Gothaer MediCompact Premium und Plus – Tarifeinführung

Neue Tarife in der Krankenvollversicherung bei der Gothaer Krankenversicherung.

Die Gothaer Krankenversicherung hat sich entschieden, zwei neue Tarife an den Markt zu bringen, die in den nächsten Tagen starten. Gothaer MediCompact Premium und Plus sollen diese heißen. Ich hatte die Gelegenheit, schon einen sehr frühen Blick auf die Bedingungen zu werfen und konnte mir daher die Details und den Leistungsumfang des Tarifs genauer anschauen. Beide Tarife reihen sich in das bestehende Portfolio der Gothaer Krankenversicherung ein und, soweit jetzt bekannt, ersetzen keinen alten Tarif. 

Die Tarife sind beides Kompakttarife, das bedeutet ein Tarif für ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen da. Das Gegenteil sind Bausteintarife, wo Kunden einzelne Bausteine der Bereiche zu „ihrem Tarif“ zusammenstellen können. 

Gothaer MediCompact Premium und Plus – warum braucht es überhaupt neue Tarife? 

Das Marktumfeld verändert sich und bestimmte Leistungsbereiche werden stärker nachgefragt. Dazu gehört mehr Flexibilität, andererseits erwarten die Versicherten Familienleistungen und digitale Unterstützung. Die privaten Krankenversicherer wollen weg vom reinen Kostenerstatter, hin zu einem Gesundheitsdienstleister. Dass dies oft nur mittelmäßig gelingt in einigen Fällen, das habe ich in meinem Gastbeitrag im Pfefferminzia Podcast vor einiger Zeit erklärt. Die Podcastfolge können Sie hier hören. 

Doch zurück zu den Tarifen der Gothaer. Zunächst sei erwähnt, dass die Musterbedingungen (MB/KK) für die private Krankheitskostenvollversicherung die gleichen sind, wie für die bestehenden Tarife. Eine Änderung der MB/KK, und damit der Grundlage für die Tarife, gab es nicht. Laut Informationen des Versicherers ist das vielleicht noch für die Zukunft geplant, aber derzeit für diese Tarifeinführung irrelevant. Es gelten also weiterhin die bekannten Gothaer Krankenversicherung, Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung 2009, Stand 04/2022.

Das was wir uns jetzt gemeinsam ansehen sind die Tarifbedingungen, also die Leistungsbeschreibungen für diesen einen speziellen Tarif. Ich konzentriere mich bei meiner hier durchgeführten Beurteilung auf den MediCompact Premium und werde ergänzend auf die Minderleistungen im „Plus Tarif“ eingehen. 

Gothaer MediCompact Premium und Plus – ambulante Leistungen

Hier sehen wir einen, sich fortsetzenden, Trend. Zunächst einmal ist die ambulante Behandlung genauso erstattungsfähig wie die Telemedizin und das zu 100 %. Im Premium Tarif entschied sich die Gothaer die Leistungen auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erstatten. Ein Primärarztprinzip gibt es nur im MediCompact plus. Dabei ist der Besuch eines Primärarztes zwingende Voraussetzung. Welche Ärzte das sind ist unter Punkt A1 der Tarif Bedingungen aufgelistet. Auch die Telemedizin ist hier als primärer Arzt genannt und kann somit als überweisender Arzt fungieren. 

Als Primärarzt gelten ausschließlich

– Ärzte für Allgemeinmedizin und praktische Ärzte,
– hausärztlich tätige Fachärzte für Innere Medizin,
– Fachärzte für Gynäkologie,
– Fachärzte für Urologie,
– Fachärzte für Augenheilkunde (Augenärzte),
– Fachärzte für Kinderheilkunde,
– Not- oder Bereitschaftsärzte,
– Ärzte (auch Fachärzte), die über einen vom Versicherer zur Verfügung gestellten telefonischen
oder digitalen Service kontaktiert werden.

Nicht als Primärärzte gelten alle anderen Fachärzte, insbesondere auch Fachärzte für Innere Medizin,
die nicht hausärztlich tätig sind.

Auszug aus den Tarifbedingungen MediCompact Plus, Teil A, Nr. 1

Wer sich im Plus Tarif nicht daran hält, der wird mit 80 % der Erstattung leben müssen. Das gilt dann auch für ggf. notwenige Folgebehandlungen. Ausgenommen ist das Primärarztmodell bei Vorsorgeuntersuchungen. Im MediCompact Premium gilt das nicht. 

Die Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen kennen beide Tarife gleichermaßen. Nur in der Premiumvariante sind auch Impfungen für Auslandsreisen inkludiert. 

Im Bereich der Heilmittel setzt sich ein Trend fort, den wir heute am Markt immer häufiger sehen. Die Kosten für Heilmittel sind begrenzt auf das Leistungsverzeichnis für Heilmittel der Bundesbeihilfe und auch die dort genannten Höchstsätze. Das kann sich als schwierig erweisen, zumal die Sätze dort nicht wirklich hoch sind. 

Welche Probleme dort entstehen können, das habe ich in einem Beitrag zu Hilfsmitteln und deren Beschränkungen beschrieben. 

Wenn Sie eine Heilmittelanwendung, also Massage, Fango, Krankengymnastik oder Logopädie benötigen, sprechen Sie bitte unbedingt vorher mit Ihrem Versicherer und dem Therapeuten. Klären Sie vorher die Preise, um nicht später auf hohen Eigenanteilen sitzen zu bleiben. Die Heilmittel werden im Plus Tarif mit 80 % (bis zum Rechnungsbetrag von 1.000 €erstattet, danach erhöht sich die Erstattung auf 100 %. Im Premium Tarif hingegen sind es von Beginn an 90%. Schwangerschaftskurse, Rückbildungsgymnastik und dergleichen werden auch gezahlt. Für meinen Geschmack ist die Begrenzung auf die Bundesbeihilfe ein vielleicht noch vertretbarer Schritt. Die aber in Kombination mit einem 10 bzw. 20-prozentigem Eigenanteil (also nochmals 100-200 € pro Jahr) ist schon eine deutliche Einschränkung, zumal wenn der Tarif einen Premium Anspruch haben soll. Auch die Begrenzung auf den einfachen Satz der Bundesbeihilfe wird oft zu Problemen führen.

Ausgeschlossen im Hilfsmittelbereich sind Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und all das, was zu Fitness- oder Wellness gehört. Die Gothaer verpflichtet sich zudem das Hilfsmittel unverzüglich und in „medizinisch notwendiger Ausführung“ zur Verfügung zu stellen. 

Diese Formulierung gefällt mir persönlich nicht. Warum? Weil wir über die medizinisch notwendige Ausführung hervorragend diskutieren können. 

„Der Versicherer verpflichtet sich in diesem Fall, das Hilfsmittel entweder unverzüglich in medizinisch notwendiger Ausführung zur Verfügung zu stellen

Auszug Gothaer MediCompact

Nehmen wir ein amputiertes Bein, ist die medizinisch notwendige Ausführung das Holzbein oder die leistungsfähige Prothese, mit der Sie Marathon laufen könn(t)en? Ebenfalls eingeschränkt und mir persönlich zu wenig sind die 1.500 € für Hörgeräte. Auch wenn bei Cochlea- oder anderen Implantaten diese Grenze nicht gilt, sind 1.500 € für ein Hörgerät heute zu wenig. 

Ob diese Kosten zukünftig ausreichen oder gar dynamisiert werden? Wir werden sehen. Die Leistungen sind bezüglich der Hörgeräte in beiden Tarif Stufen identisch. Für Sehhilfen verzichtet der Versicherer in beiden Tarifen auf den vorhergehenden Augenarztbesuch beim und gestattet dem Optiker die entsprechende Messung. 

Neu sind in den Tarifen die digitalen Gesundheitsanwendungen, die, wie ich im schon Podcast beschrieb, oft großartig klingen. Sind diese nach §139e SGBV zugelassen werden 100% erstattet, fall nicht noch 90% (Tarif Plus 80%) bis max. 1.000 € pro Jahr.

Digitale Gesundheitsanwendungen sind, aus meiner Sicht, bisher nur bedingt brauchbar. Eine App für die Einreichung von Rechnungen haben alle Versicherer, um die geht auch hier auch nicht. Ob Sie jetzt die Rückenschule digital machen, sich einen Therapeuten oder sonstige Unterstützung digital suchen, den dann die PKV bezahlen muss, ist kostenmäßig eher zu vernachlässigen. Aber es ist beliebt und hipp und dementsprechend taucht es auch in vielen neueren Versicherungsbedingungen auf. 

Die viel wichtigere und immer wichtiger werdende Psychotherapie. (schauen Sie sich einmal die Leistungsfälle in der Berufsunfähigkeit an, die ich in der Vergangenheit hier beschrieb) werden je nach Tarifstufe unterschiedliche geleistet, unterteilt hierbei nach den ersten dreißig Sitzungen, dann 31 bis 50 und ab der 51. Sitzung. Der Premium Tarif nutzt die Staffel 100 % für die ersten 30, dann 90, dann 80 % der plus Tarif gestaffelt mit 10, 80 und 70 %.

Auch die Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten, psychologische Psychotherapeuten und die Kinder- und Jugendtherapeuten sind genannt und jeweils mit den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung erstattungsfähig. Auch Soziotherapie und der Heilpraktiker haben den Weg in die Bedingungen gefunden. Erstere zu 90 %.

Die Heilpraktikerrechnung wird mit 90 % bis 1.000 € (Premium) und 80 % bis 1.000 € (Plus) Tarif geleistet. Das was sich ergänzend hier findet, ist die Osteopathie durch spezialisierte Heilpraktiker, bezahlt zu gleichen Erstattungssäten. Hebammen und Entbindungspfleger sind leistungsfähig im Rahmen ihrer jeweiligen Gebührenordnung. Damit eine Hebamme nötig wird, braucht es in manchen Fällen eine Kinderwunschbehandlung.

MediCompact – Kinderwunsch 

Diese wird im Premium Tarif mit 90 % geleistet. Unter den bestimmten Voraussetzungen, welche der Versicherer unter A15 offenbart. Die Zusage ist somit an bestimmte Bedingungen geknüpft und die Erstattung gestaffelt. 90 % für die ersten 5.000 €, darüber hinaus 100 %.

Auch hier also, wieder eine zusätzliche Eigenbelastung von 10 oder 20%, also max. 499 € bzw. 998 €.

Zusätzlich maximal 1.000 € in den ersten drei Versicherungsjahren. Sollten Sie also Familienplanung für die nächsten drei Jahre im Kopf haben, sollten Sie sich über diese wichtige Grenze klar sein, denn wer weiß, ob sie nicht dann nötig ist. Auch die Kosten von Kryokonservierung finden wir in beiden Tarifen. Diese kann notwendig sein, wenn aufgrund einer Chemo- oder Strahlentherapie das Konservieren notwendig wird. Ist das Kind dann einmal da ist, dann können Leistungen für Sozialpädiatrie und Frühförderung notwendig werden, 100% aber nur bis zum GKV Kostenrahmen. Neben Leistungen für die ambulanten Maßnahmen und die häusliche Krankenpflege, finden sich (sowohl in dem Plus als auch in dem Premium Tarif) die Palliativversorgung, welche sowohl ambulant als auch stationär geleistet wird. Der Palliativbereich wird auch im stationären Bereich im Rahmen der Hospizleistung erbracht, auch hier gekoppelt an die Leistungen, wie sie in der gesetzlichen Krankenversicherung entstehen würden. 

Auch hier sehen wir immer mehr eine Verknüpfung zwischen beiden Systemen, denn die Versicherer orientieren sich an dem, was in der gesetzlichen Krankenkasse für solche Behandlungen zu leisten wäre. Doch wo wir gerade bei dem Hospiz und damit im stationären Bereich sind, schauen wir uns die stationäre Versorgung gleich etwas genauer an.

MediCompact Premium und Plus – stationäre Versorgung

Warum ein Einzelzimmer oder ein Zweibettzimmer eine durchaus wichtige Leistung in der privaten Krankenversicherung sein kann, das lesen Sie in der nächsten Woche in zwei detaillierten Blogbeiträgen hier auf der Seite. Zudem hat sich die Gothaer für zwei unterschiedliche Begrenzungen entschieden. Hier ist also eine zusätzliche Kostendeckelung im Bereich der stationären Versorgung enthalten, welche (zumindest im Premium) vertretbar ist. Das Roaming in, also die Unterbringung eines Elternteils für Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres wieder. 

Die stationäre Kurbehandlung leisten beide Tarife grundsätzlich, allerdings nicht für Unterbringung, Verpflegung und Kurtaxe 

Während sich noch Leistungen für stationäre Entwöhnung, und Ersatzkrankenhaustagegelder in den Tarif Bedingungen befinden, springen wir direkt zum Bereich zahnärztliche Leistungen. 

MediCompact Premium und Plus – Zahnbehandlung

Die Erstattungssätze für den Zahnersatz fallen, wenn keine Vorsorge nachgewiesen wird und steigen auch in den 5% Schritten wieder.

Wird kalenderjährlich nicht mindestens eine zahnärztliche Untersuchung nachgewiesen, verringert
sich der Erstattungssatz für Zahnersatz ab dem 01.01. des folgenden Versicherungsjahres
jeweils um jährlich 5 %-Punkte (max. auf 80/70%)

Zu beachten ist, dass die Leistungen für kieferorthopädische Behandlungen entweder bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr nicht vollendet haben, erbracht werden oder aber Folge eines Unfalls sein müssen. Wie üblich finden wir in den Versicherungsbedingungen sogenannte Zahnstaffeln. Diese Begrenzung der Leistung in den ersten Versicherungsjahren dient dazu, dass sich nicht jemand heute versichert und morgen für tausende Euro sein Gebiss sanieren lässt. Hierfür hat auch die Gothaer entsprechende Begrenzungen eingeführt. 1.000, 3.000, 4.500 und 6000 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren (Unfall ausgenommen). Die Grenze gilt ebenfalls bei einem Tarifwechsel innerhalb der Tarife. Ein Heil- und Kostenplan wird empfohlen, ist aber nicht zwingende Voraussetzung. 

Gothaer MediCompact Premium und Plus – Transporte, Optionen und weitere Leistungen

Die Krankentransporte, also der Weg in eine stationäre Versorgung im Notfall, aber auch die Fahrten zur Dialyse, Strahlen und Chemotherapie oder bei ärztlich bezeichnet bescheinigt der Gehunfähigkeit werden erstattet. Auch wenn Sie vorrübergehend nicht selbst fahren dürfen (nach ambulanter OP oder bei Zahnoperationen) ist eine Leistung aus dem Tarif möglich. Innerhalb einer Entfernung von 100 Kilometer gilt jedes Krankenhaus und jeder Arzt als nächstgelegenen, kann also frei gewählt werden. Wird eine medizinische Betreuung notwendig, sind nach Chemo-, Strahlentherapie oder Dialyse, auch die RTW Kosten erstattungsfähig. Bei sonstigen Behandlungen sind 90 % der Aufwendungen für Krankentransporte im RTW oder Krankenfahrten erstattungsfähig, begrenzt auf 500 € pro Versicherungsjahr 

Jetzt kommen wir zu den eingangs bereits angesprochenen Familienleistungen. Diese werden immer wichtiger, weil sie von den Versicherten nachgefragt werden. Die Gothaer hat sich auch hier Leistungen überlegt und in die Tarife integriert. 

• bis 6 Monate Beitragsfreiheit bei Elterngeldbezug (inkl. Risikozuschlag)
• mindestens acht Monate Vorversicherungszeit im MediComfort
• Antrag binnen 6 Monaten nach Elterngeldbescheid
• bei Mehrlingsgeburten nur einmal
• Kind: Geburtsmonat beitragsfrei
• weiterhin max. in den ersten sechs Monaten beitragsfrei

Bei bestehenden Kunden ist die Vorversicherungszeit nach Tarifwechsel zu beachten. Wer also zwischenzeitlich seinen Tarif gewechselt hat oder ihn wechseln möchte, sollte hier genau darauf achten. Die Leistung wird monatlich rückwirkend. Gleichzeitig sollten sie darauf achten, dass kein Zahlungsverzug besteht, denn dadurch kann diese Leistung ausgehebelt werden. 

Gothaer MediCompact Premium und Plus – Ausland

Bei einem Aufenthalt im Ausland verzichtet der Versicherer auf die Begrenzung der Kosten auf vergleichbare Inlandskosten. Diese Begrenzung geht nicht, wenn es sich um eine Island handelt, hier ist eine vorherige Zusage zu beantragen und muss vom Versicherer erteilt werden, sobald es sich um Behandlungen außerhalb der europäischen Union oder des EWR handelt. Können Sie im Ausland nach einer Erkrankung nicht nach Deutschland zurückgebracht werden (medizinische oder auch anderweitige Gründe außerhalb Ihres Einflusses), so verlängert sich der Versicherungsschutz über die sechs Monate hinaus, bis meine Rückreise aus medizinischer Sicht wieder möglich ist.

Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Schweiz so besteht der Vertrag weiter, kann jedoch auf Inlandsleistungen gekürzt werden. Auf diese Kürzung verzichtet der Versicherer, wenn eine Vereinbarung über einen angemessenen Beitragszuschlag getroffen wurde.

MediCompact – Selbstbeteiligungen

Die Gothaer MediCompact Premium Tarife finden sich in den Stufen 240, 480, 960 und 1.440 € Jahresselbstbeteiligung. Bestimmte Kosten wie Vorsorge werden nicht auf die Selbstbeteiligung angerechnet. Für Kinder und Personen, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, gilt bei dem Premium/Plus 240 Tarif dann KEINE SB, ansonsten gilt die halbe Selbstbeteiligung als Kind. Den MediCompact Plus gibt es hingegen nur mit 240 oder 480 € Selbstbeteiligung. Kinder dann 0 oder 240 €.

Bei der Nachversicherung von Neugeborenen kann jede Tarifstufe gewählt werden, auch wenn dieses eine Besserstellung gegenüber den versicherten Eltern darstellt.

Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen (Abschnitt A.2), Zahnprophylaxe-Maßnahmen (Abschnitt C.1) sowie die Leistung bei Bezug von Elterngeld und bei Kindernachversicherung (Abschnitt E.) werden ohne Anrechnung einer jährlichen Selbstbeteiligung erstattet.

Gothaer MediCompact Premium und Plus – Optionsrechte

Ansprüche verändern sich und so sind Optionsrechte zur Verbesserung des Schutzes wichtig.

Eine Umstellung des Plus Tarifs ist zum Ablauf des 12., 24. oder 36. Monats nach Beginn möglich und muss innerhalb von zwei Monaten beantragt werden. Die Umstellung in den MediCompact Premium wird dann direkt im Anschluss wirksam. Auch der MediCompact Premium enthält noch Optionsrechte, wenn auch nicht für Verbesserung in einen anderen Tarif. Hier ermöglicht die Gothaer jedoch bei Selbstständigen, die ins Angestelltenverhältnis wechseln, die Reduzierung der Selbstbeteiligung. Schade, wer immer angestellt ist und bleibt, hat hier kein (auch kein zeitliches) Wechselrecht.

Zu guter Letzt noch ein Hinweis auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Diese kann beschlossen werden, muss aber nicht.

Schauen wir uns die Tarife nun im Ganzen an die Gothaer hat hier zwei neue Tarife an den Markt gebracht, welche mit den Namen Premium und Plus beide erstmal viel Leistung versprechen. In den Tarifen gibt es auf den ersten Blick nichts, was mich vom Hocker haut. Die Leistungen scheinen gut durchschnittlich und die Nähe der beiden Tarife zueinander ist doch recht groß. 

Gothaer MediCompact Premium und Plus- Prämien

Wie die Tarife insgesamt einzuordnen sind, auch im Vergleich zu den Mitbewerbern, wird sich nicht zuletzt an der finalen Prämie zeigen. Dazu blende ich Ihnen weiter unten die Prämientabelle ein. 

Hier lässt sich zum Beispiel im Vergleich zum Tarif NK Select der Halleschen ein durchaus deutlicher Unterschied bei Kindern erkennen, wenn wir den Bonus von 50 EUR dort unberücksichtigt lassen. Dieser Tarif hingegen bildet, bietet in vielen Bereichen noch erhöhte Leistungen.

Dennoch kann auch die Tarif Variante der Gothaer für den einen oder den anderen interessant sein. Bevor Sie sich aber für oder gegen eine Tarif Variante entscheiden, sollten Sie sich über Ihre Wünsche und Bedürfnisse klar sein. Dazu habe ich auf meiner Seite einen entsprechenden Fragebogen veröffentlicht, in dem Sie Ihre Leistungen und Leistungswünsche festhalten können.

Damit Sie alles selbst nachlesen können, finden Sie hier noch die Dokumente verlinkt.

• Gothaer Krankenversicherung, Musterbedingungen MB/KK 2009, Stand 04/2022
• Gothaer Krankenversicherung, Tarifbedingungen MediCompact Premium, Stand 07/2022
• Gothaer Krankenversicherung, Tarifbedingungen MediCompact Plus, Stand 07/2022
• Gothaer Krankenversicherung, Beitragstabelle MediCompact, Stand 07/2022