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04.
März '13

Auch im Basistarif muss nicht jeder versichert werden- wenn er sich nicht an die Regeln hält. Urteil des OLG Köln, 20 U 151/12


Anders als bei dem Abschluss eines Vertrages für die private Krankenversicherung, indem es eine umfangreiche Prüfung der gesundheitlichen Verhältnisse des Antragstellers gibt, besteht in dem so genannten „Basistarif“ ein Kontrahierungszwang. Das bedeutet letztendlich nichts anderes, als dass der Versicherer verpflichtet ist, einen Antrag auf Abschluss des Basistarifs nach Prüfung der Voraussetzungen anzunehmen und diesen nicht aufgrund von gesundheitlichen Problemen des Antragstellers ablehnen zu dürfen.

Doch allein die Tatsache, dass ein solcher Kontrahierungszwang besteht, entbindet den Versicherten nicht von seinen Pflichten. Einen solchen Fall hatte das Oberlandesgericht Köln unter dem Aktenzeichen 20 U 151/12 in einer Verhandlung zu entscheiden und wies die Berufung des Klägers zurück.

Worum ging es in dem Urteil genau?

Der Kläger wollte bei dem Versicherer einen Antrag auf Abschluss des Basistarifs stellen, denn er war bereits in der Zeit von 1990-2005 privat krankenversichert und verlor diesen Versicherungsschutz aufgrund von Zahlungsrückständen. Mit dem Antrag vom 4.4.2009 bemühte sich der Kläger um den Abschluss und der Versicherer ließ ihm ein so genanntes „Starterpaket“ zukommen. Dieses enthielt neben den Antragsunterlagen (mit Angaben zur Person und den Gesundheitsfragen) auch Unterlagen für eine ärztliche und zahnärztliche Untersuchung. Die Angaben in dem Antragsformular wurden durch den Antragsteller beantwortet, jedoch vertrat dieser die Ansicht, dass die Beklagte (das Versicherungsunternehmen) eine ärztliche Untersuchung nicht verlangen könne, es bestünde schließlich die Verpflichtung den Antrag im Basistarif anzunehmen. Dabei sei es unerheblich wie der Gesundheitszustand tatsächlich aussehe.

Der Versicherer hingegen vertrat die Auffassung, dass der Antrag nur dann gestellt werden könnte, wenn auch die notwendigen ärztlichen-und zahnärztlichen Untersuchungen von dem Antragsteller durchgeführt werden und die Ergebnisse dem Versicherer vorliegen.

Warum braucht denn der Versicherer eine solche Untersuchung?

Anders als bei einem „normalen“ Versicherungsvertrag handelt es sich bei dem Basistarif um einen brancheneinheitlichen Tarif, welcher nicht nur mit den Leistungen sondern auch in der Prämienhöhe bei allen Unternehmen der privaten Krankenversicherung identisch ist. Aus diesem Grunde finden sich in dem Paragraph 12g Abs. 1 VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz)  die rechtlichen Rahmenbedingungen für einen Risikoausgleich. Im Detail heißt es dort:

Mehraufwendungen, die im Basistarif auf Grund von Vorerkrankungen entstehen, sind auf alle im Basistarif Versicherten gleichmäßig zu verteilen; Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in § 12 Abs. 1c genannten Begrenzungen entstehen, sind auf alle beteiligten Versicherungsunternehmen so zu verteilen, dass eine gleichmäßige Belastung dieser Unternehmen bewirkt wird.

Um eine solche Verteilung jedoch durchführen zu können und zu entscheiden welcher Versicherer aus dem „großen Topf“ Ausgleichszahlungen erhalten wird oder wer ggf. welche leisten muss, müssen die Erkrankungen der Versicherten bei dem jeweiligen Unternehmen bekannt sein. (mehr …)

03.
Februar '12

Ratgeber Geld vom 28. 01. 2012 – Falschaussagen und Halbwahrheiten zur „bösen Privaten Krankenversicherung (PKV)“


Es ist wie so oft. Ein Fernsehsender oder eine Zeitschrift sucht einen Artikelaufhänger. Natürich muss er reißerisch sein, ein bisschen auf die Tränendrüse drücken und vorallem, es muss einen bösen Buben geben. Diesen hat die Sendung Ratgeber Geld, ausgestrahlt am 28. 01. 2012 vom Bayrischen Rundfunk, nun in der Privaten Krankenversicherung gefunden. Die Continentale Krankenversicherung in Dortmund soll der Bösewicht sein und so ist in der Rückschau der Sendung auch die ganze Halbwahrheit nachzulesen.

In dem Artikel geht es sogleich um mehr als halbwahre Aussagen, nämlich falsch. So geht es mit Aussagen wie:

„Die private Krankenversicherung ködert Neueinsteiger mit günstigen Tarifen und im Alter kann es dann richtig teuer werden. Wenn man soweit überhaupt kommt – denn kerngesund muss man sein um reinzukommen in die Private, wehe dem, der nicht jede Vorerkrankung angibt, der fliegt ganz schnell wieder raus.“

Komisch, hätte man richtig recherchiert, wären wohl ganz andere Ergebnisse zu Tage gekommen, die passen aber kaum zum reißerischen Beitrag. Natürlich finden wir im Bereich der Privaten Krankenversicherung Anbieter, welche nicht seriös kalkulieren oder kalkuliert haben. Gar zweisteige Beitragsanpassungen sind keine Seltenheit, wenn die Kalkulation nicht passt. Doch wer glaubt auch, er spare in der PKV 300 EUR und mehr gegenüber einem gesetzlich Versicherten, habe dann noch mehr Leistungen und beitragsstabil, ja das soll es dann auch noch sein. Das ist das Modell einen klassischen Perpetuum Mobile, das gibt‘s leider auch in der PKV nicht.

Ob man nun kerngesund sein muss, das mag auch einmal in Frage gestellt werden. Vorerkrankungen sind bis zu einem gewissen Grad grundsätzlich kein Problem und werden durch die Vereinbarung von Risikozuschlägen ausgeglichen. Im Bereich der Zusatzversicherungen sind auch Leistungsausschlüsse möglich. Die Höhe des Zuschlages ist natürlich davon abhängig, was der Versicherte tatsächlich hat und wie sich dieses auf die Kalkulation gegenüber einem gesunden Kunden auswirkt. Das ist aber genau das Prinzip der Privaten Krankenversicherung.

Anzugeben sind all die Vorerkrankungen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in Schriftform fragt, so steht es im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welches die Grundlage aller Verträge bildet. Wer diese Angaben wissentlich oder gar vorsätzlich falsch macht, der muss auch mit den Folgen leben. Diese können nachträgliche Zuschläge, Rücktritte oder auch Ausschlüsse sein.

Dieses ist auch bei dem Fall von Sonja S. geschehen. Die Frage nach den Vorerkrankungen wurde mit nein beantwortet, obwohl es anscheinend einige Behandlungen gegeben hat. Damit ist der Vertrag einfach unter falschen Voraussetzungen zu Stande gekommen.

„Sonja S. musste beim Versicherungsantrag Gesundheitsfragen ausfüllen, das übernahm ihr Vertreter für sie. Vorerkrankungen erachtete er wohl als nicht so wichtig oder ließ sie gar unter den Tisch fallen.“

Leider lässt der Beitrag offen, ob es sich um einen Vertreter der Continentalen, einen Mehrfachagenten oder einen Makler  (Unterschiede zwischen den Beratertypen) gehandelt hat. Bei den beiden erstgenannten wäre zu beweisen, was die Kundin dem Vertreter tatsächlich gesagt hat. Die Kenntnis des Vertreters ist mit der Kenntnis der Gesellschaft gleichzusetzen. Ist also nachweisbar, das die Kundin zum Beispiel per Mail den Versicherungsvertreter von allen Erkrankungen informiert hat, dieser diese aber nicht eingetragen hat, so wäre ein Anwalt hier der richtige Ansprechpartner um den Rücktritt zu prüfen.

Dennoch sei jedem geraten, die Gesundheitsfragen genau zu lesen und im Detail zu beantworten. Nur so lassen sich solche Nichtangaben korrigieren oder vermeiden. Verantwortlich für den Antrag und die Angaben ist (auch) der Kunde, nur der kennt seine Krankengeschichte.
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20.
April '11

Bis zu welchem Alter soll ich noch in die Private Krankenversicherung wechseln?


Wieder einmal so eine Frage, die pauschal zwar nicht zu beantworten ist, die aber sehr genau zeigt wie wichtig eine sorgfältige Beratung ist und welche Punkte unter anderem zu beachten sind.

Anders als in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) werden die Beiträge in der Privaten Krankenversicherung (PKV) nicht nach dem Einkommen, sondern nach Alter, Gesundheistszustand und Leistungsumfang berechnet. Genaue Vorgaben zur Berechnung und Verteilung der Beiträge lesen Sie am besten im Leitfaden zur Entscheidungsfindung in der PKV nach.

In der letzten Woche erreichte mich eine E-Mail eines sehr verwunderten, gar schon verärgerten PKV Versicherten. Dieser wurde 2002 von einem SparkassenBerater an eine Versicherungsvermittlerin der Union Krankenversicherung (UKV, Partner der Sparkassen) verwiesen. Mit den üblichen Argumenten (leitender Angestellter, wechseln Sie besser in die PKV da ist alles einfacher/ besser) lies sich der Kunde überreden, die gesetzliche Krankenkasse (TKK) zu verlassen und sich zu einem Beitrag von 323 EUR monatlich in der Union Krankenversicherung (Tarife VA130N, VS130N, VZ130N, KT183E7140, PVN) zu versichern.

Mit dem damaligen Alter von 51 Jahren schon eine durchaus mutige Entscheidung, denn schon damals muss eine ausführliche Gesundheitsprüfung stattgefunden haben, weiterhin war der Beitrag zwar deutlich geringer als der Höchstbeitrag der GKV, dennoch sollte klar sein, das bleibt nicht so.

Hier die Eckdaten aus der Mail des Kunden:

Dass ich mich dann 2002 nach den Gesetzesänderungen, die zur Jahrtausendwende in Kraft traten, und eine Wiederholung der negativen Beitragsentwicklung der 90´er Jahre für die Zukunft ausschließen sollten, dann doch von meinem Sparkassenberater überreden lassen habe mich privat zu versichern, muss ich heute leider sehr bereuen.

Allein wegen einer Beitragsentwicklung, macht ein Wechsel aus der gesetzlichen Krankenkasse in einen Privaten Krankenversicherungstarif keinen Sinn. Wenn ein Wechsel stattfinden soll, so sollte dieser nicht nur sehr sorgfältig besprochen und begründet werden, es sollte vielmehr klar sein, das es auch hier Anpassungen der Beiträge über die Jahre geben wird. Daher macht es immer Sinn, die Beitragsersparnis gegenüber dem Höchstbeitrag der GKV in jedem Fall in einer beliebigen Sparform anzulegen, denn nur so ist ein Teil der Beitragsanpassungen kompensiert.

Weiterhin schreibt der- nun unglücklich- UKV Versicherte:

Kurz zu meiner Situation:

– Geburtsdatum 13.08.1951

Seit 1.12.2002 in der UKV; vorher TKK

– Mit 55 Jahren, zum 01.03.2006 für 5 Jahre in Altersteilzeit; diese endet zum 31.08.2011

– Krankentagegeld abgewählt

– Ab 01.09.2011 geplant: vorgezogene Rente mit 60 (mit 18% Abschlägen) beantragen

– Keine Krankheiten;

– die UKV in den 9 Jahren nur für Zahnbehandlung in Anspruch genommen.

Im Jahr 2002 betrug der Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Krankenkasse 472,50 EUR. Der Beitrag in dem hier gewählten Krankenversicherungstarif der UKV lag bei 323 EUR. Dazu muss natürlich erwähnt werden, das es sich hierbei jeweils um den Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil handelt. Die Frage, die sich der Berater aber gefallen lassen muss:

– Warum wurde damals keine Beitragsentlastungskonponente im Vertrag vereinbart? Immerhin waren zumindest die Arbeitnehmeranteile von knapp 75 EUR durchaus vorhanden.

– Warum wurde die Differenz aus dem Wechsel nicht investiert?

Weiterhin erstaunt mich eine Aussage des Kunden, welche es so an die damalige Beraterin gegeben haben soll. Er sagt, er hätte klar und deutlich formuliert, dass er keine höheren Beiträge im Alter zahlen möchte, als vergleichbar GKV Versicherte.

Allein hier hätte die Beratung zur PKV beendet sein müssen und der Kunde in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben. Denn eine solche Forderung bzw. ein solcher Wunsch ist schlichtweg nicht erfüllbar. Warum?

Dieses ist ganz einfach. Die gesetzliche Rente, die Der- oder Diejenige im Alter bekommt, ist nicht vorher planbar. Klar gibt es Hochrechnungen und Modelle, diese hängen aber an so vielen unterschiedlichen Faktoren, dass es keine klaren Aussagen Jahrzehnte vor dem Rentenbezug geben kann.

Hier haben wir noch einen besonderen Fall. Der Kunde nutzt die Möglichkeit der Altersteilzeit. Danach geht er mit einem, doch recht großen Abschlag von 18% vorzeitig in Rente. Die Rente wird somit nochmals 18% niedriger ausfallen, als die sonst schon niedrige gesetzliche Rente.

Der Zuschuss zur Privaten Krankenversicherung berechnet sich nach dem gleichen Schema, wie für einen gesetzlich Versicherten. (derzeit also max. 50% des PKV Beitrages und max. 7,3% der Rente) Dabei wird der Rentenbetrag mit dem (GKV-) Beitragssatz multipliziert und dem Rentner dann zur Hälfte als Zuschuss gezahlt. Somit wird die Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) nicht stärker belastet, als wäre der Rentner GKV versichert. Das führt aber nun dazu, dass dieser Rentner eben einen höheren Teil selbst aus eigener Tasche zahlen muss.

Was kann der Kunde nun tun?

Der Basistarif in der PKV ist keine wirkliche Lösung. Leistungsseitig wird sich der Kunde gegenüber seinem derzeitigen Tarif verschlechtern und somit mehr aus eigener Tasche bezahlen müssen. Auch auf der Beitragsseite ist eine Reduzierung nicht in nennenswerter Höhe zu erwarten. Trotz der Anrechnung von Alterungsrückstellungen ist der Beitrag im Basistarif immer an dem Höchstbeitrag der GKV orientiert und bringt hier somit keine Lösung.

Allenfalls ein Tarifwechsel nach §204 VVG innerhalb der eigenen Gesellschaft könnte noch eine Beitragsreduzierung bringen. Je nachdem wie hoch die Rente ist, wäre dann ggf. eine (derzeitige) Bezuschussung von annähernd 50% wieder möglich. Das ist aber, wie weiter oben im Beitrag geschildert, erst genau zu prüfen. Dabei sind die Leistungsunterschiede, insbesondere neue Einschränkungen und Ausschlüsse sehr genau zu überlegen und die finanziellen Auswirkungen zu überdenken.

Auch ist es manchmal nicht einfach, so ein Tarifwechselangebot auch tatsächlich zu bekommen. Einige Gesellschaften verzögern dieses oft oder versuchen durch Hinhaltetaktik den Kunden zum aufgeben zu bewegen.

Eine solcher Tarifwechsel sollte somit mit einem spezialisierten Berater/ Makler, ggf. gegen Honorar durchgeführt werden.

Weitere Informationen:

Auswahlkriterien zur PKV (um zu überlegen auf was verzichtet werden kann)

Leitfaden zur PKV

03.
März '10

Änderungen im Basistarif der PKV bei den Arzthonoraren


Zum 01. 04. 2010 ergeben sich Änderungen der Vergütung der Ärzte für Baisstarifversicherte.

Bei dem Basistarif handelt es sich um einen Brancheneinheitlichen Schutz, der den Versicherten nach Erfüllung bestimmter Voraussetzungen ohne Gesundheits-/ Risikoprüfung zugänglich ist. Der Basistarif erstatte dem Arzt ein fest definiertes Honorar. Daher ist den Ärzten hiermit die Möglichkeit versagt, eine entsprechende „aufwandsgerechte“ Vergütung zu berechnen.

Gibt der Versicherte im BT dem Arzt die entsprechende Information, so kann dieser sicher sein, nur die erstattungsfähigen Kosten berechnet zu bekommen.

Wie hoch waren diese bisher?

Geregelt ist dieses im §75 Abs. 3a des Sozialgesetzbuches V (SGV V) Dort heißt es:

Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen (Anm: ärztliche Leistungen) einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A (Anm. Gebühren in besonderen Fällen), E (Anm. Physikalisch-Medizinische Leistungen) und O (Anm: Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen.

Diese Sätze werden nun reduziert.

Laborleistungen werden nun mit dem 0,9-fachen Satz der GOÄ vergütet

Leistungen der Abschnitte A, E und O mit dem 1-fachen Satz

und alle Übrigen Leistungen mit max. dem 1,2-fachen Satz

Diese Änderung ist auf eine Vereinbarung der Kassenärztlichen Vereinbarung mit dem Verband der Privaten Krankenversicherungen zurückzuführen und gilt vorr. bis 2012. Eine vorzeitige Kündigung ist aber dann möglich, wenn der Basistarif mehr als 100.000 Versicherte enthält.

29.
Dezember '09

Immer noch ohne Krankenversicherung


Es scheint immer noch nicht bei allen angekommen oder einige haben die Befürchtung „mich nimmt ja eh keiner“. Ich hatte bereist mehrfach über das Thema Versicherungspflicht und deren Erfüllung geschrieben. Dennoch gibt es auch fast ein Jahr nach Einführung der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung immer noch Menschen ohne Versicherungsschutz.

Die gestrige Anfrage (anonym zitiert) möchte ich zum Anlass nehmen noch einmal auf die Probleme und Risiken hinzuweisen. Hier der Wortlaut:

Hallo Herr Henning,

bin 62 Jahre alt und nicht versichert, war bis vor ca 7 Jahren bei einer Firma beschäftigt die dann Insolvenz ging.

Lebe seitdem von meinem gespartem Geld und Arbeite nicht mehr ,ab und an verdiene ich ein bischen privat mit Beratungen. Es ist nict so das ich kein

Geld habe, könnte eine Private Krankenversicherung locker bezahlen frage mich nur ob mich eine in meinem Alter noch haben will.

Würde sofort in eine eintreten können sie mir helfen.

Grüße X. X.

Dieses Beispiel zeigt, das eine ausreichende Information über die Versicherungspflicht scheinbar nicht vorhanden ist.

Grundsätzlich sprechen wir hier bereits von einer Ordnungswidrigkeit, welche Geld kostet. So muss dieser besagte Kunde so genannte Strafbeiträge zahlen. In dem oben erwähnten älteren Blogbeitrag hatte ich bereits an einem Beispiel erläutert wie dieses aussieht. Es sind neben den Prämien bereits über einige Monate Strafbeiträge angefallen.

Was der oben genannte Kunde nun tun kann:

1.) Es ist zwingend eine ärztliche Untersuchung nötig. Dabei wird der komplette ärztliche und zahnärztliche Befund erhoben, einschließlich Laborwerten.

2.) Die Nachzahlung der so genannten Strafbeiträge ist erforderlich.

3.) Je nach Bonität kann auch eine Vorauszahlung erforderlich sein, was in diesem Fall wohl entbehrlich ist.

4.) Es gelten bei einigen Unternehmen Höchstgrenzen der Aufnahme, dann bliebe aber immer noch der so genannte Basistarif. Versichern muss sich Der-/ Diejenige auf jeden Fall

Aber auch hier gelten die Grundregeln beim Abschluss einer Krankenversicherung. Achten Sie ebenso auf die Auswahlkriterien und unterhalten Sie sich mit einem spezialisierten Berater.