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12.
Dezember '13

Hallesche Krankenversicherung mit Klarstellungen in den AVB’s für Bestands- und Neukunden


Über die Jahre in denen eine private Krankenversicherung besteht, da verändert sich so einiges. So kann es durchaus passieren, der Versicherer hat bereist eine andere Leistungspraxis, als es in den Versicherungsbedingungen festgeschrieben ist und dieses führt(e) zu höheren Leistungen.

Im Rahmen von so genannten Klarstellungen kann das Unternehmen diese-gängige- Leistungspraxis nun in die Versicherungsbedingungen übernehmen, so es vom Treuhändler genehmigt und keine Mehrausgaben bedeutet. Daraus ergeben sich für die Neu- aber auch die Bestandsversicherten bessere bzw. klarere Aussagen in den Versicherungsbedingungen und ein einklagbarer Anspruch.

Hallesche AVB Änderung

Einen solchen Schritt geht die Hallesche zum 01. 01. 2014, wobei auch in der Vergangenheit schon Klarstellungen stattgefunden haben. Hierbei handelt es sich zum Teil um gesetzliche Änderungen, welche in die Bedingungen eingearbeitet werden müssen, zum anderen um klarstellende Formulierungen.

Umwandlung in gleichartigen Versicherungsschutz, Tarifwechsel

Neu heisst es in den Bedingungen jetzt: „Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an.“ Das ist zwar immer noch keine Frist in Tagen oder Wochen, aber ein Verzögern und Hinhalten wie bei einigen Unternehmen in der Vergangenheit nahezu Praxis, wird nun nicht oder nur schwer möglich sein.

Leistungspflicht und Recht auf Kostenzusage

Eingearbeitet wurde auch die gesetzliche Änderung, welche dem Versicherungsnehmer nun das Rest einräumt, vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage zu erhalten. Dazu wurde der folgende Passus un den §4 der AVN (Punkt 7) eingefügt:

7  Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Und weiter eine Neuerung zur Einsicht in die Unterlagen, welche bisher nur sehr schwer möglich war:

8  Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Änderungen zum Notlagentarif wurden ebenfalls in die neuen Bedingungen eingefügt und so enthalten diese nun auch Regelungen zu den zu zahlenden Säumniszuschlägen. Auch neu sind die Regelungen bei der Kündigung des Versicherungsvertrages, wenn dieser der Erfüllung der Pflicht gilt. So muss hier die entsprechende Bestätigung über die Erfüllung der Versicherungspflicht, die Folgeversicherungsbescheinigung rechtzeitig erbracht werden. Dazu finden sich nun in §13, Abs. 7 die folgenden Regelungen:

Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden.

Somit ergeben sich hier, wenn auch nur in Teilbereichen, einige Verbesserungen gegenüber dem Versicherungsschutz bisher. Eine Auswirkung auf die zu zahlende Prämie hat dieses jedoch nicht.

Die vollständigen Formulierungen hier als pdf.  Hallesche KV, Klarstellung Bedingungen per 01.2014

22.
November '12

Gothaer Krankenversicherung mit AVB Optimierungen für Neugeschäft und Bestand ab 01. Januar 2013


Die Gothaer Krankenversicherung veröffentlicht Optimierungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für das Neugeschäft und den Bestand. Nachdem bereits die ersten Unisexbedingungen des Deutschen Rings veröffentlicht worden sind geht die Gothaer einen anderen Weg. Hier werden zunächst die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) optimiert, wobei die Änderungen auch für bestehende Kunden gelten sollen. Geändert werden die bestehenden AVB in den Bereichen der Auslands- und Kindernachversicherung, bei Krankenhausambulanzen und gemischten Anstalten aber auch bei der Umwandlungsoption und den stationären Transportkosten.

  • – Auslandsschutz (außereuropäisch) besteht jetzt nicht erst nach einer Versicherungszeit von 12 Monaten, sondern bereits bei Abschluss des Vertrages. Geblieben ist die Regelung der Dauer von sechs Monaten plus Verlängerung wenn die „Rückreise nicht ohne Gefährdung der Gesundheit angetreten werden kann
  • – Wer sich heute in der PKV versichert, der muss meist eine Frist von drei Monaten erfüllen, damit ein Anspruch auf Kindernachversicherung entsteht. Damit aber ein (vielleicht frühgeborenes) Kind in jedem Fall mitversichert werden kann, ändert der Versicherer die Voraussetzungen.
  • – „Abweichend von Abs. 2 beginnt bei Neugeborenen der Versicherungsschutz ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten und ohne die Einhaltung einer Mindestversicherungszeit eines Elternteils von drei Monaten, wenn der Versicherungsantrag angenommen wurde und zum Zeitpunkt der Antragstellung die 20. Schwangerschaftswoche noch nicht vollendet war.“
  • – Eine Versorgung in Krankenhausambulanzen oder medizinischen Versorgungszentren (MVZ’s) ist nun in die Bedingungen eingeflossen
  • – Bei einem stationären Krankentransport sind nun auch die „Krankentransporte zur stationären Behandlung und im Notfallrettungsdienst mit geeigneten Transportmitteln (z.B. Krankentransportwagen, Hubschrauber, Flugzeug“ versichert.

Verbesserungen bei der Versorgung in gemischten Anstalten

Eine wesentliche Veränderung betrifft die Versorgung in gemischten Anstalten. War bisher eine schriftliche Leistungszusage in jedem Fall erforderlich, so hat die Gothaer die Voraussetungen nun klarer definiert. Auf das Fehlen einer solchen Leistungszusage darf sich der Versicherer nicht berufen, wenn:

  • – es sich im eine aktuelle Notfalleinweisung handelt
  • – ausschließlich medizinisch notwenige Krankenhausbehandlungen durchgeführt werden, welche zwingend stationär behandelt werden müssen
  • – eine akute Erkrankung während einer Behandlung dort auftritt

Anschlussheilbehandlung nun Bedingungsaussage

„Eine medizinisch notwendige Anschlussheilbehandlung (AHB) ist erstattungsfähig, wenn sich die Behandlung innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, anschließt.“

Die notwenige Zusage wird immer dann erteilt, wenn es sich bei der Erkrankung um eine, unter 5.1. in den Bedingungen genannte Erkrankung handelt. Das kann neben einer Organtransplantation oder eines schweren Herzinfarktes auch ein Querschnittslähmung oder eine Krebsoperation sein. Leider verpasst es der Versicherer bei der Änderung gleich eine konkrete Dauer der AHB zu nennen, bis zu derer auf eine Zusage verzichtet werden kann. Die vierzehn Tage nach dem Ende der Krankenhaubehandlung sind im Vergleich zu Mitbewerbern zu kurz gefasst. Wie oft in den Bedingungen zu finden, so ist auch bei der Gothaer ein anderer Leistungsträger vorleistungspflichtig.

Tarife MediVita und MAX: Verbesserte Auswahl der Selbstbeteiligung für Neugeborene
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19.
Mai '11

Bedingungsanpassungen der Signal (Iduna) Krankenversicherung zum 01. Juli 2011


In den vergangenen Wochen, Monaten und Jahren hat der Krankenversicherungsmarkt viele Veränderungen erfahren. Viele Gesellschaften haben einiges an den Aussagen in den Bedingungen getan. Als Beispiele sind hier die Allianz, Alte Oldenburger, Barmenia oder beispielsweise die Hallesche genannt.

Zum Juli diesen Jahres wird auch die Signal Krankenversicherung ihre überarbeiteten Bedingungen vorstellen. Was genau passiert und welche Tarife von den Verbesserungen/ Klarstellungen betroffen sind, habe ich mir für Sie vorab angesehen. Die Änderungen wirken sich auf  folgende Tarife aus:

START, START-PLUS, KOMFORT, KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV und EXKLUSIV-PLUS der Produktlinie „privat“ sowie Tarif START-B Produktlinie Beihilfe und der Tarife AB, BA0, BO, VO

Dabei wird es zukünftig wohl in Teilbereichen noch weitere Änderungen geben, die jedoch noch nicht abgestimmt sind.

Künstliche Befruchtung (Paragraph 1, Abs. 2 Teil II)

Nach den Änderungen wird diese nun unter bestimmten Bedingungen geleistet. Dazu muss der Behandlungsbeginn vor dem 50. Lebensjahr liegen, es muss eine organisch bedingte Ursache sein und „deutliche“ Erfolgsaussicht bestehen. Lebensgemeinschaften werden Ehen gleichgestellt. Bezahlt werden dann bis zu drei Versuche.

Geburtsfehler/ Anomalien (Paragraph 2, Absatz 2 Teil II)

Ausdrücklich genannt ist nun im Rahmen der Neugeborenennachversicherung die Mitversicherung der Geburtsfehler, angeborener Anomalien und vererbter Krankheiten.

Gemischte Anstalten (Paragraph 4, Absatz 1 Teil II)

Neben der, auch bisher schon versicherten, Notfallbehandlung und der ausschließlich medizinisch notwendigen Heilbehandlung, ist nun auch die Behandlung bei akuten Krankheiten während des Aufenthaltes extra genannt. Auch gilt-wie bisher- die Mitversicherung der gemischten Anstalten ohne Zusage, wenn diese das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Versicherten ist.

Weitere Krankenanstalten, ambulante OP’s, Hospize (Paragraph 4)

Ebenfalls sind nun im Teil II der Bedingungen die Bundeswehrkrankenhäuser, Krankenhausambulanzen und medizinischen Versorgungszentren (MVZ) genannt. Auch hier gilt nunmehr Versicherungsschutz wie im Tarif vorgesehen.

Anders als viele andere Unternehmen sind durch die Signal nun auch die stationären Hospize genannt. Damit ist eine weitere Lücke im Schutz geschlossen.

Unterzieht sich ein Versicherter einer ambulanten Operation, so werden im Exklusiv Tarif nun auch wie im Exklusiv Plus weitere 200€ je Versicherungsfall als „Aufwands-„pauschale erstattet.

Kriegsereignisse und Terroranschläge (Paragraph 5)

Auch bisher zählte die Signal die Terrorereignisse nicht zu den Kriegsereignissen und diese waren somit auch nicht ausgeschlossen. Geändert hat sich jedoch der Ausschuss zu den Kriegsereignissen. Anders als bisher ist das Ereignis und Folgen nun versichert wenn der Versicherte aus Gründen, die er nicht beeinflussen kann, am Verlassen des Kriegsgebietes gehindert war.

Anschlussheilbehandlung (Paragraph 5)

Gerade diese Art von Behandlung führt immer wieder zu Streitigkeiten. Hier erfolgte nun eine Klarstellung, welche die Folgebehandlung nach einem Akutaufenthalt einschließt. Bedingung ist hier jedoch, das diese 14 Tage nach der Krankenhausbehandlung beginnt, was vielfach nicht möglich ist, da es medizinisch nicht vertretbar ist. Jedoch hat Dei Signal mit dem Passus „oder bei vorliegender medizinischer Indikation entsprechend später“ verbessert. Zwar ist die Frage „wenn der Versicherte keinen Platz bekommt“ dadurch nicht gelöst, jedoch ist es durchaus praktikabel so.

Psychotherapie, Heilmittel, Stoma, diverses

Weiterhin finden sich kleinere Änderungen in den Komfort und Exklusiv/ -Plus Tarifen. Hier werden nun auch die psychologischen Psychotherapeuten und auch die Kinder-/ Jugendtherapeuten genannt. Eine klare und deutliche Verbesserung, schafft diese doch schlichtweg mehr Sicherheit.

Auch im Bereich der Heilmittel tut sich etwas. So ist nun in allen Tarifen die Podologie und auch die Kältetherapie versichert. Alle anderen Heilmittelleistungen bleiben wie bisher auch.

Endlich ist auch die notwendige, da kostenträchtige, Stomaversorgung (künstlicher Darmausgang, Harnwegsableitung) versichert und im Rahmen dieser Klarstellung ausdrücklich genannt.

Bekanntlich sind in der PKV die Nährungsergänzungen und ähnliche Präparate ausgeschlossen, da es sich nicht um Medikamente handelt. Wichtig- und nun eingeschlossen– sind aber die Leistungen bei Sondennahrung, wenn eine normale Nahrungsaufnahme medizinisch nicht möglich ist.

Die künftige Erstattung von Keramikverblendungen sei nur der Vollständigkeit wegen erwähnt.

Weithin werden die ambulanten Unfall- und Notfalltransporte nun ausdrücklich in den Komfort Plus und Exklusiv Tarifen genannt. Transporte zur Chemotherapie, Dialyse und Strahlentherapie sind ebenfalls (wie bisher) Bestandteil.

Interessante ist jedoch ein anderer Punkt, oder besser zwei.

Erster ist die HÄUSLICHE BEHANDLUNGSPFLEGE

Diese ist nun in allen Tarifen der Privatserie enthalten. Bisher war dieser Baustein ein Privileg der GKV und wurde in den meisten PKV Tarifen nicht geleistet. Ob es nun kostenmäßig gravierende Auswirkungen hat oder nicht sei dahingestellt. Es ist aber drin, ärztliche Anordnung vorausgesetzt.

Wie viele andere Unternehmen bietet auch die Signal Krankenversicherung zusätzliche Dienstleistungen an. Gesundheitstelefone oder Unterstützungen bei schweren Krankheiten, de Arztsuche etc. gibt es fast überall. Eine Formulierung ist aber neben der Rechnungsprüfung interessant.

„Zudem wird die Erstattung des streitigen Rechnungsbetrages (Anm.: bei Streit mit dem Arzt) im vertraglichen Umfang garantiert, sofern ein durch den Versicherungsnehmer mit Zustimmung der Signal KV geführter Rechtsstreit mit einem Rechnungsaussteller verloren geht, ohne das der Versicherungsnehmer selbst oder der von ihm beauftragte Prozessvertreter dies zu vertreten hat und die Signal die Möglichkeit hatte, auf die Prozessführung ausreichend Einfluss zu nehmen.“

Weiterhin bietet der Versicherer in Einzelfällen von mehr als 300€ auch Erstattung des streitigen Betrages gegen Abtretung an. Wann genau diese „Einzelfälle“ da sind und was für Voraussetzungen und Kriterien gelten, ist zwar nicht genannt, aber da es eine Mehrleistung ist, ist diese diese durchaus positiv zu bewerten.

Diese Zusage(n) unterstützen den Kunden bei der Durchsetzung der berechtigten Ansprüche und schützen ihn zumindest teilweise vor finanziellen Risiken. Durchaus eine innovative und hilfreiche Idee.

Alles in allem bieten die Änderungen, welche dann ab Juli auch für den Bestand gelten, auch hier einen echten Mehrwert und waren in Bezug auf die Mitbewerber auch nötig.

Unabhängig davon, ist die Frage nach guten oder schlechten Tarifen hier nicht zu beantworten und auch nach der Änderung wird ein Tarif weder gut noch schlecht. Daher informieren Sie sich rechtzeitig und ausführlich über die möglichen Entscheidungskriterien in der Privaten Krankenversicherung und lesen relevante Systemunterschiede im Leitfaden zur PKV nach.

Damit Sie die oben genannten Aussagen nachvollziehen können, stelle ich Ihnen die neuen Unterlagen im Downloadbereich gern zur Verfügung.

Download:   Signal Krankenversicherung AVB Teil I-III, Stand 07/2011 und wer gern die alte Fassung einmal neben die neue legen möchte, der nutzt diesen Link zum Download:   Signal Krankenversicherung AVB Teil I-III, Stand 2010

26.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen


Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber „gute und interessierte“ Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.

Frage zur Logopädie und Ergotherapie:

Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.

Der Versicherer antwortet (sinngemäß):

Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.

Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:

Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?

Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.

Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.

Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.

Dazu kommt die Einschränkung „in angemessenen Sätzen“. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?

Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im „Fall der Fälle“ eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von „freiwilliger Leistung“ oder „Kulanz“ oder eben „ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle“ etc. steht.

In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.

Der 2. Teil ist hier erschienen:  Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei