarife sollte man, meiner Meinung nach, meiden. Es ist nicht planbar wie lange und wie oft eine solche Behandlung durchgeführt werden muss. Gerade bei schweren Unfällen, Schlaganfällen und dergleichen sind eine Vielzahl von Maßnahmen erforderlich.

Eine andere Form der Einschränkung besteht in einer- vor Abschluss bekannten- prozentualen Regelung. So erstattet unser Beispiel 1 nur 80% der Kosten. Kostet eine Behandlung also hier 28,50 EUR, so erfolg eine Erstattung von 18 EUR (also 80% von dem Höchstsatz 22,50 EUR) und das zweite Beispiel nur 14,62 EUR (hier 75% von dem Höchstsatz von 19,50 EUR).

Bei unserem Beispiel 2 bedeutet dieses schon bei einem Rezept, also 10 Behandlungen, 138,75 EUR eigener Anteil. Dieses sollte bei der Tarifauswahl durchaus berücksichtigt werden. Das bedeutet nicht, dass ein solcher Tarif gut oder schlecht ist, er muss nur auf den Bedarf passen.

Alles das nützt aber nichts, wenn die Behandlungen wie Logopädie oder Ergotherapie nicht in den Versicherungsbedingungen erwähnt sind. Dann ist eine Begrenzung auf was auch immer, nutzlos, denn es gibt 0 Euro Erstattung.

Grundlage/ Idee für diesen Artikel war eine, an mich gerichtete, Frage auf dem Hilfeportal wer-weiss-was.de.

26.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen


Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber „gute und interessierte“ Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.

Frage zur Logopädie und Ergotherapie:

Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.

Der Versicherer antwortet (sinngemäß):

Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.

Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:

Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?

Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.

Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.

Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.

Dazu kommt die Einschränkung „in angemessenen Sätzen“. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?

Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im „Fall der Fälle“ eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von „freiwilliger Leistung“ oder „Kulanz“ oder eben „ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle“ etc. steht.

In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.

Der 2. Teil ist hier erschienen:  Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei