Artikel mit ‘Anzeigepflicht’ getagged

11.
Juli '12

Meine PKV will eine Entbindung von der Schweigepflicht und das schon bei der ersten Rechnung?


Schon der Auswahlprozess war langwierig und nicht einfach. Viele Seiten Kleingedrucktes wurden gelesen, viele Fragen gestellt und erst dann eine Tarifentscheidung getroffen. Herr T. hatte alles richtig gemacht, bei der Auswahl seiner privaten Krankenversicherung (PKV).

Gerade mal 9 Monate war er nun dort versichert und reichte nun eine erste Rechnung seines Orthopäden ein. Diesen hatte Hr. T. wegen seiner Rückenbeschwerden aufgesucht, denn nach einer sportlichen Betätigung zwickte es einige Male. Schon wenige Tage nach dem abschicken der Rechnung fand sich die Antwort im Briefkasten. Es war aber nicht die erhoffte Leistungsabrechnung, sondern eine Entbindung von der Schweigepflicht, die sein Versicherer da wollte. Verwundert rief Hr. T. mich an und war enttäuscht über seinen Versicherer.

Warum will der Versicherer diese Entbindung haben?

Im Antrag auf eine Kranken- oder sonstige Personenversicherung werden so genannte Gesundheitsfragen gestellt. Damit schätzt der Versicherer das Risiko ein, zu welchem er den Anfragenden versichern kann. Sind Vorerkrankungen vorhanden oder waren Behandlungen nötig (oder sind es vielleicht noch) so ist ein Zuschlag oder gar eine Ablehnung des gewünschten Versicherungsschutzes möglich. Um aber jetzt, nach Antragstellung, prüfen zu können welche Angaben gemacht wurden und ob es alle sind, muss der Versicherer nachfragen können.

Darf die Krankenversicherung eine solche Schweigepflichtsentbindung fordern?

Nachfragen darf er aber nur, wenn entweder bei Antragstellung eine generelle Entbindung von der Schweigepflicht erteilt wurde, oder aber das entsprechende Formular ausgefüllt wird. Daher schickt der Versicherer seinem Kunden ein Formular und benennt darin auch den Arzt, der angefragt werden soll. Was da genau erfragt werden soll und warum die Anfrage erfolgen soll, das ist in diesem Schreiben noch nicht enthalten. Grundlage für die Anforderung einer solchen Erklärung sind die so genannten „Obliegenheiten“, welche die Mitwirkung des Versicherten bei der Leistungsprüfung regeln.

Kann ich die Entbindung verweigern?

Theoretisch schon, praktisch aber nicht. Warum ist einfach erklärt. (mehr …)

15.
Juni '12

Arglistige Täuschung bei Gesundheitsangaben – Krankheiten bewusst verschweigen berechtigt zur Leistungsfreiheit


Wer in seinem Antrag auf Abschluss einer Krankenversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung oder einer anderen Absicherung, welche Gesundheitsfragen beinhaltet, Angaben bewusst verschweigt, der hat keinen Leistungsanspruch. Das wissen eigentlich alle, dennoch hatte sich das Oberlandesgericht Frankfurt (OLG FFM, Az. 12 U 72/10) mit einem solchen Fall zu beschäftigen.

Voraussetzung für ein vorsätzliches Verschweigen ist, im Gegensatz zur fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung, dass der Versicherte die Folgen kennt und bewusst falsche Angaben macht um einen Versicherungsschutz dennoch zu bekommen. Regelungen hierzu finden sich auch im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und dort im speziellen im § 19 und 22.

In dem vorliegenden Fall litt ein Bäckermeister bereits bei Antragstellung an einer chronischen Bronchitis, auch ein Handexzem (welches die Berufsgenossenschaft später als Berufskrankheit anerkannte) lag bereits vor und wurde dennoch nicht in den Antragsfragen angegeben. Das Gericht führt an:

Dem Kläger musste sich die Erkenntnis aufdrängen, dass die zur Zeit der Antragstellung bekannten Atemwegs- und Hauterkrankungen im Rahmen der gewünschten Übernahme des Risikos Berufsunfähigkeit durch die Beklagte von wesentlicher Bedeutung waren. Dem Kläger war auch bekannt, dass diese Vorerkrankungen nicht nur vorübergehender Natur waren. Dies belegt schon sein Vorbringen, dass wegen der entsprechenden Behandlung erst im Jahr 2007 seine chronische Hauterkrankung (dyshidrosiformes Handekzem) die weitere Tätigkeit als Bäcker ausgeschlossen habe.

Klarer kann die Aussage der Richter kaum sein, denn im weiteren Verlauf der Verhandlung und der Ausfertigung des Beschlusses teilen diese mit: (mehr …)

03.
Februar '12

Ratgeber Geld vom 28. 01. 2012 – Falschaussagen und Halbwahrheiten zur „bösen Privaten Krankenversicherung (PKV)“


Es ist wie so oft. Ein Fernsehsender oder eine Zeitschrift sucht einen Artikelaufhänger. Natürich muss er reißerisch sein, ein bisschen auf die Tränendrüse drücken und vorallem, es muss einen bösen Buben geben. Diesen hat die Sendung Ratgeber Geld, ausgestrahlt am 28. 01. 2012 vom Bayrischen Rundfunk, nun in der Privaten Krankenversicherung gefunden. Die Continentale Krankenversicherung in Dortmund soll der Bösewicht sein und so ist in der Rückschau der Sendung auch die ganze Halbwahrheit nachzulesen.

In dem Artikel geht es sogleich um mehr als halbwahre Aussagen, nämlich falsch. So geht es mit Aussagen wie:

„Die private Krankenversicherung ködert Neueinsteiger mit günstigen Tarifen und im Alter kann es dann richtig teuer werden. Wenn man soweit überhaupt kommt – denn kerngesund muss man sein um reinzukommen in die Private, wehe dem, der nicht jede Vorerkrankung angibt, der fliegt ganz schnell wieder raus.“

Komisch, hätte man richtig recherchiert, wären wohl ganz andere Ergebnisse zu Tage gekommen, die passen aber kaum zum reißerischen Beitrag. Natürlich finden wir im Bereich der Privaten Krankenversicherung Anbieter, welche nicht seriös kalkulieren oder kalkuliert haben. Gar zweisteige Beitragsanpassungen sind keine Seltenheit, wenn die Kalkulation nicht passt. Doch wer glaubt auch, er spare in der PKV 300 EUR und mehr gegenüber einem gesetzlich Versicherten, habe dann noch mehr Leistungen und beitragsstabil, ja das soll es dann auch noch sein. Das ist das Modell einen klassischen Perpetuum Mobile, das gibt‘s leider auch in der PKV nicht.

Ob man nun kerngesund sein muss, das mag auch einmal in Frage gestellt werden. Vorerkrankungen sind bis zu einem gewissen Grad grundsätzlich kein Problem und werden durch die Vereinbarung von Risikozuschlägen ausgeglichen. Im Bereich der Zusatzversicherungen sind auch Leistungsausschlüsse möglich. Die Höhe des Zuschlages ist natürlich davon abhängig, was der Versicherte tatsächlich hat und wie sich dieses auf die Kalkulation gegenüber einem gesunden Kunden auswirkt. Das ist aber genau das Prinzip der Privaten Krankenversicherung.

Anzugeben sind all die Vorerkrankungen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in Schriftform fragt, so steht es im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welches die Grundlage aller Verträge bildet. Wer diese Angaben wissentlich oder gar vorsätzlich falsch macht, der muss auch mit den Folgen leben. Diese können nachträgliche Zuschläge, Rücktritte oder auch Ausschlüsse sein.

Dieses ist auch bei dem Fall von Sonja S. geschehen. Die Frage nach den Vorerkrankungen wurde mit nein beantwortet, obwohl es anscheinend einige Behandlungen gegeben hat. Damit ist der Vertrag einfach unter falschen Voraussetzungen zu Stande gekommen.

„Sonja S. musste beim Versicherungsantrag Gesundheitsfragen ausfüllen, das übernahm ihr Vertreter für sie. Vorerkrankungen erachtete er wohl als nicht so wichtig oder ließ sie gar unter den Tisch fallen.“

Leider lässt der Beitrag offen, ob es sich um einen Vertreter der Continentalen, einen Mehrfachagenten oder einen Makler  (Unterschiede zwischen den Beratertypen) gehandelt hat. Bei den beiden erstgenannten wäre zu beweisen, was die Kundin dem Vertreter tatsächlich gesagt hat. Die Kenntnis des Vertreters ist mit der Kenntnis der Gesellschaft gleichzusetzen. Ist also nachweisbar, das die Kundin zum Beispiel per Mail den Versicherungsvertreter von allen Erkrankungen informiert hat, dieser diese aber nicht eingetragen hat, so wäre ein Anwalt hier der richtige Ansprechpartner um den Rücktritt zu prüfen.

Dennoch sei jedem geraten, die Gesundheitsfragen genau zu lesen und im Detail zu beantworten. Nur so lassen sich solche Nichtangaben korrigieren oder vermeiden. Verantwortlich für den Antrag und die Angaben ist (auch) der Kunde, nur der kennt seine Krankengeschichte.
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22.
März '11

Geplante Behandlungen in der Privaten Krankenversicherung


Eigentlich wollte ich diese Tage gar nicht bloggen, bin ja im Urlaub. Da ich nun aber einige Fragen zu diesem Thema hatte, habe ich mich entschlossen einmal einiges dazu zu schreiben.

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist anders als die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) von einer Risikoprüfung abhängig. Dabei werden zum im Antrag Fragen gestellt. Hier wird nach vergangenen Erkrankungen und Beschwerden, Beeinträchtigungen und Behinderungen und auch geplanten Behandlungen gefragt.

Bereits abgelaufene Behandlungen geben einen Überblick über die „Anfälligkeit“ und ggf. über Veranlagung oder körperliche Defekte. Aber auch geplante Behandlungen werden gefragt, sind diese doch für die Risikoeinschätzung wichtig. Welcher Versicherer möchte schon einen Kunden versichern, der morgen (geplant) behandelt werden muss.

Wer versichert ein Haus, welches schon brennt gegen Feuer? Klar- keiner, weil die Prämie 100% der Schadensumme betragen müsste. Versicherungen sind keine Wohlfahrtsanstalten. Es werden Wahrscheinlichkeiten versichert, die der Einzelne nicht allein tragen kann.

Die letzten Tage erreichte mich unter anderem folgende Anfrage.

Habe letztes Jahr ca. 20-25 Sitzungen Psychotherapie wahrgenommen wegen keiner großen Sache, ich war halt da, habe keine Medikamente bekommen, kein stationärer Aufenthalt.Habe letztes Jahr ca. 20-25 Sitzungen Psychotherapie wahrgenommen wegen keiner großen Sache, ich war halt da, habe keine Medikamente bekommen, kein stationärer Aufenthalt.

Generell ist das Thema Psychotherapie und die daraus resultierenden Kosten ein „rotes Tuch“ für viele Versicherer. Der Interessent hier schreibt ja bereits, dass es erst im letzten Jahr war. Dazu kommt, das die Anzahl der Sitzungen nicht wirklich klein ist. In diesem Fall lohnt ein Antrag aber aus einem anderen Grund nicht, denn weiter schreibt der Interessent hier in der Mail an mich:

Nun würde ich gerne einen Optionstarif abschließen, der mir den Gesundheitszustand und das Eintrittsalter sichert.

Ich brauche das aus dem Grund dringend, weil ich evt. in einer Woche wieder ein paar Stunden Psychotherapie nehmen werde ich gehe dort immer hin wenn ich Fragen zum Leben habe, wie gesagt nichts großes.

Diese geplante Behandlung ist das k.O. für jede Vollversicherung, Option und selbst eine Zusatzversicherung. Auch eine Berufsunfähigkeitsversicherung wird hier schwer bis unmöglich. Warum?

Nun, eine Psychotherapiesitzung kostet ca. 100 EUR. Im letzten Jahr gab es davon 20-25, also sind dort mindestens 2.000 EUR Kosten entstanden.Würde ein Unternehmen dieses nun versichern, so bräuchte es einen sehr hohen Zuschlag. Nicht immer ist eine Psychotherapie ein Hindernis in der privaten Krankenversicherung (PKV), hier aber eindeutig schon.

Es gibt aber durchaus Erkrankungen und Beschwerden, welche geplant sein können, dennoch aber nicht zu einem Ausschluss führen. Dazu gehören zum Beispiel Zahnbehandlungen, Zahnersatz oder Kieferorthopädie.

Oftmals gibt es Kunden, welche sich gerade in einer Zahnbehandlung befinden und vielleicht noch ein Provisorium auf einem Zahn haben. Dort fehlt zum Beispiel noch die Brücke oder Krone, ist eine Behandlung noch nicht ganz abgeschlossen oder es fehlt ein Zahn.

Bin ich denn mit einem fehlenden Zahn nicht versicherbar?

Doch, natürlich ist ein fehlender Zahn kein Ausschlussgrund um eine Private Krankenversicherung abzuschließen. Hier kann der Versicherer das Risiko abschätzen (meist durch den vorliegenden Heil- und Kostenplan) und kennt es somit ganz genau. Dieses Risiko ist bezifferbar und wird dann vom Schutz ausgeschlossen.

Bekomme ich dann diesen Zahn und alles was dann jemals folgt, nicht bezahlt?

In einem solchen Fall wird oft der erste Zahnersatz dieses fehlenden Zahnes ausgeschlossen. Das bedeutet in der Praxis: Ist die Lücke einmal durch eine Krone, Brücke oder ein Implantat geschlossen, so ist der Zahn wieder mitversichert. Geht dann dieser Zahnersatz kaputt, entzündet sich etwas, so besteht hierfür auch wieder Versicherungsschutz. Eine gleiche Verfahrensweise wendet man bei Kindern auch bei laufender Kieferorthopädie an. Dort sind die Kosten ebenfalls greifbar und bezifferbar. Wird später (nach abgeschlossener Behandlung) dann durch einen Unfall z.Bsp. eine weitere Behandlung nötig, so ist diese wieder versichert.

Ein weiteres Beispiel für einen Ausschluss, ist eine Desensibilisierung/ Hyposensibilisierung bei bestehenden Allergien. Auch diese ist greifbar und bezifferbar und kann somit ausgeschlossen werden. Dennoch sollte auf die genaue Formulierung eines solchen Ausschlusses geachtet werden. Nichts wäre schlimmer wie ein falsch formulierter Ausschluss. Was ist zum Beispiel mit den Kosten, wenn der Patient bei einer solchen Behandlung Folgen erleidet und vielleicht stationär behandelt werden muss? Diese sollten natürlich nicht ausgeschlossen werden.

Was ist mit Behandlungen, die ein anderer Kostenträger zahlt?

In der Praxis gibt es eine Reihe von Kosten, die aus gesetzlicher oder vertraglicher Verpflichtung durch einen anderen Kostenträger übernommen werden. Das kann eine Berufsgenossenschaft sein (bei einem Arbeitsunfall und dessen Folgen) oder auch Kosten aus Wehrdienstbeschädigungen. Hier werden die Kosten nicht der (zukünftigen) Privaten Krankenversicherung belastet und können daher ausgeschlossen werden.

Lieber warten und später versichern, oder mit Ausschluss leben?

Das ist eine spannende Frage, die sich aber nicht pauschal beantworten lässt. Bei der Variante „warten“, hat man die Chance später ohne einen Ausschluss versichert zu werden. Was aber, wenn bis dahin weitere Erkrankungen bekannt sind, ein Unfall eintrat oder sich der Gesundheitszustand allgemein verschlechtert hat? Dann ist der weg in die Private Krankenversicherung vielleicht dauerhaft versperrt.

Bei der Variante 2, also mit Ausschluss abschließen, bietet sich zumindest die Garantie, einen Versicherungsschutz zu haben, auch wenn dieser in Teilbereichen eben eingeschränkt ist. Dafür ist aber die exakte Formulierung wichtig, um sich nicht in versteckte Kostenfallen zu begeben.

Wir in allen anderen Fällen auch, so gilt auch hier: Nichts überstürzen und die Entscheidung gut überlegen. Nichts ist schlimmer und finanziell belastender, als eine übereilt falsch getroffene Entscheidung.

Was Ihnen noch weiterhilft:

Artikel: „Sie müssen sich aber schnell entscheiden – Der Unsinn von Verkäufern in der PKV

Artikel: „Voranfrage oder Antrag? Der richtige Weg zur passenden PKV

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung

20.
Oktober '10

Nachschau in der Berufsunfähigkeitsversicherung


Wie in anderen Personenversicherungen auch, beurteilt der Versicherer bei Antragstellung den Gesundheitszustand. Dabei sollte alles angegeben werden, nach dem gefragt wurde, auch wenn es dem Antragsteller vielleicht nicht wichtig erscheint. Sonst besteht die Gefahr der Kündigung oder nachträglichen Änderung des Vertrages wegen Anzeigepflichtverletzung.

Nun kann es somit passieren, dass der Versicherer bei Antragstellung einen Zuschlag, einen Ausschluss oder sonstige Einschränkungen in seinem Vertrag vereinbart. Diese könnten zum Beispiel so aussehen:

Leistungsausschluss

Folgende gesundheitliche Beeinträchtigung ist nicht mitversichert: Beschwerden und Erkrankungen der Wirbelsäule und der Bandscheiben einschließlich eventuell eintretender Folgen. Bei Beurteilung des Grades der Berufsunfähigkeit wird so verfahren, als ob diese gesundheitliche Beeinträchtigung nicht besteht.

Nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind infektiöse Erkrankungen, Tumore und Folgen von Unfällen mit knöchernenVerletzungen der Wirbelsäule.

Vielleicht ändert sich aber mit der Zeit der Gesundheitszustand und so haben einige Versicherer (bei bestimmten Diagnosen und Verläufen) eine so genannte Nachschau vereinbart. Damit wird dem Kunden die Überprüfung seines Gesundheitszustandes vertraglich garantiert. Diese Formulierung sieht zum Beispiel so aus:

Nachschaumöglichkeit

Sie haben die Möglichkeit, ab dem XX.XX.XXXX das Risiko von uns erneut prüfen zu lassen. Eventuell hierbei entstehende Kosten können von uns nicht übernommen werden.

Doch was muss ich als Kunde nun wie tun?

Zum einen sollten Sie sich den Termin notieren um diesen nicht zu verpassen. Dabei achten Sie darauf, das jede weitere Maßnahme erst nach dem Termin durchgeführt wird. Das gilt somit für Untersuchungen, Atteste, Röntgenbilder oder dergleichen. Eine Woche vor dem Termin also zum Arzt zu gehen, bringt nicht wirklich etwas.

In diesem (oben geschilderten) Fall ist also folgendes zu tun:

Überlegen Sie genau, welche Beschwerden (in Bezug auf den Ausschluss) hier noch aufgetreten sind. Alles was nach Vertragsabschluss bis zum Tag der Nachschau auftritt, ist anzugeben. Am besten Sie nehmen sich ein weisses Blatt Papier und schildern die Erkrankungen. Nur die, welche sich auf den Ausschluss beziehen, sind anzugeben.

Also schreiben Sie dem Versicherer dann, das Sie die Nachschau nutzen möchten:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

in meinem Vertrag mit der Vers. Nr. ….. ist eine Nachschau ab dem xx.xx.xxxx vereinbart. Die Erkrankung, welche derzeit ausgeschlossen/ nur eingeschränkt versichert ist, ist seit dem xx.xx.xxxx behandlungs- und beschwerdefrei

oder

Folgende Behandlungen und Beschwerden traten auf: … …. ….

Anbei erhalten Sie den WirbelsäulenFragebogen, welchen ich auch bereits bei der Antragstellung ausgefüllt habe, dieser spiegelt den Stand heute wieder.

Ich bitte daher um Nachschau und Entfall des Ausschlusses.“

Haben Sie bei der Antragstellung einen Fragebogen für die Erkrankung bekommen, so verwenden Sie diesen. Schauen Sie sich die Kopie des Antrags an, übernehmen die Daten aus dem ersten Fragebogen und ergänzen diese mit den Daten von Antragstellung bis heute. Dann geben Sie diese Daten an Ihren Vermittler oder den Versicherer.

Mit etwas Glück und gutem medizinischen Verlauf ändert sich die Einschätzung des Versicherers nun und Sie bekommen eine neue, geänderte Police.