Geregelt ist die Pflicht zur Versicherung im §193 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Durch den §206 VVG, insbesondere Punkt (1) Satz 1 ist demnach eine Kündigung eines solchen Vertrages seitens des Versicherers ausgeschlossen. Dort heißt es genau:

§ 206 Kündigung des Versicherers

(1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen.

Zwei Gründe hat jedoch der BGH hier gelten lassen und dem Versicherer die Beendigung des Versicherungsvertrages zugestanden. In dem ersten Verfahren (Az. IV ZR50/ 11, Entscheidung liegt noch nicht im Volltext vor) ging es um einen Abrechnungsbetrug von ca. 4.000 EUR. Der Pariert hatte 168 Medikamentenrechnungen eingereicht und diese jedoch nie bezogen. Der Versicherer erstattet diese, wodurch ihm ein Schaden von knapp 4.000 EUR entstand. Nicht nur eine Rückforderung wollte der Versicherer nun durchsetzen, sondern auch die Kündigung des Vertrages, denn das Vertrauensverhältnis sei zerstört.

Auch in dem anderen Fall (Az. IV 105/11) ist das Vertrauensverhältnis nachhaltig gestört und auch hier sind die Richter der Auffassung, eine Beendigung müsse zulässig sein. Der Fall hier: der Versicherungsnehmer bezog Krankentagegeld und wurde von einem Außendienstmitarbeiter des Versicherers aufgesucht. Dieser hatte aber in seiner Wut nichts besseres zu tun, als den Mitarbeiter mit einem Bolzenschneider tätlich anzugreifen.

In beiden Fällen stützen sich die Richter auf den § 314 BGB. Hiernach ist eine Kündigung eines so genannten Dauerschuldverhältnisses aus “wichtigem Grund” möglich. Die Richter vertreten die Auffassung, der §206 VVG und das dortige Kündigungsverbot stehen dem nicht entgegen, da der Kunde auch weiterhin einen Antrag auf Basistarif bei einem anderen Unternehmen stellen und von diesem aufgenommen werden muss. Lediglich für die Pflegepflichtversicherung gilt dieses nicht, da hier kein einheitlicher Basistarif besteht.

Achten Sie also immer darauf, das Sie ihre vertraglichen Obliegenheiten erfüllen. Betrug und ggf. auch der reine Betrugsversuch können zur Kündigung der Privaten Krankenversicherung (PKV), des Krankentagegeldes oder allen Bausteinen führen.

Weitere Informationen zum Krankentagegeld:

Das Pendelattest – Krankschreibung in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Versicherer verweigert Krankentagegeldzahlung, da der Kunde sich nicht zu Hause aufhält

Krankentagegeldversicherung und Beendigung bei “vermuteter” Berufsunfähigkeit – Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) IV ZR 163/09

Was ist genau die Gebührenordnung?

Bei der GOZ, der Gebührenordnung für Zahnärzte, handelt es sich um ein gesetzlich festgelegtes Verzeichnis, welches die Abrechnungsmodalitäten und Gebührenhöhen von Zahnärzten regelt. Hierbei werden jeder Leistung ein Grundbetrag, ein Punktwert und demnach ein Honorar zugeordnet. Der so genannte Regelhöchstsatz (2,3fach) stellt den Satz dar, welcher bei durchschnittlichem Behandlungsaufwand berechnet wird. Darüber hinaus kann der (Zahn-)Arzt bei entsprechender Begründung und erhöhter Schwierigkeit bis zum so Höchstsatz (3,5fach) steigern. Ein Überschreiten des Höchstsatzes ist nur mit einer gesonderten Honorarvereinbarung möglich und darf nicht für Notfall- und Schmerzbehandlung angewandt werden.

Doch welche Folgen hat diese Gebührenordnung und was wird genau geändert?

Dazu schauen wir uns am besten den nun beschlossenen Entwurf einmal etwas genauer an. Die erste Frage ergibt sich bei der generellen Betrachtung.

Durch den Beschluss werden die Vergütungen für Zahnärzte um ca. 6% angehoben. Weiterhin werden in der Gebührenordnung die medizinische und technische Entwicklung angepasst, bisher häufig aufgetretene Streitfälle geklärt und allgemeine Gebührenvorschriften weiter entwickelt. Laut dem Entwurf ist noch ein anderer Punkt enthalten.

“Neuregelung bei den Vorschriften zur Abrechnung zahntechnischer Leistungen mit der Verpflichtung des Zahnarztes, dem zahlungspflichtigen Patienten ab einem voraussichtlichen Betrag von 1.000 Euro einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlich anfallenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Wunsch zu erstellen. ”

Dieser Heil- und Kostenplan ist kostenfrei zu erstellen. Ebenfalls ist der Patient bei Überschreiten der dort genannten Beträge zu informieren. Dazu heißt es in der GOZ:

Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

In dem Abschnitt B (prophylaktische Leistungen) wurden nun Abrechnungspositionen für professionelle Zahnreinigung, lokale Behandlung zur Kariesvorbeugung und initiale Karienbehandlung aufgenommen.

Wen betreffen die Änderungen eigentlich?

Generell betreffen die Änderungen die privat wie gesetzlich versicherten Patienten. Auch wenn es für die so genannte “Kassenleistung” keine Abrechnung nach der GOZ gibt, so werden schon heute eine Reihe von Leistungen nicht mehr von den Kassen bezahlt. Der Patient wählt seine gewünschte Versorgung und zahlt diese dann gemäß Vereinbarung an den Arzt. Dabei ist dieser natürlich von der Erhöhung der Gebühren (um ca. 6%) betroffen. In der Gesamtheit hat dieses eine Kostensteigerung von rd. 345 Mio Euro zur Folge. Auf die privaten Krankenversicherungen entfallen laut Referentenentwurf ca. 114 Mio Euro.

Neu in der Gebührenordnung für Zahnärzte ist der folgende Teil:

(1) Selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

Diese Formulierung lässt zukünftig eine Abrechnung von Leistungen zu, die so nicht in der Gebührenordnung vorhanden sind. Spannend ist die Frage vor allem für Versicherte, deren Unternehmen nur das erstattet, was ausdrücklich in der Gebührenordnung benannt ist. Dort kann es zukünftig (wie auch heute schon) zu erhöhten Eigenbeteiligungen und Mehrbelastungen kommen.

Ändert sich ihre private Kranken(Zusatz-)Versicherung nun?

Die Kostensteigerungen werden sich langfristig natürlich auf die Beitragsentwicklung auswirken. Dennoch steigen die Beiträge deswegen weder sofort, noch im gleichen Verhältnis. Der Versicherer muss hier regelmäßig die tatsächlichen mit den kalkulierten Kosten vergleichen. Ergibt sich dort eine Abweichung von 5- 10% so sind die Beiträge anzupassen. Ob und wann das in Ihrem Tarif der Fall sein wird, lässt sich so nicht sagen.

Weitere Informationen:

Erste Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), Fassung bis 2011

Nicht nur eine, sondern viele absolute Grenzen werden erhöht. Der Deutsche Ring Krankenversicherung hebt sich hier sicher positiv vom Markt ab.

In den Tarifen Classic, Classic+, Esprit, Comfort und Comfort+ musste bisher bei Kosten über 3.000 EUR ein Heil- und Kostenplan für die Zahnersatzleistungen eingereicht werden. Diese Grenze erhöht sich nun auf 3.500 EUR, also um sage und schreibe 16%.

In dem ESPRIT Tarif erhöht sich zudem auch noch das Ersatzkrankenhaustagegeld. Bekam der Kunde, der auf Wahlleistungen verzichtete, bisher 71 EUR am Tag, sind es nun 80 EUR pro Tag.

Auch der Esprit M, der Esprit X und der Esprit MX profitieren von Änderungen. Die Erhöhungen betreffen hier nicht nur die Summe zur Vorlage eines Heil- und Kostenplans (bisher 2.500 EUR, nun 3.50o EUR), sondern auch die Höchstgrenzen in den ersten Jahren, die so genannten Summenbegrenzungen. Diese betragen nun 1.200 EUR im ersten, 2.400 EUR im Zweiten, 3.600 EUR im Dritten, 4.800 EUR im Vierten, 6.000 EUR im Fünften und 12.000 EUR pro Jahr ab dem 6. Versicherungsjahr. Bisher war bei 10.000 EUR pro Jahr Schluss. Also immerhin eine Verbesserung von 20%.

Auch die Leistungen für Sehhilfen (Brillen oder Kontaktlinsen) werden von 200 EUR auf 225 EUR angehoben. Die Krankenhaustagegelder bei Verzicht auf Wahlleistungen erhöhen sich wie folgt (im Esprit X). Verzicht Privatarzt von 26 auf 30 EUR pro Tag, Versichert stationäre Wahlleistungen bei Unfall von 71 auf 80 EUR. Bei der vor- und nachstationären Behandlung gibt es nun zukünftig 60, statt 52 EUR.

All diese Verbesserungen gelten im Bestand und im Neugeschäft und führen nicht zu Mehrkosten. Damit keine Missverständnisse entstehen: Natürlich sind es X Euro die der Versicherer mehr zahlen muss, jedoch sind es keine Mehrleistungen im Sinne von Zusatzleistungen die vorher nicht versichert waren. Diese Anpassungen sind aber nötig, um den inflationsbedingten Verlust zu bereinigen.

Weitere Informationen:

Bedingungsverbesserungen beim Deutschen Ring Krankenversicherung ab 01. Juli 2011

Reale Beitragsentwicklung Bestandskunden im Tarif Esprit, Deutscher Ring Krankenversicherungsverein aG

Beitragsgarantie und Beitragsanpassungen des Dt. Rings Krankenversicherungsverein zum 01. 01. 2012

Reale Beitragsentwicklung Bestandskunden im Tarif Comfort+, Deutscher Ring Krankenversicherungsverein aG

Bei meinem USA Aufenthalt bekam ich am vorletzten Wochenende Zahnschmerzen, denn eine schon in Deutschland begonnene Wurzelbehandlung (und Füllung) war heraus gefallen. Das führt (aus Zahnarztsicht) dazu, dass möglichst schnell behandelt werden muss, damit die Bakterien nicht den Kiefer angreifen und nicht noch mehr Schäden entstehen.

Also den Concierge im Hotel gefragt und dieser empfahl mir einen Zahnarzt in 500m Entfernung zum Hotel. Von dem Namen sollte man sich nicht abschrecken lassen, der Arzt war sehr gut. Die Buchung eines Termins erfolgte online und war völlig unkompliziert.

Dr. Oleg Klempner

Central Park South Dentis, New York

Nachdem die Behandlung nach einigen Stunden abgeschlossen war (dazu war eine Laserbehandlung in der Zahnwurzel nötig) schaute ich nicht schlecht als es ans bezahlen ging.

Sage und Schreibe 1.560 US$ kosteten die Behandlungen, dazu knapp 80 US$ an Medikamenten.

Zahnarztrechnung USA

Doch alles nicht schlimm, schließlich war ich ja versichert. Anders als sonst üblich (Rechnungen müssen im Original vorliegen) reichte ich die Rechnungen vorab ein. Da es im Hotel keinen Scanner gab, half ein einfacher Trick. Ich fotografierte die Rechnungen und schickte die Bilder als pdf Datei an die zentrale Serviceadresse der Halleschen Krankenversicherung.

Das passierte am Dienstag, 4:32 Uhr in Deutschland.

Heute staunte ich nicht schlecht, es war die Erstattung auf dem Konto. Da ich mir nicht erklären konnte, das es schon diese Rechnung sein sollte, kurzer Anruf bei der Halleschen in Stuttgart (0711 6603 0). Zweite Verwunderung.

“Guten Tag, Sie rufen aus den USA an, darf ich Sie zurückrufen?”

Das nenne ich mal durchdachten Service. Nach kurzem verbinden gab es die Erklärung. Das ist tatsächlich die Erstattung der Zahznarztrechnung auf meinem Konto. Das ist mal eine Leistung.

Erstattung per Mailrechnung, nicht mal zwei Tage nachdem diese eingereicht wurde. SUPER LEISTUNG!

Klar ist dieses EIN Beispiel. EIN positives wie auch andere EIN negatives sein können. Daher ist es schwer generell eine Aussage zu treffen. Dennoch hat mich die Hallesche hier mehr als positiv überrascht.

Eins sei noch am Rande erwähnt. Die Erstattung erfolgte aus einem Vollkostentarif, dem NK. Dabei ist zu beachten, dass es keine Bildung an die deutschen Gebührensätze gab. Wäre diese Bindung vorhanden, so hätte mich wohl nur ein kleiner Bruchteil der Rechnung als Erstattung erreicht. Eine Behandlung in Deutschland ist für knapp 200-400 EUR zu bekommen.

Daher achten Sie bei der Tarifauswahl auf die Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung.

Dabei handelt es sich um einen so genannten NF Walker, also ein technisches Hilfsmittel, womit ein Kind mit Behinderung selbstständig gehen kann. Hier ein Video des Herstellers, das den Nutzen sehr gut demonstriert.

Dieses war im vorliegenden Fall medizinisch notwendig und wurde vom behandelnden Arzt auch so bestätigt.

Also tat der versicherte Vater das, was er für richtig hielt und besorgte sich bei einem Sanitätshaus einen entsprechenden Kostenvoranschlag.

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Die Kosten dieses Gerätes sind durchaus beachtlich. So schlägt die Anschaffung des Gerätes mit Kosten von 7.095 EUR zu Buche, dazu kommen weitere laufende Wartungskosten von etwa 800 EUR pro Jahr.

Nachdem dieser Kostenvoranschlag und das ärztliche Attest nun bei der privaten Krankenversicherung eingereicht worden ist, kam die schlechte Nachricht postwendend. Die Central lehnte die Bezahlung dieses Hilfsmittels ab.

“Die versicherten Hilfsmittel sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) aufgeführt. Steh- und Gehhilfen gehören nicht dazu. Bitte haben Sie Verständnis, dass hierfür keine Versicherungsleistungen zur Verfügung gestellt werden können.”

Natürlich führte dieses zur Verärgerung des Kunden, der zudem noch darauf hinwies, dass eine solche Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) für sein Kind wohl erbracht worden wäre.

Wer hat nun Recht?

Recht hat der Versicherer in dem Fall, so leid mir das persönlich für die Eltern tut. Bei einem so genannten geschlossenen Hilfsmittelkatalog handelt es sich um eine abschließende Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Nur die dort genannten Hilfsmittel sind auch erstattungsfähig. Schauen wir uns dieses am Beispiel eines der Tarife der Central einmal an. Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Hier wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden nicht bewusst war und von dem damaligen Berater der DVAG auch so nicht erklärt worden zu sein scheint. In diesem Fall ist also eher der Berater, denn der Versicherer schuld an der falschen Erwartungshaltung.

Schauen wir uns dazu aber einmal die neuen Tarife der Central an und nehmen dort den VARIO Plus als Beispiel für die Frage welche Hilfsmittel erstattet werden:

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel. Die unter B10.3 genannten Hilfsmittel werden über das Hilfsmittelmanagement der Central zur Verfügung gestellt.

(…)  B10.2 Bandagen, Blindenleitgeräte, Blindenstöcke, Bruchbänder, Epithesen, Gehstöcke, Insulinpumpen, elektronische Kehlköpfe,Kompressionsstrümpfe, Kunstaugen, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, ein Paar orthopädische Maßschuhe jeKalenderjahr (Erstausstattung zwei Paar), Prothesen, Spezialklingeln für Gehörlose, Stoma-Versorgungsartikel, Unterarmgehstützen

Auch hier hätte es wohl keine Erstattung gegeben, denn ich bezweifle hier noch, ob es sich um einen orthopädischen Stützapparat handelt. Jedoch wären hier zumindest grundsätzliche Chancen vorhanden gewesen.

Zahlen denn andere Versicherer diese Leistung?

Das kommt auch bei denen auf den Tarif und die Regelungen an. Handelt es sich um einen so genannten “offenen Hilfsmittelkatalog”, so wäre das Hilfsmittel selbst erstattungsfähig gewesen. Ob und in welchem Umfang die Reparaturen bezahlt werden, ist auch hier von den Bedingungen des Tarifs abhängig.

Aber auch bei anderen, geschlossenen Hilfsmittelkatalogen wären Erstattungen erfolgt. Dazu auch hier zwei Beispiele. Zuerst die Regelung in den Tarifen AGIL der RuV Krankenversicherung. Dort heißt es:

Als kleine Hilfsmittel gelten Sehhilfeneinschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen,Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, Gehhilfen. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte(elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- undBeinstützapparate, Krankenfahrstühle. Leistungen für das jeweilige Hilfsmittel werden im Kalenderjahr höchstens einmal gewährt.

Nichterstattungsfähig sind Aufwendungen für alle anderen Hilfsmittel (z.B.Perücken, Haarteile), für medizinische Apparate und sanitäreBedarfsartikel (z.B. Massagegeräte, Heizkissen) sowie für Gebrauch und Pflege von Hilfsmitteln (Ersatzbatterien, Ladegeräte u.a.).

(…)

2 Sonstige Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte

Abweichend von § 4 Nr. 2 d) Sätze 1 bis 4 Teil II AVB/KK 2009 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittelund Körperersatzstücke, Behandlungs- und Kontrollgeräte ersetzt – zu 100 %.

Bei offenen Katalogen heißt es aber nicht, dass diese immer besser als geschlossene Kataloge sind. Gerade wenn betragsmäßige Einschränkungen vorhanden sind, oder sich auf eine so genannte einfache Ausführung handelt, ist Vorsicht geboten. Auch in anderen Tarifen mit geschlossenen Hilfsmittelkatalogen (und teilweise offenen Formulierungen) werden solche Geräte erstattet. Dazu schauen wir uns das Beispiel des Deutschen Rings im Tarif Esprit an:

g) folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen), die ab einem Rechnungsbetrag von 950,– EUR einer vorherigen Leistungszusage* bedürfen:

Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert), Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen, Katheter, Stomaversorgungsartikel, Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen), Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung), Geh- und Stützapparate, Krankenfahrstühle. (…)

* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werdendie Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.

An diesem “kleinen” Beispiel sehen Sie sehr deutlich, wie wichtig eine entsprechende Tarifauswahl ist. Dabei geht es auch um die Frage wie später die Kinder mitversichert werden können. Nur wenn diese gesund geboren sind lassen sich die Kinder womöglich noch allein bei einem anderen Unternehmen versichern. Werden diese mit Vorerkrankungen oder Behinderungen geboren, so geht es nur über die Neugeborenennachversicherung. Hier ist es daher elementar wichtig, dass der eigene Tarif ausreichende Leistungen bietet.

Weitere Informationen zum Thema:

Offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog

Central vor radikalem Umbau

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung