Artikel mit ‘Lasik’ getagged

10.
März '14

Kostenerstattung bei einer Lasik Operation – plötzlich lenkt die Central dann doch ein, mal wieder


Es ist ein recht leidiges Thema in der privaten Krankenversicherung, zumindest bei einigen Unternehmen. Während in den neueren Tarifen (der UnisexWelt) die Kostenübernahme für solche Operationen oftmals schon enthalten ist, ist das in den alten Tarifen leider nicht so. Der Grund ist hier jedoch auch recht einfach zu erklären, bei der Einführung der Tarife war das Thema Lasik schlichtweg nicht vorhanden, daher konnte die Auffassung in den Bedingungen zumindest nicht als Leistungsbestandteil genannt werden.

Wie bereits in meinem Blogbeitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ geschrieben, ist die Argumentation welche die Operation als nicht medizinisch notwendig betrachtet weil der Kunde ja eine Brille tragen könnte, anscheinend auch bei den Richtern langsam überholt. Natürlich gibt es bei unterschiedlichen Richtern, Gerichten und Beteiligten immer wieder unterschiedliche Auffassungen, daher kann bei einem positiven Urteil nicht von einem Wandel gesprochen werden, dennoch macht es Sinn eine Kostenerstattung zu prüfen.

Eigenartigerweise versuchen es manche Unternehmen immer und immer wieder und lassen es jedes Mal erneut darauf ankommen, was am Ende tatsächlich Mehrkosten verursacht. In diesem Zusammenhang hier noch einmal der Versicherer aus Köln, welcher neben dem Hamburger Unternehmen immer mal wieder durch solche Praktiken auffällt. um die Sache etwas besser zu verstehen, hier einmal die Chronologie dazu.

Einer unserer Kunden wird im Dezember 2011 mittels einer Lasik Operation an den Augen operiert. Die dir Dioptrienwerte werde bewegen sich zwischen fünf und sechs, als Diagnose gibt der behandelnde Arzt Myopie und Astigmatismus beidseits an. Nach einer entsprechenden Voruntersuchung und Aufklärung wird die Operation am 20.12.2011 durchgeführt, einige Tage später erfolgt noch eine Nachuntersuchung und der Kunde erlebt seit langem ein Weihnachten ohne Brille. Das entsprechende Augenzentrum übersendet im Dezember 2011 die Rechnung an den Kunden, welche einen Gesamtbetrag von 3.598 EUR ausweist.

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Nachdem der Kunde die Rechnung eingereicht hat, schreibt ihm die Central zunächst einmal, dass die Rechnung nicht erstattungsfähig ist da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Behandlung handelt. Aufgrund dieser Aussage (mehr …)

19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)

24.
Januar '13

Weiteres Urteil zur Erstattungsfähigkeit von Kosten einer LASIK Behandlung durch die private Krankenversicherung (LG Frankfurt Oder, 6 a S 198/11 vom 02. 10. 2012)


In der Vergangenheit gab es immer wieder unterschiedliche Urteile und Auffassungen von Richtern, was die Erstattung der Kosten für eine refraktive Operation der Augen (LASIK) betrifft. Während einige Richter nach wie vor der Meinung sind, der Patient könne einfach auch eine Brille tragen, hatte bereits vor mehr als 2 Jahren die Richterin Kessal-Wulf am Bundesgerichtshof in ihrem Aufsatz eine klare Position bezogen.

Demnach ist die Lasik OP durchaus eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, da die Brille zwar eine Sehschwäche korrigiert, die Ursache aber nicht beheben kann und somit die Operation die versicherte Leistung ist.

Auch das Landgericht Frankfurt (Oder) korrigierte hier eine Entscheidung der Vorinstanz. Diese hatte zunächst nur Kosten in Höhe von 500 EUR für erstattungsfähig gehalten, hiergegen wendet sich der Versicherungsnehmer mit seiner Berufung.

Während auf meine Intervention schon vor 2 Jahren einige Versicherer eine Leistung nachträglich erbracht hatten, da diese sich nicht auf einen Rechtsstreit einlassen wollten, sind hier die Begründungen des Urteils besonders interessant. Die Richter des Landgerichtes gaben der Berufung vollumfänglich statt und verurteilten den Versicherer zur Erstattung der vollen 4.500 EUR. Zur Begründung führen Sie aus:

1.) Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung, welche den Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung vorsieht.

2.) Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

3.) Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (st. Rechtssprechung BGH r+s 1996, 457=BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrgieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP waren die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50)

4.) Weiterhin war die Operation auch medizinisch notwendig, die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht und damit schließen sich diese der Auffassung im Aufsatz der BGH Richterin an.

„Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden.“
Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.

Der Versicherer kann also nicht hingehen und die Ablehnung allein damit begründen, dass eine solche OP nicht medizinisch notwenig sei und der Patient auch einfach eine Brille oder Kontaktlinsen tragen muss.

Medizinische Indikation nach den Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC)

Diese Kommission hat auf der Internetseite unter http://www.augen-info.de/krc/ Richtlinien veröffentlicht, nach denen eine operative Behandlung bei bestimmten Diagnosen angezeigt ist. Hierbei spricht diese bei unterschiedlichen Diagnosen von verschiedenen Grenzbereichen. Bei LASIK handelt es sich um ein anerkanntes Verfahren welches für Myopiekorrektur bis -8 dpt, Astigmatismuskorrektur bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3 dpt anwendbar ist. Als Grenzbereich wird die Myopiekorrektur bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt und die Hyperopiekorrektur bis +4 dpt angegeben.

Wer eingangs aufmerksam gelesen hat, wird sich jetzt denken. 4,5 dpt ist ja mehr als der Grenzbereich. Dennoch begründen die Richter das Urteil damit, das nur die erste Stelle for dem Komma relevant sei und es sich um Tolerenzbereiche handelt.

Aber die Brille ist doch günstiger

Auch dieses Argument lassen die Richter in der Urteilsbegründung nicht unkommentiert. Gerade dieser Aspekt spielt aber keine Rolle, da es nicht darum geht, nur die günstigste Behandlung zu versichern, sondern die Behandlung an sich. Der § 1 der Versicherungsbedingungen stellt eben nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit ab, sondern auf die medizinisch notwenige Heilbehandlung, „deshalb bleiben Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwenigkeit grundsätzlich außer Betracht“, so die Richter weiter.

Aber die Rechnung stammt ja nicht vom Arzt

Diese Idee hatte die Central im letzten Jahr bei zwei meiner Kunden. Die Leistungen wurden nach einigen Diskussionen grundsätzlich anerkannt. Dann entdeckte der findige Sachbearbeiter aber ein „Schlupfloch“ und lehnte die Erstattung doch ab. Die Begründung war mehr als spitzfindig aber damals nicht zu beanstanden. In vielen Fällen werden die Behandlungsverträge zwar mit dem Operateur geschlossen, die Durchführung findet aber dann oftmals in einem Augenlaserzentrum statt. Dieses ist aber kein niedergelassener Arzt, sondern oftmals eine GmbH. Dieses Schlupfloch nutzte die CENTRAL aus und lehnte daraufhin die Erstattung der (medizinisch nun notwenigen) Behandlung ab. Auch dieses sahen die Richter hier nun anders. Speziell hierzu führen sie in der Urteilsbegründung aus:

„Der Erstattungsanspruch steht auch nicht § 4 II AVB entgegen, wonach die medizinische Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind. Denn die LASIK Operation erfolgte durch Dr. med. A. als niedergelassenen und approbierten Arzt. (mehr …)

02.
April '12

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde


Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat „wir zahlen das nicht“, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine „Hintertür“ verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: „Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.“
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15.
Dezember '10

Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)


Update 09/2014: Laserbehandlung in der neuen Unisexwelt- nicht immer eine Verbesserung

Das Thema Laserbehandlung der Augen (Lasik) ist bekanntlich in der Privaten Krankenversicherung (PKV) umstritten. Außer die Gesellschaften, welche in ihren (meist neuen) Bedingungen die Lasik Behandlungen ausdrücklich erwähnen, lehnen die meisten anderen die Behandlung aufgrund fehlender medizinischer Notwendigkeit die Kostenerstattung ab.

Die Begründung für eine solche Ablehnung erfolgt vor dem Hintergrund, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, da „das schlechte sehen“ durch eine Brille korrigiert werden kann und somit eine „Heilung“ stattfindet. Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist gemäß Musterbedingungen in der Privaten Krankenversicherung (MB/KK)…

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Da die Brille eine solche Sehminderung korrigiert, meinten die Versicherer bisher es reiche aus, die Brille zu bezahlen.

Bisher gibt es (leider) auch kein höchstrichterliches Urteil seitens des Bundesgerichtshofes, denn meist wurden anhängige Verfahren im Vorwege durch Zahlung der Summe oder einen Vergleich beendet. So entfällt die Grundlage einer Entscheidung, welche die Versicherer ja nicht wollen. Nun hat sich Richterin Dr. Sibylle Kessal-Wulf  (Bundesgerichtshofes) unerwartet deutlich zu dieser Frage geäußert.

In der Fachzeitschrift „recht und schaden“ (2010, 9, 353) nimmt Frau Kessal-Wulf unter anderem deutlich zu dem oben beschriebenen Problem der medizinischen Notwendigkeit Stellung und schildert einen Fall eines Patienten der eine solche Lasik Behandlung erstattet haben wollte. Das „gibt Anlass zu folgenden Überlegungen“, so die Richterin weiter:

Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (BGHZ 99, 228, 230 = r+s198780; BGHZ 158, 166, 170 = r+s2004201; BGHZ 164, 122, 125 =r+s2005512). Heilbehandlung – hier die ambulante Operation beider Augen – ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt.

Spannend und bisher nicht so kommuniziert ist die Auffassung, dass das Tragen einer Brille/ Sehhilfe keine Heilbehandlung in Bezug auf die Fehlsichtigkeit darstellt. Hilfsmittel gleichen vielmehr körperliche Defekte aus und nehmen eine „Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahr“ (Senatsurteile vom 17. 12. 1986 – IVa ZR 78/85 – r+s198780 = VersR 1987, 278 unter II 5; vom 19. 5. 2004 – IV ZR 176/03 –, RUS 2004, 423 unter II 1b.)

Sehhilfen sind daher nicht auf Heilung, Besserung oder Linderung des Ausgangsleidens (Fehlsichtigkeit) gerichtet, sondern kompensieren lediglich einen regelwidrigen Körperzustand, ohne an diesem grundsätzlich etwas zu ändern. Die Fehlsichtigkeit besteht bei dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen fort, auch wenn sie mittels der Sehhilfe ausgeglichen oder zumindest abgeschwächt wird. Es tritt zwar eine Linderung des Ausgangsleidens insoweit ein, als die Folgen der Fehlsichtigkeit gemildert werden, ohne dass dadurch aber zugleich ihre körperliche Ursache behoben wäre.

Da der Versicherungsnehmer eine Einschränkung auf eine Sehilfe nicht im Sinnzusammenhang erkennen kann und es nicht ersichtlich ist, auf die günstigste Behandlungsmethode zu beschränken, spielen die Kosten der Heilbehandlung keine Rolle. Frau Kessal-Wulff weiter:

Der Versicherungsnehmer muss demnach seine Fehlsichtigkeit nicht auf Grund eines – den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmenden – „Prinzips der Nachrangigkeit” durch Sehhilfen kompensieren, sondern darf diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt.

Diese Ausführungen werden sicher dazu beitragen, einige Versicherungsnehmer zu bestärken diesen Anspruch gegen Ihren Versicherer zu verfolgen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, wie die Vertragsbedingungen konkret ausgestaltet sind. Hat der Versicherer verbindlich die Kosten für Lasik Behandlungen in den Ausschlüssen definiert, so trifft diese Auffassung sicher nicht zu. Daher kann es

1.) trotz dieser Ausführungen zu einer berechtigten Ablehnung kommen

2.) ist dieses „nur“ eine Auffassung und kein Urteil oder dergleichen und hat keine Bindung für Versicherer, Gerichte oder sonstige Entscheider

Jedoch gibt es einen interessanten Ausblick darauf, wo die „Reise hingehen kann“, wenn es denn einmal ein entsprechendes Verfahren gibt. So schrieb die Richterin weiter:

Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein.

Was können Sie nun tun?

Haben Sie eine Lasik OP bereits durchgeführt und ihr Versicherer hat die Leistung noch nicht abgerechnet oder abgelehnt (und ist diese noch in dem Zeitraum der eine Einreichung von Rechnungen ermöglicht, also nicht vor 2008) so bitten Sie erneut mit Hinweis auf o.g. Ausführungen um eine Kostenübernahme. Danach können Sie weitere Vorgehensweise planen, ggf. rechtliche Beratung hinzuziehen und weitere Schritte einleiten.

Kleine Bitte:

Schildern Sie mir doch einmal in den Kommentaren unter diesem Artikel oder aber per Kontaktformular Ihre Erfahrungen. Ich sammle die Informationen und werde diese hier ohne Namensnennung ergänzen.

Quelle: Nachlesen können Sie den gesamten Aufsatz in der Zeitschrift „recht und schaden“ des Beck Verlages. Ausgabe 2010, 9, 353.