Ein Unfall passiert, dem Versicherer werden die Unterlagen eingereicht und es tut sich… nichts. Dazu gibt es gesetzliche Grundlagen, welche den Versicherer zum handeln zwingt. Diese verpflichtet das Unternehmen binnen definierter Fristen zu regulieren. Auch in der Privaten Unfallversicherung haben wir derartige Fristen.

Wir sind verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Anspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Zugang folgender Unterlagen:

- Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen,

- beim Invaliditätsanspruch zusätzlich der Nachweis über den Abschluss des Heilverfah- rens, soweit er für die Bemessung der Invalidität notwendig ist.

In der Privaten Kranken(zusatz-)versicherung ist dieses leider anders. So ging es auch Wolfgang Süß. Der DKV Versicherte “vertraute der DKV” und beantragte im November letzten Jahres die Kostenübernahme einer medizinisch notwenigen Augen OP. Bei Hr. Süß wurde ein Astvenenverschluss diagnostiziert.

Leider lässt sich der Versicherer, die DKV, “Ewigkeiten” Zeit und reagiert erst im Januar mit der Deckungszusage für den Patienten. Nachdem dieser dann in der Augenklinik vorstellig wird kann man dort leider nichts mehr tun. Der Arzt informiert ihn, das die Frist für den Eingriff abgelaufen sei.” “Seitdem liegt meine Sehkraft links bei nur noch zehn Prozent”, so Hr. Süß weiter. Der nun entstandene, irreparable Zustand ist nicht mehr zu ändern. Schuld, wenn man hier von Schuld sprechen kann und will ist in dem Falle sicher beim Versicherer zu suchen. Die DKV entschuldigte sich bei dem Kunden zwar, übernimmt aber sonst keine Verantwortung.

Das ist genau das Manko, welches ein anderer Geschädigter (im Focus Bericht mit Ralf B. anonymisiert), durch eine Petition im Deutschen Bundestag ändern will. Der Petition mit der Drucksache 17/2449 schließen sich zwischenzeitlich alle Fraktionen an. Selbst bisherige Skeptiker sind bereits dieses zu unterstützen. Alle Parteien beauftrag(t)en die Regierung, diese lebensgefährliche Lücke zu schließen.

Ein Vorschlag lautet hier:

“Krankenversicherer müssen künftig binnen zwei Wochen über eine Deckungszusage entscheiden, in dringenden und lebensbedrohlichen Fällen gar binnen zwei Tagen. Schweigen sie, gilt die Deckung als erteilt.“

Dieses, vielen Versicherten und Beratern gar nicht bewusste Problem kann zum lebensbedrohlichen Zustand werden. Doch wie lässt sich das lösen?

Generell brauchen wir eine gesetzliche Regelung und eine definierte Frist, soviel ist sicher. Aber auch jetzt lässt sich schon einiges tun. Wählen Sie Ihren Versicherungsschutz sorgfältig aus. Achten Sie darauf das die Auswahlkriterien bedacht wurden und sich keine gravierenden Lücken ergeben. So tragen Sie heute schon dazu bei, einen Leistungsfall möglichst unkompliziert abzuwickeln.

Erteilen Sie einer nahestehenden Person eine entsprechende Vollmacht um Auskünfte bei Ärzten und Behandlern zu bekommen. Nur so lassen sich im Fall der Fälle Unterlagen besorgen, die ggf. für eine Leistungszusage relevant sind.

Die Gesundheitssysteme von Deutschland und England sich sicher nicht miteinander vergleichbar. Allein deshalb nicht, da es zum einen zu 70% und mehr steuerfinanziert ist. Weitere Ausgaben werden durch diverse Gebühren und knapp 20% aus Sozialabgaben finanziert. Die Untersuchung und erste (vor dem Facharzt) Behandlung übernehmen so genannte Allgemeinärzte praktizierende Krankenschwestern. Diese dürfen- anders als in Deutschland- auch Rezepte nach bestimmten Richtlinien ausstellen.

Aber nun zu dem Notfall der einem Deutschen im Vereinigten Königreich durchaus passieren kann.

Anruf durch das Hotel bei der “112″. Einige Rückfragen zum Zustand des Patienten und den Beschwerden und Eintreffen von Notarzt und Krankenwagen keine 3 Minuten später.

Zu viert trafen die Herren ein. Alle superfreundlich und bemüht und ab ging es nach dem Check der Vitalfunktionen und einiger Rückfragen ins nächte (öffentliche) Krankenhaus des National Healt Service.

Im Krankenhaus bzw. der entsprechenden Notaufnahme war relativ viel zu tun. Dazu kommt, das diese zwar alt, aber sonst soweit zu beurteilen, in Ordnung war. Auch hier wieder top freundliches Personal das versucht zu helfen wo es kann.

So setzte sich das über die ganze Zeit (mehrere Stunden) fort. Und obwohl die Notaufnahme voll war, wurde immer eine Lösung gefunden. Selbst die Medikamente, welche hier im übrigen ein Bruchteil von Deutschland kosten, werden mitgegeben. Nicht für den einen Abend, sondern für die Zeit in denen man diese einnehmen soll.

Dieses ist sicher keine medizinisch fundierte und keinesfalls generelle Einschätzung. Auch der National Health Service hat, und hatte die letzten Jahre, massive Probleme in der Finanzierung.

Dennoch war meine Erfahrung in den 4,5 Std. durchaus positiv.

Sollten Sie einen medizinischen Notfall haben,

- 112 wählen oder 999 wählen

- sollten Sie einen Allergieausweis oder sonstige med. Unterlagen über Erkrankungen haben (die immer wichtig sind) nehmen Sie diese mit in den urlaub

- Der NHS (Grundleistungen werden erbracht) ist auch für Deutsche (und andere EU Bürger) in weiten Teilen kostenfrei

- Ist es kein Notfall, sondern ein Arztbesuch, dann gehen Sie zu dem niedergelassenen Arzt. Dabei ist zu beachten das diese frei entscheiden kann ob er behandelt oder nicht

- Daneben gibt es Krankenhäuser mit Notaufnahme (A&E), weiter so genannte Walk In Center (mit ärztlicher Beratung) oder die bereits erwähnten Krankenschwestern

- Medikamente können Sie in den Apotheken (pharmacy) erwerben und bekommen dort auch Hilfe und Ratschläge zu “kleinen” Erkrankungen

Müssen Sie länger und auch stationär behandelt werden, kontaktieren Sie bitte unbedingt ihre (falls vorhanden) private Krankenversicherung oder ihren Berater. Dieses macht die Auswahl der Ärzte und Krankenhäuser deutlich geößer, im Notfall wird dieses kaum funktionieren.

Und nun hoffe ich, dass Sie es dennoch nie brauchen.

Bleiben Sie gesund!

Zunächst sollte klar sein was Logopädie ist. Schauen wir uns hierbei einmal die Definition (Quelle: Wikipedia) an:

Das Interesse der Logopädie ist auf das konkrete Handeln (Vorbeugung, Beratung, Erfassung, Behandlung) gerichtet. Die Klientel umfasst alle Altersgruppen.

Im frühkindlichen Bereich überwiegen die Behandlungen von Störungen der Sprachentwicklung auf den sprachlichen Ebenen Wortschatz, Grammatik und Phonologie. Neben den expressiven Auffälligkeiten werden insbesondere auch Störungen des Sprachverständnisses behandelt. Während des Kindergartenalters und des Vorschulalters findet man gehäuft Probleme im Rahmen einer Sprachentwicklungsverzögerung bzw. -störung. Darunter fallen zum Beispiel Dysgrammatismus (Störungen des Satzbaus und Störungen der Wortflexion, also z. B. Anwenden des Plurals), Dyslalie (reine Artikulationsstörung), Auslassungen, Ersetzungen sowie Veränderungen einzelner Laute und Lautverbindungen (Phonologische Störung).

Logopäden behandeln außerdem Balbuties (Stottern), Poltern, ein myofunktionelles Muskelungleichgewicht und Stimmstörungen. Ebenso behandeln Logopäden Patienten mit Sprachstörungen nach einem Schlaganfall oder anderen neurologischen Beeinträchtigungen/Unfallfolgen (Aphasie), Sprechapraxie (Planung der Artikulationsbewegung ist gestört ohne Schädigung eines Fazialnerves), Dysarthrie (Ausführung von Artikulationsbewegungen ist gestört, auf Grund einer neurologischen Beeinträchtigung (zum Beispiel Beschädigung eines Nervs); besser Dysarthropneumophonie: da meist auch die Sprechatmung und/oder der Stimmklang betroffen ist) und Schluckstörungen. Neuerdings behandeln Logopäden auch immer häufiger Kinder im Schulalter, die aufgrund einer früheren Sprachentwicklungsstörung als Folgesymptomatik Schwierigkeiten beim Schriftspracherwerb entwickeln (Schriftspracherwerbsstörung oder früher auch Legasthenie, LRS, Dyslexie, Dysgrafie).

Die logopädischen Maßnahmen umfassen das Erstellen einer Diagnose, Beratung und die Therapie von Störungen des Sprachverständnisses, der gesprochenen und geschriebenen Sprache, des Sprechens, der Atmung, der Stimme, der Mundfunktion, des Hörvermögens, des Schluckens und der Wahrnehmung. Darüber hinaus werden vor allem im Bereich der Stimme auch präventive Maßnahmen angeboten. Die regelmäßige und ausführliche Beratung der Angehörigen (Eltern/Partner/Kinder) gehört vor allem bei Kindern und bei schwergestörten Erwachsenen zum Tätigkeitsfeld, da nur so eine Veränderung der Kommunikationsfähigkeit im Alltag erreicht werden kann.

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt (GKV), insbesondere bei Kinder, die umfangreiche und ggf. langandauernde Therapie (fast) ohne große Beschränkungen. Laut Auskunft der Logopädin werden bei diesen Kindern mit so genannter “multipler Dyslalie” (das Kind kann also mehr als 2 Laute wie “S”, “Sch” etc. nicht richtig oder vollständig aussprechen, problemlos bis zu 100 Sitzungen gezahlt.

Eine generelle Aussage wie lange eine solche Behandlung dauert ist nicht zu treffen. Aus Erfahrung dieser Logopädin bedarf es aber schon 30-50 Sitzungen.

Nun gibt es jedoch private Krankenversicherer die in den Tarifen Leistungen für die Logopädie ausschließen oder diese nur erbringen wenn diese von Ärzten durchgeführt wird. Das passiert in der Praxis aber eben nicht, da es dafür ja die Logopäden gibt.

Doch über welche Kosten reden wir hier eigentlich?

Die Kosten sind zunächst nicht festgelegt und der Behandler vereinbart diese mit seinem (Privat-)Patienten. Jedoch kann als Orientierung die Beihilfevorschrift des Bundes mit den dort genannten Sätzen herangezogen werden. Auf Seite 47 heißt es hier:

Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen

a) Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten = 31,70 EUR

b) Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten = 41,50 EUR

c) Mindestbehandlungsdauer 60 Minuten = 52,20 EUR

Bei Kindern werden üblicherweise 45 Minuten angesetzt. Ausgehend von einem Mittelwert von 40 Sitzungen kommen hier schnell (inkl. Befunderhebung und weiteren Kosten) 1.700 – 2.000 EUR Kosten zusammen.

Bei Patienten nach einem Schlaganfall oder nach Unfällen ist das (wieder-)erlernen der Sprache deutlich aufwändiger und erfordert oftmals dreistellige Sitzungszahlen. Da sehen Sie schon, welches Kostenrisiko sich aus einem so kleinen Bestandteil der Bedingungen ergibt.

Dabei ist es mit völlig unverständlich, wie Kunden Tarife abschließen können, welche diese/ solche Leistungen nicht in Ihren Bedingungen enthalten haben oder es zumindest nicht ausdrücklich nennen und so “Interpretationsspielraum lassen” (Debeka PN/PNE z.Bps. aber auch Tarife vieler anderer Gesellschaften). Nur weil so ein Tarif einfach billig zu sein scheint, kann es im Leistungsfall schnell teuer werden. Beachten sollten Sie hierbei auch:

Sind Sie selbst in einem solchen Tarif und hat der Versicherer keine verbesserten Regelungen, so kann auch hier nur der identische (oder schlechtere) Schutz für das Neugeborene (ohne Risikoprüfung) abgeschlossen werden. Somit hat auch das Kind keine Leistungen.

Bedenken Sie dieses bitte bei der Auswahl des richtigen, für Sie passenden Krankenversicherungsschutzes.

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur privaten Krankenversicherung

Kriterienfragebogen als pdf

Bei einer Reihe von Fällen geht es dabei aber für die Versicherten um die (finanzielle) Existenz. Besteht keine angemessene Berufsunfähigkeitsversicherung, so stehen die Personen oft vor dem nichts und müssen weitere arbeiten, versuchen es zumindest.

Einen solchen Fall hat auch das Oberlandesgericht Köln (Az. 20 U 202/08) auf dem Tisch gehabt und diesen durch den, inzwischen rechtskräftigen, Beschluss entschieden.

In dem Fall geht es um einen Fahrer in der Getränkeauslieferung, welcher massive Verschleißerscheinungen in der Lendenwirbelsäule hatte. Mehrere medizinischer Gutachter/ Sachverständige, bescheinigten diesem eine Berufsunfähigkeit. Zutreffend gingen diese, wie auch seine Krankenversicherung, davon aus- den Beruf könne er nicht mehr ausüben.

Das tat er aber dennoch. Ob es aus finanziellen Gründen nötig war ist nicht bekannt, aber einen triftigen Grund wird er schon gehabt haben, denn die Schädigung der Wirbelsäule setzte sich dadurch fort. Dennoch arbeitete er weiter.

Nachdem er nun (erneut) erkrankte, sollte seine private Krankentagegeldversicherung ein versichertes Krankengeld zahlen und weigerte sich. Diese Weigerung beruht auf dem § 15 der Musterbedingungen Krankentagegeldversicherung (MB KT)

Dort heißt es im § 15 Abs. 1.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b)mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfä- higkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig- keit;

Daher schloss sich das Oberlandesgericht der Abweisung des Landgerichtes an und führte aus:

Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Die Krankentagegeldversicherung ist beendet, weil der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Das hat das Landgericht aufgrund der eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. T , der sich auch mit den abweichenden Stellungnahmen des den Kläger behandelnden Arztes Dr. N in medizinischer Hinsicht auseinandergesetzt hat, rechtsfehlerfrei festgestellt.

Berufsunfähig ist nach § 15 b MB/KT, wer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Berufsunfähigkeit des Klägers in seinem bisherigen Beruf als Getränkeauslieferer, I meister und Pflegehelfer hat der Sachverständige Prof. T nachvollziehbar mit Rücksicht auf die massiven Schäden vor allem an der Lendenwirbelsäule angenommen, weil der Kläger nicht mehr imstande ist, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Dabei hat der Sachverständige in Auseinandersetzung mit der abweichenden Stellungnahme von Dr. N durcI eingeräumt, dass der Kläger möglicherweise vorübergehend auch mittelschwere Arbeiten wieder verrichten kann, sofern er (nicht zuletzt aufgrund der Belastungsreduzierung während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit) subjektiv nunmehr nur noch geringere Beschwerden beklagt. Der Sachverständige hat indes klargestellt, dass der Kläger auf Dauer wegen seines fortbestehenden Krankheitsbildes nicht imstande sein wird, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Das hat letztlich auch Dr. N eingeräumt, wenn er in seinem Attest vom 6. Juni 2008 ausführt, es sei davon auszugehen, “dass die doch erheblichen Belastungen zu einer weiteren Degeneration des beschriebenen Wirbelsäulensegmentes führen werden“. Dass der Kläger nach seiner Darstellung bereit sein will, das Risiko einer weitergehenden Verschlechterung einzugehen, führt nicht dazu, Berufsunfähigkeit zu verneinen. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem meßbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen (so BGH, VersR 2001, 89, Tz. 12 für die Berufsunfähigkeitsversicherung); auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde (OLG Düsseldorf, VersR 1999, 354, Tz. 11). Dass der Kläger im Falle der Fortsetzung seiner bisherigen Tätigkeit weitere gesundheitliche Schädigungen erleiden wird, hat nicht nur der Sachverständige Prof. T , sondern auch Dr. N klar und eindeutig festgestellt. Danach ist der Kläger als bedingungsgemäß berufsunfähig anzusehen.

Auch hier zeigt sich einmal mehr, das neben einer Krankenversicherung auch die Absicherung gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit elementar wichtig ist. Das macht aber nur dann Sinn, wenn die Berufsunfähigkeitsrente in einer angemessenen Höhe besteht und nicht eine “Pseudo BU” darstellt.

Weiterführende Informationen:

Welche Rentenhöhe angemessen ist

Leitfaden Berufsunfähigkeitsversicherung und Auswahlkriterien zur BU

Weiterführende BU Informationen im Blog

Ein gutes Beispiel für oben geschilderten Sachverhalt lässt sich am Urteil des Landessozialgerichtes Niedersachsen (Az. L 4 KR 17/08) deutlich machen. Dabei ging es um den Streit zwischen einer gesetzlich versicherten Kundin und ihrer Krankenkasse (GKV). Die sehbehinderte Kundin, welche bereits einen Blindenstock und ein Blindenlesegerät besitzt, verlangte die Erstattung eines Barcodelesegerätes mit Sprachausgabe.

Damit ist es möglich, so die Klägerin, allein und ohne fremde Hilfe einkaufen zu gehen und bei der “häuslichen Vorratshaltung” zu erkennen, welche Lebensmittel zum Verbrauch anstehen.

Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dieses zunächst aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Das Gerät “helfe nur in besonderen Lebenssituationen” und die Kosten von ca. 2.500 EUR sind somit nicht erstattungsfähig.

Dieser Auffassung widersprach das niedersächsische Landessozialgericht , da die Klägerin “Anspruch auf eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel habe, denn der (s.g.) Einkaufsfuchs diene der Wahrnehmung eines Grundbedüftnisses im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.”

Doch wie wäre das nun in der PKV?

Generell werden in den Tarifen der privaten Krankenversicherung (PKV) die offenen und geschlossenen Hilfsmittelkatalogen unterschieden. Bei den so genannten geschlossenen Katalogen, welche in der Masse der Tarife enthalten sind, wird nur das bezahlt, was tatsächlich in den Bedingungen genannt ist. Hilfsmittel die dort nicht aufgeführt sind werden nicht erstattet. Auch Hilfsmittel die heute noch gar nicht bekannt sind, später aber noch entwickelt werden, sind so nicht erstattungsfähig.

Anders bei den so genannten offenen Hilfsmittelkatalogen. Dort ist es eben “offen” formuliert und es werden somit auch solche Hilfsmittel ersetzt die medizinisch nötig sind und vielleicht erst später entwickelt werden. Oftmals sind hier dann Zusätze wie “einfache Ausführung” oder “mittlere Preislage” enthalten, was auch bei solchen Katalogen zu Unstimmigkeiten führen kann.

Daher ist pauschal nicht zu sagen welche Art des Hilfsmittelkataloges nun “besser” ist. Entscheidend sind die Formulierungen und der umfang des unter Umständen geschlossenen oder halboffenen Kataloges. So können Sie sich unter einem halboffenen Katalog einen mit definierten Hilfsmitteln aber dem Zusatz “auch alle lebenserhaltenden Hilfsmittel” vorstellen.

Achten Sie daher bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung auf die Kriterien zum Versicherungsschutz.