Einer der größten “Aha-Momente” in der Beratung zur PKV ist oft, wenn es um die Frage geht, was einzelne Leistungen überhaupt kosten. Daher habe ich schon vor Jahren eine kleine Serie #Waskoststeigentlich angefangen. Heute: Stoßwellentherapie. Denn wichtig ist diese Information nicht nur für den PKV Versicherten, sondern auch für Personen, die keinen Termin bekommen und es dann als Selbstzahlerleistung nutzen wollen.
Kann ich als Kassenpatient als Selbstzahler schneller an einen Termin kommen?
Klar, Sie können nicht nur die sogenannten IGEL (Individuellen Gesundheitsleistungen) nutzen, sondern auch selbstverständlich jederzeit einen Arzt aufsuchen und den selbst bezahlen. Dann ich es aber wichtig, sich über Kosten und mögliche Kostenrisiken zu informieren.
Damit es etwas plastischer und verständlicher wird, nehme ich einmal eine typische Beschwerde, meine eigene. Den ganzen Tag sitzen, keinen bis wenig Sport (ich hasse Sport, seit der 1. Klasse) hat zwar weder meinem Normalgewicht geschadet, ist aber auch nicht gesund. Das lässt sich auch mit ein paar tausend Schritten nicht kompensieren. Also hatte ich Schmerzen in der Hüfte. Ob es am Hotelbett lag, oder am eigenen, oder an was auch immer, es tat eben weh.
Nachdem ich das erst selbst probiert hatte, etwas IBU, etwas Salbe und dergleichen, hielt ich einen Arztbesuch für eine Gute Idee. Also, E-Mail/WhatsApp an einen Arzt, den ich schon kannte, da war ich vor drei Jahren schon mal. Da ich eh für meine MRCP (der Link führt zur ERCP, ist aber das gleiche Organ und passt zu “was kostet eigentlich”) in der Charité sein wollte in der kommenden Woche, passte das gut.
Nach Aufschreiben meiner Beschwerden kam direkt “Ok, wir machen mal ein MRT, da kann man das besser sehen ob was ist.”, klang logisch, direkt bis zu dem Punkt “wir haben da eine Praxis, da geht das direkt morgen”. OK, freitags konnte ich nicht und Montag früh war schon meine MRCP. Wenn ich da eh herumliege und meine Gallenwege im MRT angeschaut werden, kann man nicht gleich die Hüfte mit machen?
Leider nicht, also zumindest nicht offiziell. Weil… Zwei Anordnungen, etwas unterschiedliche Serien, einmal mit Kontrastmittel und einmal ohne. Nun habe ich einen “guten Draht” zu dem Chefarzt der Radiologie an einem der Charité Campus Standorte und habe per Mail den mal gefragt. Zack, geht doch, ist nur unüblich. Aber: “Wir schauen uns das direkt mit an und ich befunde Ihnen das schnell am Montag, dann können Sie Dienstag zu dem Orthopäden, so wie geplant.!”
Großartig, so funktioniert effiziente Planung in der Medizin. Leider ist das nicht Standard und ich bin sehr froh hier in der PKV versichert zu sein, damit solche Sachen eben “klappen”. Gesagt getan, so lag ich also am Montag früh in der MRCP (zu meiner Freude wusste ich bereits am Mittag: “alles OK, nix zu sehen, kein Tumor, rein gar nix.” (Für jeden der sich jetzt wundert, meine Grunderkrankung der Gallenwege erhöht das Risiko und da ist es immer einmal im Jahr “spannend”)
Aber zurück zu unserem eigentlichen Thema hier heute. Der Befund lautete also:
3-Tesla-MRT. (Anmerkung: Das “gute” Gerät”) Rückenlage, Oberflächenspulen
Der Befund ist gut vereinbar mit einer chronischen Traktionsenthesopathie, differentialdiagnostisch nach ausgeheiltem Apophysenausriss. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind eine kalzifizierende Tendinitis in der Resorptionsphase sowie – bei entsprechender Klinik und Beteiligung weiterer Enthesen – eine Enthesitis im Rahmen einer Spondyloarthritis • Keine höhergradige arthrotischen Veränderungen der linken Hüfte.
MRT Befund
Soweit so gut. Vereinfacht. Da ist eine Entzündung in der linken Hüfte, nicht schlimm und lösbar, tut halt weh. Soweit also so unkompliziert und mit dem “Zettel” bin ich also ab zum Orthopäden.
Fakten zum Gespräch: (kann ich deshalb Zeitich so gut einordnen, da ich im Wartezimmer eine Nachricht schrieb und beim Rausgehen im Treppenhaus meinen Sohn anrief, Zeitrahmen also exakt abzugrenzen. Mein Besuch von Wartezimmer verlassen über Arzt und Behandlung bis raus aus der Praxis waren somit knappe zwanzig Minuten. Eher etwas weniger. Diese Information wird noch wichtig.
Was tun bei falschen Diagnosen? Ist das nicht egal?
Hier sieht man sehr deutlich wie aus einer kleinen, akuten Entzündung (m)einer Hüfte eine chronische Arthrose werden kann. Das wird in jeder späteren Beantragung einer Versicherung mit Gesundheitsfragen zum Problem, zu einem echten. Daher sollten Sie solche Diagnosen immer, also wirklich immer, korrigieren lassen.
Wer das nicht tut läuft Gefahr, hier eine Diagnose dauerhaft in seiner Akte zu haben. Wird nun später eine Absicherung für Berufsunfähigkeit beantragt und dort gibt man nur die akuten Beschwerden (die es ja auch nur waren) an, kommt es im Leistungsfall dann oft zu bösen Überraschungen. Im schlimmsten Fall zahlt der Versicherer nicht, weil er meint es wäre eine chronische Diagnose verschwiegen worden, oder tritt vom Vertrag zurück.
Behandlung meiner akuten Schmerzen und die Rechnung
Aber weiter in der Behandlung. Nachdem ich das Arztzimmer betrat und freundlich begrüßt wurde, kam schnell der Blick in die Akte. Dort war der Befund (siehe oben) schon als Text hinterlegt. Bilder lagen nicht vor, waren auch hier nicht nötig, denn diese wurden ja schon befundet.
Als direkte Empfehlung der Behandlung wurde mir dann “Stoßwellentherapie” angeboten, weil das gut hilft. Ich stimmte zu, legte mich direkt hin. Während der recht schmerzintensiven Stoßwelle bekam ich eine Brille mit “Setz mal auf, wir machen noch den Laser dazu” gereicht. Ich tat wie mir geheißen und keine fünf bis zehn Minuten später war ich fertig. Ich sollte noch Termine bei dem Assistenten machen und verließ, keine 20 Minuten später die Praxis.
Die Studienlage zur Stoßwellentherapie ist, sagen wir es freundlich, geht so. Bei der Lasertherapie ist die Studienlage etwas besser und solange es zur Schmerzlinderung beiträgt, vertraue ich da auf den Arzt und bin zufrieden wenn es hilft.
Schauen wir uns mal die Positionen an, ungeachtet der falschen Diagnosen können ja Leistungen abgerechnet sein und werden. Wie so eine Arztrechnung generell aufgebaut ist und was der Arzt abrechnen darf und kann, das finden Sie in meinen Beiträgen zu Regelhöchstsätzen, GOÄ Ziffer und Analogabrechnungen erklärt.
Die erste Position ist völlig unstrittig, das war das Rezept bzw. die Verordnung des MRT. Da wäre sogar noch eine weitere Ziffer mit knapp 10€ berechnungsfähig gewesen. Doch dann wird es wild, wie meine Kinder sagen würden.
| Gebührenziffer | Anmerkungen |
|---|---|
| 34 | Diese Abrechnung ist schon deshalb fragwürdig, weil die Abrechnungsvorschriften und die Leistungslegende folgendes verlangen, damit die Ziffer berechnungsfähig ist: “mindestens 20-minütige Erörterung der Auswirkungen einer Erkrankung auf die Lebensgestaltung, und zwar im unmittelbaren Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung“ Ich überlege noch wie “lebensverändernd” und lebensbedrohend eine akute Entzündung der Hüfte mit Schmerzen links sein kann. Auch ist mir nicht klar, wie die 20-Minuten Mindestanforderung bei einem Besuch erreicht werden sollen, der nur knapp 20 Min. dauerte 40,22 € falsch/ zu viel berechnet |
| 7 | Auch hier entsprechen die Anforderungen der Rechnung nicht dem, was gemacht wurde. „Inspektion, Palpation und orientierende Funktionsprüfung der Gelenke und der Wirbelsäule einschließlich Prüfung der Reflexe“ nicht eins davon fand statt, ich saß da, legte mich auf die Liege und dann wurde die Stoßwellentherapie gemacht. Fehlen diese Elemente, wäre aber nur die Ziffer 5 (mit 10,72 € statt 21,45 € bei ebenfalls 2,3-facher Abrechnung) 10,73 € zu viel berechnet (wohlwollend, wenn wir die Ziffer 5 ansetzen) |
| 800 | auch hier fragwürdig. Die Gebührenziffer 800 kann abgerechnet werden, wenn folgende Bereiche untersucht werden. Hirnnerven – Reflexe – Motorik – Sensibilität – Koordination – Vegetativum. Die BÄK vertritt dabei ausdrücklich nicht die Auffassung, dass zwingend sämtliche neurologischen Bereiche untersucht werden müssen. Nach ihrer Abrechnungsempfehlung sollte GOÄ 800 berechnungsfähig sein, wenn mindestens drei dieser Bereiche untersucht wurden. 26,14 € falsch/ zu viel berechnet |
| 410 | richtig berechnet und auch erbracht, schließlich hat er trotz MRT nochmal mit dem Ultraschall drauf geschaut und es mir auch gezeigt, wo er den Kalk sieht |
| 401 | zumindest diskussionswürdig, da die Abrechnungsempfehlungen hier zumindest Interpretationsspielraum offen lassen. “Zusätzlich muss tatsächlich das Duplex-Verfahren angewendet worden sein. Die BÄK definiert das Duplex-Verfahren als Kombination aus zweidimensionalem Ultraschallbild (B-Mode) und Doppler. Eine normale B-Bild-Sonographie reicht also ausdrücklich nicht.” Die Ziffer 401 darf nicht gesteigert werden, also nie. Ist diese hier aber auch nicht. Also nehmen wir diese Position als richtig an. |
| 420 | jetzt wird es richtig fragwürdig. Nicht nur der Faktor in der Steigerung ist zumindest sehr diskussionswürdig. Zunächst stellt sich die Frage, wie das alles in der kurzen Zeit passiert sein soll, und ob das wirklich einzelne “Organe” sind, die hier berechnet wurden und das auch können. Die BÄK akzeptiert zwar ausdrücklich einen erhöhten Faktor bei mehr als vier sonographierten Organen. Aber bei sechs Organen gleich alle drei 420 auf 3,5 zu setzen, passt nicht zu ihrer veröffentlichten Empfehlung. Die GOÄ spricht nämlich nicht einfach davon, dass jede einzelne Sehne oder Bandstruktur automatisch ein eigenes Organ im Sinne von 410/420 darstellt. Unterstellt, mind. ein “Organ” war falsch und die Begründung der Steigerung damit auch falsch oder zumindest fragwürdig, dann ergäbe die “richtige” Berechnung 2 Mal und dann jeweils nur 2,3-fach. 27,52 € falsch/ zu viel berechnet |
| A701 | da es hier keine eigene Ziffer für die Laserbehandlung gibt, muss eine “A” Analogziffer genutzt werden. Eine konkrete Empfehlung gibt es nicht und unterstellen wir eine berechtigte Leistung, kann man das durchaus so machen. Lassen wir also so stehen. |
| 441 | Das geht hier wiederum so nicht. Denn: Der Laserzuschlag 441 darf nur berechnet werden, wenn die Anwendung des Lasers nicht bereits Bestandteil der zugrunde liegenden Leistungsbeschreibung ist. Wenn aber die A701 als Analogleistung für die Laserbehandlung genutzt werden soll, dann ist das eben die Grundleistung. 34,97 € falsch/ zu viel berechnet |
| A1800 | völlig korrekt und eine Umsetzung der Abrechnungsempfehlung, wenn die Leistung so erbracht wurde. Da es aber anscheinend eine radiale statt einer ESWT Stoßwellentherapie zu sein scheint, wären hier “nur” 33,52 € richtig. (Analogabrechnung wäre dann A302). 164,89 € falsch/ zu viel berechnet – zumindest fragwürdig |
| A838 | Was ist die Induktionstherapie überhaupt? “In der Orthopädie wird damit üblicherweise eine Hochenergie-Induktionstherapie / repetitive periphere Magnetstimulation (rPMS) bezeichnet. Dabei erzeugt ein Gerät starke, gepulste elektromagnetische Felder. Der Applikator wird auf oder über der Körperregion positioniert; je nach Gerät kann die Behandlung auch durch Kleidung erfolgen. Typischerweise dauert sie etwa 10–30 Minuten.” Da wären wir zunächst wieder bei dem Zeitthema, wenn alles zusammen max. 20 Min gedauert haben kann, stellt sich die Frage wie das gehen soll. 73,73 € falsch/ zu viel berechnet |
Wären alle abgerechneten Leistungen nur im Durchschnitt der erforderlichen Behandlungszeiten abgerechnet worden, so ergäben sich folgende Minuten.
20, 5-10, 5-10, 3-5, 5, 5-10, 5, 10-20, 5, 5-15 = ca. 60-90 Minuten
Was kann ich als Patient tun um eine Rechnung zu reklamieren?
Zunächst gilt, es können auch Fehler passieren, daher sollten Sie immer erst einmal freundlich nachfragen und sich die Rechnung ggf. in einzelnen Positionen erklären lassen. In einigen fällen wird auch durch die Praxissoftware bei der Angabe der Diagnosen eine bestimmte Ziffer hinterlegt, wenn die Diagnose falsch ist, wird vielleicht dadurch auch die Abrechnung falsch. Was wir hier bei den unterschiedlichen Therapien wie Induktiontherapie oder Stoßwellentherapie sehen, das lässt sich so als Patient in der Regel nicht beurteilen. Dazu braucht es die Behandlungsdokumentation. Der erste Schritt ist also diese anzufordern.
Das habe ich selbstverständlich auch getan und gleichzeitig auch die Positionen ermittelt, die unstreitig waren. Diese hab ich direkt überwiesen und den Arzt darauf hingewiesen, beziehungsweise die Abrechnungsstelle darauf hingewiesen, dass es mir keineswegs darum geht, die Rechnung nicht bezahlen zu wollen, ich möchte Sie verstehen und ich möchte nur die Positionen bezahlen, die berechtigt und richtig sind.
Wenn Sie diese Prüfung nicht selbst machen können oder wollen, dann können Sie selbstverständlich die Rechnung auch zur Prüfung an ihre private Krankenversicherung schicken. Diese erstellt in der Regel eine genaue Übersicht über die Leistungen, die nach deren Meinung nicht abrechnungsfähig sind oder mit anderen Sätzen oder Steigerung setzen, abgerechnet werden müssen.
Da ich so etwas nicht zum ersten Mal mache und mir das durchaus Spaß macht, solche Rechnungen anzuschauen, habe ich also die Rechnung um alle Positionen oder Steigerungssatz gekürzt, die aus meiner Sicht nicht richtig sind oder die ich zumindest mal mit der jetzigen Dokumentation noch nicht nachvollziehen kann. Dabei ergab sich eine Kürzung der Rechnung.
Rechnungsbetrag: 577,59 €
Kürzungsbetrag: 378,20 € (siehe Tabelle oben)
Überweisungsbetrag zunächst: 199,39 €
Zwischenzeitlich liegt mir auch eine Antwort vor. Diese (selbstverständlich anonym und nur auszugsweise):
Auch mir passieren Fehler, manchmal auch meinem Arzthelfer. Manchmal kann es passieren, dass man auf eine falsche Taste kommt oder der Arzthelfer denkt man hätte den Fuß kontrolliert und falsche Ultraschalldaten angibt. Jede Diagnose, die ich stelle, kann ich auf Wunsch komplett zurückziehen.
Wenn du das nicht möchtest, werde ich das alles löschen. Du entscheidest, was auf einer Rechnung erscheint oder nicht. Es kann auch mal sein, dass eine Rechnung fehlerhaft zu wenig oder zu viel beinhaltet.
Wir werden dir deine Akte fertig machen und dir zusenden. Wir werden die Diagnose Arthrose korrigieren. Wir werden den Ultraschall auf die richtige Lokalität korrigieren. Wenn du sonst noch Wünsche hast, lass es mich wissen.
Unabhängig das die die “Du” Form bei Arzt-Patient zumindest gewöhnungsbedürftig finde und ich meine Mails auch in Sie-Form schrieb, finde ich die Antwort durchaus spannend. Klar, kooperativ, sicher.
Es geht auch nicht darum, was ich möchte, sondern dass eine Diagnose richtig sein soll und eine Arztrechnung dem entsprechen, was gemacht wurde und somit auch abrechnungsfähig ist.
Auch ich finde viele Positionen schlecht gelöst in der GOÄ und einige Leitungen werden weit zu schlecht bezahlt, das ist aber nicht mein Thema als Patient, ich mache weder eine Abrechnung noch entsprechende Vorschriften.
Fazit hier ist aber, eine solche Rechnung ist falsch. Diese hier um weit über 50 %. Das kann nicht richtig sein und aus meiner Sicht auch kein reines “falsche Taste gedrückt”.
Daher: Prüfen Sie Ihre Abrechnungen nicht nur hinsichtlich der Steigerungssätze, sondern insbesondere auch hinsichtlich der Leistungen. Nicht die PKV, nur Sie selbst waren bei der Behandlung dabei und nur Sie können wissen, was wirklich gemacht wurde.
Die PKV, die sonst vielleicht sogar “schnell einmal einen großen Teil zahlt”, kann es nicht erkennen und es führt zu steigenden Beiträgen für alle, auch für Ihren Vertrag.