Gemischte Anstalten – oder warum der Versicherer nicht zahlen muss

Sven Hennig

Oft wird darüber geschrieben, viel spekuliert und doch ist vielen die Konsequenz nicht klar. Wir sprechen hier von der Versorgung von Privatversicherten in so genannten gemischten Anstalten. Diese Kliniken sind durch den Versicherungsschutz in der Privaten Krankenversicherung zunächst einmal ausgeschlossen. Somit besteht- unabhängig von einer eventuellen medizinischen Notwendigkeit- keine Leistungspflicht des Versicherers. Die Musterbedingungen schreiben dazu

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch  für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und Sanatorien geleistet.

Da diese schriftliche Leistungszusage bei Notfällen schwerlich einzuholen ist und auch im Falle einer Einweisung durch den Arzt sich wenige Gedanken dazu machen, führt dieses in der Praxis zu recht großem Ärger und finanziellen Belastungen der Patienten. Auch das OLG Koblenz (BILD online berichtete) hatte sich vor einiger Zeit mit so einem Fall zu beschäftigen und stellte in seinem Beschluss (Az. 10 U 1273/07) klar,

Für die Erstattungsfähigkeit der Kosten stationärer Heilbehandlung in einer „gemischten Anstalt“ kommt es grundsätzlich nicht auf das den VN individuell betreffende Behandlungskonzept an.

Das bedeutet im Umkehrschluss auch, das sich ein Versicherter eben nicht auf die medizinisch notwendige Behandlung berufen kann oder vielleicht darauf das es die einizige erreichbare Klinik war. Dennoch gibt es aber Versicherer die sich deises Problehms annahmen und Regelungen getroffen haben. Es finden sich in den Bedingungen nun Lösungen. Das kann zum Einen so aussehen, das Leistungszusagen bei Notfällen nicht erforderlich sind oder alternativ das die Klinik dann versichert ist wenn sich diese am Aufenthaltsort/ Wohnort des Versicherten befindet.

Sie sehen auch hier wieder- Information und Transparenz ist alles. Wie ist es da in Ihrem Vertrag geregelt- wissen Sie’s?

Bei der Auswahl der PKV sind unter anderem hier genannte Kriterien (LINK: Kriterienübersicht) zu berücksichtigen, wobei diese Aufstellung nicht abschließend sein kann und ein Gespräch nicht erstzen soll.

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