Artikel mit ‘Arbeitsunfähigkeit’ getagged

12.
Mai '14

Volkswohlbund führt „Zahlung auch bei 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit“ als Optionsbaustein in der Berufsunfähigkeit ein (und bietet damit eine Alternative zur Condor)


Berufsunfähigkeit auch bei „gelbem Schein“, so war einmal die Werbung der Condor Lebensversicherung (ist sie glaube ich auch heute noch) und es war nahezu ein Alleinstellungsmerkmal. Da bekam jemand eine Berufsunfähigkeitsrente auch dann, wenn die BU noch gar nicht vorliegt, aber mindestens 6 Monate am Stück eine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat.

Für einige Berufe, Berufsgruppen und Situationen mit Sicherheit eine klare Verbesserung der Leistung, wird doch hier der Bezug der Leistung vereinfacht und zumindest die Lücke bei dem Übergang von der Arbeits- zur Berufunfähigkeit ver(min/hin)dert. Bevor wir uns daher die neue Regelung des Volkswohlbundes näher anschauen, zuerst noch einmal einen Blick auf die Condor und deren „BU Rente auch bei 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit„. Dazu sind auch noch die Unterschiede in den Begrifflichkeiten zu klären, wie bereits in meinem Beitrag zur Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Invalidität erläutert.

In den Bedingungen der Condor heißt es also:

Arbeitsunfähigkeit 14.

Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe § 1 Ziffer 5 – rückwirkend von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person auf Grund von Krankheit, die ärztlich nachzuweisen ist, Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausführen kann.

Vorübergehende Arbeitsversuche zur Erprobung der möglicherweise wieder erlangten Arbeitsfähigkeit stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar, sofern diese einen Arbeitsversuch im Sinne des § 74 SGB V (Stufenweise Wiedereingliederung mit Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit) darstellen. Ein Anspruch auf die vereinbarten Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit besteht auch dann, wenn eine Berufsunfähigkeit endgültig nicht festgestellt werden kann. Die vereinbarte Leistung wird dann solange erbracht, wie die Arbeitsunfähigkeit vorliegt (vergleiche § 14 Ziffer 7).

Erkennen wir unsere Leistungspflicht aufgrund vorliegender Berufsunfähigkeit an, so endet die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit und die vereinbarten Leistungen werden aufgrund der bestehenden Berufsunfähigkeit fortgesetzt.

Wer also bei der Condor versichert ist und erst einmal „nur“ länger als sechs Monate arbeitsunfähig ist, der bekommt die Leistungen in Höhe der versicherten BU Rente solange, wie die BU nicht anerkannt ist, die AU aber weiter besteht und nicht gearbeitet wird.

Eine ähnliche Regelung wollte nun auch der Volkswohlbund in seine Bedingungen aufnehmen. Der entscheidende Unterschied: Es ist eine OPTION und nicht in den Verträgen automatisch enthalten. Wer als Kunde diesen Baustein möchte, der muss ihn beantragen und zahlt dafür einen Mehrbeitrag. Dieser liegt bei einem 30jährigen Ingenieur und 2.000 EUR Rente bis 67 bei knapp 9% oder in Euro bei ca. 7,50 EUR monatlichem Mehrbetrag.

AU Klausel Condor und Volkswohlbund im Vergleich

Bevor zu überlegen ist, ob diese Option „das wert ist“, schauen wir uns die Bedingungsaussagen doch einmal genauer an. In dem Bedingungswerk des Volkswohlbundes, Stand 05/2014 heisst es dazu:

§ 4 Was gilt bei Vereinbarung von „Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit“?

(1) Haben Sie „Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit“ vereinbart und wird die versicherte Person während der Dauer dieser Versicherung arbeitsunfähig im Sinne von Absatz 2, erbringen wir folgende Versicherungsleistungen:

a) Zahlung einer monatlichen Rente in Höhe der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente für die in den Absätzen 3 und 4 genannte Dauer;

b) volle Befreiung von der Beitragspflicht für die in den Absätzen 3 und 4 genannte Dauer. Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit können nur dann beantragt werden, wenn zeitgleich Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beantragt werden.

(2) Als arbeitsunfähig im Sinne dieser Bedingungen gilt die versicherte Person, wenn auf die versicherte Person für einen zusammenhängenden Zeitraum von mindestens 6 Monaten ärztliche Bescheinigungen ausgestellt wurden, wie sie in § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG) vorgesehen sind. Davon muss mindestens eine Bescheinigung von einem Facharzt ausgestellt worden sein.

(3) Die Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit erbringen wir, solange – die versicherte Person ununterbrochen arbeitsunfähig ist und – die Leistungsdauer dieser Versicherung nicht abgelaufen ist und – wir keine Leistungen wegen Berufsunfähigkeit erbringen und – die versicherte Person lebt. Arbeitsversuche im Rahmen einer stufenweisen Wiedereingliederung gemäß § 74 SGB V stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar.

(4) Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit erbringen wir für maximal 18 Monate. Wenn die versicherte Person mehrfach arbeitsunfähig gemäß Absatz 2 ist, ist die Leistungsdauer wegen Arbeitsunfähigkeit für alle eintretenden Arbeitsunfähigkeiten zusammen auf 18 Monate beschränkt.

(5) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in den der Beginn der Arbeitsunfähigkeit fällt, frühestens jedoch zum vereinbarten Beginn der Berufsunfähigkeits-Versicherung.

(6) Solange Leistungen wegen Berufsunfähigkeit erbracht werden, besteht kein Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit. Wenn die Leistungsprüfung ergibt, dass bei der versicherten Person Berufsunfähigkeit im Sinne von § 2 vorliegt, und für den Zeitraum seit Eintritt der festgestellten Berufsunfähigkeit bereits Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit erbracht wurden, so werden diese Leistungen mit den für diesen Zeitraum fälligen Berufsunfähigkeitsleistungen verrechnet und bei der maximalen Leistungsdauer von 18 Monaten gemäß Absatz 4 nicht berücksichtigt.

(7) Ist eine Karenzzeit vereinbart, so beziehen sich die Regelungen aus § 1 Abs. 12 und 13 nicht nur auf Berufsunfähigkeit, sondern auch auf Arbeitsunfähigkeit gemäß Absatz 2. Bei der maximalen Leistungsdauer von 18 Monaten gemäß Absatz 4 werden auch die Monate berücksichtigt, in denen Arbeitsunfähigkeit vorlag, aber aufgrund einer Karenzzeit noch keine Rentenleistung erbracht wurde.

(8) Wenn Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt werden, müssen uns unverzüglich auf Kosten des Anspruchstellers Bescheinigungen gemäß Absatz 2 eingereicht werden.

(9) Wenn wir Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit erbringen, sind wir berechtigt zu prüfen, ob nach wie vor eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person vorliegt.

(10) Sie müssen uns unverzüglich informieren, wenn keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt.

(11) Wenn Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit aus einem der in Absatz 3 oder Absatz 4 genannten Gründe enden, besteht kein Anspruch auf Wiedereingliederungshilfe gemäß § 17.

(12) Die Regelungen zu zeitlich befristeten Anerkenntnissen gemäß § 15 Abs. 2 gelten nicht für Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit.

(13) Soweit in diesem Paragrafen nichts anderes geregelt ist, gelten die Regelungen dieser Berufsunfähigkeits-Versicherung (insbesondere § 8 – vorvertragliche Anzeigepflicht) auch für die Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit. Die in Ihrem Versicherungsschein geregelten Ausschlüsse und besonderen Vereinbarungen zu Art und Umfang dieser Berufsunfähigkeits-Versicherung gelten auch für die Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit.

(mehr …)

30.
April '13

Viele Zahnrädchen bis zur optimalen Absicherung im Pflegefall, bei Krankheit oder Berufsunfähigkeit


So wie in einer präzisen Uhr, wo ein Zahnrad ins andere greift und selbst das kleinste nicht fehlen darf, so ist es auch mit der passenden und optimalen Absicherung für die Risiken des Lebens. Gegen Pflegebedürftigkeit, Arbeits- oder Berufsunfähigkeit kann uns auch eine Versicherung nicht schützen, wohl aber die finanziellen Folgen ausgleichen und das Leben im Fall der Fälle etwas angenehmer oder zumindest erträglicher machen. Doch gerade das Zusammenspiel der unterschiedlichen Produkte funktioniert oftmals nicht oder mehr schlecht als recht. Das liegt unter anderem aber auch daran, das oftmals beim Abschluss einer neuen Versicherung „weil es jetzt gerade alle machen“ die alten Policen nicht beachtet werden.

Zahnräder, Pflege, BU, AU

Worin liegen denn überhaupt die Unterschiede?

Dabei sind zunächst die Ereignisse die versichert werden können recht unterschiedlich. Damit wir jedoch über die gleichen Sachen sprechen können, muss klar sein was diese bedeuten, daher erst einmal eine kleine Begriffserklärung.

Arbeitsunfähigkeit: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.“ heisst es da (mehr …)

20.
Juli '11

Berufsunfähigkeitsrente auch schon bei 6 Monaten Krankschreibung?!


Das die Berufsunfähigkeitsabsicherung eine der wichtigsten Absicherungen ist, das ist mittlerweile in den meisten Köpfen angekommen. Alle anderen Absicherungen, Sparvorgänge oder auch die eigene (private oder gesetzliche) Kranken(zusatz)versicherung sind nicht mehr wert wenn kein Geld da ist diese zu bezahlen. Daher sollte, lange bevor an Vorsorge und Sparverträge gedacht wird, die Frage beantwortet werden:

Woher kommt eine Leistung, wenn ich nicht mehr in meinem Beruf arbeiten kann?

Dazu lesen Sie aber am besten die folgenden Beiträge in meinem Blog oder verschaffen sich durch den Leitfaden für die Berufsunfähigkeitsversicherung einen Überblick über die Voraussetzungen, Bedingungen und wichtigen Eckpunkte des Systems „Berufsunfähigkeit.“

Ich werde nicht berufsunfähig, ich bin ja im Büro

Bedingungsänderungen der Condor für die Berufsunfähigkeitsversicherung (BUZ) zum 01. 07. 2011

Der Finanztest Artikel „Die 50 besten Versicherungen“ zur Berufsunfähigkeit oder: Haben die ihre Testergebnisse gewürfelt?

Doch gerade wenn Sie beginnen sich mit dem Thema auseinander zu setzen, ein bisschen im Internet suchen und Beiträge und Erfahrungsberichte lesen, werden Sie schnell auch eine Reihe von Berichten lesen, welche gar nicht so positiv klingen.

Da ist von Ablehnungen, Verzögerungen und wieder und wieder Gutachten und Artzanordnungen die Rede. Kunden werden hingehalten und es wird hinaus gezögert bis es nicht mehr anders geht. Solche Berichte fördern auf der einen Seite nicht gerade das Vertrauen in das Produkt oder an den Versicherer, auf der anderen Seite sind diese ja in den meisten Fällen nicht nachprüfbar.

Lässt sich eine solche Ungewissheit über eine Rentenzahlung umgehen? Wie? 

Natürlich kann das Bedingungswerk zur Berufsunfähigkeitsversicherung noch so gut sein, eine 100%ige Garantie die Rente ohne Stress zu bekommen, wird ihnen kein seriöser Berater oder Versicherer geben können. Dazu sind die Leistungsfälle zu komplex und bieten zu viele verschiedene Variationen der Leistung, der beruflichen Tätigkeit und dergleichen. Dennoch lässt sich das Risiko, ohne Geld da zu sitzen, recht gut minimieren. Eine ganz entscheidende Aussage ist diese, hier in den Versicherungsbedingungen eines BU Tarifes.

(7) Arbeitsunfähigkeit: Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe unten Absatz 10 – , wenn eine Berufsunfähigkeit ärztlich noch nicht festgestellt werden kann und zunächst nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vorliegt, die mindestens 6 Monate andauert ( vergleiche § 2 Absatz 8 )

Das klingt ja einmal ganz anders, wie berufsunfähig. Hier ist es einzig und allein ausreichend, über einen Zeitraum von 6 Monaten krank geschrieben zu sein. Dieses ist als Grundlage für den Beginn einer Rentenzahlung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ausreichend.

Durch eine solche Formulierung wird eines der großen Probleme gelöst. der Übergang von der Definition der Arbeitsunfähigkeit (also dem Bezug von Krankengeld) hin zum Zustand der Berufsunfähigkeit. Die Begriffe haben ich Ihnen im Blogbeitrag „Berufsunfähigkeit – Invalidität – Arbeitsunfähigkeit, eine kleine Erklärung durch den Begriffsdschungel“ bereits etwas ausführliche erklärt.

Und was ist, wenn ich zwischendurch versuche zu arbeiten?

Diese Frage ist durchaus berechtigt. Gerade die Versicherer und auch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben ein Interesse an einer Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit Da aus medizinischer Sicht ein „von Null auf Hundert“ meist nicht funktioniert, wird mit dem so genannten Hamburger Modellgearbeitet. Dadurch wird eine Tätigkeit sehr langsam wieder aufgebaut und beginnt zunächst mit 2 Std. pro Tag, steigert sich dann je nach Diagnose auf 4, 6, bis hin zu den vollen 8 Stunden am Tag.

Bei dieser stufenweisen Wiedereingliederung wird die Belastbarkeit getestet und die Leistungsfähigkeit erst langsam aufgebaut. Im Rahmen dieses Modells (Einzelheiten auf den Seiten des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales) findet somit eine teilweise „Gesundschreibung“ statt. Gerade dieses würde aber dazu führen, das die oben genannte Passage in den BU Bedingungen „6 Monate andauert“ nicht erfüllt ist. Schade, damit ist die BU Zahlung dahin, oder doch nicht ?

Daher hat die Condort Lebensversicherung bei der letzten Bedingungsänderung eine Passage in die Bedingungen eingefügt. Dort heißt es unter §2 Punkt 8 nun weiter

Vorübergehende Arbeitsversuche zur Erprobung der möglicherweise wieder erlangten Arbeitsfähigkeit stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar, sofern diese einen Arbeitsversuch im Sinne des § 74 SGB V (Stufenweise Wiedereingliederung mit Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit) darstellen.

Durch diese Ergänzung ist der ursprüngliche Sinn dieser Formulierung wieder da. Es besteht Anspruch auf die Zahlung der versicherten Berufsunfähigkeitsrente auch dann, wenn der Versicherte „nur“ 6 Monate ununterbrochen krank ist. Gerade dieser Punkt erleichtert die Leistung in der Berufsunfähigkeitsabsicherung enorm und vermeidet die Lücke bei dem so genannten KT-BU Übergang, zumindest teilweise. (Infos zum Krankentagegeld)

Das bedeutet natürlich auch, das so eine Mehrleistung Geld kostet. Der auch sonst risikoreiche und kostenintensive Schutz bei Berufsunfähigkeit ist mit so einem Modell sicher leistungsfähiger und auch kostenintensiver.

Dennoch bedeutet das weder, dass Sie einen alten BU Schutz NUR DESHALB kündigen sollen. Nur wenn die Gesamtauswahl passt, Kriterien bei der Auswahl besprochen und berücksichtigt wurden, nur dann erreicht er Berater mit Ihnen gemeinsam einen entsprechend individuellen Schutz.

Weitere Unterlagen:

Zur Überprüfung der bestehenden BU-Absicherung können Sie gern den Kriterienfragebogen (Kriterienfragebogen zur Berufsunfähigkeitsabsicherung) ausfüllen und im Rahmen einer kostenfreien Analyse einen Auswertung der bisherigen Leistungen ihres Tarifs bekommen.

Auch lesen Sie bitte den Leitfaden zur Berufsunfähigkeit

25.
Mai '11

Das LG Köln mit einem neuen Urteil zur Frage „noch arbeitsunfähig oder schon berufsunfähig“? Az. 23 O 98/09


In der Vergangenheit hatten sich bereits viele Gerichte mit der Frage zu beschäftigen. Ist der Versicherte noch arbeitsunfähig (Was bedeutet arbeitsunfähig?)oder vielleicht gar nicht mehr in der Lage, seinen Beruf jemals wieder auszuüben und somit berufsunfähig?  Was ist eigentlich berufsunfähig?

Auch das Landgericht Köln hatte sich unter dem Aktenzeichen 23 O 98/09 wieder mit so einem Fall zu beschäftigen.

Das besondere an diesem Thema ist: Der Übergang von Arbeitsunfähigkeit zur Berufsunfähigkeit ist fließend und nur sehr individuell zu betachten. Dabei ist eine pauschale Aussage genau so unmöglich, wie ein fester Prognosezeitraum. Es ist vielmehr von der Art der Erkrankung, dem (Allgemein-)zustand des Patienten und der weiteren beruflichen wie gesundheitlichen Umstände abhängig, ob und in wieweit eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

Warum ist es so wichtig, arbeitsunfähig statt berufsunfähig zu sein?

Ein Grund ist ganz einfach und finanzieller Natur. Meist besteht für den Fall der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeldanspruch gegen den privaten Krankenversicherer (PKV) oder die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dabei ist es wichtig, sich genau mit der Höhe der Absicherung zu beschäftigen, denn als GKV Versicherter über der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) reicht der normale GKV Schutz kaum aus. Mit knapp über 80 EUR stoßen viele an die Grenzen des machbaren.

In der privaten Krankenversicherung sollte hoffentlich ein höheres Krankentagegeld versichert sein, hier ist auch der Beitrag zur PKV komplett weiter zu zahlen. (plus dem AG Anteil).

Die Absicherung durch eine Berufsunfähigkeitsversicherung ist oftmals deutlich niedriger.  Daher haben allein aus diesem Grund die Versicherten ein Eigeninteresse, lieber weiter arbeits- statt berufsunfähig zu sein.

Wie hat denn das Landgericht hier entschieden?

Konkret ging es um einen Fall eines Anwaltes, welcher durch eine Herzerkrankung dringend auf eine Transplantation angewiesen war und somit nicht mehr arbeiten konnte. Dieser war nun arbeitsunfähig und bezog von seinem Krankentagegeldversicherer (aufgrund des Tarifs sollte es die DKV sein) ein Krankengeld. Da sich die Erkrankung sehr lange hin zieht,, bis zum Klagezeitpunkt war noch nicht einmal ein Spenderorgan in Sicht, handelt es sich hier um durchaus ansehnliche Streitwerte. Mit mehr als 83.000 EUR Krankengeld bringt das viele Versicherte durchaus an den Rand des finanziellen Ruins, denn ausgleichen aus privaten Mitteln ist meist nicht möglich.

Der private Krankenversicherer (DKV) kündigte den Krankentagegeldvertrag somit nach §14 der Krankentagegeldbedingungen (MB KT). Ähnlich wie in der heutigen Fassung der Bedingungen (MB KT 2009, dort im § 15 b) ist dort die Beendigung bei Berufsunfähigkeit geregelt. Grundsätzlich ist es auch logisch und verständlich, denn ich kann nicht berufsunfähig und arbeitsunfähig zugleich sein. In dem entsprechenden Paragraphen steht dem Versicherer mit ein Beedigungsrecht zu, wenn:

der Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Die Berufsunfähigkeit setztoraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zumindest 50% erwerbsunfähig bleiben wird.

Das Landgericht stützt sich in seiner Entscheidung unter anderem auf die aktuelle Rechtsprechung des obersten Gerichtes, des Bundesgerichtshofes und führt in seiner Urteilsbegründung unter anderem aus:

Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden.

Das Gericht gab somit dem Kläger (und Versicherten) Recht und verurteilte die Deutsche Krankenversicherung (DKV) zur Zahlung der streitgegenständlichen 83.387,40 EUR. Sehr ausführlich und wie gefordert, auf den Einzelfall abgestimmt, betrachtet das Gericht die persönliche Situation, den bisherigen medizinischen Verlauf und die Wartezeit auf eine Transplantation. Da der Kläger schon eine lange Zeit auf der Warteliste stehe, sei wahrscheinlich mit einem Spenderorgan zu rechnen und dann ist eine (zumindest mehr als 50%ige) Wiederaufnahme der Tätigkeit durchaus möglich.

Das gesamte Urteil nebst Begründung und ausführlichen Entscheidungsgrundlagen können Sie im Downloadbereich nachlesen. Auch dieses ist kein Garant für eine Weiterzahlung des Krankengeldes in anderen Fällen, wie gesagt, es sind immer sehr individuelle Gründe und somit Einzelfalleintscheidungen.

Urteil: LG Köln zur Frage „arbeits- oder berufsunfähig“, Az. 23 O 98/09

Doch es gibt noch einen anderen Punkt zu beachten. In vielen Bedingungen zur Krankentagegeldversicherung findet sich eine andere Formulierung, die eine Beendigung des Krankengeldes nach sich ziehen kann. Diese ist in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT) nachzulesen und lautet:

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Einige Unternehmen, hier als Beispiel die Hanse Merkur Krankenversicherung (Tarifbedingungen TB/KT 2009) gehen noch einen Schritt weiter und ergänzen die Musterbedingungen um Aussagen wie:

zu § 15 (1) b MB/KT 2009:

Der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen (§§ 11 und 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009) gleich.

Hat der Kunde also nur eine kleine Berufsunfähigkeitsrente versichert (zum Beispiel 1000 EUR), aber dennoch einen Krankentagegeldvertrag mit 100 EUR Tagegeld, so wird er natürlich kein Interesse haben, berufsunfähig zu sein, denn ihm würden Monat für Monat 2.000 EUR fehlen. Ist der Berufsunfähigkeitsversicherer aber nun schnell, vielleicht auch kulant wegen der kleinen Rente, so bedeutet dieses das unfreiwillige Ende der Krankengeldzahlung, selbst wenn noch keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung eingetreten ist.

Einen solchen Krankentaggeldvertrag sollten Sie besser nicht unterschreiben. Damit geben Sie dem Versicherer die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung gleich mit an die Hand. Umgehen können Sie dieses durch eine sorgfältige Auswahl der Krankenversicherung und des Krankentagegeldes.

Weitere Artikel die weiterhelfen:

Krankentagegeld und Leistungsbezug

Berechnung des richtigen Krankengeldes und der richtigen Rentenhöhe bei Berufsunfähigkeit

Auswahlkriterien zur Krankenversicherung

05.
August '10

Was passiert, wenn die PKV behauptet man sei berufsunfähig


und das passiert hunderte Male im Jahr.

Um diese Frage zu beantworten, muss zunächst geklärt werden welche Voraussetzungen von wem und wie zu erfüllen sind. Tritt bei einem Versicherten in der privaten Krankentagegeldversicherung (PKV KT) eine Arbeitsunfähigkeit ein, so sollten zunächst die Begriffe geklärt werden. Handelt es sich tatsächlich um eine Arbeitsunfähigkeit oder ist der Versicherte im Zustand der Berufsunfähigkeit?

Im Falle der Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Zahlung des versicherten Krankentaggeldes (nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit). Bei Angestellten ist es frühestens nach 6 Wochen der Fall, solange zahlt der Arbeitgeber die so genannte Lohnfortzahlung weiter. Nach Ablauf dieser Frist beginnt der Private Krankenversicherer zu leisten und zahlt kalendertäglich das vereinbarte Krankengeld.

Diese Zahlung erfolgt generell erst einmal (anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wo dieses auf 78 Wochen begrenzt ist) unbegrenzt, solange Arbeitsunfähigkeit besteht. Dennoch gibt es auch hier Gründe, bei denen der Versicherer die Zahlung (einstweilen) einstellen kann. Einer dieser Gründe findet sich im §15 der Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT):

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Das bedeutet in der Praxis also folgendes: Behauptet der Versicherer den Eintritt der Berufsunfähigkeit, so stellt dieser die Leistung nach den Bedingungen ein und zahlt nach Ablauf dieser Zeit kein Krankentagegeld mehr. Problematisch wird dieses dann, wenn nicht klar ist ob tatsächlich Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Berufsunfähigkeitsversicherer (so es denn einen gibt) bereits leistet/ leisten muss.

Ein weiteres Problem besteht in der Definition der Berufsunfähigkeit, die zwischen dem Krankenversicherer und dem BU Anbieter durchaus eine andere sein kann. Im schlimmsten Fall zahlt also die Krankenversicherung nicht (mehr) und die Berufsunfähigkeitsversicherung (noch) nicht.

Gemäß Musterbedingungen besteht das Recht, den Vertrag in eine Anwartschaft umzustellen. Die entsprechende Formulierung in den Bedingungen (§15) lautet:

(2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- ben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Ein- tritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschafts- versicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist.

Spannend ist auch hier der letzte Satz. Dabei ist es entscheidend ob mit einer Wiederaufnahme zu rechnen ist. Aber wer entscheidet das?

In der Praxis ergeben sich die meisten Diskussionen aber auch daraus, dass allein die Behauptung des Versicherers, es sei BU eingetreten, nicht klar ist. Der behandelnde Arzt meint beispielsweise, dass eine Rückkehr in den Beruf in x Monaten wieder möglich ist, der Versicherer sieht es (da er das KT beenden möchte) anders. Daraus folgt dann oftmals eine gerichtliche Auseinandersetzung, welche Zeit, Geld und Nerven kostet. In einem Kommentar (Bach/ Moser, Private Krankenversicherung) schrieb der Autor beispielsweise:

„Darlegungs- und beweispflichtig für den Eintritt der BU ist der Versicherer. (…) Der Beweis ist erbracht, wenn der Versicherer nachweist, dass dei Heilungschancen so schlecht sind, dass offen bleibt, ob der Versicherte jemals wieder zu mindestens 50% erwerbsfähig wird. Der Beweis ist durch ein medizinisches Sachverständigengutachten zu führen.“

Allein die Tatsache, dass der Versicherte einige Tage, Wochen wieder anteilig gearbeitet hat reicht nicht aus, um die Auffassung des Versicherers zu belegen. Auch eine Rückkehr in den Betrieb, aber nicht in die gleiche Tätigkeit ist somit nicht ausreichend.

Wie lässt sich dieses Problem nun aber lösen?

Das geht nur bei sehr wenigen Anbietern und nur sehr beschränkt. Es gibt Unternehmen die eine „Garantie“ in Form eines Prospektes abgeben (Barmenia KV und LV, Universa bspw.), die Aussagen treffen welche den einen oder anderen Teil (BU Versicherer oder KT) leistungspflichtig machen, aber nur/ auch einen Unternehmensverbund welcher dieses in die Bedingungen schreibt. Aber hier sind entsprechende Voraussetzungen einzuhalten. So müssen die BU und die PKV im gleichen Unternehmen (hier: Hallesche Krankenversicherung und Alte Leipziger BU) sein und es muss eine entsprechende Zusatzvereinbarung bestehen. Bedingungsgemäß sieht es dann so aus:

II) Vereinbarung zu § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU

Über die in diesem Paragrafen bzw. Abschnitt genannten Fälle hinaus liegt Berufsunfähigkeit auch dann vor, wenn der Versicherte bereits sechs Monate ununterbrochen arbeitsunfähig gemäß AVB/KT ist, aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT bezieht und der Zustand der Arbeitsunfähigkeit fortdauert. Wir erbringen in diesem Fall unsere Leistungen gemäß § 1 Absatz 3 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 1.3 TBU mit dem Ablauf des Monats, in dem die Karenzzeit endet.

Endet die Leistung aus der Krankentagegeldversicherung, da nach § 1 Absatz 3 der AVB/KT keine völlige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, erhält der Versicherte bis zum Ablauf der Karenzzeit in der Berufsunfähigkeits- (-Zusatz)versicherung eine Leistung in Höhe des vereinbarten Berufsunfähigkeitsschutzes, sofern der Versicherte nach § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU mindestens zu 50 % berufsunfähig ist.

IV) Vereinbarung zu § 5 B/BUZ bzw. § 11 ABU

In den Fällen, in denen sechs Monate ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit bestanden hat und aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT gezahlt wird, erkennen wir spätestens zu Beginn des siebten Monats der Arbeitsunfähig- keit unsere Leistungspflicht im Rahmen der vereinbarten Bedingungen an.

Muss ich nun meine PKV oder/ und meine BU Versicherung wechseln?

Nein, natürlich nicht. Dieser Übergang der Leistungen ist wichtig und zu bedenken, aber in keiner Weise sollte es dazu führen, dass dadurch die Auswahl des entsprechenden Produktes beeinflusst wird. Die Krankenversicherung, einschließlich des Krankentagegeldes muss grundsätzlich passen. Die Auswahlkriterien helfen dabei, eine solche Auswahl zu treffen und den für sich passenden Tarif zu finden und auszuwählen. Gleiches gilt auch für die Absicherung der Berufsunfähigkeit. „Passt es dann“, so sollte diese Zusatzvereinbarung natürlich geschlossen werden.

Eine Änderung einer bestehenden Krankenversicherung und/ oder BU Versicherung macht nur bedingt Sinn. Dazu sind die Auswahlkriterien beider Produkte anzuschauen und zu überlegen welche dieser Punkte erfüllt oder nicht erfüllt sind und daraufhin eine Entscheidung zu treffen