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05.
Oktober '17

Continentale Economy und Comfort – das Desaster der fallbezogenen Selbstbeteiligung in der PKV


Vor einigen Tagen erreichte mich (mal wieder) ein Hilferuf eines Versicherten, einer den ich nutzen möchte um noch einmal mehr auf das Thema Fallbezogene Selbstbeteiligung einzugehen, ein Thema was in den Tarifen der Continentale Krankenversicherung sowohl im ECONOMY aber auch im COMFORT auftritt. Damit es etwas klarer wird, schauen wir uns das Thema Selbstbeteiligung einmal genauer in der Privaten Krankenversicherung an.

Die Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Eine Selbstbeteiligung zu vereinbaren ist für viele Interessenten und Kunden der PKV selbstverständlich. Einen Teil der jährlichen Krankheitskosten somit selbst zu zahlen, das ist eher unkritisch, wenn man denn weiss was einen erwartet.

Der Gesetzgeber hat zudem die maximal zu vereinbarende Selbstbeteiligung auf einen Betrag von 5.000 € pro Jahr gedeckelt, es kann also kein Schutz mit (wie mal möglich) 7.500 € jährlicher Eigenbeteiligung mehr abgeschlossen werden, an alten Bestandsverträgen ändert das natürlich nichts. Um zu verstehen wie die SB funktioniert, schauen wir uns einmal die drei unterschiedlichen Varianten an. In einem alten Beitrag habe ich diese bereits ausführlich erklärt, daher hier etwas knapper.

Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung

absolute, feste Selbstbeteiligung

Es wird ein fester Betrag vereinbart, dieser ist in Euro festgelegt und beschreibt den Teil, den der Versicherte zuerst aus eigener Tasche zahlen muss, bevor der Versicherer leistet. Bei einer vereinbarten SB von 300 € bekommt dieser also eine 200 € Rechnung noch nicht erstattet, von der nächsten Rechnung in gleicher Höhe aber schon mal 100 € wieder, weil der maximale Eigenanteil (200+100 €) somit erreicht ist.

prozentuale Selbstbeteiligung (ggf. mit Deckelung)

Auch kann ein Versicherer vereinbaren, eine prozentuale Selbstbeteiligung zu nutzen. In dieser Form könnte es zum Beispiel im Vertrag eine Regelung geben, nach der immer 20% als Eigenanteil berechnet werden, bis zum Rechnungsbetrag von 2.700 €, danach erfolgt eine Erstattung zu 100% (Regelung im Tarif comfort+ des Deutschen Rings)

Fällt hier also die erste 200 € Rechnung an, werden hiervon 160 € erstattet. Der Rest, die 20% = 40 € werden auf die SB angerechnet. Würde nun eine Rechnung von 3.000 € folgen, so wären hier eigentlich auch 20%, also 600 € abzuziehen. Da der maximale Abzugsbetrag aber bei 540 € (20% von 2.700 €) liegt, bekommt der Versicherte von den 3.000 € also 2.540 € erstattet. Denn: es sind nur noch 460 € von der SB übrig, 160 sind schon gezahlt und bei 540 € liegt der maximale Deckel.

fallbezogene Selbstbeteiligung

Das ist die dritte, kreative Variante. Die Continentale setzt diese bei den Tarifen ECONOMY (10 € pro Fall) und Comfort (20 € pro Fall) ein und zieht damit von jeder Rechnung ebendiesen Betrag ab. Habe ich eine Rechnung von 100 €, so werden 10 € abgezogen.

Doch hier kommt es gerade zum Problem, einem solchen wie der „Hilferuf“ hier zeigt. Eines vorweg, das Krankentagegeld ist hier sicher zu niedrig, vielleicht passte es auch damals zum Einkommen, aber es sind somit maximal 1.500 € pro Monat, davon ist die PKV weiter zu zahlen, daher überprüfen Sie bitte Ihr Kranken(tage)geld. Mehr Infos dazu finden Sie HIER UNTER DEM PUNKT KRANKENTAGEGELD.

Schauen wir uns einmal das Problem genauer an, dazu brauchen wir einmal die Bedingungen in den entsprechenden Tarifen, zum anderen brauchen wir mehr Informationen zu dem speziellen Fall. Hier handelt es sich nach einer Knieverletzung um eine sehr lange Behandlung. Seit 2,5 Jahren AU, also arbeitsunfähig zu sein wirft zudem die Frage auf, ob hier nicht lange BU, also Berufsunfähigkeit vorliegt. Das ist aber ein ganz anderes Thema, darum soll es hier gar nicht gehen, dennoch- lesen Sie einfach HIER ZUM THEMA KT-BU Übergang. (unten, letzter Absatz)

Continentale fallbezogene SB, Tarifregelungen

Grundlage sind die Bedingungswerke der jeweiligen Tarife CONTI Economy und CONTI Comfort. Diese schauen wir einmal genauer an.

Tarifwerk ECONOMY

In den Bedingungen dazu findet sich folgende Regelung, welche eine Selbstbeteiligung im Detail regelt:

Die Selbstbeteiligung beträgt für

–  ärztliche Leistungen nach Abs. I 1, Abs. I 11 und Abs. I 12 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Arzt. Das gleiche gilt für gesondert berechnete Leistungen von Ärzten, die von dem behandelnden Arzt beauftragt werden (z.B. Laboruntersuchungen).

Also, morgens zum Arzt, Blut abgenommen, Beratung, Behandlung und Blut ins Labor geschickt.

Selbstbeteiligung 20 € für diesen TAG

–  psychotherapeutische Leistungen nach Abs. I 2 maximal 10,– Euro je Sitzung, jedoch nicht mehr als 30 % vom erstattungsfähigen Rechnungsbetrag.

Gehen wir von einem „Preis“ von 100 € pro Therapiesitzung und einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 30 Sitzungen pro Jahr aus, sprechen wir hier wieder über eine neue Selbstbeteiligung:

10 € pro Sitzung = 300 € SB (für das Jahr)

–  Leistungen von Hebammen und Entbindungspflegern nach Abs. I 3 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einer Hebamme bzw. bei einem Entbindungspfleger.
–  Heilpraktikerleistungen nach Abs. I 4 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Heilpraktiker oder Arzt.

Selbstbeteiligung 10 € für diesen TAG

–  häusliche Behandlungspflege nach Abs. I 5 maximal 10,– Euro je Behandlungstag durch geeignete Pflegefachkräfte.
–  Arznei- und Verbandmittel nach Abs. I 6 sowie Impfstoffe nach Abs. I 10 maximal 10,– Euro je Arzneimittel, je Verbandmittel und je Impfstoff. Sie entfällt für Arzneimittel (einschließlich Impfstoffe), die als Generika bezogen werden. Generika sind Arzneimittel, die in ihrem Wirkstoff, in ihrer Zusammensetzung und in ihrer Darreichungsform einem bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichem Medikament gleichen.

Nach so einer Knie OP braucht man… richtig, Verbände, Medikamente, Impfungen fallen auch mal an.

Kauft der Kunde es nicht als Generika, oder hat er es einfach vergessen, so fallen hier erneut 10 € PRO MEDIKAMENT und weitere 10 € je Verbandmittel an. Dazu bei jeder Impfung 10+10 €, denn einmal für den Stoff, einmal für das Impfen.

–  Heilmittel nach Abs. I 7 maximal 10,– Euro je Heilmittel an einem Behandlungstag.

Heilmittel sind spannend, denn es handelt sich hier um Krankengymnastik, Massagen, Packungen, Bewegungsbäder, schließlich möchte man wieder laufen können. Scheint hier nicht ganz so gut geklappt zu haben bei unserem Beispielfall, denn hier waren zwei weitere Operationen nötig und es geht von vorn los. Also wieder Medikamente, Verbände, Krankengymnastik. Doch weiter, KG und Massage, Bewegungsbäder etc. 20 Behandlungen sind jetzt bei einer Knie OP nicht so selten, eher mehr.

20 * 10 € = 200 € weitere Selbstbeteiligung

ACHTUNG: Die 10 € fallen pro Heilmittel an einem Tag an. Also: Wer morgens Krankengymnastik bekommt und nachmittags oder auch direkt danach ins Bewegungsbad geht, der zahlt 20 €, nicht 10.

–  Hilfsmittel nach Abs. I 8 maximal 50,– Euro je Hilfsmittel.

Auch das dürfte hier notwenig gewesen sein. Krücken, Bewegungsschiene, Bandagen etc. Also, 100, 150 € oder mehr weitere Selbstbeteiligung.

–  Krankentransporte nach Abs. I 13 und Abs. III 8 maximal 10,– Euro je Transport. Bei ärztlich verordneten Fahrten zur und von der nächstgelegenen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Einrichtung für Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie gelten die Hin- und Rückfahrt zusammen als ein Transport.

Nicht in diesem Fall, aber großartig. Jeder Transport zur Chemotherapie oder zu Dialyse mit 10 €. Einer meiner Kunden muss da seit Jahren dreimal die Woche hin, sind

also 30 € * 53 Wochen = 1.560 € zusätzliche SB im Jahr.

–  zahnärztliche Leistungen nach Abs. II 1 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Zahnarzt.

Auch hier, 10 € pro Tag

–  Krankenhausleistungen nach Abs. III 1, Abs. III 2 und Abs. III 6 maximal 10,– Euro je Kalendertag für höchstens 14 Kalendertage je vollstationärem Aufenthalt. Wenn die erstattungsfähigen Kosten geringer als die jeweilige vorgenannte Selbstbeteiligung sind, reduziert sich diese auf den niedrigeren Betrag.

Solche OP’s machen sich schlecht ambulant, gerade wenn diese kompilierter sind. Also, Krankenhaus. Ist auch nicht schlimm, man ist ja PKV versichert. Blöd nur,

Selbstbeteiligung 10 € pro Tag, max. 140 € JE AUFENTHALT

Wer also zwischendurch entlassen und zur nächsten OP wieder rein muss, der zahlt neu, wieder max. 140 €.

Tarifwerk COMFORT

Wer sich dann statt Eco für Comfort entschieden hat, der sollte mehr Komfort genießen und es besser haben. Oder? Oh, STOPP, wohl doch nicht, denn hier sind es nicht 10, sondern gleich 20 € pro Fall.

Ist auch nicht schlimm, schließlich zahlt der Kunde im Comfort auch mehr, da kann er sich auch die höhere SB leisten, oder? Unlogisch? Ich habe es mir nicht ausgedacht. Die Bedingungen zu beiden Tarifen können Sie hier nachlesen.

Das zeigt uns aber eines ganz deutlich, die Fallbezogene SB ist nix, also nur für ganz, ganz wenige Personen geeignet.

Continentale fallbezogene SB – ungeeignet für alle die Schutz wollen

In den Prospekten der Continentalen klingt das alles ganz entspannt und simpel. Die finden Sie hier:

Auch dort findet sich eine Beispielrechnung. Für den Economy sieht die laut Continentale so aus:

Für wen sind denn nun solche Tarife passend und geeignet?

  • – Menschen, die nie krank sind
  • – Menschen, die außer Vorsorge nix brauchen
  • – Menschen, welche wenn sie krank sind mit wenig Leistung und Generika zufrieden sind
  • – Menschen, die neben der PKV monatlich ausreichend Geld sparen, 200, 300, 400 € und garantieren können in den ersten 10 Jahren keine SB zu nutzen
  • – Menschen, die wenn, dann nur leichte Erkrankungen bekommen
  • – Menschen, die genug Geld „auf der hohen Kante haben“

Leider wird die Zielgruppe zumindest von den Vertretern der Conti und auch von „unabhängigen Beratern“ ganz anders definiert. Gerade weil der Tarif billig(er) ist, wird dieser von Menschen abgeschlossen (oder Ihnen aufgequatscht), die sich den nicht leisten können. Spätestens wenn hie regelmäßig Erkrankungen auftreten, die Erkrankungen chronisch sind oder länger dauern, dann ist das hier ein Fass ohne Boden.

Klar ist der Fall hier ein Extrembeispiel und klar ist es hier ein schlimmer Fall, drei Knie OP’s, zweieinhalb Jahre arbeitsunfähig, kleines Krankengeld, aber dennoch, es ist kein Einzelfall.

Die Krankenversicherung brauche ich nicht, wenn es mir gutgeht, auch nicht wenn es mal zwickt und mein Fuß verstaucht ist, ich brauche die dann, wenn es schlimm wird, lange dauert, Geld kostet und Chronisch wird.

Und dann… Dann VIEL ERFOLG (Spaß möchte ich nicht wünschen) mit solcher Entscheidung und solchen Tarifen.

Bevor Sie sich also dafür entschieden (im Augenblick werden wieder massiv Verträge der Hanse Merkur zur Continantalen umgedeckt, frage mich warum?), dann machen Sie dieses nur dann, wenn Sie alle Risiken kennen, verstanden haben, überblicken können und Geld haben, VIEL GELD! Danke !

26.
April '17

Versichererwechsel mitten im Jahr und die komplette Anrechnung der Selbstbeteiligung?


Sie kennen das ja bereits. Fragen die per E-Mail, über das Kontaktformular oder den LiveChat bei mir landen, schaffen es oft auf den Zettel auf meinem Tisch. Wiederholen sich die Fragen dann auch von anderen Lesern, so wird daraus oft ein Blogbeitrag oder ein kurzer Eintrag bei Facebook. Einen solchen Fall hatte ich in den letzten Tagen und Wochen wieder einmal, scheint gerade vielen auf der Seele zu brennen. Daher nutze ich den heute nochmal im LiveChat gefragten Fall für diesen Beitrag.

Die Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung

Mit so einem Modell erspart sich der Versicherer kleine Rechnungen und damit viel Verwaltungsaufwand. Auch wenn heute bei vielen Unternehmen RechnungsApps hoch im Kurs stehen und die Abrechnung für den Kunden erleichtern, am Ende kostet das Einreichen und Abrechnen der Belege Geld.

Durch die Vereinbarung einer so genannten Selbstbeteiligung, fast jeder kennt diese von seiner Autoversicherung, wird ein Teil des Schadens nicht bezahlt oder erst ab einer bestimmten Schadenhöhe das Einreichen von Rechnungen überhaupt sinnvoll.

Großer Unterscheid zum Auto – Selbstbeteiligung in der PKV gilt pro Jahr, nicht pro Fall

Während in der Autoversicherung die Selbstbeteiligung pro Schadenfall gilt, ist das in der Krankenversicherung zum Glück nicht so. Hier wird ein fester (oder prozentualer und dann auf einen Betrag gedeckelter) Betrag pro Kalender- oder Versicherungsjahr

(ob bei Ihnen das Versicherungs- oder Kalenderjahr gilt, lesen Sie in dieser Übersicht)

von der Erstattung abgezogen. Reichen Sie vorher Rechnungen ein, so wird dieser Betrag nicht erstattet, ist die Rechnung bereits höher so erfolgt eine anteilige Erstattung.

Rechnungen die unter die SB fallen sollten Sie daher noch nicht einreichen und zu Hause sammeln, denn schon das „zum Versicherer schicken“ verhindert unter Umständen die Beitragsrückerstattung. Wer aber weiss, im Jahr erreiche ich diese durch noch geplante Behandlungen oder chronische Erkrankungen, der kann diese auch einfach Einreichen, so muss man alle Belege nicht selbst sammeln. Dann erfolgt vom Versicherer eine Mitteilung über die Tarifliche Leistung und der Hinweis, eine Erstattung erfolgt nicht, da noch (wie hier 300,61 €) and restlicher Selbstbeteiligung offen sind.

Das passiert dann einfach solange, bis eine Erstattung über der Selbstbeteiligung erfolgen kann, die wird dann wie versichert ausgezahlt.

Unterjährige Selbstbeteiligung

Nun gibt es diverse Gründe, warum ein Vertrag kein volles Kalenderjahr besteht. Eine private Krankenversicherung kann zum Beispiel erst am 1.4. eines Jahres beginnen, wenn der Kunde vorher noch in der gesetzlichen Krankenkasse versichert war. Auch ein Berufs-/ Jobwechsel führt zu so einem unterjährigen Beginn.

Erstes Versicherungsjahr anteilig

Beginnt der Schutz also erst am 1.4. und die jährliche Selbstbeteiligung beträgt 600 €, so reduziert sich diese FÜR DAS ERSTE JAHR um 150 € für die Monate Januar, Februar und März. Damit kann der Versicherte im Rest des Jahres die reduzierte SB von 450 € geltend machen.

Keine Reduzierung bei vorzeitigem Ende

Etwas anders sieht es nun bei der Frage des vorzeitigen Endes einer Versicherung aus. Die folgende Frage aus dem LiveChat verdeutlicht das genauer:

Hallo, ich habe zum 1. April meine private KV gewechselt und bei der alten KV nun alle Belege von Januar bis März eingereicht. Der alte Versicherer hat mir nun die volle Selbstbeteiligung für das ganze Jahr abgezogen, obwohl ich auf den Wechsel hingewiesen habe. Ich habe angenommen, dass die Selbstbeteiligung anteilmäßig auf die drei Monate umgerechnet wird? Liege ich da falsch?

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14.
Februar '14

Info: Beihilfeänderungen in Sachsen-Anhalt ab dem 1. Januar 2014


Das Land Sachsen-Anhalt hat mit Wirkung zum 1.1.2014 eine so genannte Kostendämpfungspauschale beschlossen.Wie bereits in anderen Bundesländern eingeführt, will auch das Land Sachsen-Anhalt mit dieser Eigenbeteiligung die Personalkosten senken.

Was ist die Kostendämpfungspauschale?

Es handelt sich hierbei um eine Eigenbeteiligung bei den, von der Beihilfe zu erstattenden, Kosten. Die beihilfefähigen Aufwendungen welche nach den Richtlinien des jeweiligen Bundeslandes zu erstatten wären, werden damit um einen festen Betrag pro Kalenderjahr reduziert. Vergleichbar ist so etwas mit einer Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung.

Gibt es Ausnahmen für diese Zahlung?

Ja, es gibt bestimmte Personengruppen welche dieser Eigenbeteiligung nicht zahlen müssen. Dabei handelt es sich um Beamtinnen und Beamte welche sich in Elternzeit befinden, Weisen, Beihilfeberechtigte die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, Hinterbliebene im Jahre des Todes des verstorbenen Beihilfeberechtigten und auch Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger mit Mindestruhegehalt, sowie deren Hinterbliebene.

Für diese Personengruppen wird weiterhin die Beihilfe vollständig ausgezahlt und nicht um eine Eigenbeteiligung gekürzt.

Wie hoch ist die Kostendämpfungspauschale?

Die Höhe dieser Eigenbeteiligung richtet sich nach der Besoldungsgruppe, in welcher der Beamte sich befindet und beträgt:

80 € für die Besoldungsgruppen A7 bis A9

140 € für die Besoldungsgruppen A10 und A11

200 € für die Besoldungsgruppen A12 bis A15, (mehr …)

24.
Juli '12

Beitragsanpassung der Central Krankenversicherung zum 01. 01. 2013 und zusätzlich eine Erhöhung der Selbstbeteiligung


Bereits im letzten Jahr hatten viele Central Versicherte eher ein schlechtes Jahr. Erst gab der Versicherer massive Veränderungen der Geschäftspolitik bekannt, dann folgte eine Neuausrichtung und für viele stellte sich die Frage was zu tun ist mit dem eigenen Tarif. Kaum vom ersten Schock erholt, folgten schon wieder eher ungute Nachrichten. Beitragserhöhungen von bis zu 30% und das nach ähnlichen Zahlen ein Jahr zuvor.

Neben der Anpassung der Beiträge hat der Versicherer auch noch eine andere Möglichkeit steigenden Kosten zu begegnen- die Anhebung der Selbstbeteiligung.

Versicherer in der PKV erhöht die Selbstbeteiligung – darf der das?

Die Central Krankenversicherung hat nun bereits die voraussichtlichen Anpassungszahlen mit Beginn 01. 01. 2013 bekannt gegeben. In den folgenden Tarifen findet somit eine Beitragsanpassung statt:

In diesem Jahr kommt zur Anpassung der Beiträge aber auch noch eine Erhöhung der Selbstbeteiligung hinzu, welche teilweise doch beachtlich ist. Dazu schauen Sie sich bitte die untenstehende Tabelle an. Dort finden Sie die alte und neue Selbstbeteiligung im Vergleich, zudem eine Angabe zur prozentualen Steigerung. Die SB Erhöhung unterliegt den gleichen rechtlichen Gegebenheiten wie eine Beitragserhöhung. So besteht auch hier (und auch wenn nur die SB erhöht wird) ein Sonderkündigungsrecht.

Sie sollten jedoch in keinem Fall voreilig handeln und keine unüberlegten Schritten tun. Abhängig von der persönlichen Situation kommt unter Umständen auch ein Tarifwechsel nach 204 VVG in Betracht.

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11.
November '11

Versicherer in der PKV erhöht die Selbstbeteiligung – darf der das?


Einige Kunden werden diese Jahr doppelt erstaunt sein, wenn die Post der Privaten Krankenversicherung eintrifft. So wird es nicht nur eine (teilweise deutliche) Anhebung der Beiträge geben, sondern zudem noch eine Anpassung der Selbstbeteiligung. Gerade die Kunden der Central Krankenversicherung sind davon betroffen.

Gerade bei den Kunden, denen bei Vertragsabschluss eher das Blaue vom Himmel versprochen wurde und die sich dann für einen Tarif mit geringer Selbstbeteiligung entschieden haben, diese werden davon nicht gerade erfreut sein. Doch die erste Frage, die sich in solchem Fall immer stellt ist:

Darf der Versicherer denn die Selbstbeteiligung so einfach erhöhen?

Ja, dieses ist eine andere Form der Beitragsanpassung, die dem Versicherer zusteht. Dabei ist nicht festgeschrieben welche der Formen (Anhebung der Beiträge oder Anhebung der Selbstbeteiligung) dieser nutzt, oder auch beide in der Kombination.

Die Voraussetzungen für diese Regelung findet sich im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), genauer im §203. Dieser lautet auszugsweise:

(2) Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Dabei dürfen auch ein betragsmäßig festgelegter Selbstbehalt angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies vereinbart ist.“

Was genau darf der Versicherer tun, was nicht?
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