Krankenversicherer möchte beim Krankenhaus anfragen – Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und der Verweildauer – darf er das und was soll ich tun?

Sven Hennig

Spricht man mit Menschen über ihre Versicherungen, so hört man oft die Aussage „Ich bin eigentlich mit der XYZ Versicherung“ zufrieden. Frage ich dann weiter, was denn bereits eingereicht wurde und wie die Abwicklung konkret aussah, so kommt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) oft die Aussage „nichts, bin doch gesund“.

Wie gut, schlecht oder eben passend eine private Krankenversicherung (PKV) tatsächlich ist, zeigt sich oft erst im Leistungfall. Anhand eines konkreten Beispiels hier mal eine Erklärung zur Abwicklung der stationären Behandlungskosten.

Im Bereich der ambulanten Behandlung rechnet der Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (diese regelt sowohl die Höhe der Abrechnung, als auch die berechenbaren Positionen) ab und muss sich an die Vorgaben halten. In der stationären Versorgung sieht die Abrechnung etwas anders aus. Die Rechnungen dort werden unterteilt nach der Leistung, welche das Krankenhaus abrechnet (für die Unterbringung, Verpflegung, und weitere Krankenhausleistungen) und den Leistungen die gegebenenfalls der (Wahl-) Arzt dem Patienten in Rechnung stellt.

Die Rechnungen des Krankenhauses unterliegen ebenfalls eine Abrechnungsvorschrift, den so genannten DRG (Diagnostik Related Groups, vereinfacht: Fallpauschalen). Diese Abrechnung ist kompliziert und für den Laien nicht nachvollziehbar. Um also zu beurteilen welcher Betrag für eine Krankenhausbehandlung berechtigt ist, sind viele verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Schauen wir uns hierzu ein Beispiel an:

Ein Versicherter wird mit einem Blinddarmdurchbruch stationär im Krankenhaus aufgenommen. Für diese Behandlung des Blinddarmdurchbruchs gibt es eine so genannte „Fallpauschale“, welche die Höhe der Vergütung des Krankenhauses festlegt. Liegen neben dieser Hauptdiagnose noch weitere Nebendiagnosen, Erschwernisse, und patientenbezogene Faktoren (dazu zählen unter anderem das Alter, Geschlecht, Risikofaktoren) vor, so erhöht sich der Betrag den des Krankenhaus vom Patienten/der Krankenversicherung bekommt.  Die Erklärung hierfür ist auch nachvollziehbar. Erfordert doch ein älterer Patient, oder ein Patient mit weiteren Vorerkrankungen einen deutlich erhöhten Pflegeaufwand, als ein gesunder und junger Patient. Mit diesem neben Diagnosen und persönlichen Faktoren wird somit der Mehraufwand des Krankenhauses honoriert.

Vereinfacht kann man sagen, dass das Krankenhaus eine Rechnung mit Nebendiagnosen und persönlichen Faktoren des Patienten beeinflussen kann. Diese soll keineswegs bedeuten, dass die Krankenhäuser bewusst falsch abrechnen, jedoch ist das System selbst so kompliziert das selbst kleine Codierungsfehler eine große Wirkung hinsichtlich der Rechnungsbeträge haben. So gibt es auf Seiten der  Krankenhäuser Software, welche den Mitarbeiter bei der Abrechnung und Diagnosefindung unterstützt. Ebenso gibt es auf Seiten der Krankenversicherer Software, welche dazu dienen soll, Fehler in den Abrechnungen aufzuspüren oder Unklarheiten darzustellen. Ein solcher Fall ist auch bei einem meiner Kunden aufgetreten. Um diesen zu klären, schrieb der Versicherer das Krankenhaus an und bat um die Übersendung weiterer Unterlagen.

Muss ich als Kunde einer solchen Anfrage zustimmen?

Grundsätzlich muss ich dieses nicht. Denn in der privaten Krankenversicherung besteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten, welche für die Behandlungsschuldner ist. Ein weiteres Vertragsverhältnis besteht zwischen dem Patienten und seiner Krankenversicherung (mehr Informationen hierzu auch im Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung), die ihm diese Kosten wiederum erstatten soll. Um eine solche Erstattung jedoch zu prüfen und zu entscheiden ob die Kosten rechtmäßig berechnet wurden, sind weitere Unterlagen in vielen Fällen unumgänglich. Aus diesem Grund ziehen die privaten Krankenversicherer es vor, eine solche Anfrage direkt an das Krankenhaus zu senden, da eine Abwicklung so schneller, unbürokratischer und für alle Beteiligten mit weniger Aufwand zu erledigen ist. Auch in unserem Fall hat der Deutsche Ring Krankenversicherung hier das Krankenhaus angeschrieben und um Erklärung gebeten, warum der stationäre Aufenthalt länger gedauert hat als normal üblich.

Was passiert wenn ich einer solchen Anfrage nicht zustimme?

Nun, eine Verweigerung einer solchen Anfrage könnte zur Folge haben, dass der Versicherer seine Leistungspflicht nicht ausreichend prüfen kann. Damit verletzt der Versicherungsnehmer eine so genannte vertragliche Obliegenheit. Diese Obliegenheiten sind in den Versicherungsbedingungen zur privaten Krankenversicherung (PKV) geregelt. In Paragraph 9 der Musterbedingungen heißt es dazu:

(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.

Verletzt der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person einer dieser Obliegenheiten, so finden wir die dazugehörigen Regelungen im Paragraphen 10:

(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird.

Diese Verfahrensweise ist auch sinnvoll, denn wie soll ein Versicherer prüfen ob er eine Zahlung leisten muss, wenn ihm dafür die notwendigen Informationen vorenthalten werden. Die Versicherer bieten daher an, die Rückfragen direkt mit dem Krankenhaus zu klären, da dies in vielen Fällen einfacher ist. Eine andere Möglichkeit wäre natürlich auch eine direkte Kontaktaufnahme zwischen Krankenhaus und Patient. Der Versicherer müsste demnach die Fragen formulieren und an den Patienten schicken, und dieser muss diese wiederum mit dem Krankenhaus klären. Aufgrund der Komplexität der Abrechnungsmethoden bei stationären Behandlungen macht dies aber wenig Sinn.

Zudem besteht in der privaten Krankenversicherung mit Verwendung der KlinikCard eine Kostenübernahmegarantie des Versicherers gegenüber dem Krankenhaus. Auch aus diesem Grund liegt es im Interesse des Versicherers, eine schnelle und unbürokratische Abwicklung der Leistungsfälle zu gewährleisten.

Muss ich mich dann dennoch gegenüber dem Krankenhaus rechtfertigen oder um die Rechnung kümmern?

Nein, mit der Abgabe der Schweigepflichtsentbindung gegenüber dem Versicherer und deren Weiterleitung an das Krankenhaus, bleiben sie zwar rechtlich Schuldner ihrer Behandlung, jedoch regeln die Krankenhäuser Fragen zur Abrechnung direkt mit dem Versicherer. Sollte es zu keiner Einigung kommen (was eher unwahrscheinlich ist) so bleibt ihnen immer noch der Klageweg bzw. das rechtliche Vorgehen gegen die Rechnungsstellung. In solchen Fällen bieten die Versicherer jedoch auch an, den Kunden hier von etwaigen Ansprüchen freizustellen und die Abwicklung (einschließlich eventueller Gerichtsverfahren) für den Kunden zu übernehmen.

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