In dem Urteil des Bundesgerichtshofes (Az. IV ZR 8/08) aus aus April 2010 erlangte der klagende Versicherungsnehmer einen Teilerfolg. Die Sache wurde an Ursprungsinstanz zurück verwiesen und wird nun dort neu “aufgerollt”.

In dem Verfahren klagte ein Schreiner, welcher aufgrund einer Atemwegserkrankung berufsunfähig war und eine Rente bezog. Nachdem dieser nun einen neuen Beruf ausübte (Außendienstmitarbeiter im Garten- und Technikbereich) stellte der Versicherer die Rente ein. Dieser vertrat die Auffassung eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bestünde nicht mehr, da auf den neuen Beruf verwiesen werden kann und tat dieses.

Laut Bedingungen kommt dieses in Betracht, falls die neue Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung entspricht. Hierbei ergibt sich das Problem, was ist “bisherige Lebensstellung” und wie stellt man diese fest?

Der Kläger argumentiert: Die Lebensstellung sei nicht gewahrt, denn in dem neuen Beruf handelt es sich um keinen Lehrberuf und als Schreiner hätte er Aufstiegschancen zum Meister gehabt. Auch entspräche das “Klinken putzen” in seinem neuen Beruf nicht der Lebensstellung als Schreiner.

Keine generelle Aussage laut BGH:

Für das weitere Verfahren weist der Senat darauf hin, dass eine Verweisung nicht bereits deshalb ausgeschlossen ist, weil der Beruf, auf den der Versicherer den Versicherten verweisen will, kein Ausbildungsberuf ist. Weder muss sich ein in einem bestimmten Beruf ausgebildeter Versicherter uneingeschränkt auf eine Tätigkeit verweisen lassen, die keine Ausbildung erfordert, noch ist dem Versicherer eine solche Verweisung generell verwehrt. Auch in solchen Fällen bedarf es eines konkreten Vergleichs der Anforderungsprofile der einander gegenüberzustellenden Berufe und einer konkreten Betrachtung, welche Kenntnisse und Fähigkeiten die jeweiligen Tätigkeiten erfordern, welche Verdienstmöglichkeiten und welche beruflichen Perspektiven sie bieten und ob danach die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung des Versicherten zu wahren geeignet ist.

Gänzlich ausschließen lässt sich so eine Streitfrage nicht, jedoch zeigen andere Versicherer, das eine solche

Das es auch anders geht zweigt die folgende Formulierung. Hier wird die Lebensstellung in den Bedingungen noch genauer definiert.

In seiner Begründung stellt der BGH weiter klar, dass es zwar grundsätzlich Sache des Versicherers sei, den Wegfall der Leistungspflicht zu beweisen, aber der Versicherte das Nichtbestehen der Lebensstellung nachweisen muss.

Zwar ist es Sache des Versicherers, im Nachprüfungsverfahren zu beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr erfüllt sind (Senatsurteile vom 24. Februar 2010 – IV ZR 119/09 – juris Tz. 10; vom 11. Dezember 2002 aaO unter II 3). Will aber – wie hier – der Versicherungsnehmer geltend machen, die von ihm neu aus-geübte Tätigkeit entspreche nicht seiner bisherigen Lebensstellung, so obliegt es ihm, die konkreten Umstände darzulegen, aus denen sich die fehlende Vergleichbarkeit ergeben soll. Das gilt auch und gerade dann, wenn er sich auf solche Umstände stützen will, die sich aus der Art und Ausgestaltung der früheren Tätigkeit ergeben (Senatsurteil vom 11. Dezember 2002 aaO m.w.N.)

Bevor Sie sich also für eine Berufsunfähigkeitsversicherung entscheiden, beachten Sie bitte genauestens folgende Punkte:

Leitfaden zur Berufsunfähigkeit lesen

Auswahlkriterien bedenken und überprüfen

Erst hiermit schaffen Sie sich ein Grundwissen um zu ermöglichen sich an einen Berater zu wenden. Dieser wird mit Ihnen gemeinsam ein geeignetes Produkt finden.

Das Urteil finden Sie auf den Seiten des BGH oder im Downloadbereich.

Warum als machen Versicherer so etwas?

Der Versicherer prüft hierbei die so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht. Hat der Versicherte damals bei der Antragstellung alle Fragen beantwortet und keine Angaben vergessen oder absichtlich weggelassen?

Dabei tut der Versicherer zunächst nur das, was ihm vertraglich zusteht. Er kontrolliert die Angaben im Antrag. Sind Erkrankungen nicht angegeben worden, so wird er dieses nutzen um aus dem Vertrag wieder heraus zu kommen- berechtigt im Übrigen.

Gestern begegnete mir ein solcher Fall:

Ein Anrufer, bereits seit 2007 bei einem großen PKV Unternehmen versichert, reichte nun Rechnungen ein. Der Versicherer hielt eine Arztanfrage.

Dieses konnte er auch, da der Kunde mit Antragstellung eine entsprechende Schweigepflichtentbindung unterschieben hatte und sich für die “generelle Entbindung” entschied. Warum dieses jedoch nicht immer sinnvoll ist, erfahren Sie in einem der kommenden Blogbeiträge.

Nun kam es in der (dem Kunden bis dato nicht bekannten) Arztauskunft zu einer Reihe von Diagnosen die der Arzt so gar nicht gesagt hatte. Dazu kam auch noch, das im Antrag “gelegentliche Rückenschmerzen” angegeben waren. Diese wurden vom Unternehmen nicht weiter hinterfragt.

Nun stehen aber Diagnosen wie Hexenschuss, Skoliose und dergleichen im Raum und müssen entkräftet werden.

Was Sie tun können:

Sollten Sie in einer solchen Situation sein oder in eine geraten, gilt es zeitnah und koordiniert zu reagieren.

1.) Sprechen Sie umgehend den Arzt an und lassen sich eine Kopie des Schreibens an die Versicherung aushändigen

2.) Besorgen Sie sich die Auszüge aus der Krankenakte und die Befunde vom Arzt. Dieser muss er aushändigen.

3.) Wenden Sie sich schnellstens an einen qualifizierten Berater/ Makler oder einen Rechtsanwalt mit der Spezialisierung auf Krankenversicherungsrecht

Während in der GKV die Beiträge nach dem Einkommen/ der so genannten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit berechnet werden, passiert dieses in der PKV nach dem Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand und den gewünschten Tarifleistungen.

Bei der gesetzlichen Krankenkasse wird weiterhin unterschieden, wie diese Versicherung besteht. Bei Pflichtmitgliedern wird bei Rentnern zur Berechnungsgrundlage die gesetzliche Rente zu Grunde gelegt und darauf der Beitragssatz der GKV berechnet.

Anders bei freiwillig Versicherten, denn hier werden auch weitere Einkünfte herangezogen. Einen solchen Fall hatte das Bundessozialgericht zu entscheiden. Mit der Entscheidung unter dem Aktenzeichen B 12 KT 28/08 R war ein Fall eines Rentners zu entscheiden, der aus einer privaten Rentenversicherung eine Kapitalauszahlung bekam.

Die gesetzliche Kasse (hier: AOK) hatte auf diese Kapitalzahlung Beiträge berechnet indem Sie eine Aufteilung auf 120 Monate vornahm. Dieses führte nun, bei einer Auszahlung von 16.622 EUR zu zusätzlichen Beiträgen in der GKV von 2.327 EUR (in den 120 Monaten).

B 12 KR 28/08 R

SG Mannheim – S 4 KR 3634/07

LSG Baden-Württemberg – L 11 KR 2896/08

In diesem Rechtsstreit war streitig, wie der Betrag einer kapitalisierten privatrechtlichen Rente in der gesetzlichen Krankenversicherung bei freiwillig Versicherten beitragspflichtig ist.

Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Die aufgrund eines vom Kläger abgeschlossenen privatrechtlichen Versicherungsvertrages ausgezahlte Leistung ist nach der Satzung der Beklagten eine beitragspflichtige Einnahme. Sie ist nach ausdrücklicher Anordnung der Satzung, weil sie als einmalige Leistung ausgezahlt wurde, monatlich mit 1/120 des Betrages als beitragspflichtige Einnahme zu berücksichtigen. Die Satzung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Der Senat hat schon entschieden, dass privatrechtliche Renten in der gesetzlichen Krankenversicherung bei freiwillig Versicherten als beitragspflichtige Einnahmen berücksichtigt werden können. Soweit die Satzung hier die kapitalisierte Rente mit 1/120 des Zahlbetrages im Monat als beitragspflichtige Einnahme heranzieht, hält sich dies auch im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung.

Quelle: gesetzesportal.de/ juris

Hierbei zeigt sich deutlich, welche Beiträge schon bei kleinen Beträgen anfallen können. Bei einer privaten Altersvorsorge in Form einer Rentenversicherung können schnell auch 6stellige Beträge zur Auszahlung kommen. Bei einer angenommenen Auszahlung von 100.000 EUR (was bei einem frühen Vertragsbeginn nicht selten ist) sprechen wir hier von 14.000 EUR oder 116 EUR monatlichem Zusatzbeitrag in der GKV.

Eine Versicherungsnehmerin beantragte im Jahre 2003 eine Risikolebensversicherung mit integrierter Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ). Bei dieser gab Sie unter anderem an, sie leide seit Geburt an Neurodermitis, beantwortete aber die Frage nach Stoffwechselerkrankungen und Erkrankungen der Atmungsorgane mit “nein”.

Eine angebotene Klausel “Auschluß der Neurodermitis und Folgen” akzeptierte die Kundin und ging (so das Gericht) sodann auch von einem Ausschluß des allergischen Asthmas aus. Dieses belegte Sie durch einen Auszug des Online-Lexikons Wikipedia. Dort waren Allergische Beschwerden und Asthma als Folgen angegeben. (s.u.)

In der Urteilsbegründung fühen die Richter aus:

Es ist zutreffend, dass die Klägerin die bei ihr vorhandene Asthma-Erkrankung unter der Frage nach Erkrankungen der Atmungsorgane (1.1) nicht angegeben hat. Ihre Auffassung, diese Asthma-Erkrankung sei eine Folge ihrer Neurodermitis-Erkrankung wird indessen durch den von der Beklagten vorgelegten Wikipedia-Auszug zur Neurodermitis (Bl. 207-210 d.A.) gestützt. Dort heißt es auf S. 2 unter der Überschrift ”Symptome und Beschwerden“:

“Neben den Hauterscheinungen sind Heuschnupfen oder Asthma bei Patienten mit atopischen Ekzemen in einigen Fällen ebenfalls vorhanden.”

Auf S. 3 heißt es unter der Überschrift “Allergien“:

“Ein Großteil der Patienten mit Neurodermitis leiden zusätzlich unter Allergien. … Neurodermitis für sich betrachtet wird von der wissenschaftlichen Medizin zwar von den Allergien abgegrenzt, weist aber z.T. ähnliche Symptome wie gängige Allergien auf. Die Haut eines Neurodermitikers ist sehr empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen. …”

Auf Seite 4 heißt es unter der Überschrift “Ursache“:

“Bei einem Teil der Betroffenen konnte auch ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Neurodermitis und einer Nahrungsmittel- oder Tierhaarallergie beobachtet werden. Deutliche Hinweise bestehen auch auf eine Miteinbeziehung des vegetativen Nervensystems (welches die nicht bewusst steuerbaren Funktionen wie Verdauung, Herzschlag usw. reguliert). Dieser Aspekt erklärt u.a., warum Betroffene bei Stress zu Ausschlagsschüben oder Verdauungsproblemen neigen.“

In seiner Urteilsbegründung stützt das Oberlandesgericht die Argumentation der Kundin und verwirft die Vorentscheidung des Landgerichtes. Somit wird die beklagte Versicherungsgesellschaft zur Zahlung der versicherten Berufsunfähigkeitsrente wegen Brustkrebs verurteilt und kann sich nicht auf den Rücktritt und die Anfechtung berufen.

Insbesondere sehen die Richter hier auch eine Pflicht bei dem Unternehmen. Auch wenn die Zuordnung der Angaben im Antrag falsch war, hätte das Unternehmen eine Nachfrage halten können und/ oder weitere Angaben einfordern. Das der Versicherer dieses unterließ ist nicht der Kundin zuzurechnen.

Das Urteil können Sie im Downloadbereich meiner Seite unter dem Bereich Urteile nachlesen.

Dieses sollte lt. Auffassung der Securvita BKK nun auch bei einem Schwerhörigen gelten. Dieser, seit Geburt schwerhörige Versicherte beantragte die Kostenübernahme für ein ensprechendes digitales Hörgerät.

Über mehrere Instanzen musste der Versicherte prozessieren, da hier zunächst eine Ablehnung seitens der Securvita BKK erfolgte. Diese wollte die Kosten von 4.000 EUR nur zu einem Viertel (im Rahmen des Festbetrages) übernehmen.

Das Bundessozialgericht hob diese Entscheidung durch sein Urteil B 3 KR 20/08 R vom 17. 12. 2009 nun auf und verurteilte die Krankenkasse zu der vollen Erstattung des Hörgerätes.

Nach Auffassung der Richter müssen die Krankenkassen dem Versicherten ein Hörgerät bezahlen, welches nach heutigem wissenschaftlichen Stand die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder bietet.

Und wie ist dieses nun in der Privaten Krankenversicherung?

Hier ist die Leistung in den Versicherungs-/ Tarifbedingungen geregelt. Auch hier gilt grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit. Weiterhin können hier insbesondere bei “billigen” Tarifen Höchstgrenzen oder sonstige Einschränkungen vorhanden sein. Daher kann es hier durchaus zulässig sein, von den 4.000 EUR eben nur 1.000 EUR erstattet zu bekommen.

Bei der Auswahl der Tarife achten Sie daher auf umfassende Hilfsmittelkataloge oder offene Formulierungen. Mehr zu den Auswahlkriterien einer geeigneten PKV finden Sie hier.