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08.
Oktober '19

ERGO Zahnersatz Sofortleistung auch dann, wenn Behandlung schon geplant? Details zum Zahn-Ersatz-Sofortschutz (ZEZ)


Wer sich mit Versicherungen beschäftigt oder zumindest auch nur Ansatzweise etwas davon gehört hat, der kennt eins:

„Rechtzeitig abschließen, damit im Fall der Fälle Versicherungsschutz besteht.“

Nur so kann ein Versicherungsschutz auch funktionieren, denn viele zahlen ein, einigen passiert etwas und diese bekommen dann gemäß den Bedingungen Ihre Leistungen. Dieses Prinzip kehrt die Ergo nun um und will auch dann leisten, wenn schon ein Heil- und Kostenplan da ist und Sie schon wissen, dass da Leistungen erforderlich sein werden. Doch wie geht das? Und rechnet sich das?

All diesen Fragen gehen wir einmal genauer nach und schauen uns einmal die Bedingungen und das Produkt an.

Was unterscheidet den „Zahnersatz mit Sofortleistung“ von anderen?

Normalerweise besteht in den normalen Tarifen kein Schutz für Behandlungen, welche angeraten und damit schon geplant sind. Das berühmte „brennende Haus“ lässt sich eben nicht mehr versichern.

Da muss ein Versicherer schon sehr sonderbare Ideen haben, um dieses Risiko doch zu versichern. Oder doch nicht? Um das zu beurteilen schauen wir uns zunächst einmal an, was denn genau versichert ist.

Es muss zu nächst ein Anspruch auf Leistungen aus einer Gesetzlichen Krankenkasse für den Zahnersatz bestehen. Somit ist der Tarif für Privatversicherte nicht nutzbar. Aber, wer nun in der GKV versichert ist, der findet auch hier eine Leistung. Dazu heißt es im Punkt 1 der Bedingungen:

Wir erbringen Leistungen nach diesem Tarif, wenn bei einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen durchgeführt wurden. Dies gilt, sofern für diese Zahnersatz-Maßnahmen ein von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Leistungs-Anspruch besteht (Versicherungs-Fall). Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz, die jeweilige Reparatur sowie die jeweils notwendigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des Versicherungs-Schutzes angeraten worden sein. Versicherungs-Schutz besteht ab dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs-Beginn).

Zudem enthält der Tarif einen erweiterten Versicherungs-Schutz. Dieser beginnt sechs Monate vor dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Versicherungs-Beginn (Rückwärts-Versicherung).Wir erbringen die Leistungen daher auch, wenn bei einer versicherten Person medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen innerhalb dieses Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes angeraten, darf aber noch nicht begonnen worden sein.

Nehmen wir also ein Beispiel. Sie versichern sich zum 01. 11. 2019 mit dem oben genannten Tarif. Der Zahnarzt hat Ihnen aber schon im August diesen Jahres einen Heil- und Kostenplan erstellt und die Behandlung soll nun im November beginnen. Dann besteht auch hier Versicherungsschutz.

Selbst wenn Sie aktuell schon behandelt werden besteht ein Schutz, aber: Dann muss das Ende der Bezahlung im Bereich des Versicherungsschutzes liegen und darf damit noch nicht beendet worden sein.

Wie hoch sind die Leistungen?

Vereinfacht bedeute das:

Gleiche Leistung der Krankenkasse wird gezahlt

Auch dazu finden sich natürlich die Regelungen in den Bedingungen und es heißt:

Bei Eintritt des Versicherungs-Falls erhalten Sie eine Leistung in gleicher Höhe des von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrags für Zahnersatz-Maßnahmen. Wir zahlen jedoch nicht mehr als die noch verbleibende Differenz zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Das heißt, zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter, erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen und für die Versicherungs- Schutz besteht.

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