“Falscher Anwaltsrat- Tarifwechsel innerhalb der Privaten Krankenversicherung und dennoch Risikoprüfung”

Doch es geht falsch weiter. Heute von einem anderen Anwalt, der sich mit einer Frage zur generellen Wechselmöglichkeit beschäftigt. Das Erschreckende dabei ist jedoch: Der Anwalt gibt für das angebotene Honorar von 45 Euro drei unterschiedliche Ratschläge und ist sich dann wohl sicher, dass der letzte richtig sein muss. Ist er aber nicht- soviel vorweg.

Hier der Link zum Beitrag: “Wechsel in PKV möglich bei Gehaltserhöhung im Dezember”

Erschreckend ist auch… 183 Aufrufe hat der Beitrag. Wenn da nur ein möglicher anderer Interessent drauf vertraut, so geht er von falschen Voraussetzungen aus und muss diese allein ausbaden, nicht der Anwalt. Doch worum ging es in der Frage genau?

ich bin angestellt tätig und habe im Jahr 2011 von Januar bis November je 4000EUR Brutto verdient (im Arbeitsvertrag als regelmäßiges Monatsentgelt, keine Zuschläge wie Weihanchztsgeld etc. vereinbart). Zum 1. Dezember habe ich eine Gehaltserhöhung erhalten, sodass mein regelmäßiges, vertraglich vereinbartes monatliches Gehalt ab 1.12.2011 auf 4255 EUR p.m. angestiegen ist.

mit 4255*12 = 51060 käme ich über die Jahresentgeltgrenze. Auch für 2012 komme ich darüber, da die 4255 auch 2012 gelten.

Auf einigen Seiten lese ich, dass nicht das in 2011 real erhaltene Gehalt 2011 (11*4000 + 4255 = 48255) sondern das aus dem Monatsgehalt Dez 2012 hochgerechnete Gehalt entscheidend für die JAEG ist.

Stimmt das? Muss mein Arbeitgeber mich zum 1.1.2012 bei o.g. Zahlen von der Versicherungspflicht befreien?

Zunächst ist einmal zu klären, wann jemand überhaupt in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln kann. Dazu muss ein Angestellter über der Versicherungspflichtgrenze verdienen. Diese Jahresarbeitentgeltgrenze (JARG) betrug im Jahr 2011 noch 49.500 EUR, für das Jahr 2012 wurde diese Grenze auf 50.850 EUR angehoben.

Wer kann nun wechseln?

Angestellte, welche die Grenze für das Jahr 2011 tatsächlich erreicht haben und mit dem Gehalt voraussichtlich auch die Grenze für das Folgejahr erreichen, die werden zum 01. 01. 2012 versicherungsfrei, können also in die Private Krankenversicherung wechseln.

Die entsprechenden Regelungen finden sich im Sozialgesetzbuch V, welches für die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) zuständig ist. Dort, genauer im § 6 Absatz 4. Dort heißt es wörtlich:

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.

Wer also 50.000 EUR Jahreseinkommen in 2011 hatte, wäre zwar theoretisch versicherungsfrei, da aber die Grenze 2012 nicht überschritten wird, bleibt die Versicherungspflicht bestehen.

Wie sieht es nun in dem Fall des Fragestellers aus?

Das Gehalt betrug in den Monaten Januar bis November 2011 monatlich 4.000 EUR, somit ergibt sich ein Gesamteinkommen für diese Monate von 44.000 EUR. Im Monat Dezember gab es eine Gehaltserhöhung. Diese bedeutet ein neues Gehalt von 4.255 EUR. Also erhöht sich das Gesamtjahreseinkommen für 2011 auf einen Betrag von 48.255 EUR.

Damit ist nicht nur die Grenze von 2011 nicht erreicht, auch die Grenze für 2012 wird unterschritten. Daher ist der Versicherte weiterhin ununterbrochen versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Fazit:

Nur wenn der Fragesteller zum 01. 12. 2011 ein neues Arbeitsverhältnis bei einem neuen Arbeitgeber begonnen hätte, dann wäre die Situation etwas anders. Bei Beginn eines Arbeitsverhältnisses wird das regelmäßige Einkommen tatsächlich hochgerechnet und dabei angenommen, dieses wäre für das Jahr vorhanden. In unserem Fall würden wir als0 4.255 EUR * 12 Monate = 51.060 EUR annehmen. Damit wäre unser Fragesteller im neuen Arbeitsverhältnis versicherungsfrei.

Auch wenn der Rechtsanwalt Raphael Fork drei Antworten gegeben hat und sich dabei immer wieder selbst korrigiert, wird die finale Antwort nicht richtig.

(c) frag-einen-anwalt.de/ Ergänzende Informationen vom Anwalt geschrieben am 27.01.2012 13:52:07

“Aller guten Dinge sind Drei” und “Judex non calculat”.

Wenn man das beides addiert komme ich zu meiner 3. und diesmal verbindlichen Stellungnahme. Ich habe durch die zahlen den Wald vor lauter Bäumen nicht gesehen.

Meine erste Einschätzung war richtig. Sie sind also ab dem 01.01.2012 versicherungsfrei, weil es nur auf Ihr regelmäßiges Gehalt ankommt. Und dieses übersteigt ab Dezember 2011 wenn man es auf 12 monate hochrechnet die JAEG von 2012 (50.850 €) gerade eben. Es ist gerade nicht erforderlich das die Einzelgehälter in der Summe die JAEG übersteigen.

Damit sind Sie also ab dem 01.01.2012 versicherungsfrei.

Ich bitte meine Irrungen und Wirrungen zu entschuldigen.

Beruhigend, das er auf seiner Website zumindest Versicherungsrecht nicht als Interessen- oder Fachgebiet angibt. Dennoch erwarte ich von einem Juristen der in öffentlichen Foren Ratschläge gibt, das dieser sich belesen kann. Und klar, Fehler können passieren, daher hat er ja auch drei Antworten nacheinander gegeben und sich immer wieder korrigiert. Die zweite Antwort war allerdings fast richtig. Versicherungsfreiheit kann zum 01. 01. 2013 eintreten, wenn auch die dann geltende Grenze für 2013 überschritten wird. Schade, hätte er sich mal die letzte Antwort verkniffen.

Das Ganze zeigt mal wieder, eine Reihe von Anwälten verstehen nicht wirklich etwas vom Versicherungsrecht, gerade in der Kranken- und Lebensversicherung. Warum diese nicht einfach die Fragen von Leuten beantworten lassen, die es können und belegen, ist mir leider unklar.

In dem Artikel geht es sogleich um mehr als halbwahre Aussagen, nämlich falsch. So geht es mit Aussagen wie:

„Die private Krankenversicherung ködert Neueinsteiger mit günstigen Tarifen und im Alter kann es dann richtig teuer werden. Wenn man soweit überhaupt kommt – denn kerngesund muss man sein um reinzukommen in die Private, wehe dem, der nicht jede Vorerkrankung angibt, der fliegt ganz schnell wieder raus.“

Komisch, hätte man richtig recherchiert, wären wohl ganz andere Ergebnisse zu Tage gekommen, die passen aber kaum zum reißerischen Beitrag. Natürlich finden wir im Bereich der Privaten Krankenversicherung Anbieter, welche nicht seriös kalkulieren oder kalkuliert haben. Gar zweisteige Beitragsanpassungen sind keine Seltenheit, wenn die Kalkulation nicht passt. Doch wer glaubt auch, er spare in der PKV 300 EUR und mehr gegenüber einem gesetzlich Versicherten, habe dann noch mehr Leistungen und beitragsstabil, ja das soll es dann auch noch sein. Das ist das Modell einen klassischen Perpetuum Mobile, das gibt‘s leider auch in der PKV nicht.

Ob man nun kerngesund sein muss, das mag auch einmal in Frage gestellt werden. Vorerkrankungen sind bis zu einem gewissen Grad grundsätzlich kein Problem und werden durch die Vereinbarung von Risikozuschlägen ausgeglichen. Im Bereich der Zusatzversicherungen sind auch Leistungsausschlüsse möglich. Die Höhe des Zuschlages ist natürlich davon abhängig, was der Versicherte tatsächlich hat und wie sich dieses auf die Kalkulation gegenüber einem gesunden Kunden auswirkt. Das ist aber genau das Prinzip der Privaten Krankenversicherung.

Anzugeben sind all die Vorerkrankungen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in Schriftform fragt, so steht es im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welches die Grundlage aller Verträge bildet. Wer diese Angaben wissentlich oder gar vorsätzlich falsch macht, der muss auch mit den Folgen leben. Diese können nachträgliche Zuschläge, Rücktritte oder auch Ausschlüsse sein.

Dieses ist auch bei dem Fall von Sonja S. geschehen. Die Frage nach den Vorerkrankungen wurde mit nein beantwortet, obwohl es anscheinend einige Behandlungen gegeben hat. Damit ist der Vertrag einfach unter falschen Voraussetzungen zu Stande gekommen.

„Sonja S. musste beim Versicherungsantrag Gesundheitsfragen ausfüllen, das übernahm ihr Vertreter für sie. Vorerkrankungen erachtete er wohl als nicht so wichtig oder ließ sie gar unter den Tisch fallen.“

Leider lässt der Beitrag offen, ob es sich um einen Vertreter der Continentalen, einen Mehrfachagenten oder einen Makler  (Unterschiede zwischen den Beratertypen) gehandelt hat. Bei den beiden erstgenannten wäre zu beweisen, was die Kundin dem Vertreter tatsächlich gesagt hat. Die Kenntnis des Vertreters ist mit der Kenntnis der Gesellschaft gleichzusetzen. Ist also nachweisbar, das die Kundin zum Beispiel per Mail den Versicherungsvertreter von allen Erkrankungen informiert hat, dieser diese aber nicht eingetragen hat, so wäre ein Anwalt hier der richtige Ansprechpartner um den Rücktritt zu prüfen.

Dennoch sei jedem geraten, die Gesundheitsfragen genau zu lesen und im Detail zu beantworten. Nur so lassen sich solche Nichtangaben korrigieren oder vermeiden. Verantwortlich für den Antrag und die Angaben ist (auch) der Kunde, nur der kennt seine Krankengeschichte.

Weitere Beiträge zur vorvertraglichen Anzeigepflicht finden Sie im Blog.

Nachdem nun von Sonja S. Rechnungen eingereicht worden sind, sei die Continentale ohne Rückfrage zurückgetreten, ärgert sich die Versicherte im ARD Beitrag. Das passiert aber auch deshalb, weil der Gesetzgeber sehr enge Fristen dafür vorgesehen hat und sich die Versicherer daran halten müssen. Das bedeutet aber nicht, das im Nachhinein darüber nicht noch einmal zu sprechen sein wird.

„dass die Untersuchungen eben nicht so evident waren, dass sie anzugeben gewesen wären.“

Im Antrag der Continentalen steht folgende Frage, „Fanden in den letzten 3 Jahren Untersuchungen oder Behandlungen statt? Wenn ja, welche, wann, wegen welcher Beschwerden, was wurde festgestellt (auch Pflegebedürftigkeit und Schwangerschaft), wer kann Auskunft geben? “

Dabei ist es unerheblich, wie „evident“ die Untersuchung war. Die Frage ist eindeutig, die Antwort auch. Untersuchungen sind anzugeben, wenn danach gefragt wurde. Welche Behandlungen und Untersuchungen hier nicht angegeben wurde, schreibt der ARD Ratgeber Geld nicht, nur das der böse Versicherer zurückgetreten ist. Auch die Aussage des Anwaltes Tobias Platzen aus München sind eher bedingt verwertbar. Er antwortet im Beitrag:

„(…) da der Arzt befragt wurde, hier eine Stellungnahme abgegeben hat und hieraus sich ergeben hat, dass die Untersuchungen eben nicht so evident waren, dass sie anzugeben gewesen wären.”

Nicht der Arzt beurteilt was anzugeben ist und was nicht, sondern der Versicherer entscheidet was er von den Antworten als risikoerheblich einschätzt. Eine Erkältung udn einen dementsprechende Untersuchung ist daher auch anzugeben, auch wenn diese risikounerheblich sein wird, meistens zumindest. Jemand der über das Jahr verteilt aber oft an Schnupfen leidet, der kann durchaus ein höheres Risiko darstellen als ein gesunder Kunde.

Doch noch unsinniger werden die Aussagen etwas weiter im Text. Dort geht es um eine eventuelle Datenspeicherung innerhalb des PKV Verbandes, also dem Verband der privaten Krankenversicherungen. Erst schreibt der Autor bei der ARD:

„denn durch die Vertragskündigung ist sie gebrandmarkt, weil sich die Gesellschaften über den Verband der privaten Krankenversicherer gegenseitig informieren.“

Entweder man weiss es tatsächlich nicht besser, dann wäre eine genaue Recherche vor Erscheinen des Beitrages angemessen gewesen. Eine solche Datenspeicherung existiert in der Privaten Krankenversicherung schlichtweg nicht. Auch dann nicht, wenn man einen Versicherungsmakler (hier Hermann Prassl aus Rottach-Egern) zitiert und der den gleichen Unsinn erzählt. Er soll laut Beitrag gesagt haben:

“Praktisch alle Daten, die über einen Versicherungsantrag gestellt werden, werden dort erfasst und nötigenfalls auch untereinander ausgetauscht, dass das erlaubt ist, unterschreibt bereits jeder Versicherungsnehmer mit seinem Antrag.”

Wenn das Zitat so tatsächlich richtig ist und der Kollege die Aussage so getroffen hat, so ist es nicht wahr und eher peinlich für den Berufsstand des Maklers. In der Lebensversicherung gibt es eine solche Datenspeicherung in abgewandelter Form. Wir sprechen dabei von der so genannten Sonderwagnisdatei. Diese wurde bei dem Gesamtverband der Versicherungswirtschaft (GDV) geführt und kann vom Versicherungsnehmer eingesehen werden. Auch eine Auslagerung an einen externen Anbieter ändert hier an der Verfahrensweise nichts.

Was der Antragsteller unterschrieb, war eine Datenschutzerklärung im Antrag. Bleiben wir beim Fall von Sonja S. und schauen und einmal diese Erklärung im Antrag der Continentalen an. Dort heißt es:

„Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Ver- sicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und / oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an an- dere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen.“

Hatte Frau S. nun zum Beispiel in ihrem Antrag angegeben, das Sie vorher bei einem anderen Versicherer versichert war, oder ein anderes Unternehmen einen Antrag bereits abgelehnt hat, so wird der neue Versicherer bei Antragsstellung und/ oder später bei der Prüfung einer Anzeigepflichtverletzung diese anschreiben können. Dieses passiert bei begründetem Verdacht, zum Beispiel wenn Diagnosen auftauchen, welche nicht bekannt waren, aber medizinisch gesehen vielleicht schon länger bestehen könnten. Eine solche Prüfung ist normal und wer seine Angaben richtig gemacht hat, hat auch nichts zu befürchten. Wird ein Antrag aber abgelehnt oder kündigt ein Unternehmen, so gibt es schlichtweg keine Datensammlung oder ähnliches. Die Angaben erhalten Sie Versicherer durch den Antrag und die Fragen darin.

Nun dürfte man erwarten, das so viele Fehler (Anzeigepflicht, Datenspeicherung, Informationen zur Antragstellung) eigentlich ausreichen sollten. Leider schafft es Reinhard Weber (ARD) doch noch, auch die Informationen zum Basistarif falsch zu beschreiben. Schaut man in die Bedingungen zum Basistarif der Privaten Krankenversicherung, so ist bei den Leistungen zur ambulanten Versorgung folgendes zu lesen:

„1. Ärztliche Behandlung
(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistun- gen einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen und Schutz- impfungen durch Vertragsärzte, die für die vertragsärztliche Versorgung im Bundesmantelvertrag–Ärzte/Ersatzkassen bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab und den Richtlinien des Gemeinsamen Bun- desausschusses festgelegt sind. Aufwendungen für neue Unter- suchungs- und Behandlungsmethoden sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese in die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen hat.“

Diesmal ist aber nicht die Continentale die böse Versicherung, nein es ist die Gothaer. Dabei geht es um die Versorgung durch einen Arzt, welcher nicht in der gesetzlichen Krankenkasse zugelassen ist, ein so genannter Arzt ohne Kassenzulassung. Dieser wurde vom Versicherer nicht bezahlt. Doch genau das steht oben in den Bedingungen. Der Basistarif (BT) orientiert sich nach dem Willen des Gesetzgebers klar und deutlich an den Bedingungen der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und deren Leistungsumfang. Daher sind Klauseln wie „wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlung“ ebenso enthalten, wie der Hinweis, nur Vertragsärzte zu leisten logisch und erklärbar. Auch wenn sich die ARD jetzt damit rühmt, das nach einer „wunderwirkenden Medienanfrage“ nun eine freiwillige Nacherstattung erfolgte, es bleibt für alle Versicherten bei den Regelungen die festgeschrieben sind.

Wenn Sie also, warum auch immer, im Basistarif versichert sind, machen Sie sich unbedingt vertraut mit den Bedingungen. Einige Versicherer geben ihren Versicherten spezielle Karten und Unterlagen für den Arzt an die Hand, damit eine Abrechnung auch genau so erfolgt, wie vorgesehen. Der Arzt mit Kassenzulassung muss Sie übrigens behandeln, das ganze auch zu den Sätzen des Basistarifs, der Privatarzt muss das nicht.

An diesem Bericht des ARD Ratgeber Geld sieht man sehr deutlich- medienwirksame Beiträge haben ein Ziel- Zuschauer mit Geschichten vor den Fernseher zu bekommen. Der Wahrheit müssen diese wohl nicht entsprechen, wie sonst können bei einer Recherche so viele Fehler passieren?

Das aber auch Anwälte offensichtlich manchmal nicht wirklich verstehen, was die da so an Ratschlägen von sich geben, das zeigte mein letzter Beitrag zu dem Rat eines Anwaltes auf „frag-einen-anwalt“. Hier der Blogbeitrag dazu: Risikozuschläge bei Tarifwechsel innerhalb der eigenen Privaten Krankenversicherung (PKV)

Was hat sich verändert?

Neu ist zunächst einmal, das der Antrag von den bisherigen 5 auf nun 6 Seiten angewachsen ist. Dieses ist zum einen einer Reihe von neuen Informationen und Fragen geschuldet, zum anderen einer etwas großzügigeren Aufteilung. Weiterhin ist nun bereits auf Seite 1 ein deutlicher und fett gedruckter Hinweis zur Anzeigepflicht enthalten. Dieser lautet:

Achtung: Eine falsche, auch eine unvollständige Beantwortung der folgenden Fragen unter III., VI. und VII. kann den Versicherer zu Maßnahmen nach § 19 VVG wie Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung berechtigen, zudem zur Leistungsverweigerung. Das kann, sogar rückwirkend, zum Entfall des Versicherungsschutzes führen. Beachten Sie dazu auch unsere gesonderte Belehrung nach § 19 Abs. 5 VVG in den Vertragsinformationen!

Der Hinweis ist nicht nur gut sichtbar, sondern auch wichtig. Nur so wird von vornherein klar, dass alle Angaben wichtig sind und zum Verlust der Schutzes führen können, werden diese nicht oder falsch gemacht.

Einige Fragen zu den Gesundheitsangaben wurden präzisiert oder haben sich geändert. So ist die Frage

“Wurden in den letzten 5 Jahren Maßnahmen der künstlichen Befruchtung angeraten, beabsichtigt, erwogen, durchgeführt oder finden solche derzeit statt?”

Interessant dabei ist das Wort “erwogen“, welches auch bei der Frage 16, die sich mit dem Zahnersatz und der Kieferorthopädie beschäftigt, auftaucht. Also auch nur die Tatsache das der Arzt/ Zahnarzt sagt: “Denken Sie mal an eine Kieferorthopädiebehandlung bei ihrem Kind.” oder “wenn es nicht klappt, dann denken wir mal an eine Untersuchung/ Behandlung in einer Kinderwunschpraxis”

Das schafft m.E. eine zusätzliche Unsicherheit, denn manchmal wird etwas erwogen und später doch nicht durchgeführt. Dieses wäre nun zukünftig bei Nichtangabe eine Verletzung der Anzeigepflicht. Weiterhin ist eine Frage erweitert worden, nämlich die mit den Meikamenteneinnahmen. Es geht nicht mehr darum, ob die Medikamente auch genommen wurden. Früher lautete die Frage:

“oder werden, wurden in den letzten 3 Jahren Medikamente regelmäßig eingenommen?”

und heute heißt es:

“Wird derzeit oder wurden in den letzten 3 Jahren ein Medikament wiederholt verordnet…”

Auch hier sind nun mehr Medikamente anzugeben. Bei Allergiepatienten wird oft vorsorglich ein Medikament (oder mehrere) verordnet, welche nur nach Bedarf genommen werden müssen. Das früh bei Patienten dazu, dass dieses jahrelang nicht benötigt wird, für den “Fall der Fälle” aber immer noch jedes Jahr neu verschrieben werden muss, wenn das alte nicht mehr nutzbar ist. Obwohl der Patient das Medikament hier über Jahre nicht genommen hat, ist eine solche Verordnung nun anzugeben.

Dafür sind die ganzen Unterfragen in den Anträgen unter der bisherigen Fragen 5 die Abschnitte a bis o ersatzlos entfallen. Es sind nun nicht mehr alle Einzelbereiche abgefragt “Herz, Atemwege, Magen etc” sondern nur noch globale Fragen nach Erkrankungen und Beschwerden.

Doch die Frage nach Abhängigkeiten ist neu. Es steht nun unter Frage 10 folgender Wortlaut:

“10. Bestand jemals oder besteht Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit oder eine sonstige Suchterkrankung (z.B. Spielsucht)?”

Diese Frage ist zeitlich unbefristet. Alle jemals vorhandenen Abhängigkeiten sind anzugeben, egal ob diese in Jugendzeiten oder wann auch immer bestanden haben. Auch Rauchen ist eine solche Suchterkrankung. Daher ist hier sehr, sehr genau zu überlegen was anzugeben ist und es sind alle Angaben zu machen, welche damit zusammenhängen.

Zum Donwload: Antrag der Landeskrankenhilfe (LKH), Stand 1/ 2012

Ein Nutzer hat ein Problem beim Wechsel innerhalb seiner privaten Krankenversicherung. Dazu stellt er folgende Frage:

Auszug aus frag-einen-anwalt.de (c)

Dabei ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme. Der Versicherer des Kunden möchte nach dem Tarifwechsel zunächst einen Zuschlag für drei Erkrankungen. Zwei dieser Erkrankungen lassen sich mit Befundberichten widerlegen, eine bleibt jedoch. Dennoch möchte der Versicherer den Zuschlag hier nicht reduzieren.

Der Anwalt nimmt sich des Problems an und erstellt eine Antwort im Rahmen seiner Kenntnisse. Diese scheinen im Versicherungsrecht jedoch nu bedingt vorhanden zu sein, wie sonst sind die Antworten zu verstehen?

Wie funktioniert ein Tarifwechsel und erfolgt dabei eine Risikoprüfung?

Grundsätzlich ist ein Wechsel innerhalb der eigenen Gesellschaft oftmals von Vorteil und sollte immer dann geprüft werden, wenn der bisherige Versicherungsschutz aufgrund der veränderten Ansprüche oder wie hier, wegen extremer Beitragssteigerungen, erforderlich ist. Aufgrund der Tatsache, dass der Kunde ein Bestandskunde ist, findet der Tarifwechsel nach den Vorgaben des §204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) statt. Den genauen Ablauf und die Modalitäten habe ich in meinem Blogbeitrag zum Tarifwechsel nach 204 VVG bereits beschrieben.

Auszug aus frag-einen-anwalt.de (c)

Doch was antwortet der Anwalt hier?

Der Risikozuschlag bei Tarifwechsel erscheint nach Ihrer Schilderung rechtswidrig. Vom Versicherungsvertragsgesetz sind Zuschläge beim Tarifwechsel innerhalb eines Anbieters verboten.

Diese Aussage ist so schlichtweg Unsinn. Liest man im §204 nach, so ergeben sich dort klare Regelungen zu dem Tarifwechsel und der Risikoprüfung. Dem Versicherer ist es natürlich auch bei Wechsel eines Bestandskunden gestattet, eine Risikoprüfung durchzuführen und somit auf das neue (nach Vertragsabschluss hinzugekommene )Risiko, neue Krankheiten oder Gebrechen etc., zu reagieren. Um sein (falsches) Argument zu untermauern, bezieht sich der  Rechts”Experte” auf ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes (Az. 8 C 42/09 BVerwG). Dieses erging im Jahre 2010 gegen die Allianz Private Krankenversicherung (APKV) und beschäftigte sich mit einem so genannten Tarifstrukturzuschlag,. Dabei handelte es sich um einen pauschalisierten Zuschlag für alle Altkunden, welche in die neuen Aktimed Tarife wechseln wollten. Dieser Zuschlag ist jedoch etwas ganz anderes, als das was der Fragesteller hier als Problem aufführt.

Schade das der Anwalt hier nicht nachgelesen hat. Zahlreiche Kommentare und Erklärungen beschäftigen sich hier mit dem Urteil und erklären dieses im Detail.

Darf der Versicherer dann hier doch einen Zuschlag nehmen?

Ja, darf er. Warum? Weil der Kunde schreibt, er Wechsel von seinem bisherigen Tarif (750 EUR Selbstbeteiligung) in einen leistungsschwächeren Kompakttarif (450 ERU SB). Auch wenn der Tarif insgesamt leistungsschwächer ist, weil er in einigen Leistungsbereichen zum Beispiel weniger Leistungen bietet, so stellt die verringerte Selbstbeteiligung eine Leistungsverbesserung dar. Musste der alte Tarif erst dann leisten, wenn mehr als 750 EUR pro Jahr an Kosten anfielen, so lösen jetzt schon Kosten größer 450 EUR eine Leistungspflicht aus. Daher ist für diese Mehrleistungen eine Risikoprüfung erforderlich. Nach einer solchen Prüfung ist sowohl eine neue Wartezeit, als auch ein Risikozuschlag für die Mehrleistungen möglich.

Die Aussage des Anwaltes in dem Beratungsforum hatte folgendes Fazit (Zitat)

Fazit:
Wenn der Kunde eines privaten Krankenversicherers in einen anderen Tarif des gleichen Anbieters wechselt, IN DEM DIE LEISTUNGEN NICHT HÖHER ODER UMFASSENDER/UMFANGREICHER SIND ALS IN DEM URSPRÜNGLICHEN TARIF, darf das Versicherungsunternehmen keinen Zuschlag für neu hinzugekommene Risiken kassieren.

Sie brauchen also bei einem Wechsel innerhalb eines Versicherungsunternehmen also keine neuen Risikozuschläge in Kauf nehmen.

Einerseits zitiert er also richtig und bezieht sich auf die Tarife, die leistungsschwächer sind (und demnach keinen Zuschlag erfordern), gibt aber dann einen völlig falschen Tatschlag. Der Kunde wird nun loslaufen und sich bei seinem Versicherer beschweren, denn der Anwalt hat ja was gesagt (was falsch ist).

Kann ich den Zuschlag auch verhindern?

In diesem Fall ergeben sich zwei Ansätze. Zum einen stellt sich die Frage, warum sich der Zuschlag nicht verändert hat, nachdem dem Unternehmen bekannt war, das nur noch eine von den drei Erkrankungen relevant ist. Dieses sollte der Kunde und (s)ein (spezialisierter) Berater zunächst einmal klären.

Weiterhin sieht der Gesetzgeber aber auch hier eine Wahlmöglichkeit des Kunden vor. Auch diese regelt der oben zitierte Paragraph 204 VVG. Dieser enthält im Anschluss an die obige Regelung folgenden Satz:

der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart;

Anstatt also einen Zuschlag zu zahlen, verzichtet der Kunde einfach auf die kleinere Selbstbeteiligung, die so genannte Mehrleistung. Dadurch spart dieser dann den Beitrag, den der neue Tarif eben aufgrund anderer Leistungsreduzierungen oder einer anderen Kalkulation weniger kostet und hat aber dennoch keinen Zuschlag zu zahlen. Im konkreten Fall bedeutet dieses, dass auch weiterhin eine Selbstbeteiligung von 750 EUR pro Jahr besteht und nicht- wie bei den anderen Kunden des Tarifs- 450 EUR. Nur so lässt sich ein Zuschlag verhindern, der aufgrund der Meinung des Versicherers nötig ist.

Es gibt noch einen anderen Weg zu prüfen, ob der Zuschlag angemessen ist. Warum stellt nicht ein Berater eine neue Voranfrage, die am besten anonym sein sollte? Hier wird zu sehen sein, wie der Versicherer das Risiko heute bewertet. Ggf. überlegt dieser sich dann noch einmal, die Risikoentscheidung mit dem Zuschlag anzupassen und auch einen Tarifwechsel mit kleinem oder gar ohne Zuschlag zu ermöglichen. Dieses hängt natürlich auch vom Gesamtzustand ab, also auch alle anderen gesundheitlichen Beschwerden und Beeinträchtigungen spielen dabei eine Rolle.

Mein Fazit:

Schön ist es, dass es solche Plattformen wie “frag-einen-anwalt” gibt. Nur weil man aber ein Jurastudium abgeschlossen hat und eine Zulassung als Anwalt hat, deshalb ist man noch lange kein Experte für Versicherungsfragen. Eine Alternative bietet zum Beispiel das Portal “frag-einen.com“. Hier können Sie direkte Fragen auch an Steuerbrater, Anwälte, Ärzte aber eben auch an Versicherungsexperten stellen, die keine Anwälte aber vom Fach sind.

Dem Kunden hier sei also geraten, sich an einen spezialisierten Berater zu wenden, der soll eine Voranfrage zur Risikoeinschätzung bei der eigenen Gesellschaft vornehmen, dann den Thronwechsel begleiten und die Entscheidungen des Versicherers kritisch hinterfragen und erklären.

Wie ist die Situation vor der Hochzeit?

Nehmen wir an, die Mutter ist in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert, der Vater in einer privaten Krankenversicherung (PKV). Solange es eine Lebensgemeinschaft ist, keine Ehe, solange besteht für das Kind ein Anspruch auf kostenfreie Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenkasse der Mutter. Dabei spielt das Einkommen der Mutter keine Rolle. Egal ob diese unter oder über der Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) verdient, das Kind bleibt bei dieser mitversichert. Kostenfrei, solange die Voraussetzungen des §10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) erfüllt sind.

Warum ändert sich das nach der Hochzeit und was genau passiert dann?

Nach der Heirat ändern sich die Betrachtungen der Mitversicherung von Kindern. Erst jetzt prüft die gesetzliche Krankenkasse, wo der andere Ehepartner versichert ist, welchen Status dieser hat und wie hoch sein Einkommen ist. Nachdem die Prüfung abgeschlossen ist, gibt es generell zwei Möglichkeiten. In meinem Beitrag “Mein Kind muss “ja dann auch” in die Private Krankenversicherung (PKV)” finden Sie neben einer Grafik auch weitere, detaillierte Erklärungen, wo das Kind denn nun zu versichern ist.

Jetzt besteht also für die Eltern eine Wahlmöglichkeit. Eines haben aber beide Systeme gemeinsam. Es ist in jedem Fall ein Beitrag zu zahlen, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung besteht. Egal ob in der gesetzlichen oder privaten Versicherung, beide ermitteln einen Beitrag, In der privaten Krankenversicherung ist dieser zudem davon abhängig, wie der Gesundheitszustand des Kindes aussieht. Dieses spielt in der gesetzlichen Krankenkasse keine Rolle. Daher ist es durchaus möglich, das eine Private Versicherung auch ablehnen kann oder von vornherein die Kinder nicht allein versichert. (Übersicht:  Vergleich: Wo sind Kinder alleine versicherbar?)

Muss ich der GKV die Hochzeit melden oder kann ich warten bis diese fragt?

Dabei handelt es sich generell um eine “Obliegenheit” und somit eine Verpflichtung zur Auskunft. Der Versicherte muss anzeigen, wenn sich die Umstände ändern. Eine solche Verrichtung ergibt sich aus den Regelungen des Sozialgesetzbuches V. Dabei ist zu beachten, das eine Nachforderung kommen kann. Wer vielleicht in 2011 geheiratet hat und sich überlegt hatte “warten wir mal bis sich die Krankenkasse meldet“, der könnte ein böses Erwachen erleben und vielleicht 1, 2, oder gar 3 Jahre die Beiträge nachzahlen müssen.

Daher melden Sie immer gleich, wenn sich Umstände und/ oder die Familiensituation ändern, dann haben Sie Wahlmöglichkeiten und können ohne Zeitdruck und ohne schlechtes Gewissen Ihre Entscheidung treffen.

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