Krankentagegeld, Folgen von Obligenheitsverletzungen und eine eigenwillige Auffassung von „Kollegen“ zum Thema Hilfe

Sven Hennig

Es gibt so Abende, da fragt man sich was eigentlich so alles schief läuft in diesem weiten Internet. Wer mich kennt, der weiss und kann im Blog nachlesen das ich durchaus das „ein oder andere Mal“ Hilfestellungen gebe und Fragen beantworte. Nicht nur Kunden, sondern auch Nichtkunden, Interessenten und Kollegen. Auf der Facebookseite schrieb heute Abend ein „Kollege“ einen Eintrag, der anscheinend für einen seiner Mandanten Hilfe benötigte. Soweit nicht schlimm und man kann ja mal schauen was genau gewünscht wird.

Generell machen mich Domainnamen mit „Mafia“ oder ähnliches im Titel eher vorsichtig, da es eine Art Vorverurteilung ist, aber auch darüber kann man hinwegsehen, wenn denn der „Fall“ interessant ist.. Wer es nachlesen möchte, der besucht zuerst einmal den entsprechenden Eintrag auf Facebook. Doch nun zu dem Fall selbst.

Soweit dem geposteten Link und den Fakten zu entnehmen ist, geht es um einen Kunden welcher eine Krankentagegeldversicherung unterhält und dabei Porbleme mit der Leistungsabrechnung hat. Alle folgenden Zitate stammen aus dem Blogpost des Hr. Stieler, wenn nicht anders gekennzeichnet. Hervorhebungen und Unterstreichnungen zum besseren Lesen sind durch mich vorgenommen:

Ich habe einen Mandanten dem ist folgendes passiert:

Er war Privat Krankenvollversichert mit einer Krankentagegeldversicherung von 150,00 € pro Tag. Er hatte einen Unfall im Juni 2007 und war bis zum Dez. 2007 zu 100 % , 50 % und 25 % Arbeitsunfähig und hat wöchentlich den Nachweis erbracht. Er hat während dieser Zeit nur für den Teil der 100 % tigen Arbeitsunfähigkeit sein Krankentagegeld in der Höhe von 150,00 € pro Tag erhalten. Ab dem 01.01.2008 bis zum 30.03.2008 wurde das Krankentagegeld weiterhin bezahlt. Stationärer Aufenthalt – April 2008 – Kündigung der Leistung!

Unklar und auch auf weitere Nachfrage noch nicht beantwortet ist die Frage, bis wann genau wer eine 100%ige AU bescheinigt hat. Jedoch ist erst einmal klar zu stellen, das in der privaten Krankentagegeldversicherung grundsätzlich eine Leistung nur bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit erbracht wird. Auch wenn einige Unternehmen für eine Teilarbeitsunfähigkeit im Anschluss auch Leistungen erbringen, ist das eher die Ausnahme. Daher bleiben wir zunächst bei den Musterbedingungen und den Fakten. In den Musterbedingungen Krankentagegeldvers. 1994 (MB/KT) heisst es dazu erst einmal:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Dort ist somit leicht zu erkennen, das nur dann eine Zahlung erfolgt, wenn KEINERLEI Tätigkeiten ausgeübt werden können, also eine 100%ige AU bestehen muss. In der Vergangenheit haben sich immer wieder Gerichte mit dieser Frage beschäftigen müssen, dazu mehr am Ende des Beitrages.

Somit wäre es generell nicht falsch, wenn der Versicherer nur für den Teil der 100% AU eine Leistung erbringt und diese danach einstellt. Dazu hatte dann der Kollege auf seiner Seite weiter folgendes geschrieben:

Plötzlich will die PKV – Private Krankenversicherung per Telefon das Krankentagegeld einstellen. Die PKV will von Ihm einen Nachweis über die Einkünfte vor dem Unfall also Januar 2007 bis Juni 2007. Während er in der Stationären Behandlung “ REHA “ wegen diesem Unfall war.

Auch dieser geforderte Nachweis des Einkommens ist nicht verwunderlich. In den Bedingungen heisst es dazu:

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstel- lung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Hier ist somit auch die Erklärung dafür, warum der Versicherer einen Nachweis des Einkommens gefordert hat. Diese hätte zunächst die letzten 12 Monate VOR Eintritt des Unfall betroffen, gefordert wurden aber laut Schilderung nur Januar bis Juni 2007, also weniger als nötig wäre. Das Nichterbringen einer solchen Voraussetzung oder Unterlagen zur Prüfung nicht einzureichen sind eine so genannte Obliegenheitsverletzung. Mit dem „begehen“ einer solchen, löst das Folgen aus, welche auch schon in den MB/KT geregelt sind. Weiterhin ist in den MB/KT auch speziell die Frage geregelt, was genau passiert wenn das Einkommen geringer ist, als das versicherte Krankentagegeld.

§4 (4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Um eine solche Prüfung aber überhaupt vornehmen zu können, ist es nun mal erforderlich die Einkommensnachweise anzufordern. Weiterhin heisst es in der Schilderung:

Wenn er diesen Nachweis von dem Steuerberater nicht erbringe wird mit sofortiger Wirkung die Krankentagegeld Zahlung eingestellt. Er befand sich in der Klinik ca. 200 KM von seinem Wohnort entfernt, und teilte mit dass er zu 100 % Krankgeschrieben ist und diesen Nachweis jetzt nicht erbringen kann und auch gemäß den Vetragsbedingungen der Gesellschaft dieses nicht darf.

Das Schreiben des Versicherers müsste mal einmal genau betrachten. Unterstellt, der Nachweis würde nicht erbracht, so könnte der VR davon ausgehen das der Versicherte kein Einkommen hatte und das Krankengeld auf Null reduzieren. Ungeachtet dessen gelten aber die Regelungen aus den Bedingungen und es bestünde (alle anderen Faktoren vorausgesetzt) eine weitere Leistungspflicht für 2 Monate.

Doch der Schilderung ist auch zu entnehmen, das der Kunde sich zu dem Zeitpunkt in einer Rehaklinik befand und diese Kliniken meist bzw. oftmals so genannte gemischte Anstalten sind. Dazu enthalten die Bedingungen auch eine Aussage. Diese lautet:

§5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht be- steht bei Arbeitsunfähigkeit (g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Ob es sich um eine solche Maßnahme gehandelt hat ist nicht klar, wenn es so wäre, so müsste auch dieser Ausschluss geprüft werden. Auch ein Selbstständiger kann unter Umständen Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung bekommen und daraus ergäbe sich hier ein Ausschluss.

Dann stellt der Kollege für „sich und seinen Mandanten“ noch folgende Fragen, ich antworte in rot mal direkt dazwischen.

1.) Darf der Versicherer während dem Leistungsbezug die Leistungen kürzen?

Ja, dazu habe ich oben bereits einiges ausgeführt. Gründe können hier das zu geringe Einkommen vor Beginn des Versicherungsfalls sein, aber auch eine nicht mehr zu 100% bestehende AU oder die Verletzung anderer Obliegenheiten.

2.) Darf der Versicherer von Ihm Verlagen in sein Büro zu fahren und seine Steuerunterlagen an seinen Steuerberater senden?

Der Versicherer darf verlangen, das er gem. vertraglichen Vereinbarungen seine Obliegenheiten erfüllt. Das Absenden von Unterlagen kann ggf. auch eine Beauftragter, eine Anstellte, die Ehefrau oder sonst jemand übernehmen. Was der Kunde nicht darf, ist einer Arbeit, also einer „wertschöpfenden Tätigkeit“ nachgehen. Ob das Absenden von Unterlagen (speziell auf Wunsch der PKV) dazu gehört, wage ich mal zu bezweifeln.

3.) Er war zu 100 % Krankgeschrieben – Wenn er in sein Büro gefahren wäre hätte er Versicherungsbetrug begangen –

Sehe ich das Richtig?

Nein. Allein das „ins Büro fahren“ nicht. In der Rechtsprechung und in den Kommentierungen zu den MB/KT finden sich unterschiedliche Rechtsauffassungen. Der Besuch der Firma wäre sicher unschädlich. Das Anweisen von Mitarbeitern sicher nicht mehr ganz, je nachdem welchen Umfang diese Anweisungen haben.

4.) Der Versicherer hat dem Finanzamt 2 x bestätigt dass er aufgrund seiner 100 % tigen Arbeitsunfähigkeit keine Steuererklärung abgeben kann – Weil er ja dann doch “ Arbeiten “ würde. ( Diese Bestätigung wurde 2 x an das Finanzamt Friedberg / Hessen gesendet )

Das Finanzamt hat das akzeptiert. Die Abgabe der Steuererklärungen für die Jahre 2007 & 2008 durfte im Jahr 2009 nach der Genesung nachgereicht werden.

Darum geht es aber nicht. Wenn der Unfall in 06/2007 war, wäre das Einkommen der 12 Monate zuvor maßgebend. Sicherlich hat es für die Monate 01-03/2007 eine BWA gegeben, für die Monate davor sollten auch irgendwelche Einkommensunterlagen vorliegen, vielleicht sogar schon der Jahresabschluss 2006 in Arbeit gewesen sein. Wenn dem nicht so ist, wäre sicher der Steuerberater in der Lage, eine Betrachtung vorausschauend zu erstellen, aus der zumindest Eckdaten hervorgehen.

5.) Er wurde von dem Mitarbeiter der PKV genötigt seinen Steuerberater anzurufen und Ihn um eine vorläufige Einkommensübersicht an die PKV zu senden.

Eine Nötigung ist hier ein harter Vorwurf. Wie dieses genau ausgesehen hat wissen wir leider nicht. Dennoch halte ich die Aufforderung der PKV doch eine Einkommensübersicht zu besorgen nicht für eine Nötigung, sondern eher für einen Weg, an die entsprechenden Einkommensdaten zu kommen um keine Kürzung auf Null vornehmen zu müssen.

Wenn er das nicht machen würde wird sein Krankentagegeld sofort auf 0,00 Euro gesetzt und er erhält kein Krankentagegeld mehr.

Hier ist wieder einmal gut ersichtlich, wie es auf die „böse PKV“ herausläuft. Natürlich ist gerade in der PKV und besonders in der Krankentagegeldversicherung das Streitpotential hoch, aber es gibt entsprechende Versicherungs- und Tarifbedingungen an die sich beide Parteien halten müssen. In dem ersten Post des Kollegen heisst es weiter:

Mein Mandant hat Prozeßkostenhilfe beantragt einen sehr kompetenten Anwalt – sicherlich lässt sich aber auch hier etwas Regeln.Mein Geschenk für Sie,wenn Sie eine Idee oder Tipp oder eine Empfehlung haben: (LINK)

Wie in meinen Kommentaren bei Facebook bereits nachgefragt, warum der Anwalt diese Fragen nicht beantworten wollte oder konnte. Leider gab es hier keine Antwort drauf. Doch es gibt den Link zu einem zweiten Blogpost und weil es eh gleich Mitternacht ist, schaue ich mir den auch noch an. Also weiter im Text…

Auch hier finden Sie meine Antworten wieder in rot direkt im Zitat.

1.) Was darf ein Selbständiger dann noch tun ?

Nichts, zumindest nichts was einer wertschöpfenden Tätigkeit gleich kommt. Alles muss er sich aber auch nicht bieten lassen, wie dieses Urteil klärt:  BGH zum KT, Detektivbeauftragung und Umorganisation, Az. IV ZR 274/06 oder auch dieses  LG Köln zur Frage der KT Kündigung und Detektivbeauftragung, Az. 23 O 308/07

2.) Wann beginnt die “ Arbeitsfähigkeit“ ?

3.) Wann endet die Arbeitsunfähigkeit ?

zu 2 und 3 hatte ich bereits oben etwas ausgeführt. Auch die Urteile zum Thema sind nicht alle einer Meinung. Ein Beispiel:  OLG Koblenz zum Krankengeld bei nur teilweiser Arbeitsunfähigkeit, Az. 10 U 230/07

4.) Darf ein Versicherer den Versicherungsnehmer zur Arbeit verpflichten um die Einkommenssteuererklärung abzugeben ?

Die Frage ist hier, welche Art von „Arbeit“ dort erwogen wird und in wieweit eine Verpflichtung durch den Versicherer vorliegt. Es sind primär die Obliegenheiten zu erfüllen. Wenn dazu Unterlagen zu besorgen sind, muss der Kunde das tun. Arbeiten, also wertschöpfend tätig sein, darf er aber nicht. 

5.) Gilt die Fahrt ins Büro (ca. 10 KM) schon als Tätigkeit ?

siehe Antworten zu den Fragen darüber. Allein die Fahrt dahin sicher nicht, was er dann da tut schon.

6.) Gilt das beauftragen von einer 3. ten Person als Leitende oder „Aufsichtsführende Tätigkeit“?

Diese Frage wird sich ohne Kenntnis des Berufsbildes nicht beantworten lassen. Es kann durchaus sein, dass eine gezielte Anleitung und Beauftragung als Arbeit anzusehen ist und somit einer 100% AU entgegenspricht. Das ist aber auch davon abhängig, wie dieses vorher ausgesehen hat. Musste sich der Versicherte nie um Buchhaltung und Steuern kümmern, weil es dafür Angestellte gab, so wird er dieses auch heute nicht tun müssen. Hat er vorher all das selbst erledigt, dann ggf. schon.

7.) Ist der Versicherungsbetrug gegeben wenn das Bürogebäude aufgesucht wird um Steuerunterlagen zu bearbeiten ?

Warum sollte es Betrug sein? Er verletzt aber ggf. (siehe Antwort zur Frage davor) die Obliegenheiten und kann dann nicht mehr behaupten, es bestünde eine vollständige AU.

Was Sie tun können, um solche Situationen zu vermeiden

1.) Wie im normalen Geschäftsbetrieb üblich, lassen Sie ihren Steuerberater entsprechend zeitnah die Unterlagen erstellen. Unabhängig ob Sie krank sind, werden, oder einen Unfall haben, es ist immer sinnvoll einen Überblick über sein Einkommen zu haben. Wann dieses dann beim Finanzamt eingereicht wird, steht ja auf einem anderen Blatt. Wenigstens eine BWA oder sonstige Nachweise zum erzielten Einkommen sollten immer vorhanden sein, nicht nur für die Krankenversicherung.

2.) Wenn Sie krank geschrieben sind, wird der Versicherer einen Nachweis der AU fordern. Daher ist es hilfreich zu beurteilen, wie normalerweise ein Tagesablauf aussieht und welche Tätigkeiten von Ihnen erbracht sind. Sich solch einen „Stundenplan“ zu erstellen und vielleicht einmal im Jahr zu aktualisieren, macht wenig Arbeit und hilft im Leistungsfall immens weiter. Während es bei Angestellten noch recht einfach ist, ist dieses bei Selbstständigen sonst immer mit einer Reihe von Problemen behaftet, wie man hier sehen kann.

3.) Prüfen Sie in regelmäßigen Abständen die Höhe ihres versicherten Krankentagegeldes und passen diese immer wieder an. Zu hoch versicherte Summen können/ werden später gekürzt, zu niedrig versicherte Summen führen zu finanziellen Problemen. Gleiches gilt auch für die versicherte BU Rente.

So, nun ist es nach Mitternacht und ich werde diesen Beitrag gleich online stellen. Vielleicht hilft es ja dem Mandanten des Kollegen weiter oder der Anwalt findet hier noch einige Informationen und Ansätze, die ihn weiter bringen. Und an diesen und alle anderen Kollegen den Rat: Hilfe gern- einfach freundlich fragen und dann geht das auch! Und ich helfe sogar ohne die versprochene Reise nach Prag anzutreten. 🙂

Weitere Infos:

Teilweise Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung

Krankentagegeld – was gehört eigentlich alles zum Nettoeinkommen und welche Gefahren lauern beim Krankengeld

Krankentagegeld und die Abstimmung auf die Berufsunfähigkeitsabsicherung

Das Pendelattest – Krankschreibung in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

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2 Antworten zu “Krankentagegeld, Folgen von Obligenheitsverletzungen und eine eigenwillige Auffassung von „Kollegen“ zum Thema Hilfe”

  1. Hans-Jürgen Stieler Says:

    Sehr geehrter Herr Sven Hennig,
    herzlichen Dank für Ihre kompetente Hilfe im Auftrag meines Mandanten.

    Mit freundlichem Gruß

    Ihr

    Hans-Jürgen Stieler

  2. Michael C. Says:

    Hallo,

    ich recherchiere schon einige Zeit zur privaten Krankenvollversicherung. Dabei sind Ihre Blog-Artikel fast immer unter den besten Antworten, die man im Netz finden kann.

    Was jedoch die konkreten Folgen einer Obliegenheitsverletzung in der PKV betrifft, scheinen die Informationen allgemein rar zu sein.

    Es scheint mittlerweile häufiger vorzukommen, dass die privaten Krankenvollversicherer eine Kopie der Patientenakte anfordern. Die meisten Versicherungsnehmer dürften sich jedoch bereits entblößt fühlen, wenn Fragebögen der PKV eintreffen mit Schweigepflichtentbindungen. Wenn jedoch eine Kopie der Patientenakte angefordert wird, geht es an die Nieren.

    Sind die Ansprüche der PKV auf Herausgabe der Patientenakte berechtigt und unterlässt der Versicherte die Übersendung, so dürfte es sich um eine Obliegenheitsverletzung handeln. Doch was genau ist nun die Folge? Wird der Versicherer nur für die infrage stehenden Rechnungen (bzw. bei einem einzigen Arzt) leistungsfrei oder allgemein bei allen Behandlungen und Behandlern und auch für die Zukunft bis zur Übersendung der Patientenakte?

    Beste Grüße
    Michael C.

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