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Archiv für Februar 2010
15.
Februar '10
(LUH) Sie kennen das. Das Kind ist krank und eines der Elternteile muss zu Hause bleiben, da man (s)ein Kind natürlich bis zu einem gewissen Alter nicht allein lassen kann.
Sind Sie in der gesetzlichen Krankenkasse (pflicht-)versichert so bietet sich hier die Möglichkeit sich mit dem Kind “krankschreiben” zu lassen. Dieses ist in begrenztem Umfang bezahlt möglich. Die gesetzliche Grundlage bietet das, für die gesetzliche Krankenkasse (GKV) zuständige, Sozialgesetzbuch V.
Dort, im §45 finden wir entsprechende Regelungen, denn es heißt dort:
§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, daß sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. § 10 Abs. 4 und § 44 Absatz 2 gelten.
(2) Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr.
Wie im Absatz 1 zu entnehmen ist, so gilt dieser Anspruch für das “erkrankte und versicherte” Kind. Ist das Kind also nicht in der GKV (beitragfrei im Rahmen der Familienversicherung oder beitragspflichtig als eigene Versicherung) versichert, so besteht dieser Anspruch nicht. Doch wo das Kind zu versichern ist und ob Anspruch auf Familienversicherung besteht, lesen Sie unter “Wo sind die Kinder zu versichern”
Wie sieht es nun bei Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) aus?
Hier besteht, wie oben geschrieben, der Anspruch auf Krankengeld nicht. Anstelle der gesetzlichen Grundlagen im SGB V müssen hier die vertraglichen Grundlagen der PKV beachtet werden. Dort heißt es in den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) folgendes.
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Da aber der Krankentagegeldtarif nicht für das Kind, sondern nur für die Mutter oder den Vater abgeschlossen wird besteht hier kein Leistungsanspruch. Die Arbeitsunfähigkeit kann für das Kind eben nicht eintreten.
Die (privat versicherten) Eltern können sich somit zwar krankschreiben lassen und mit ihrem Kind zu Hause bleiben, aber: Ein entsprechender finanzieller Leistungsanspruch besteht nicht.
Dieser Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung lässt sich derzeit durch keinen anderen Tarif (-baustein) ausgleichen.
Ein Entscheidungskriterium ist es hingegen nicht, da es nur einer von sehr vielen Leistungsbereichen ist, in denen sich beide Versicherungssysteme unterscheiden.
Weitere Informationen finden Sie auch im Leitfaden GKV und PKV
Tags: Kinder, Krankengeld, Krankentagegeld, Krankschreibung, KT, KTG, Unterschiede GKV PKV
Veröffentlicht in GKV, Krankenversicherung, Private KV | 2 Kommentare »
11.
Februar '10
(LUH) Bei dem Wechsel der privaten Krankenversicherung stellt sich bei vielen Versicherten die Frage nach der Versichertenkarte. Was Sie zunächst dazu tun müssen haben wir für Sie bereits im Bereich “GKV in PKV – Wechsel geschafft- und nun?” zusammengestellt.
Bei den meisten Unternehmen der Privaten Krankenversicherung (Ausnahmen u.a. Huk Coburg, Debeka) bekommen Sie nach Beginn des Versicherungsschutzes eine “Versichertenkarte“. Diese wird “Card für Privatversicherte” genannt.
Die Karte erleichtert dem Arzt im ambulanten Bereich das Einlesen der Daten. Auf der Karte sind die Daten des Versicherten (Name, Anschrift, Geb. Datum), die Daten des Versicherungsunternehmens und die Versichertennummer gespeichert. Ebenso ist für den stationären Bereich angegeben, welche Absicherung besteht.
Im ambulanten Bereich hat die Karte jedoch keine Abrechnungsfunktion. Die Rechnung bekommen Sie als Patient und reichen diese (nach Prüfung und Entscheidung Ihrerseits) bei dem privaten Krankenversicherer ein. Dabei kann es aus Gründen der Selbstbeteiligung oder der Beitragsrückerstattung Sinn machen, damit zunächst zu warten.
Im Krankenhaus legen Sie die Karte bei der Einweisung vor. So kann das Krankenhaus sofort die versicherten Leistungen erkennen und rechnet die Allgemeinen Krankenhausleiustungen und die Kosten für das Ein-/ Zweibettzimmer direkt ab. Die Rechnungen für (wahl-)ärztliche Leistungen sind hiervon nicht umfasst. Diese werden per Rechnung direkt an den Patienten berechnet und von diesem bei dem Versicherer eingereicht.
Wann bekomme ich die Karte?
Nach Vertragsbeginn und ggf. dem Nachweis der Vorversicherung (zum Erlass der Wartezeiten) wird die Erstellung der Karte durch das Versicherungsunternehmen automatisch beauftragt. Diese wird branchenweit von einem externen Dienstleister erstellt und automatisch an den Kunden verschickt. Sollten Sie 6-8 Wochen nach Vertragsbeginn keine Karte haben, wenden Sie sich einfach an Ihren Berater/ den Versicherer.
Wichtig: Auch wenn Sie noch keine Karte haben, besteht uneingeschränkter Versicherungsschutz. Gehen Sie wie gewohnt zum Arzt/ ins Krankenhaus und teilen dort mit das Sie privat versichert sind.
Weitere Informationen:
Broschüre des PKV Verbandes zur Card für Privatversicherte
Tags: Card für Privatversicherte, Clinikcard, Klinikcard, Versichertenkarte
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10.
Februar '10
(LUH)Bei dem Abschluß einer Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es entscheidend auf die richtige Rentenhöhe an. Dabei sind die individuellen Kosten, laufende (Darlehens-) Verpflichtungen und sonstige, persönliche Umstände zu berücksichtigen.
- Handelt es sich um den Hauptverdiener?
- Reduzieren sich (Fahrt-) Kosten falls Berufsunfähigkeit eintritt?
- Gibt es laufende Kreditverpflichtungen?
- Besteht eine private Krankenversicherung? Wer zahlt diese dann?
- Welche Altersvorsorge wurde getroffen?
Sind die Kosten erfasst und aufgeschlüsselt, so sind die Auswahlkriterien zur Berufsunfähigkeitsversicherung zu klären. Erste Informationen finden Sie bereits vorab im Leitfaden für die Berufsunfähigkeitsversicherung.
Bei der Auswahl bedenken Sie bitte auch folgende Auswahlkriterien:
Wie definiert der Versicherer den Beruf und welche Änderungen ergeben sich gegenüber der gesetzlichen Definition?
Welche Ereignisse sind auslösend und wie lange muss die Beeinträchtigung bestehen/ bestanden haben?
Welche Behandlungen kann der Versicherer anordnen?
Was passiert bei Berufswechseln mit dem Schutz, was wenn Sie (länger) Ausscheiden aus dem Beruf?
Welche Bereiche oder Szenarien sind generell ausgeschlossen? (Krieg? Terror?)
Was passiert bei Straßenverkehrsdelikten? Leistet der Versicherer?
Was ist im Leistungsfall? Umorganisation möglich/ notwendig?
Kann der Versicherer abstrakt oder konkret verweisen?
Wann und wie lange erkennt er die Berufsunfähigkeit an? Kann er nachprüfen? Wann? Wie?
Wer muss wann, was beweisen? (Stichwort: Erstprüfung, Nachprüfung)
Wie lange versichert man Sie? 67? 65? Unbegrenzt?
Wollen Sie die Absicherung “solo” oder in Kombinantion mit einer Lebens-/ Rentenversicherung oder einer betrieblichen Altersvorsorge?
Nachdem diese Kriterien besprochen sind, lesen Sie mit Ihrem Berater genau die Versicherungsbedingungen. Schauen Sie sich genauestens die Formulierungen an und versuchen diese soweit wie möglich zu verstehen. (Im Leitfaden finden Sie teilweise Gegenüberstellungen von guten und weniger guten Formulierungen)
In der Berufsunfähigkeitsversicherung gilt “schwarz oder weiss”. Also Rente bekommen oder nicht. Die Entscheidung für das richtige Produkt und den richtigen Tarif kann meistens nicht mehr revidiert werden, erst recht dann nicht, wenn im Leistungsfall festgestellt wird- die Auswahl war falsch.
In einem der nächsten Beiträge lesen Sie “Dynamik und garantierte Rentensteigerung”
Weiterführende Informationen:
Leitfaden für die Berufsunfähigkeitsversicherung
Kriterienfragebogen zur Berufsunfähigkeit
Weitere Blogbeiträge zur Berufsunfähigkeit
(UM)
Tags: Auswahlkriterien, Berufsunfähigkeit, Rentenhöhe
Veröffentlicht in Berufsunfähigkeit | 4 Kommentare »
08.
Februar '10
(LUH) Bereits in der letzten Woche konnten Sie den ersten Teil des Artikels “Lieber Kasse als privat? Kommentar zum Stern Artikel 6/2010″ hier im Blog lesen.
Dabei wurde bereits deutlich, das es nicht generell das beste/ bessere System gibt. Zunächst einmal muss die persönliche Situation geprüft werden und dann Vor- und Nachteile abgewogen. Pauschal zu sagen das dieses oder jenes System besser ist halte für für falsch.
In dem Artikel des Stern ging es unter anderem um einen Fall des Robert Langner, 57. Dieser sollte an den Stimmbändern operiert werden, um eine Zyste zu entfernen. Die Allianz als private Krankenversicherung des Kunden lehnte die Kostenübernahme mit dem Verweis ab, dieses sei nicht medizinisch notwendig. (lenkte aber noch vor einem Urteil ein).
Diese Situation ist einer der Hauptgründe für die Ablehnungen. Neben der Tatsache das Leistungen (bewusst oder unbewusst) nicht abgeschlossen wurden, ist die medizinische Notwenigkeit immer Grundlage der Erstattung.
In §1 (2) der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung heiß es:
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
und weiter:
Als Versicherungsfall gelten auch
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.
Und genau hierin liegt das Problem. Die Auffassungen was denn medizinisch notwendig ist und was nicht gehen oft weit auseinander. Es wird geprüft und entschieden und der Kunde muss sich wehren wenn er der Meinung ist das es nicht gerechtfertigt ist, was der Versicherer hier schreibt.
Pauschal lässt sich dieses jedoch nicht vorhersagen. Auch lassen sich zumeist keine Aussagen treffen welche Versicherer “streng oder lax” entscheiden. Dieses wäre auch nicht zielführend, denn eine laxe Entscheidung hat höhere Kosten/ Beiträge zur Folge.
Natürlich möchte jeder so schnell als möglich eine schnelle Entscheidung/ Zusage. Jedoch sollte man dem Unternehmen auch Zeit geben Befunde auszuwerten und einen Arzt zur Beurteilung zu konsultieren. Leider ist dieses dann oft nicht das, was sich der Kunde unter einer schnellen Prüfung vorstellt.
Weiterhin schreibt der Autor in seinem Artikel aber einen sehr interessanten Satz:
“Denn wer privat versichert ist, lebt keineswegs automatisch günstiger und meist auch nicht besser.”
Mit Ausnahme des Wortes “meist” sehe ich es genau so!
Private Krankenversicherung (PKV) bedeutet nicht günstig. Weder automatisch noch geplant. Aussagen wie “PKV für 59 EUR” sind nicht nur Unsinn, sondern sollten meines Erachtens verboten werden. Es ist unmöglich vermeintlich mehr Leistung zu einem deutlich günstigeren Preis zu bekommen. Die PKV kommt wie die gesetzliche Krankenkasse (GKV) um die Faktoren wie “älter werden”, höhere Kosten der Medizin, neue/ teure Medikamente nicht herum.
Wenn Sie mit dem Gedanken spielen sich privat zu versichern, so machen Sie es sorgfältig und lassen sich ausreichend Zeit. Nehmen Sie sich Zeit die Kriterien auszuwählen die genau für Sie wichtig sind. Machen Sie sich mit einem spezialisierten und qualifizierten Berater Gedanken darüber, was Lücken im Schutz für finanzielle Auswirkungen haben. Ein Brille mit 400 EUR ist noch schnell selbst bezahlt, eine Prothese für mehrere tausend Euro eben nicht mehr.
Weder das System der GKV noch das der PKV passt pauschal und immer für jeden. Auswahl und individueller Bedarf und die Planung der eigenen Zukunft sind hierbei elementar wichtig. Dieses klar und deutlich zu sagen hätte auch dem Stern gut getan. Denn es gibt tausende von Fällen in der GKV und PKV wo es zu Streit und Auseinandersetzungen kommt. Oftmals in der GKV eben auch wegen solcher, hier geschilderter Fälle. Warum man dieses nicht schrieb bleibt wohl das Geheimnis des Autors.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Tags: Bericht, GKV, PKV, Presse, Stern, Unsinn
Veröffentlicht in GKV, Krankenversicherung, Leistungsabwicklung, Private KV | 1 Kommentar »
05.
Februar '10
(LUH) “Warum es trotz Zuzahlung besser ist, gesetzlich versichert zu sein”
so titelt die Zeitschrift Stern in Ihrer aktuellen Ausgabe. Auf dem Titelbild schaut und eine fröhlich lachende Familien mit zwei Kindern an. Doch wie kommt es zu dieser Headline? Wie kommt es das so eindeutig eine vermeintliche Empfehlung für ein System ausgesprochen wird?
Plötzlich soll es mit dem Gesundheitsfond doch gar nicht so schlimm sein? Der Fond den der stern in seiner Ausgabe 41/2008 noch als “großen Pfusch” betitelt hatte?
Der Artikel beginnt ab Seite 22 mit einer Reihe von Beispielen und Fällen wo Leistungen verweigert wurden. Klar, so ist (Durchschnitts-) Journalismus. Irgendwie auf die Tränendrüse drücken, ohne tatsächliche Hintergründe ausführlich zu erläutern. Das will ja auch keiner lesen und schließlich soll die Zeitung ja verkauft werden.
Da werden nun Fälle von einem Aufstehrollstuhl von einem Koma Patienten aufgeführt. Kosten- rund 10.000 EUR. Die gesetzliche Krankenkasse eines anderen Patienten habe den problemlos gezahlt, die (böse) private nicht. Die AXA habe geantwortet: “Dieser Rollstuhl ist nicht in unserem Hilfsmittelverzeichnis in den vertraglichen Bedingungen aufgeführt.”
Danach folgen Fälle die sich mit der Nichtzahlung einer Stimmbandoperation oder dem Aufenthalt in einer Klinik zur Behandlung der Diabetisfolgen. Auch der Fall von Frau Hofmann, welche nach einem Hörsturz so genannte “Cochlear-Ohrimplantate” bekommen sollte ist sicher nicht zufällig gewählt. Die Private Krankenversicherung (Alte Oldenburger) lehnte diese Kosten zunächst ab. Die Kosten für die 50.000 EUR teure OP wolle man nicht zahlen, es handelt sich um “eine Operation hoher Kosten mit fraglichem Erfolg”.
Im Verlauf des Artikels wird, wie im Titel, eine klare Empfehlung “bleiben Sie in der GKV” deutlich. Dabei ist dieses meines Erachtens weder so pauschal zu sagen, noch sollte so für das eine oder andere System geworben werden. Genau so wenig sind solche Werbeaussagen wie “Patient erster Klasse für 59 EUR” sinnig.
Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile. Auch wenn viele Berater “pro PKV” beraten, denn das ist ihr Job, gehört zu einer guten und ausgewogenen Beratung auch mal der Hinweis das eine oder andere eben nicht zu tun, vielleicht in der GKV zu bleiben und diese mit einer Zusatzversicherung zu ergänzen.
Doch zurück zu den aufgeführten Fällen. Einer der Hauptgründe für Leistungsablehnungen sind nicht versicherte Leistungsbausteine. Hierbei ist (so wie bei der AXA der Aufstehrollstuhl” nicht in den Bedingungen genannt. Da die Formulierung der Hilfsmittel abschließend ist/ hier war, sind die nicht genannten Hilfsmittel eben auch nicht versichert. Der Gegensatz dazu ist ein so genannter “offener Hilfsmittelkatalog“.
Dieser nennt nicht spezielle Hilfsmittel und zählt diese abschließend auf, sondern ist offen formuliert um auch zukünftige Hilfsmittel einzuschließen. Aber auch das ist nicht ohne Risiko. Offene Formulierungen schaffen auf der einen Seite mehr Sicherheit, denn “es ist ja alles drin”, auf der anderen Seite sind diese auch für den Versicherer schwerer zu kalkulieren und führen unter Umständen zu schnelleren Beitragsanpassungen in den Tarifen. Auch ist wichtig zu wissen: Einige der offenen Kataloge beschränken die Leistungen dann auf “mittlere Preislage” oder “einfache Ausführungen” was zu Streit und Diskussionen führen kann.
Ein weiterer Streitpunkt der Leistungen ist oftmals die so genannte Medizinische Notwenigkeit. Hier ist die entscheidende Frage für jede Leistung, ob die geplante Behandlung/ der geplante Eingriff medizinisch notwenig ist. Dabei ist die individuelle Situation zu berücksichtigen und eine sorgfältige Prüfung vorzunehmen.
Durchaus richtig stellt der Stern in seinem Artikel fest “Kein Mythos: Gefährliche Überversorgung”. Viele Ärzte behandeln und diagnostizieren bei Privatpatienten vielleicht mehr als medizinisch erforderlich. Das führt zu Streit. Warum auf der anderen Seite im Artikel die strenge Prüfung der Leistungen durch die Versicherer dann wieder scharf kritisiert wird, ist nicht ganz nachvollziehbar.
Was das aber bedeutet und welche Folgen aus laxer oder strenger Prüfung entstehen können lesen Sie in der nächsten Woche im Teil II zu dem Artikel.
Den zweiten Teil lesen Sie hier: “Kommentar zum Stern Artikel Teil II“
Hier sehen Sie bereist an sehr wenigen Beispielen wie wichtig eine solide und umfangreiche Auswahl ist. Es ist unmöglich mit einer kurzen Beratung und/ oder einem 3 seitigen Vergleich in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Wechsel und seine so langfristige Entscheidung brauchen ZEIT, eine ausgewogene BERATUNG, das verstehen von VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN und auch die Einsicht das “eine PKV nicht immer alles zahlt”.
(UM)
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Tags: Kommentar, Stern, Unsinn
Veröffentlicht in GKV, Krankenversicherung, Private KV | 2 Kommentare »
