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01.
Juni '21

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – warum billig nicht gut sein kann


Wer sich privat versichert hat oder das tun möchte, der sollte dringend die Bedingungen lesen und verstehen. Heute aus der Reihe „Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche“ Krankenversicherung. Hier ist der Versicherer weder böse noch gemein, er tut einfach nur das, was vereinbart war. Der Kunde hat sich 2008, mit damals 48 Jahren durch irgendwen zur PKV bequatschen lassen. Das lasse ich jetzt einmal so stehen, da ich weder Hintergründe kenne, noch den Beratungsverlauf. Klar ist, Bedingungen hat damals anscheinend niemand gelesen. Auch bei Umstellungen der Tarife scheint niemand so richtig gelesen zu haben, oder zumindest die entsprechenden Passagen nicht.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche

Heute landete dieser Kunde, nach einer Erkrankung und damit einer Amputation des Unterschenkels bei mir im LiveChat. (Was das ist und warum ich hier kostenfrei helfe, das habe ich Ihnen bereits hier aufgeschrieben). Dabei geht es, neben allen medizinischen Problemen, auch um finanzielle.

Nun ist aber das Kind in den Brunnen gefallen. Warum? Schauen Sie einmal hier:

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif HallescheSchauen wir uns das Problem einmal genauer an, also das finanzielle Problem. Der Kunde benötigt nach der Amputation eine prophetische Versorgung. Kann sich jeder noch so vorstellen, aber haben oder hatten Sie eine Vorstellung, was eine solche Unterschenkelprothese kostet?

In unserem Fall liegt ein Kostenvoranschlag vor und dieser listet einen Preis von 10.000 € für die Prothese auf.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – was ist denn nun versichert?

10.000 € Kosten und davon sollen nur 3.500 € erstattet werden? Also nur 35%?

Nein, das stimmt so natürlich nicht. Sorry für den Sarkasmus, aber es ist WENIGER. Schauen wir dazu erst einmal in die Bedingungen des Tarifs. Nur wer das Kleingedruckte liest, versteht was zwischen den beiden Vertragspartnern vereinbart wurde. Dort in den Tarifbedingungen (Für alle Kenner, verlinkt sind hier die Unisex Bedingungen, da ich die alten Bisex TB nicht mehr auf der Seite habe, ändert aber nichts an der Sache) heisst es also:

„1.9 Hilfsmittel

Es besteht Versicherungsschutz für folgende Hilfsmittel:“

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Erstattungen

Hier steht also, klar, deutlich und bei Vertragsabschluss vereinbart.

Lieber Kunde, wir bieten Versicherungsschutz bei Prothesen im Unterschenkel bis zum Rechnungsbetrag von 3.500 €.

Das ist nicht versteckt, nicht gemein, sondern einfach der Schutz, der damals abgeschlossen wurde. Diese Leistungen wurden gekauft und auch bezahlt. Auch die Hallesche hätte, mit anderen Tarifen, höhenwertigen Schutz angeboten und der wäre damals auch wählbar gewesen. Klar, mit einer höheren Prämie natürlich, wenn mehr versichert sein soll. Dort (in den Bedingungen des Tarifes NK zum Beispiel, stünde dann „Erstattet werden 100% der Aufwendungen.“, also in unserem Fall etwa dreimal so viel. Ändert nun aber nix und das war es auch noch nicht mit den schlechten Nachrichten, tut mir leid.

Was hier leider wieder nicht gelesen wurde, war der Rest des Schreibens der Hallesche. Hier steht nämlich nicht: „wir erstatten 3.500 €“, sondern hier steht, wir erstatten bis zu einem Rechnungsbetrag von 3.500 € bei Prothesen im Unterschenkel. Zwei Absätze weiter unten steht dann dazu ergänzend:

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Rechnungsbetrag

Schauen wir also nochmal gesammelt auf die vorliegenden Daten.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif Hallesche Beispielrechnung

Klingt bitter? Ist es auch. Auf der anderen Seite muss hier gesagt werden: „Es wäre damals besser gegangen“. Ob nun der „Wann brauche ich schon eine Prothese“-Gedanke eine Rolle spielte, oder es um eine günstige(re) Prämie bei Abschluss ging, das kann ich nicht sagen. Steht mir auch nicht zu zu beurteilen, warum jemand seinen Schutz so ausgewählt hat.

Der bessere Schutz hätte damals auch ca. 150 € mehr monatlichen Beitrag gekostet und damit natürlich nicht nur die Prothesen verbessert, sondern noch ganz viele andere Leistungen. Ich kann nicht beantworten, was konkret für diese schlechtere Leistung an Prämie gespart wurde. Heute spielt das auch keine Rolle mehr, denn nur mit einer Option wäre das noch zu ändern. Bei dem Alter des Kunden ist aber auch diese nicht mehr vorhanden.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – aber der Versicherer kann doch aus Kulanz….?

Klar ist aber auch, der Versicherer kann hier nichts tun. Er kann, darf und sollte auch aus Kulanz nicht, mehr zahlen. Wenn ich einen Liter Milch kaufe und den bezahle, bekomme ich auch nicht zwei, drei oder anderthalb Liter. Leistungen sind kalkuliert und müssen (vom Versicherer und damit von allen Versicherten im Kollektiv) gemeinsam getragen werden.

Daher ist hier eine höhere Erstattung aus Kulanz nicht möglich. Leider rechnete unser Versicherter hier schon mit 3.500 EU und nun sind es nochmals fast 900 € weniger, weil es eben so geregelt und nur so versichert ist.

Genau aus solchen Gründen lesen meine Kunden in der PKV Beratung den Leitfaden, lesen mit mir zusammen Bedingungen und das seitenweise.

Prothesen und Hilfsmittel im PRIMO Tarif der Hallesche – wichtig ist, was nicht versichert ist

Bunte Prospekte, blumige Aussagen und Versprechen, das können alle gut selbst. Viel wichtiger, und das ist der eigentliche Grund für Beratung durch Spezialisten, sind Ausschlüsse und Einschränkungen. Es geht primär darum zu verstehen und zu akzeptieren, was ein Tarif beschränkt, ausschließt oder einschränkt.

Wann und unter welchen Voraussetzungen werden welche Leistungen erbracht?

Interessant war dann noch die Frage am Ende des Gespräches.

Natürlich geht das nicht. Würden Sie als Versicherer heute das „brennende Haus“ gegen Feuer versichern? Auch wenn einige Unternehmen gerade im Bereich Zahnersatz solchen Unsinn am Markt anbieten und verkaufen, dass ist keine Versicherung. Es ist ein Kredit.

In diesem Fall ist die Aussage klar. Mit über 60 Jahren, mit >13 Jahren bei einem Versicherer, mit einer überstandenen Amputation und Vorerkrankungen? Never, ever. Klar ist hier keine Versicherung bereit,  zu dem bestehenden Risiko sich noch ein weiteres einzukaufen. Warum auch? Bei Erneuerung der Prothese kommen dann weitere Kosten dazu. Reparaturen und Verschleiß sind auch nahezu planbar. Es ist schlichtweg nicht mehr zu lösen.

Und so leid es mir tut, so wurde auch hier aus einer „ich mache es mal günstiger, was soll mir schon passieren?“ oder auch nur einer unüberlegten Entscheidung, eine lebensentscheidende.

Wenn Sie sich weiter über das Thema Prothesen informieren wollen, schauen Sie einmal bei den Herstellern vorbei. So zeigt zum Beispiel Otto Bock hier und in der Ausstellung in Berlin, was heute technisch so möglich ist. HIER zu OTTO BOCK

Was sollten Sie jetzt tun?

Es weiß niemand, wann und ob er einmal krank wird, einmal Prothesen oder andere Versorgung braucht. Sollten Sie sich damals nicht mit dem Thema beschäftigt haben und den Tarif „einfach so ausgewählt haben“, dann schauen Sie sich den nochmals an.

Was zahlt Ihr Tarif für die Versorgung in so einem Fall? Was zahlt meine gesetzliche Krankenkasse eigentlich?

Sollten Sie diese Frage nicht beantworten können, dann lassen Sie sich beraten, oder schreiben mir eine kurze Mail. Ihnen alles Gute und… hoffentlich brauchen Sie nie eine solche Prothese. Und, falls doch… dann eine gute und eine hohe Erstattung!

Mehr Preis- und Kostenbeispiele von Sachen, die einem hoffentlich nie passieren, finden Sie hier im Blog unter dem Tag #waskoststeigentlich

Lösung in den Unisextarifen

Einen Hinweis möchte ich nicht unerwähnt lassen. In den neuen Bedingungen der UNISEX Welt ist diese Beschränkung wie hier so nicht enthalten. Also der Hallesche .PRIMO Tarif ab 2012 bietet bei den Hilfsmitteln folgende Formulierung.

1.9.1 Hilfsmittelbegriff

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Mittel sowie Körperersatzstücke) in Standardausführung (einfache Ausführung),

  • – die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen),
  • – die zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind (z.B. Blutdruckmessgeräte),
  • – die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebenserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beat-mungsgeräte).

Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie-hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem Tarif erforderlich ist.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen.

Hier finden wir nun keine Begrenzung auf Beträge wie die 3.500 €, wohl aber auf die „einfache Ausführung“, mit der sich ein anderer Versicherer (hier die Continentale) schon einmal vor Gericht beschäftigen musste.

10.
Oktober '17

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Urteil/Beschluss des BGH IV ZR 116/15


Bereits vor einigen Jahren schrieb ich über die Central Krankenversicherung mit der Ablehnung einer Zahlung für einen „NF-Walker“ und damals war diese Entscheidung nur bedingt nachvollziehbar auf Kundenseite. Auch nun hatte ich der Bundesgerichtshof mit einem erneuten Versicherten in dem Tarif VC3H der Central zu beschäftigen, das Verfahren ging jedoch anders aus als erwartet.

Grundlage der Verhandlung war ein Revisionsantrag aufgrund eines Urteiles des LG Köln, welcher dazu führte, dass der Bundesgerichtshof sich dieser Sache erneut annehmen musste. Es gab am Ende gar kein Urteil, nur einen Beschluss des BGH, welcher die Entscheidung und auch die Position des Gerichtes ganz klar herausstellt.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – was war passiert?

Auch diesmal ist ein Hilfsmittel der entscheidende Streitpunkt. Doch um die Hintergründe zu verstehen, schauen wir uns erst einmal an, wie denn solche Hilfsmittel generell versichert sind.

Hilfsmittel sind Geräte, welche eine körperliche Behinderung ausgleichen oder mildern sollen und damit ein weitgehend normales Leben, ein normales Fortbewegen ermöglichen sollen und den Patienten in die Lage versetzen, sich ohne Fremde Hilfe zu bewegen.

In unserem Fall lag bei dem Kläger infolge des Ausfalls einer Nervenfunktion eine Fußhebeschwäche vor. Das Elektrostimulationsgerät „Walk Aide 1000“ soll dabei Linderung verschaffen und helfen, wieder besser gehen zu können. (BILD: (c) Hersteller ProWalk)

 

Doch auch wenn es gar nicht so aussieht, der Preis hat es durchaus in sich. Die Anschaffungskosten für ein solches Gerät liegen bei 4.829 € und damit nicht günstig. Der Kläger wähnte sich in Sicherheit und wollte dieses von seiner privaten Krankenversicherung erstattet haben. Doch die Central sah das anders.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Regelungen in den Bedingungen

Dazu ist es immer wichtig, sich die genaue Formulierung der Leistung in den Bedingungen anzusehen, hier handelt es sich um den Tarif CV3H der Central Krankenversicherung.

Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Schon zu beginn, spätestens bei dem Wort „ausschließlich“ wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden anscheinend nicht bewusst war. Denn dieser war nun der Meinung, es handle sich ja um einen Stützapparat, was das Gericht anders sah. Denn wie der Name schon sagt, muss es dazu eine stützende Funktion geben, die hat ein solches Gerät aber nicht.

Dennoch wollte der Kunde sich nicht „geschlagen geben“ und führte somit aus, es müsse doch mindestens die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (gemäß SGB V) versichert sein, denn diese müsste der Versicherer gegen sich gelten lassen. Doch auch das wurde nichts. Anders als im Basistarif der PKV, kann der Versicherer in anderen Tarifen natürlich eine Leistung und damit auch versicherte Hilfsmittel individuell vereinbaren und muss nicht auf ein anderes Leistungsniveau abstellen. Im Basistarif sähe das anders aus.

Auch stellte der BGH nochmals klar:

„AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges versteht“

Insgesamt wurde die Klage abgewiesen und auch alle weiteren Argumente griffen nicht durch. Die Central hat hier zurecht die Leistung verweigert, da es sich um ein nicht versichertes Hilfsmittel handelt und die Gesellschaft im Sinne aller Versicherten und der Beitragsstabilität handeln muss. Für den Kunden ist es dennoch bitter, denn die Kosten sind natürlich immens.

Tarifwechsel als Lösung?

In den neuen Tarifen der CENTRAL, zum Beispiel in dem central.privat sieht die Regelung wie folgt aus:

(I) Erstattungsfähige Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die Krankheits- oder Unfallfolgen sowie Behinderungen unmittelbar ausgleichen bzw. mildern, den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder das Leben erhalten.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
– Produkte, die als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind
– Produkte, die vorrangig dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind
– den Unterhalt und die Betriebskosten von Hilfsmitteln (z.B. Stromkosten und Batterien)
– Fieberthermometer, Pulsmessgeräte, Waagen, Wärmelampen, Heiz- und Kältekissen, Mundduschen und Zahnbürsten.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen gegen einen anderen Kostenträger (z.B. Pflegepflichtversicherung), ist die Central nur für die Aufwendungen  leistungspflichtig, die vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind.

Auch die Regelung ist sicher nicht die beste, dennoch würde hier wohl eine Leistung allein aus der Formulierung „und andere Hilfsmittel“ in Frage kommen. Wer also noch in einem alten Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog versichert ist und damit auch einem, in welchem die Mindeststandards eher nicht erfüllt sind, der sollte sich (solange es noch möglich ist) mit einem Tarifwechsel beschäftigen und ggf. im eigenen Versicherer einen anderen Tarif wählen.

18.
Juli '16

Kann ich auch Online Apotheken und Dienstleister nutzen und meine Rechnungen bei der PKV einreichen?


Eigentlich ein Thema welches ich in der Vergangenheit schon einmal beschrieben habe, doch heute gab es gleich zwei Gründe dieses noch einmal zu tun. Einmal geht es um die Frage welche Medikamente ich in einer Online-/ Internetapotheke bekomme, die zweite ob ich Hilfsmittel wie hier eine Fazienrolle auch „irgendwo“ im Internet kaufen kann und diese dann bei meiner privaten Krankenversicherung einreichen. Doch der Reihe nach und immer schön eins nach dem anderen.

Medikamente bei Onlineapotheken aus dem Internet

Grundsätzlich gelten die Tarifbedingungen zu Ihrer privaten Krankenversicherung. Dabei ist es wichtig zu wissen, welche Vorgaben der Versicherer Ihnen macht, auch hinsichtlich der Verordnung.Versandapotheke internet Rezept Ablauf

Generika – kein Markenprodukt, aber wirkstoffgleich

Mittlerweile finden wir in der privaten Krankenversicherung durchaus Unternehmen, welche bei der Erstattungshöhe unterscheiden, ob es sich um ein Generika Medikament oder ein Originalpräparat handelt. Dabei will ich gar nicht bewerten welches besser ist, damit könnte man eine „Glaubensauseinandersetzung“ führen und jeder muss nun selbst für sich entscheiden ob er mit dem (teilweise deutlich) günstigeren Medikament eines „Nachahmers“ oder aber mit dem Originalpräparat versorgt werden möchte.

Was sind Generika? (Auszug Signal Iduna Vers. Bedingungen Start Tarif)

Generika sind Arzneimittel, die einem bereits auf dem Markt befindlichen, als Markenzeichen eingetragenen Präparat in der Zusammensetzung gleichen, in der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechen und in der Regel preiswerter angeboten werden. Wie alle anderen Arzneimittel auch, werden Generika vor ihrer Zulassung nach strengen Kriterien untersucht und geprüft. Ob zu einem Originalpräparat ein Generikum existiert, können Sie bei Ihrem Apotheker erfahren.

Selbst Mediziner sind sich nicht ganz eins darüber, ob die Medikamente nun wirklich (besonders hinsichtlich der Nebenwirkungen) gleich sind. Aber wie gesagt, Ihre Entscheidung.

Signal Iduna Start Unisex

Ist eine solche Regelung in Ihren Tarifen vorhanden, so müssen Sie selbst darauf achten und den Arzt oder Apotheker auf so eine Regelung in Ihrem Tarif hinweisen. Dabei ist es wichtig zu prüfen ob es ein Generika gibt, oder (falls nicht) eine Alternative zur Verfügung steht.

Internetapotheken, kann ich diese nutzen?

Damit ein Medikament für die private Krankenversicherung erstattungsfähig ist, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Diese finden sich zum einen in den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (Link), zum anderen kann der Versicherer weitere Regelungen in den eigenen Bedingungen und den Tarifbedingungen festlegen. Die Nutzung von Internetapotheken ist heute eine gängige Praxis. Apotheke Auszug Musterbedingungen

Anders als die Apotheke vor Ort, Sie einfach mit ihrem Rezept hingehen können, funktioniert das in der Internetapotheke ein klein wenig anders. Dabei muss unterschieden werden ob es sich um rezeptpflichtige oder rezeptfreie Medikamente handelt Und ob diese vom Arzt verordnet worden sind. Zwingende Voraussetzung ist somit eine ärztliche Verordnung. Anders als in der gesetzlichen Krankenkasse können auch Medikamente verordnet werden, die in der gesetzlichen Kasse nicht mehr erstattungsfähig sind. Dazu gehören zum Beispiel Medikamente bei Erkältungen. Auch wenn das Medikament frei verkäuflich ist, müssen Sie (um es erstattet zu bekommen) zwingend einen Arzt aufsuchen und dieser muss Ihnen ein Rezept ausstellen. Normalerweise gehen Sie jetzt mit diesem Rezept in die Apotheke, legen es vor und bekommen daraufhin ihr Medikament. Bei einer Internetapotheke funktioniert das so natürlich nicht ganz.

Bei Medikamenten die nicht rezeptpflichtig sind, können Sie die Bestellung einfach über die Internetseite des Anbieters durchführen und lassen sich das Medikament nach Hause schicken. Zusammen mit der ärztlichen Verordnung (dem Rezept, welches eine Diagnose enthalten muss oder zusätzlich zum Rezept die Behandlungsrechnung mit Diagnose) und der Rechnung des Internetanbieters schicken Sie beides zusammen zu Ihrer privaten Krankenversicherung.

Bei Medikamenten welche rezeptpflichtig sind, ist das hingegen etwas komplizierter. Da die Apotheke (und damit auch die Internetapotheke) Ihnen ein solches Medikament nur dann aushändigen darf wenn das Rezept vorgelegt wird, müssen Sie dieses zunächst einmal an die Internetapotheke schicken. Das geschieht auf dem Postweg, einige wenige Anbieter lassen auch die Zusendung als gescanntes Dokument zu. Rechtlich ist das etwas schwierig, da sie dieses Rezept ja dann mehrfach verwenden könnten. Nachdem das Rezept also in der Internetapotheke vorliegt, kommen Sie Ihre Medikamente und die entsprechende Rechnung nach Hause geschickt und reichen diese gemeinsam bei der privaten Krankenversicherung ein.

Bei Medikamenten die Sie regelmäßig benötigen, ist so eine Abwicklung über die Apotheke im Internet durchaus möglich. Denn diese Medikamente werden nicht akut am gleichen Tag benötigt, sondern sind auf Vorrat zu Hause gelagert. Bekommen Sie ein neues Konzept, so schicken Sie es weg, bekomme das Medikament usw. Bei akuten Erkrankungen, welche eine Einnahme des Medikaments sofort erforderlich machen oder um eine schnelle Einnahme empfehlenswert ist, eignen sich die Apotheken aus dem Internet nur bedingt.

Jetzt könnte man natürlich man natürlich hingehen und die akut benötigten Medikamente vor Ort holen, alles andere (kostengünstiger?) aus dem Internet bestellen. Damit ergibt sich ein Vorteil, entweder für Sie (wenn sie die Medikamente im Rahmen ihrer Selbstbeteiligung allein zahlen, oder für die privaten Krankenversicherer da er damit weniger Kosten. Am Ende profitieren sie auch hier davon, der weniger Kosten bedeutet weniger Beitrags. Auf der anderen Seite muss man natürlich auch berücksichtigen, eine Apotheke vor Ort steht eine Versorgung für dringend benötigte Medikamente sicher. Das können die Internetanbieter in der Regel nicht. Heute Morgen entstand bei Twitter eine kleine Diskussion darüber, ob es jetzt empfehlenswert ist die Medikamente im Netz zu bestellen. Zum Missfallen eines anderen Beteiligten dieser Diskussion äußerte ich meine persönliche Meinung dahingehend, dass ich es nicht schön finde nur die dringenden Sachen in der Apotheke vor Ort zu besorgen, alle anderen im Internet zu bestellen. Ich brauche und von einer dauerhaften Erkrankung regelmäßig Medikamente, komme jedoch trotzdem nicht in die Verlegenheit diese im Internet zu bestellen. Der Grund ist für mich relativ einfach, ich empfinde es als „Ausnutzung“ die Medikamente die ich schnell bzw. sofort brauche vor Ort zu holen und alles andere einfach im Netz zu bestellen. Dabei geht es mir gar nicht um die Beratung in der Apotheke, die brauchen speziell chronisch erkrankte Patienten in der Regel nicht (mehr), sondern vielmehr um eine faire Behandlung die Apotheke vor Ort, denn ich möchte diese auch in den nächsten Jahren weiter nur wenige Meter von meinem Zuhause entfernt wissen.

Bei einigen Medikamenten oder freiverkäuflichen Heilmitteln (zum Beispiel solche wärmenden Bandagen bei Rückenschmerzen) sind die Unterschiede tatsächlich in vielen Fällen recht hoch. Natürlich muss man Versandkosten berücksichtigen und das alles in Relation sehen. Auf der Internetseite von medizinfuchs.de lassen sich zum Beispiel die Preise für verschiedene Medikamente und Anbieter vergleichen. Kaufen Sie regelmäßig Medikamente selber oder benötigen Sie als chronisch kranker Patient dauerhaft Medikamente, so spricht nichts dagegen mit der Apotheke „zu verhandeln“. Sprechen Sie mit der Apotheke ruhig einmal und nehmen Sie den Ausdruck mit den anderen Preisen mit. Gerade bei Medikamenten die frei verkäuflich sind haben auch die Apotheken eine entsprechende Spanne. So habe ich durchaus schon Medikamente/ Wärmebandagen vor Ort zum fast identischen Preis wie dem Internet gekauft.

Faszienrolle

Heil- und Hilfsmittel aus dem Internet

Eine weitere Anfrage heute Morgen beschäftigte sich mit einem kleinen Hilfsmittel, welches gegen Rückenschmerzen helfen soll. Eine sogenannten Faszienrolle. Viele von ihnen werden das vielleicht aus dem Fitnessstudio kennen, damit lassen sich bestimmte Muskelgruppen trainieren und somit Verspannungen vorbeugen. Oben auf dem Bild sehen Sie einige solcher Rollen, welche Sie zum Beispiel bei Amazon bestellen können. Dazu erreichte mich folgende Frage:

Moin,
so auf die schnelle :
Brauch ich für eine Behandlungsreihe  (Massage/Chiropraktik) eine Überweisung vom Orthopäden zum Therapeuten?
Fällt eine Faszienrolle (bei Amazon) unter die Hilfmittel meines Vertrages?
Zunächst einmal benötigen Sie in jedem Fall für eine Behandlung einen Therapeuten eine entsprechende Verordnung. Diese Verordnung muss ein Arzt ausstellen, oder der Heilpraktiker wenn es in ihrem Vertrag versichert ist. Bitte beachten Sie hierbei auch, dass bei Verordnungen durch Heilpraktiken gegebenenfalls Leistungseinschränkungen zu beachten sind. Wer sich also von einem Therapeuten mit einer Massage behandeln lassen möchte, der geht vorher zum Arzt (das muss nicht zwingend der Orthopäde sein) bekommt ein entsprechendes Rezept/eine Verordnung. Nur nebenbei der Hinweis, einige Versicherer beschränken die Heilmittel (dazu gehören auch Massagen) in ihren Bedingungen, mehr Informationen finden Sie auch in meinem Artikel zu den Heilmitteln.
Der zweite Teil der Frage bezog sich auf einen Link zu Amazon. Die sogenannte Faszienrolle ist ein Hilfsmittel, welches dazu dient körperliche Beschwerden zu lindern oder auszugleichen. Ob eine solche Rolle dazu geeignet ist und ob diese auch in ihrem Vertrag versichert ist, sind entscheidend davon ab welche Regelungen ihren Vertrag zu Grunde liegen.

Kann ich bei Internethändlern (die keine Apotheke sind) kaufen?

Dennoch benötigen Sie auch hier eine entsprechende Verordnung, also ein Rezept. Aufgrund der Regelung zu dem Bezug aus der Apotheke (die wir oben schon einmal bei den Medikamenten als Auszug aus den Bedingungen hatten) ist ein Kauf bei Amazon oder anderen Internet anbieten (wenn diese keine Apotheke oder Sanitätshaus sind) nicht möglich. Die Bedingung des Bezuges aus der Apotheke wäre nicht erfüllt und das Hilfsmittel daher auch bei entsprechenden Rezept nicht erstattungsfähig. Einige Versicherer sind hier durchaus bereit Ausnahmen zu machen, diese sind aber individuelle Vereinbarungen die niemals für alle gelten und immer vorher abzusprechen sind und am besten schriftlich bestätigt werden sollten.
Sollte Ihr Versicherer und Tarif eine solche Erstattung nicht vorsehen, so können Sie natürlich das (selbst bezahlte) Hilfsmittel im Internet erwerben. Dabei steht es ihm natürlich frei dieses bei dem Anbieter zu kaufen der ihnen persönlich am besten gefällt. Bei dem Bezug von Hilfsmitteln sehen die meisten Versicherer generell spezielle Regelungen vor. Dieses kann zum Beispiel sein, dass die Hilfsmittel direkt über den Versicherer zu beziehen sind oder bei einem von diesem beauftragten Unternehmen. Dabei ist eine generelle Aussage hier schlecht möglich.

Das Fazit

Aus Kostengründen kann es durchaus ein Stück Medikamenten sinnvoll sein, Medikamente kostengünstiger im Internet zu bestellen. Achten Sie bitte darauf, dass es sich um eine deutsche Internetapotheke handelt, mit einer entsprechenden Zulassung. Bitte bedenken Sie auch, dass es etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt, als der Besuch in der Apotheke um die Ecke. Natürlich haben nicht alle Apotheken alle Medikamente vorrätig, das gilt sowohl für Medikamente bei Internetapotheken, aber natürlich auch vor Ort. Damit das Medikament in der privaten Krankenversicherung erstattungsfähig ist, muss es zusammen mit der Rechnung und der entsprechenden Diagnose (diese kann auch auf der beigelegten Arztrechnung sein) bei der Versicherung eingereicht werden.
12.
August '15

Gleiches Hilfsmittel, oder doch nicht? Urteil des Bundesgerichtshofes IV ZR 181/14


Manche Fälle müssen einfach höchstrichterlich entschieden werden, wenn die Entscheidungen der Vorinstanzen nicht mehr ausreichen oder nicht „richtig“ sind. Ein solcher Fall lag dem Bundesgerichtshof nun auch zur Entscheidung vor, da es in den Vorinstanzen des Landgerichtes, aber auch des Oberlandesgerichtes Stuttgart zu keiner „nachvollziehbar richtigen“ Entscheidung für beide Parteien gekommen war. Am 24. Juni 2005 nahm der BGH zu einem Fall Stellung, welche die Formulierung zu Hilfsmitteln in einem Tarif der privaten Krankenversicherung, in diesem Falle der Signal Iduna, zum Anlass hatte.

Worum ging es genau?

Zunächst einmal stritten die Parteien um die Rechnung für eine „Badeprothese“, welche mit einem stolzen Betrag von 8.297,56 € zu Grunde lag und welche der Versicherer bezahlen sollte. Auch hier ganz generell ein interessantes Beispiel zu sehen, wie schnell hohe Kosten in der privaten Krankenversicherung entstehen können, die man vielleicht auf den ersten Blick gar nicht vermutet. Nun mag man, die etwas über 8.000 €, gar nicht als „riesigen Betrag“ ansehen, jedoch muss hierzu angemerkt werden, dass der Versicherte bereits mit einer Kniegelenksprothese versorgt war. Diese, mit einem Akku gespeiste Prothese, war mit elektronischen Bauteilen (Sensoren und Mikroprozessoren) ausgestattet welche den Bewegungsablauf durch einen elektrischen Antrieb steuerten. Die „erste Prothese“ hatte Anschaffungskosten in Höhe von ca. 44.000 €. Hier wird klar, warum ich in meinen Beratungen von hohen prozentualen Eigenanteilen bei einer Hilfsmittelversorgung Apparate, denn in den meisten Fällen besteht bei den Kunden nicht das Vermögen 5- bis 10.000 € schnell einmal „nebenbei“ aus der eigenen Tasche zu bezahlen.

Doch genau diese teure Prothese war der „Stein des Anstoßes“, denn mit dieser wollte der Kunde keinesfalls duschen, ins Schwimmbad oder an den Strand gehen. Hier wird er, so der Vortrag, nicht ausschließen können dass diese Prothese mit Spritzwasser in Berührung kommt und dabei beschädigt werden könnte. Aus diesem Grund verordnete der Arzt die strittige Badeprothese, welche weitere 8.400 € kosten verursachte. Nach Auffassung des Versicherten ist der Versicherer hierfür leistungspflichtig, schon allein deshalb weil er sonst an Schwimmbad und Strand nicht teilnehmen könne und seine Mobilität eingeschränkt ist. Die Signal Iduna Krankenversicherung sieht das anders, argumentiert daher dass es einen entsprechenden Überzug für die Prothese gibt, womit ein Schutz gegen Spritzwasser gegeben ist. Hierbei fallen lediglich Kosten von etwa 350 € an, somit deutlich weniger als für eine Badeprothese.

Im Übrigen, so das Argument des Versicherers, schuldet dieser nur die Kostenerstattung für „Hilfsmittel gleicher Art“, einmal innerhalb dreier Kalender. Genau diese Formulierung ist der Ausgangspunkt für die Revision am Bundesgerichtshof, denn das Landgericht gab dem Versicherten recht, das Oberlandesgericht wies die Berufung des Versicherers zurück und der Bundesgerichtshof soll im Wege der Revision nun prüfen.

Was steht in den Versicherungsbedingungen?

Bevor wir uns weiter und eingehend mit der Frage des Hilfsmittels beschäftigen, werfen wir doch einmal einen Blick in die Bedingungen. In den Versicherungsbedingungen des (alten) Tarifs AS 100 ist unter Punkt 1.4 (Hilfsmittel) die 100-prozentige Erstattung des Rechnungsbetrages, abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfsmittel vorgesehen.

„Hilfsmittel

erstattungsfähig sind die Kosten für technische Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm-und Beinprothesen, (…)

Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.“

Bei dem Lesen der Bedingungen wird klar, dass der Versicherer für gleiche Hilfsmittel nicht jedes Jahr erneut aufkommen möchte, sondern hier die Leistung auf einer Versorgung „alle drei Jahre“ begrenzt hat. Eine solche Begrenzung ist durchaus möglich und wird von vielen Versicherern gerade im Bereich der Sehhilfen oft angewandt. So soll nicht jeden Monat eine neue Brille bezahlt werden, sondern erst nach Ablauf von X Jahren. Doch genau diese Formulierung führt nun zum Streit. Ist eine Badeprothese ein Hilfsmittel „gleicher Art“? Oder ist gerade die Badeprothese etwas völlig anderes?

Was passiert, wenn die normale Prothese durch Spritzwasser beschädigt wird und damit Kosten für die Reparatur oder gar eine Neuanschaffung anfallen? Übersteigen diese vielleicht sogar deutlich die Kosten für die zweite Prothese und ist es daher auch im Interesse des Versichertenkollektives die Badeprothese zu bezahlen?

Die Entscheidung

Der Bundesgerichtshof hebt das Berufungsurteil auf und verweist die Sache zurück an das Berufungsgericht. Die Richter sehen hier mehrere Aspekte, die so nicht richtig bedacht wurden. Generell sieht der BGH in der erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich erstattungsfähigen Beinprothese im Sinne der oben aufgeführten Formulierung in den Versicherungsbedingungen. Es wird in dem Hilfsmittelkatalog nicht unterschieden, ob es sich um eine Badeprothese oder einer „sonstige Prothese“ handelt. Auch meinen die Richter, dass sich eine medizinische Notwendigkeit nicht bereits aus dem bloßen Umstand der ärztlichen Verordnung ergeben, sehr wohl aber daraus folgt, dass er (Der Versicherte) zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Die Richter in den Vorinstanzen meinten:

„Es sei im übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hautprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein ihrem Schutz verwendeter Skin-Überzug reiße, elektronische Bauteile Schaden nehmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasserschäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Umgebung gewährleistet.“

Einen Verstoß gegen die Schadenminderungspflicht sahen die Richter in den Vorinstanzen nicht, da der Überzug insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angesehen werden konnte. Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art berufen. Die Auslegung der Klausel (mehr …)

27.
Februar '13

Ein „Pokal“ für die Gothaer Krankenversicherung – Umsetzung der Mindestkriterien auch für die Bestandskunden


UPDATE: (Ich habe mal einige Aussagen noch ergänzt, alles in kursiv“) Weitere Interpretation erübrigt sich damit meines Erachtens und nun wieder zurück zum Tagesgeschäft. Hierzu hier die Pressemitteilung der Gothaer.

In der Vergangenheit waren die Gothaer Krankenversicherung und ich nicht immer die besten „Freunde“. Da gab es die „berühmte“ Hilfsmittelgarantie die in meinem Blog zuerst kritisiert wurde und dann wie ein Lauffeuer durch die Branche ging. Doch Versicherer sind lernfähig und die Gothaer hatte danach bereits reagiert. Das es hier aber tatsächlich Veränderungen und ein Umdenken im Konzern gibt und die Gothaer sich verändern und verbessern möchte, das zeigt ein aktuelles Beispiel.

Die so genannten Mindestkriterien, eine Empfehlung des PKV Verbandes, die zu einem (Mindest-) Leistungsumfang in der Privaten Krankenversicherung führen, werden von den meisten Unternehmen umgesetzt. Nicht nur ich schreibe und spreche von den Mindestkriterien, auch die Gesellschaften tun das. Das Druckstück des PKV Verbandes liegt mir vor. Jedoch muss klar sein, das es eine Empfehlung und keine verbindliche Anforderung an die Unternehmen ist, das stünde dem PKV Verband im Übrigen auch nicht zu. Während es die Hanse Merkur nicht wirklich schafft die Kriterien umzusetzen, geht die Gothaer noch einen Schritt weiter als andere Unternehmen. Als erstes und derzeit einziges Unternehmen genießen nicht nur die Neukunden in den neuen Unisextarifen die Vorteile der Mindestkriterien, sondern auch für den Bestandskunden wurde eine Lösung geschaffen. In einer mir vorliegenden Mail teilte die Gothaer Krankenversicherung mit, wie dieses umgesetzt wird.

Wie funktioniert die Umsetzung?

Es wird ein Zusatzbaustein geschaffen, welcher den Namen MediMPlus trägt. Dieser Tarifbaustein stockt die Leistungen für Kunden der Uni- und Bisextarife MediVita und Medi Start auf. So heißt es weiter:

Folgend noch einige Rahmendaten zur anstehenden Produkteinführung:

– frühster Versicherungsbeginn: 1. April 2013

– Policierbarkeit ab 1. Juli 2013

Leistungsumfang: PKV-Mindestleistungen (offener Hilfsmittelkatalog, 50 Sitzungen amb. Psychotherapie, Suchtentwöhnung; darüber hinaus Hospizversorgung und Palliativleistungen)

– Tarifbaustein ist Unisex – Kombinationsmöglichkeit auch mit Bisex-Tarifen MediVita und MediStart möglich

Welche Leistungen sind versichert?

Der Tarifbaustein wertet somit die Leistungen der bestehenden Tarife auf und ermöglicht ohne Veränderung des alten Tarifs eine Erhöhung der Leistungen. In den Versicherungsbedingungen sind die Leistungen dann auch detailliert beschrieben und es sind folgende Bereiche Bestandteile des Versicherungsschutzes:

Psychotherapie: 70% der 21.- 50. Sitzung (die ersten 20 Sitzungen kommen aus dem Grundvertrag). Voraussetzung ist jedoch eine vorherige schriftliche Leistungszusage vor Beginn der Behandlung

Entziehungs-/ Entwöhnungsbehandlungen: 80% für eine 2. und 3. stationäre Entziehungsmaßnahme, dabei wie üblich nur die allgemeinen Krankenhausleistungen, weiterhin 80% für drei ambulante Entziehungsmaßnahmen. Dabei ist jedoch eine Begrenzung auf die Regelhöchstsätze (2,3fach) der Gebührenordnung vorhanden, das hätte man durchaus etwas „großzügiger“ lösen können. Wie auch bei anderen Unternehmen üblich, ist hier vorher eine schriftliche Zusage erforderlich, um die Erfolgsaussichten zu prüfen.

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