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01.
Juni '21

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – warum billig nicht gut sein kann


Wer sich privat versichert hat oder das tun möchte, der sollte dringend die Bedingungen lesen und verstehen. Heute aus der Reihe „Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche“ Krankenversicherung. Hier ist der Versicherer weder böse noch gemein, er tut einfach nur das, was vereinbart war. Der Kunde hat sich 2008, mit damals 48 Jahren durch irgendwen zur PKV bequatschen lassen. Das lasse ich jetzt einmal so stehen, da ich weder Hintergründe kenne, noch den Beratungsverlauf. Klar ist, Bedingungen hat damals anscheinend niemand gelesen. Auch bei Umstellungen der Tarife scheint niemand so richtig gelesen zu haben, oder zumindest die entsprechenden Passagen nicht.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche

Heute landete dieser Kunde, nach einer Erkrankung und damit einer Amputation des Unterschenkels bei mir im LiveChat. (Was das ist und warum ich hier kostenfrei helfe, das habe ich Ihnen bereits hier aufgeschrieben). Dabei geht es, neben allen medizinischen Problemen, auch um finanzielle.

Nun ist aber das Kind in den Brunnen gefallen. Warum? Schauen Sie einmal hier:

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif HallescheSchauen wir uns das Problem einmal genauer an, also das finanzielle Problem. Der Kunde benötigt nach der Amputation eine prophetische Versorgung. Kann sich jeder noch so vorstellen, aber haben oder hatten Sie eine Vorstellung, was eine solche Unterschenkelprothese kostet?

In unserem Fall liegt ein Kostenvoranschlag vor und dieser listet einen Preis von 10.000 € für die Prothese auf.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – was ist denn nun versichert?

10.000 € Kosten und davon sollen nur 3.500 € erstattet werden? Also nur 35%?

Nein, das stimmt so natürlich nicht. Sorry für den Sarkasmus, aber es ist WENIGER. Schauen wir dazu erst einmal in die Bedingungen des Tarifs. Nur wer das Kleingedruckte liest, versteht was zwischen den beiden Vertragspartnern vereinbart wurde. Dort in den Tarifbedingungen (Für alle Kenner, verlinkt sind hier die Unisex Bedingungen, da ich die alten Bisex TB nicht mehr auf der Seite habe, ändert aber nichts an der Sache) heisst es also:

„1.9 Hilfsmittel

Es besteht Versicherungsschutz für folgende Hilfsmittel:“

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Erstattungen

Hier steht also, klar, deutlich und bei Vertragsabschluss vereinbart.

Lieber Kunde, wir bieten Versicherungsschutz bei Prothesen im Unterschenkel bis zum Rechnungsbetrag von 3.500 €.

Das ist nicht versteckt, nicht gemein, sondern einfach der Schutz, der damals abgeschlossen wurde. Diese Leistungen wurden gekauft und auch bezahlt. Auch die Hallesche hätte, mit anderen Tarifen, höhenwertigen Schutz angeboten und der wäre damals auch wählbar gewesen. Klar, mit einer höheren Prämie natürlich, wenn mehr versichert sein soll. Dort (in den Bedingungen des Tarifes NK zum Beispiel, stünde dann „Erstattet werden 100% der Aufwendungen.“, also in unserem Fall etwa dreimal so viel. Ändert nun aber nix und das war es auch noch nicht mit den schlechten Nachrichten, tut mir leid.

Was hier leider wieder nicht gelesen wurde, war der Rest des Schreibens der Hallesche. Hier steht nämlich nicht: „wir erstatten 3.500 €“, sondern hier steht, wir erstatten bis zu einem Rechnungsbetrag von 3.500 € bei Prothesen im Unterschenkel. Zwei Absätze weiter unten steht dann dazu ergänzend:

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Rechnungsbetrag

Schauen wir also nochmal gesammelt auf die vorliegenden Daten.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Beispielrechnung

Klingt bitter? Ist es auch. Auf der anderen Seite muss hier gesagt werden: „Es wäre damals besser gegangen“. Ob nun der „Wann brauche ich schon eine Prothese“-Gedanke eine Rolle spielte, oder es um eine günstige(re) Prämie bei Abschluss ging, das kann ich nicht sagen. Steht mir auch nicht zu zu beurteilen, warum jemand seinen Schutz so ausgewählt hat.

Der bessere Schutz hätte damals auch ca. 150 € mehr monatlichen Beitrag gekostet und damit natürlich nicht nur die Prothesen verbessert, sondern noch ganz viele andere Leistungen. Ich kann nicht beantworten, was konkret für diese schlechtere Leistung an Prämie gespart wurde. Heute spielt das auch keine Rolle mehr, denn nur mit einer Option wäre das noch zu ändern. Bei dem Alter des Kunden ist aber auch diese nicht mehr vorhanden.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – aber der Versicherer kann doch aus Kulanz….?

Klar ist aber auch, der Versicherer kann hier nichts tun. Er kann, darf und sollte auch aus Kulanz nicht, mehr zahlen. Wenn ich einen Liter Milch kaufe und den bezahle, bekomme ich auch nicht zwei, drei oder anderthalb Liter. Leistungen sind kalkuliert und müssen (vom Versicherer und damit von allen Versicherten im Kollektiv) gemeinsam getragen werden.

Daher ist hier eine höhere Erstattung aus Kulanz nicht möglich. Leider rechnete unser Versicherter hier schon mit 3.500 EU und nun sind es nochmals fast 900 € weniger, weil es eben so geregelt und nur so versichert ist.

Genau aus solchen Gründen lesen meine Kunden in der PKV Beratung den Leitfaden, lesen mit mir zusammen Bedingungen und das seitenweise.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – wichtig ist, was nicht versichert ist

Bunte Prospekte, blumige Aussagen und Versprechen, das können alle gut selbst. Viel wichtiger, und das ist der eigentliche Grund für Beratung durch Spezialisten, sind Ausschlüsse und Einschränkungen. Es geht primär darum zu verstehen und zu akzeptieren, was ein Tarif beschränkt, ausschließt oder einschränkt.

Wann und unter welchen Voraussetzungen werden welche Leistungen erbracht?

Interessant war dann noch die Frage am Ende des Gespräches.

Natürlich geht das nicht. Würden Sie als Versicherer heute das „brennende Haus“ gegen Feuer versichern? Auch wenn einige Unternehmen gerade im Bereich Zahnersatz solchen Unsinn am Markt anbieten und verkaufen, dass ist keine Versicherung. Es ist ein Kredit.

In diesem Fall ist die Aussage klar. Mit über 60 Jahren, mit >13 Jahren bei einem Versicherer, mit einer überstandenen Amputation und Vorerkrankungen? Never, ever. Klar ist hier keine Versicherung bereit,  zu dem bestehenden Risiko sich noch ein weiteres einzukaufen. Warum auch? Bei Erneuerung der Prothese kommen dann weitere Kosten dazu. Reparaturen und Verschleiß sind auch nahezu planbar. Es ist schlichtweg nicht mehr zu lösen.

Und so leid es mir tut, so wurde auch hier aus einer „ich mache es mal günstiger, was soll mir schon passieren?“ oder auch nur einer unüberlegten Entscheidung, eine lebensentscheidende.

Wenn Sie sich weiter über das Thema Prothesen informieren wollen, schauen Sie einmal bei den Herstellern vorbei. So zeigt zum Beispiel Otto Bock hier und in der Ausstellung in Berlin, was heute technisch so möglich ist. HIER zu OTTO BOCK

Was sollten Sie jetzt tun?

Es weiß niemand, wann und ob er einmal krank wird, einmal Prothesen oder andere Versorgung braucht. Sollten Sie sich damals nicht mit dem Thema beschäftigt haben und den Tarif „einfach so ausgewählt haben“, dann schauen Sie sich den nochmals an.

Was zahlt Ihr Tarif für die Versorgung in so einem Fall? Was zahlt meine gesetzliche Krankenkasse eigentlich?

Sollten Sie diese Frage nicht beantworten können, dann lassen Sie sich beraten, oder schreiben mir eine kurze Mail. Ihnen alles Gute und… hoffentlich brauchen Sie nie eine solche Prothese. Und, falls doch… dann eine gute und eine hohe Erstattung!

Mehr Preis- und Kostenbeispiele von Sachen, die einem hoffentlich nie passieren, finden Sie hier im Blog unter dem Tag #waskoststeigentlich

Lösung in den Unisextarifen

Einen Hinweis möchte ich nicht unerwähnt lassen. In den neuen Bedingungen der UNISEX Welt ist diese Beschränkung wie hier so nicht enthalten. Also der Hallesche .PRIMO Tarif ab 2012 bietet bei den Hilfsmitteln folgende Formulierung.

1.9.1 Hilfsmittelbegriff

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Mittel sowie Körperersatzstücke) in Standardausführung (einfache Ausführung),

  • – die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen),
  • – die zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind (z.B. Blutdruckmessgeräte),
  • – die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebenserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beat-mungsgeräte).

Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie-hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem Tarif erforderlich ist.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen.

Hier finden wir nun keine Begrenzung auf Beträge wie die 3.500 €, wohl aber auf die „einfache Ausführung“, mit der sich ein anderer Versicherer (hier die Continentale) schon einmal vor Gericht beschäftigen musste.

16.
März '20

Corona Virus und wann die Auslandsversicherung nicht (oder vielleicht doch) zahlt – DAS sollten Sie wissen


In diversen Reiseforen wird derzeit das Thema Auslandsversicherung heftig diskutiert und leider kommen dort mehr Halbwahrheiten und Vermutungen. Zunächst einmal sei eines klar. Ich habe weder die Absicht jemandem Angst zu machen oder den Urlaub zu verderben, dennoch bin ich fest davon überzeugt, dass man Beschränkungen und Einschlüsse aus den Versicherungen kennen muss und sollte. Zur Wahrheit gehören auch Aussagen wann der Versicherer nicht leisten kann, muss und wird und welche Kostenrisiken bei Quarantäne und weiteren Leistungsszenerien drohen.

Zudem sollte jemand mit solchen Aussagen wie dieser

um die Ecke kommen, machen Sie sich bitte eines klar. Auch in Callcentern bei Versicherern herrscht Unsicherheit in einer solchen- bisher in der Form nie da gewesenen Situation. Maßgebend ist – wie immer bei Versicherungen – nur das, was in den Bedingungen geregelt ist. Das und nur das ist Vertragsbestandteil.

Ob jetzt am Telefonat jemand auf eine – teilweise unpräzise gestellte – Frage auch noch unpräzise antwortet ist völlig egal. So sieht es aktuell auch bei dem Thema Corona und der Auslandskrankenversicherung aus.

Stimmt das? „Meine Auslandskrankenversicherung zahlt bei Behandlungen durch den Corona Virus.“

Diese Aussage bekommen einige an der Hotline der Versicherer und diese ist auch so korrekt, ABER:

Es gelten eine ganze Reihe von Ein- und Beschränkungen und Sie sollten wissen wie Sie fragen, um dann auch eine richtige und passende Antwort zu ermöglichen. In einigen Beispielen nehmen wir hier Szenerien an und schauen und dabei an wie und ob der Versicherer leisten muss.

1.) Es handelt sich nach WHO Angaben um eine Pandemie

Damit haben wir schon den ersten und ganz wichtigen Punkt. Im Bereich der Reiseversicherungen gibt es eine Reihe von Unternehmen, welche die PANDEMIE nicht explizit ausgeschlossen haben. Ist dem so, dann ist diese erstmal grundsätzlich auch versichert. Dazu schauen Sie bitte in die zugehörigen Versicherungsbedingungen Ihres Vertrages und suchen sich dort den Punkt Ausschlüsse.

Bei einigen Versicherern ist es zudem auch noch von Produkt zu Produkt und von Land zu Land unterschiedlich. So finden sich in der in Deutschland abzuschließenden Auslandsreisekrankenversicherung die Ausschlüsse für eine Pandemie nicht, bei dem Abschluss im Nachbarland Österreich hingegen schon. Ich schreibe das hier bewusst mit, da es einige Leser von dort gibt. (Link zu den Bedingungen)

„Welche Einschränkungen des Versicherungsschutzes sind zu beachten?

Soweit im Besonderen Teil nicht anders geregelt, wird Versicherungsschutz nicht gewährt für Schäden durch Epidemien, Pandemien, Krieg, Bürgerkrieg, kriegsähnliche Ereignisse, innere Unruhen, Streik, ionisierende Strahlen im Sinne des Strahlenschutzgesetzes in der jeweils geltenden Fassung, Kernenergie, Beschlagnahmung, Entziehung oder sonstige Eingriffe von hoher Hand.

In Deutschland findet sich bei einigen Unternehmen ebenso ein entsprechender Ausschluss für die Pandemie. Hier ist es ratsam genau in die Ausschlüsse zu schauen.

Beispiel – Auslandskrankenversicherung der COSMOS DIREKT

8 Ausschlüsse

8.1 Nicht versichert sind Schäden durch Krieg, Bürgerkrieg und kriegsähnliche Ereignisse sowie durch innere Unruhen, Pandemien, Kernenergie oder sonstige ionisierende Strahlung, Streik und andere Arbeitskampfmaßnahmen, Beschlagnahme und sonstige Eingriffe von hoher Hand.

Ganz vereinfacht heißt das also erst einmal, wenn ein solcher Ausschluss in den Bedingungen steht, dann wird hier auch keine Leistung erfolgen. Damit sind alle weiteren Fragen zu „zahlt die denn im Ausland“ obsolet.

Beispiel 2: ADAC Auslandskrankenversicherung

Hier findet sich der Pandemieausschluss nicht. Dort findet sich aber ein anderer interessanter Passus, den werden wir im weiteren Verlauf noch genauer anschauen.

Teil 3: Allgemeine Leistungsausschlüsse Kein Versicherungsschutz besteht

für alle während einer Pflegebedüftigkeit oder Verwahrung anfallenden Behandlungs- oder Unterbringungskosten;

Wie aber auch geschrieben, ist es nicht bei allen Unternehmen so und so finden sich auch Auslandspolicen, welche die Pandemie nicht pauschal ausschließen. Wer nun aber pauschal meint „Hurra, dann bin ich ja sicher“, der hat sich arg getäuscht. Daher nun zu konkreten Leistungsfällen im Ausland.

2.) Ich muss im Ausland mit Corona Virus (Symptomen) zum Arzt

Nehmen wir also an, Sie sind vor einigen Wochen ins Ausland gereist und haben jetzt Angst sich angesteckt zu haben. Sie haben weiter die typischen Symptome einer Corona Infektion und gehen vor Ort zu einem Arzt. Dieser behandelt Sie zunächst.

Die Kosten für die Behandlung werden bei den meisten Versicherern hier ohne große Probleme erstattet werden, es sei denn es greift der Ausschluss Pandemie, welchen wir bereits zu Beginn des Artikels genauer betrachtet haben. Heißt also, Sie bekommen vom Arzt eine Rechnung über die Behandlung und verlassen die Arztpraxis, um in die häusliche Quarantäne zurückzukehren.

Merke! Arztkosten für die ambulante Corona Behandlung sind versichert (wenn nicht Pandemie ausgeschlossen wurde)

(mehr …)

10.
Oktober '17

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Urteil/Beschluss des BGH IV ZR 116/15


Bereits vor einigen Jahren schrieb ich über die Central Krankenversicherung mit der Ablehnung einer Zahlung für einen „NF-Walker“ und damals war diese Entscheidung nur bedingt nachvollziehbar auf Kundenseite. Auch nun hatte ich der Bundesgerichtshof mit einem erneuten Versicherten in dem Tarif VC3H der Central zu beschäftigen, das Verfahren ging jedoch anders aus als erwartet.

Grundlage der Verhandlung war ein Revisionsantrag aufgrund eines Urteiles des LG Köln, welcher dazu führte, dass der Bundesgerichtshof sich dieser Sache erneut annehmen musste. Es gab am Ende gar kein Urteil, nur einen Beschluss des BGH, welcher die Entscheidung und auch die Position des Gerichtes ganz klar herausstellt.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – was war passiert?

Auch diesmal ist ein Hilfsmittel der entscheidende Streitpunkt. Doch um die Hintergründe zu verstehen, schauen wir uns erst einmal an, wie denn solche Hilfsmittel generell versichert sind.

Hilfsmittel sind Geräte, welche eine körperliche Behinderung ausgleichen oder mildern sollen und damit ein weitgehend normales Leben, ein normales Fortbewegen ermöglichen sollen und den Patienten in die Lage versetzen, sich ohne Fremde Hilfe zu bewegen.

In unserem Fall lag bei dem Kläger infolge des Ausfalls einer Nervenfunktion eine Fußhebeschwäche vor. Das Elektrostimulationsgerät „Walk Aide 1000“ soll dabei Linderung verschaffen und helfen, wieder besser gehen zu können. (BILD: (c) Hersteller ProWalk)

 

Doch auch wenn es gar nicht so aussieht, der Preis hat es durchaus in sich. Die Anschaffungskosten für ein solches Gerät liegen bei 4.829 € und damit nicht günstig. Der Kläger wähnte sich in Sicherheit und wollte dieses von seiner privaten Krankenversicherung erstattet haben. Doch die Central sah das anders.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Regelungen in den Bedingungen

Dazu ist es immer wichtig, sich die genaue Formulierung der Leistung in den Bedingungen anzusehen, hier handelt es sich um den Tarif CV3H der Central Krankenversicherung.

Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Schon zu beginn, spätestens bei dem Wort „ausschließlich“ wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden anscheinend nicht bewusst war. Denn dieser war nun der Meinung, es handle sich ja um einen Stützapparat, was das Gericht anders sah. Denn wie der Name schon sagt, muss es dazu eine stützende Funktion geben, die hat ein solches Gerät aber nicht.

Dennoch wollte der Kunde sich nicht „geschlagen geben“ und führte somit aus, es müsse doch mindestens die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (gemäß SGB V) versichert sein, denn diese müsste der Versicherer gegen sich gelten lassen. Doch auch das wurde nichts. Anders als im Basistarif der PKV, kann der Versicherer in anderen Tarifen natürlich eine Leistung und damit auch versicherte Hilfsmittel individuell vereinbaren und muss nicht auf ein anderes Leistungsniveau abstellen. Im Basistarif sähe das anders aus.

Auch stellte der BGH nochmals klar:

„AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges versteht“

Insgesamt wurde die Klage abgewiesen und auch alle weiteren Argumente griffen nicht durch. Die Central hat hier zurecht die Leistung verweigert, da es sich um ein nicht versichertes Hilfsmittel handelt und die Gesellschaft im Sinne aller Versicherten und der Beitragsstabilität handeln muss. Für den Kunden ist es dennoch bitter, denn die Kosten sind natürlich immens.

Tarifwechsel als Lösung?

In den neuen Tarifen der CENTRAL, zum Beispiel in dem central.privat sieht die Regelung wie folgt aus:

(I) Erstattungsfähige Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die Krankheits- oder Unfallfolgen sowie Behinderungen unmittelbar ausgleichen bzw. mildern, den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder das Leben erhalten.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
– Produkte, die als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind
– Produkte, die vorrangig dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind
– den Unterhalt und die Betriebskosten von Hilfsmitteln (z.B. Stromkosten und Batterien)
– Fieberthermometer, Pulsmessgeräte, Waagen, Wärmelampen, Heiz- und Kältekissen, Mundduschen und Zahnbürsten.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen gegen einen anderen Kostenträger (z.B. Pflegepflichtversicherung), ist die Central nur für die Aufwendungen  leistungspflichtig, die vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind.

Auch die Regelung ist sicher nicht die beste, dennoch würde hier wohl eine Leistung allein aus der Formulierung „und andere Hilfsmittel“ in Frage kommen. Wer also noch in einem alten Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog versichert ist und damit auch einem, in welchem die Mindeststandards eher nicht erfüllt sind, der sollte sich (solange es noch möglich ist) mit einem Tarifwechsel beschäftigen und ggf. im eigenen Versicherer einen anderen Tarif wählen.

08.
Juni '16

Was tun, wenn die Krankenversicherung an der Haustür klingelt?


Die Krankentagegeldversicherung gehört zu den teilweise komplizierten Versicherungen im Leistungsfall. Es gibt eine Unmenge an Unklarheiten darüber was zu tun ist, wo die Fallstricke liegen und was der Versicherte gerade nicht tun darf. Gerade bei Selbständigen führt die Krankentagegeldversicherung im Leistungsfall oftmals zu Problemen, oft auch deshalb weil die Regeln nicht klar sind. Da geht es auf der einen Seite um die Frage ob das Krankentagegeld noch angemessen ist und auf der anderen Seite um die Frage, ob ich überhaupt arbeiten darf oder zumindest einmal in der Firma/ im Büro vorbeischauen. In einem internen Maklerforum entstand heute eine kleine Diskussion, zu folgendem Beitrag:

„Mein Vater ist aktuell KT Leistungsempfänger. Kommt doch heute ein DKV Mitarbeiter vorbei um zu überprüfen ob er wirklich nicht arbeitet. 

Dürfen die das??“

Um diese Frage zu beantworten sind zunächst einige grundsätzliche Punkte zu klären. In der Krankentagegeldversicherung sind Leistungsvoraussetzungen zu erfüllen, damit überhaupt eine Zahlung erfolgen kann.

Leistungsvoraussetzungen für das Krankentagegeld

Maßgebend für die Krankentagegeldversicherung sind die Versicherungsbedingungen. Dabei finden sich neben den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) auch individuelle Bedingungen für den jeweiligen Tarif. Damit es aber für alle Gesellschaften Ratschläge und Hinweise geben kann, beschäftigen wir und hier mit den Allgemeinen Bedingungen, die einzelnen Tarife können davon mit besseren Regelungen abweichen. Download: Musterbedingungen Krankentaggeld MB/KT

Krankenwagen DuploUm einen Anspruch gegen den Versicherer geltend zu machen, müssen eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein. Dabei muss die Arbeitsunfähigkeit zunächst einmal bestehen. Das bedeutet in der Praxis, dass der Versicherte aus medizinischen Gründen nicht in der Lage sein kann, seine Tätigkeit vollständig auszuführen und auch keinerlei anderen Tätigkeit nachgeht.

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. (…)

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufiche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Damit wird schon klar, dass ein Selbständiger auch nicht ein bisschen arbeiten kann, es gilt das „ganz-oder-gar-nicht-Prinzip“. Das jedoch ist in der Praxis sehr problematisch, gerade wenn sich Selbständige in der eigenen Firma aufhalten um nach dem rechten zu sehen, oder während der Krankschreibung zumindest Anweisungen für die Mitarbeiter geben wollen. Leistungsvoraussetzung ist daher eine einhundertprozentige Arbeitsunfähigkeit. Gesteht Ihnen der Arzt jedoch zu, Sie können ein paar Stunden arbeiten, oder auch nur eine Stunde arbeiten, so ist diese Leistungsvoraussetzung nicht gegeben und eine Zahlung des Krankentagegeldversicherers ausgeschlossen. Dennoch wird auf Kundenseite oftmals davon ausgegangen, dass man doch „kleinere Tätigkeiten oder kurze Besuche ausführen kann“ schließlich müsse man sich „um die eigene Firma kümmern, damit nicht alles den Bach herunter geht“.

Hier liegt jedoch schon das große Problem. Wer sich (auch nur teilweise) um die eigene Firma kümmern kann, der kann nicht zu 100% arbeitsunfähig sein und damit auch keine Leistung aus der Krankentagegeldversicherung beziehen. Eine teilweise Leistung oder eine teilweise Arbeitsunfähigkeit ist in den meisten Verträgen jedoch nicht vorgesehen. Es gibt eine wenige Krankentagegeldversicherer, welche unter bestimmten Voraussetzungen eine teilweise Leistung erbringen. Dieses ist meist dann der Fall, wenn eine Wiedereingliederung nach dem sogenannten „Hamburger Modell“ (LINK zur Erklärung) stattfindet. Bei so einer Wiedereingliederung, die einer vollständigen und längeren Arbeitsunfähigkeit folgt wird versucht, den Versicherten langsam wieder an das Arbeitsleben heranzuführen. Bei Angestellten in der gesetzlichen Krankenkasse ist dieses Prozedere oftmals gang und gebe. Da der Patient nach einer langen Arbeitsunfähigkeit oftmals überfordert wäre, wenn er sofort wieder acht Stunden arbeiten muss, beginnt man bei zwei und steigert dieses oftmals auf vier, dann sechs und später die volle Arbeitszeit von acht Stunden. In der privaten Krankenversicherung haben nur sehr wenige Versicherer solche Regelungen in den Bedingungen. Auf Anfrage wird bei Angestellten jedoch oftmals einer solchen teilweise Leistung zugestimmt, wenn der Arbeitgeber bestätigt, dass er für diesen Zeitraum nur eine teilweise Zahlung des Entgeltes erbringt.

Krankentagegeld: Weitere Leistungsvoraussetzungen

Eine weitere Leistungsvoraussetzung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit vorhanden, medizinisch nachgewiesen und fortlaufend bestätigt wird. Das sogenannte Pendelattest wird an den Versicherer zurück geschickt, dieser zahlt daraufhin das Krankentagegeld aus, dann geht das Attest wieder an den Versicherten zurück.

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Es „pendelt“ also zwischen Versicherungsgesellschaft und Versichertem, woher es seinen Namen hat. Reichen Sie das Attest nicht ein, so kann eine Leistung nicht erbracht werden. Zudem wird das Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung rückwirkend gezahlt, also immer bis zu dem Zeitpunkt wo das Pendelattest ausgestellt ist. Sind Sie seit längerem krank geschrieben und die Karenzzeit abgelaufen, so reichen Sie das Pendelattest erstmalig ein. Danach zahlt der Versicherer das Krankentagegeld bis zu dem Zeitpunkt der ärztlichen Bestätigung aus.

Wer also z. Bsp. seit dem 01. April krank ist, dann sechs Wochen später das Krankentagegeld beziehen möchte, sucht mit diesem Attest den Arzt auf. Dieser bestätigt z. Bsp. bis zum 01.06. (richtigerweise am 01.06.) die Tatsache, dass der Patient in den letzten x Tagen krank geschrieben ist. Der Versicherer überweist nun das Krankentagegeld bis zum 01.06. Dabei ist es unerheblich ob der Arzt vielleicht vermerkt hat, dass die Krankschreibung noch voraussichtlich 2 Wochen andauert. Danach reicht der Versicherer das Pendelattest an den Versicherten zurück. Einige Zeit später (bei einigen Versicherern liegt die Frist bei 2 Wochen) ist der nächste Arztbesuch erforderlich, damit der Arzt dann bestätigen kann, auch in den letzten 2 Wochen bestand Arbeitsunfähigkeit. Sodann wird für diesen Zeitraum erneut ausgezahlt. Wird der Patient irgendwann  wieder gesund geschrieben, ist eine entsprechende Schlussbescheinigung erforderlich, um das Krankentagegeld tatsächlich bis zu diesem Zeitpunkt zu bekommen.

Eine entscheidende Voraussetzung ist jedoch, dass der Versicherte während der Zeit seiner Krankschreibung keine andere Tätigkeit ausübt und auch in seinem Beruf nicht tätig ist. Die große Frage ist nun, wie kann und darf der Versicherer (mehr …)

15.
März '16

Gemeinsames Leistungsmanagement in der Privaten Krankenversicherung? Barmenia, Hallesche, Gothaer und Signal wollen Joint Venture


Die Beitragsentwicklung in der privaten Krankenversicherung wird maßgeblich von der Ausgabenseite beeinflusst. Schon heute versuchen die privaten Krankenversicherer die Kosten zu optimieren. Dies kann durch die Ausgliederung von Prozessen bei der Leistungsabrechnung, aber auch die Einführung von Apps oder Zusammenarbeit mit Krankenhäusern geschehen. Dennoch ist die Marktmacht im Vergleich zu der Größe von gesetzlichen Krankenkassen teilweise dennoch gering, so das große Rabatte oder sonstige Vorzugskonditionen oftmals nicht erreicht werden kann.

Diesen wollen jetzt einige Krankenversicherer mit einem Novum begegnen. Dem Bundeskartellamt liegt eine entsprechende Anfrage für ein Joint Venture vor, nachdem die privaten Krankenversicherer Barmenia, Hallesche, Gothaer und Signal ein solches planen.

„Die Anmeldung zu dem Vorhaben ist bei uns eingegangen. Die Prüfungsfrist läuft allerdings noch nicht, da die Anmeldung nicht alle notwendigen Informationen enthielt.“ (Bundeskartellamt)

Sollten hier alle Unterlagen vorliegen und das Bundeskartellamt zustimmen, so könnten sich diese Versicherer mit einem gemeinsamen Unternehmen im Leistungsmanagement deutlich besser positionieren, Kosten einsparen und Synergieeffekte nutzen. Allein die Größe der entsprechenden Gesellschaften und damit verbunden die deutlich höhere Anzahl von Versicherten erlauben eine andere Verhandlungsposition gegenüber Ärzten, Pharmaindustrie und Kliniken. Im Moment haben die Versicherer mit einer versicherten Anzahl etwas über einer halben Million (Gothaer) und knapp an zwei Millionen (Signal Iduna) zwar durchaus eine gewisse Größe, durch die Bündelung entsteht aber ein Unternehmen welches die Interessen von fast 4,5 Millionen Versicherten vertreten kann.Join Venture Signal, Gothaer, Hallesche, Barmenia

Was ändert sich für Versicherte?

Zunächst einmal bleibt der Vertrag mit ihrem Versicherer so bestehen, sie ihn damals abgeschlossen haben. So gibt es weder Anpassungen im Leistungsbereich, noch werden sich die Versicherungsprämien dadurch ändern. Auch die Leistungsabwicklung bleibt unverändert. Langfristig dürften sich (bei Genehmigung durch das Kartellamt und erfolgreiche Einführung) durchaus Kostenvorteile ergeben, die sich für die Versicherten in weniger Ausgaben und damit geringeren Beitragssteigerungen bemerkbar machen könnten. Das ist aber aus heutiger Sicht alles noch sehr viel Spekulation.

Gibt es solche Kooperationen und Erfahrungen schon?

Nein, der Zusammenschluss von mehreren Krankenversicherern in Form eines Joint Venture ist ein Novum und existiert bisher nicht. Es gibt zwar durchaus Versicherer die in einem Verbund organisiert sind (wie die Signal Iduna und der Deutsche Ring innerhalb einer Holding), jedoch sind die Bestände vollkommen autark und auch die Leistungsabrechnung derzeit separiert.

Der Weg der Zukunft?

Ich glaube schon dass sich in der Welt der privaten Krankenversicherung und insbesondere auf der Ausgabenseite einiges ändern wird. Rabattverträge, Vereinbarungen mit Kliniken und Ärzte verwenden sind in der gesetzlichen Krankenkasse durchaus Gang und gebe und führen auch in der privaten Krankenversicherung zu einer Reduzierung der Kosten. Da die Leistungen vertraglich festgeschrieben sind und diese nicht zum Nachteil des Versicherten verändert werden können, sehe ich im Moment auch keinerlei Nachteile für den Versicherten.