Es ist ein Problem, welches vielen gesetzlich krankenversicherten (GKV) Patienten, die Leistungseinschränkungen bei bestimmten Behandlungen. Ein sehr interessanter Fall wurde gestern Abend in der Fernsehsendung Markt beschrieben, dabei ging es um einen Patienten mit der Erkrankung Rosazea, einer schmerzhaften Hauterkrankung. (Mehr Informationen zu der Kranken selbst finden Sie hier: –> Rosazea, Behandlung und Information) Die Behandlungsmethoden sind unterschiedlich und reichen von verschiedenen äußerlichen Anwendungen über die Vermeidung von Stress und dergleichen.
Doch der entscheidende Punkt in dem Beitrag war ein anderer. Der Versicherte hatte von einer Behandlung mittels Laser gehört und dieses auch in einer Werbung eine Hautarztpraxis gelesen. Daraufhin fragte er bei der gesetzlichen Krankenkasse, der DAK an, welche dieses ablehnte. Die Krankenkasse teilte dem Kunden mit, dass es sich bei dieser Behandlung um eine kosmetisch-ästhetische Behandlung handle, und sie daher eine Kostenübernahme nicht erklären können. Grundlage dafür ist das Sozialgesetzbuch Nummer V, hier verbietet der Paragraph 12 all diejenigen Behandlungen, die nicht dem so genannten Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, also insbesondere Behandlungen die keine medizinische Notwendigkeit haben. Der genaue Wortlaut lautet:
§ 12
Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Hier geht es also nicht um eine finale Entscheidung der Krankenkasse, sondern vielmehr um die gesetzliche Vorgabe und das Verbot einer solchen Erstattung. Das war jedoch nicht das Thema des Beitrages, den der Kunde wusste von der Ablehnung und entschied sich die Kosten für die Laserbehandlung selbst zu tragen. Der Arzt berechnete hierfür einen Betrag von 193,75 € pro Behandlungssitzung, welchen der Kunde selbst bezahlte.
Die erste Sitzung verlief durchaus positiv, so dass sich der Kunde auch zu einer zweiten Sitzung entschied. Doch diese verursachte einiges an Komplikationen. So gab es Spannungen, starke Rötung und sehr schmerzhafte Zustände, wie der Betroffene im Fernsehbeitrag schildert. Nachdem es nicht mehr auszuhalten war entschied sich dieser ein Krankenhaus aufzusuchen und wurde dort vom 10. bis 15. September stationär behandelt. Anscheinend hatte er Verbrennungen zweiten Grades erlitten, welcher nun erst versorgt wurden und auch nach der Entlastung weiter behandlungsbedürftig waren. Der Betroffene schildert weiterhin, dass sein Arzt ihn zwar über geringere Nebenwirkungen aufgeklärt habe, der Hinweis auf solch große und schwer wiegende Nebenwirkungen sei aber nicht erfolgt. Das wird auch im Beitrag nicht weiter aufgeklärt, sondern bleibt so im Raum stehen. Der Kunde wandte sich dann an die Schlichtungsstelle, welche mittlerweile einen Gutachter beauftragt haben.
Die gesetzliche Krankenkasse bezahlte zunächst die Krankenhausbehandlung, forderte diese aber von dem Versicherten zurück. Die Kosten in Höhe von 3.760,01 € will die gesetzliche Krankenkasse DAK (zurecht) nicht erstatten, hierbei beruft sie sich auf den Paragraphen 52 des Sozialgesetzbuches V. Dort heißt es im Detail:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.
Erst nach erneuter Anfrage an die Krankenkasse hat die DAK sich bereiterklärt die Kosten zu 50 % zu übernehmen, nicht desto trotz bleibt der Kunde hier erstmal auf ca. 1800 € sitzen. Natürlich könnte hier ein Anspruch gegen den Arzt bestehen, begründet in einer falschen oder fehlenden Aufklärung, das kann und will ich nicht beurteilen und ist Sache der Juristen. Daher hat der Kunde im Beitrag auch das Angebot der DRK so nicht angenommen, weil er glaubt und hofft die Kosten vollständig erstattet zu bekommen.
Was für Sie wichtig ist
Denken Sie daran, wenn sie einer Operation, kosmetische Behandlungen oder Tätowierungen vornehmen lassen, die Folgen die daraus entstehen können gehen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen. Wenn sich bewusst einer solchen Behandlung unterzieht, der muss auch für eventuelle Kosten danach selber aufkommen. Völlig unberührt davon sind natürlich Schadensersatzansprüche gegen den Behandler, falls dieser fehlerhaft gearbeitet hat, das kann jedoch durch Gerichtsprozesse und lange Behandlungen nicht nur schmerzhaft, sondern auch finanziell sehr belastend sein.
Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse eine solche Leistung wie in diesem Falle ab, so wäre aus meiner Sicht ein Hinweis wichtig und notwendig, der speziell darauf hinweist das auch die Folgekosten davon allein zu tragen sind, das hätte hier vielleicht einige Irritation vermieden. Dennoch, auch wenn es nicht extraaufgeschrieben ist, gelten die Vorgaben des Sozialgesetzbuches fünf und damit die Ablehnung der Kosten.