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25.
Mai '11

Das LG Köln mit einem neuen Urteil zur Frage „noch arbeitsunfähig oder schon berufsunfähig“? Az. 23 O 98/09


In der Vergangenheit hatten sich bereits viele Gerichte mit der Frage zu beschäftigen. Ist der Versicherte noch arbeitsunfähig (Was bedeutet arbeitsunfähig?)oder vielleicht gar nicht mehr in der Lage, seinen Beruf jemals wieder auszuüben und somit berufsunfähig?  Was ist eigentlich berufsunfähig?

Auch das Landgericht Köln hatte sich unter dem Aktenzeichen 23 O 98/09 wieder mit so einem Fall zu beschäftigen.

Das besondere an diesem Thema ist: Der Übergang von Arbeitsunfähigkeit zur Berufsunfähigkeit ist fließend und nur sehr individuell zu betachten. Dabei ist eine pauschale Aussage genau so unmöglich, wie ein fester Prognosezeitraum. Es ist vielmehr von der Art der Erkrankung, dem (Allgemein-)zustand des Patienten und der weiteren beruflichen wie gesundheitlichen Umstände abhängig, ob und in wieweit eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

Warum ist es so wichtig, arbeitsunfähig statt berufsunfähig zu sein?

Ein Grund ist ganz einfach und finanzieller Natur. Meist besteht für den Fall der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeldanspruch gegen den privaten Krankenversicherer (PKV) oder die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dabei ist es wichtig, sich genau mit der Höhe der Absicherung zu beschäftigen, denn als GKV Versicherter über der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) reicht der normale GKV Schutz kaum aus. Mit knapp über 80 EUR stoßen viele an die Grenzen des machbaren.

In der privaten Krankenversicherung sollte hoffentlich ein höheres Krankentagegeld versichert sein, hier ist auch der Beitrag zur PKV komplett weiter zu zahlen. (plus dem AG Anteil).

Die Absicherung durch eine Berufsunfähigkeitsversicherung ist oftmals deutlich niedriger.  Daher haben allein aus diesem Grund die Versicherten ein Eigeninteresse, lieber weiter arbeits- statt berufsunfähig zu sein.

Wie hat denn das Landgericht hier entschieden?

Konkret ging es um einen Fall eines Anwaltes, welcher durch eine Herzerkrankung dringend auf eine Transplantation angewiesen war und somit nicht mehr arbeiten konnte. Dieser war nun arbeitsunfähig und bezog von seinem Krankentagegeldversicherer (aufgrund des Tarifs sollte es die DKV sein) ein Krankengeld. Da sich die Erkrankung sehr lange hin zieht,, bis zum Klagezeitpunkt war noch nicht einmal ein Spenderorgan in Sicht, handelt es sich hier um durchaus ansehnliche Streitwerte. Mit mehr als 83.000 EUR Krankengeld bringt das viele Versicherte durchaus an den Rand des finanziellen Ruins, denn ausgleichen aus privaten Mitteln ist meist nicht möglich.

Der private Krankenversicherer (DKV) kündigte den Krankentagegeldvertrag somit nach §14 der Krankentagegeldbedingungen (MB KT). Ähnlich wie in der heutigen Fassung der Bedingungen (MB KT 2009, dort im § 15 b) ist dort die Beendigung bei Berufsunfähigkeit geregelt. Grundsätzlich ist es auch logisch und verständlich, denn ich kann nicht berufsunfähig und arbeitsunfähig zugleich sein. In dem entsprechenden Paragraphen steht dem Versicherer mit ein Beedigungsrecht zu, wenn:

der Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Die Berufsunfähigkeit setztoraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zumindest 50% erwerbsunfähig bleiben wird.

Das Landgericht stützt sich in seiner Entscheidung unter anderem auf die aktuelle Rechtsprechung des obersten Gerichtes, des Bundesgerichtshofes und führt in seiner Urteilsbegründung unter anderem aus:

Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden.

Das Gericht gab somit dem Kläger (und Versicherten) Recht und verurteilte die Deutsche Krankenversicherung (DKV) zur Zahlung der streitgegenständlichen 83.387,40 EUR. Sehr ausführlich und wie gefordert, auf den Einzelfall abgestimmt, betrachtet das Gericht die persönliche Situation, den bisherigen medizinischen Verlauf und die Wartezeit auf eine Transplantation. Da der Kläger schon eine lange Zeit auf der Warteliste stehe, sei wahrscheinlich mit einem Spenderorgan zu rechnen und dann ist eine (zumindest mehr als 50%ige) Wiederaufnahme der Tätigkeit durchaus möglich.

Das gesamte Urteil nebst Begründung und ausführlichen Entscheidungsgrundlagen können Sie im Downloadbereich nachlesen. Auch dieses ist kein Garant für eine Weiterzahlung des Krankengeldes in anderen Fällen, wie gesagt, es sind immer sehr individuelle Gründe und somit Einzelfalleintscheidungen.

Urteil: LG Köln zur Frage „arbeits- oder berufsunfähig“, Az. 23 O 98/09

Doch es gibt noch einen anderen Punkt zu beachten. In vielen Bedingungen zur Krankentagegeldversicherung findet sich eine andere Formulierung, die eine Beendigung des Krankengeldes nach sich ziehen kann. Diese ist in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT) nachzulesen und lautet:

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Einige Unternehmen, hier als Beispiel die Hanse Merkur Krankenversicherung (Tarifbedingungen TB/KT 2009) gehen noch einen Schritt weiter und ergänzen die Musterbedingungen um Aussagen wie:

zu § 15 (1) b MB/KT 2009:

Der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen (§§ 11 und 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009) gleich.

Hat der Kunde also nur eine kleine Berufsunfähigkeitsrente versichert (zum Beispiel 1000 EUR), aber dennoch einen Krankentagegeldvertrag mit 100 EUR Tagegeld, so wird er natürlich kein Interesse haben, berufsunfähig zu sein, denn ihm würden Monat für Monat 2.000 EUR fehlen. Ist der Berufsunfähigkeitsversicherer aber nun schnell, vielleicht auch kulant wegen der kleinen Rente, so bedeutet dieses das unfreiwillige Ende der Krankengeldzahlung, selbst wenn noch keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung eingetreten ist.

Einen solchen Krankentaggeldvertrag sollten Sie besser nicht unterschreiben. Damit geben Sie dem Versicherer die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung gleich mit an die Hand. Umgehen können Sie dieses durch eine sorgfältige Auswahl der Krankenversicherung und des Krankentagegeldes.

Weitere Artikel die weiterhelfen:

Krankentagegeld und Leistungsbezug

Berechnung des richtigen Krankengeldes und der richtigen Rentenhöhe bei Berufsunfähigkeit

Auswahlkriterien zur Krankenversicherung

06.
Januar '11

Krankentagegeld und die Abstimmung auf die Berufsunfähigkeitsabsicherung


Für viele hat mit dem Beginn des neuen Jahres auch eine neue Episode der Gesundheitsvorsorge begonnen. Viele sind aus der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) in die Private Krankenversicherung (PKV) gewechselt und stehen nun vor einer Reihe von Neuerungen.

In der Rubrik „Nach dem Abschluss“ können Sie bereits einige Punkte nachlesen, welche nun neu und zu beachten sind. Aber es ergibt sich nun eine weitere Fragestellung.

Gemeint ist die Frage nach dem „Übergang von Krankentagegeld zur Berufsunfähigkeit“ und somit dem Leistungsende der KT Absicherung. Bereits in einem anderen Beitrag im Blog hatte ich die Unterschiede zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit etwas näher erklärt.

Was ist nun zu tun?

Nachdem Sie sich für den Wechsel zur privaten Krankenversicherung entschieden haben und dieser vollzogen ist, sollten Sie sich ausgiebig mit den Fragen zur Berufsunfähigkeitsabsicherung beschäftigen. Dabei ist es, wie in der Krankenversicherung auch, elementar wichtig sich mit den Auswahlkriterien zu befassen, Bedingungen zu lesen und sich Gedanken um den eigenen Bedarf zu machen. Eine Hilfestellung biete ich Ihnen mit dem Kriterienfragebogen zur Berusfunfähigkeitsabsicherung. Dieser erfasst zunächst mal die Wünsche und Bedürfnisse und sollte Grundlage für eine weitere Beratung sein. Nehmen Sie diesen einfach mit zu Ihrem Berater.

Auch der Leitfaden zur Berufsunfähigkeit bietet Ihnen einen Überblick über Bedingungen, Formulierungen und deren Ausgestaltung. Nur wenn Sie verstehen, welche Aussagen in den Bedingungen was bedeuten, oder welche Konsequenzen haben, nur dann ist eine sinnvolle Entscheidung möglich.

Weitere Informationen:

Welche Rentenhöhe soll versichert werden?

Warum überhaupt eine BU?

Kein Krankentagegeld bei vermuteter Berufsunfähigkeit

10.
Dezember '10

Krankentagegeldversicherung und Beendigung bei „vermuteter“ Berufsunfähigkeit – Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) IV ZR 163/09


Es sollte ein Punkt in jeder Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) sein und auch jeder gesetzlich Krankenversicherte (GKV) sollte sich dringend Gedanken über eine entsprechende Absicherung bei Berufsunfähigkeit machen.

Häufigstes Problem in diesem Zusammenhang ist die Einstellung des Krankentagegeldes bei „Behauptung der bestehenden Berufsunfähigkeit“ durch den Versicherer. Dabei führt  es in vielen Fällen zu Streitigkeiten darüber, ob nun tatsächlich ein Zustand der Berufsunfähigkeit vorhanden ist. Das Krankentagegeld wird bedingungsgemäß als Einkommensersatz bei Arbeitsunfähigkeit geleistet. Diese Einstellung des Kranken(tage)geldes begründet sich in den Musterbedingungen für die Krankentaggeldversicherung (MB/KK). Im §15 heißt es:

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Mit einem solchen Fall hatte sich der Bundesgerichtshof zu beschäftigen. In dem Verfahren IV ZR 163/09 beschäftigen sich die Zuständigen Richter u.a. mit der Beendigung einer Krankentagegeldversicherung bei Berufsunfähigkeit.

Spannend und beachtenswert ist die Argumentation des Senats, welcher klarstellt, dass es keine pauschale Beendigung geben kann. Es geht vielmehr um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit), für den der Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird. Dieser (Zustand) ist jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich zu beurteilen. Eine ins Gewicht fallende und zu irgendeinem späteren Zeitpunkt stattfindende Besserung lässt sich- so der Bundesgerichtshof- weder zuverlässig vorhersagen noch ausschließen.

Die Prognosen können nur für den speziellen Einzelfall gestellt werden und sind abhängig von den individuellen Umständen. Dazu gehören neben dem Alter des Versicherten auch die Art- und Schwere der Verletzung und die Anforderungen an die, zuletzt ausgeübte, Tätigkeit.

Die Richter am BGH argumentieren weiterhin, das das Merkmal „nach medizinischem Befund“ den Maßstab vorgibt. Daher hat eine Beurteilung objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverständigengutachtens und unter Einbeziehung aller verfügbaren medizinischen Unterlagen zu erfolgen.

Eine weitere Passage aus der Urteilsbegründung ist sicher interessant und schafft weitere Rechtssicherheit. Unter der Rd. Nr. 15 führt der BGH aus:

Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist (Senatsurteil vom 5. Februar 1997 – IV ZR 67/96 – VersR 1997, 481 unter 2 b)

und unter Rd. Nr. 18 weiter:

Die Berufsunfähigkeit schließt in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunfähigkeit – als Minus – nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich.

Unterschieden werden müssen auch die unterschiedlichen Beweislasten bei den verschiedenen Zuständen.

Dabei ist es grundsätzlich der Versicherungsnehmer, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen hat, also Eintritt und Fortbestand der Voraussetzungen des § 1 (3) MB/KT, soweit er vom Versicherer mit dieser Begründung Versicherungsleistungen begehrt (vgl. Senatsurteil vom 3. Mai 2000 – IV ZR 110/99 – VersR 2000, 841 unter II 1).

bei der Berufsunfähigkeit ist hingegen der Versicherer beweisbelastet. Auch hier ist eine ärztliche Bescheinigung oder ein Befund nicht ausreichend. Vielmehr ist nur ein (neutrales/ gerichtliches) Sachverständigengutachten geeignet, eine solche Feststellung zu treffen.

Das Urteil stellt in deutlichen Worten die Rechtspositionen der einzelnen Beteiligten klar und definiert zudem die entsprechenden Begriffe sorgfältig.

Ausschließen lassen sich solche Streitigkeiten sicher nie, jedoch ist durch die Vereinbarung von „klaren und sauberen“ Vertragsbedingungen eine Eindämmung solcher „Auslegungen“ durchaus möglich.

Das Urteil IV ZR 163/09 steht Ihnen im Downloadbereich oder auf den Internetseiten des BGH zum Download zur Verfügung.

05.
August '10

Was passiert, wenn die PKV behauptet man sei berufsunfähig


und das passiert hunderte Male im Jahr.

Um diese Frage zu beantworten, muss zunächst geklärt werden welche Voraussetzungen von wem und wie zu erfüllen sind. Tritt bei einem Versicherten in der privaten Krankentagegeldversicherung (PKV KT) eine Arbeitsunfähigkeit ein, so sollten zunächst die Begriffe geklärt werden. Handelt es sich tatsächlich um eine Arbeitsunfähigkeit oder ist der Versicherte im Zustand der Berufsunfähigkeit?

Im Falle der Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Zahlung des versicherten Krankentaggeldes (nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit). Bei Angestellten ist es frühestens nach 6 Wochen der Fall, solange zahlt der Arbeitgeber die so genannte Lohnfortzahlung weiter. Nach Ablauf dieser Frist beginnt der Private Krankenversicherer zu leisten und zahlt kalendertäglich das vereinbarte Krankengeld.

Diese Zahlung erfolgt generell erst einmal (anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wo dieses auf 78 Wochen begrenzt ist) unbegrenzt, solange Arbeitsunfähigkeit besteht. Dennoch gibt es auch hier Gründe, bei denen der Versicherer die Zahlung (einstweilen) einstellen kann. Einer dieser Gründe findet sich im §15 der Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT):

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Das bedeutet in der Praxis also folgendes: Behauptet der Versicherer den Eintritt der Berufsunfähigkeit, so stellt dieser die Leistung nach den Bedingungen ein und zahlt nach Ablauf dieser Zeit kein Krankentagegeld mehr. Problematisch wird dieses dann, wenn nicht klar ist ob tatsächlich Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Berufsunfähigkeitsversicherer (so es denn einen gibt) bereits leistet/ leisten muss.

Ein weiteres Problem besteht in der Definition der Berufsunfähigkeit, die zwischen dem Krankenversicherer und dem BU Anbieter durchaus eine andere sein kann. Im schlimmsten Fall zahlt also die Krankenversicherung nicht (mehr) und die Berufsunfähigkeitsversicherung (noch) nicht.

Gemäß Musterbedingungen besteht das Recht, den Vertrag in eine Anwartschaft umzustellen. Die entsprechende Formulierung in den Bedingungen (§15) lautet:

(2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- ben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Ein- tritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschafts- versicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist.

Spannend ist auch hier der letzte Satz. Dabei ist es entscheidend ob mit einer Wiederaufnahme zu rechnen ist. Aber wer entscheidet das?

In der Praxis ergeben sich die meisten Diskussionen aber auch daraus, dass allein die Behauptung des Versicherers, es sei BU eingetreten, nicht klar ist. Der behandelnde Arzt meint beispielsweise, dass eine Rückkehr in den Beruf in x Monaten wieder möglich ist, der Versicherer sieht es (da er das KT beenden möchte) anders. Daraus folgt dann oftmals eine gerichtliche Auseinandersetzung, welche Zeit, Geld und Nerven kostet. In einem Kommentar (Bach/ Moser, Private Krankenversicherung) schrieb der Autor beispielsweise:

„Darlegungs- und beweispflichtig für den Eintritt der BU ist der Versicherer. (…) Der Beweis ist erbracht, wenn der Versicherer nachweist, dass dei Heilungschancen so schlecht sind, dass offen bleibt, ob der Versicherte jemals wieder zu mindestens 50% erwerbsfähig wird. Der Beweis ist durch ein medizinisches Sachverständigengutachten zu führen.“

Allein die Tatsache, dass der Versicherte einige Tage, Wochen wieder anteilig gearbeitet hat reicht nicht aus, um die Auffassung des Versicherers zu belegen. Auch eine Rückkehr in den Betrieb, aber nicht in die gleiche Tätigkeit ist somit nicht ausreichend.

Wie lässt sich dieses Problem nun aber lösen?

Das geht nur bei sehr wenigen Anbietern und nur sehr beschränkt. Es gibt Unternehmen die eine „Garantie“ in Form eines Prospektes abgeben (Barmenia KV und LV, Universa bspw.), die Aussagen treffen welche den einen oder anderen Teil (BU Versicherer oder KT) leistungspflichtig machen, aber nur/ auch einen Unternehmensverbund welcher dieses in die Bedingungen schreibt. Aber hier sind entsprechende Voraussetzungen einzuhalten. So müssen die BU und die PKV im gleichen Unternehmen (hier: Hallesche Krankenversicherung und Alte Leipziger BU) sein und es muss eine entsprechende Zusatzvereinbarung bestehen. Bedingungsgemäß sieht es dann so aus:

II) Vereinbarung zu § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU

Über die in diesem Paragrafen bzw. Abschnitt genannten Fälle hinaus liegt Berufsunfähigkeit auch dann vor, wenn der Versicherte bereits sechs Monate ununterbrochen arbeitsunfähig gemäß AVB/KT ist, aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT bezieht und der Zustand der Arbeitsunfähigkeit fortdauert. Wir erbringen in diesem Fall unsere Leistungen gemäß § 1 Absatz 3 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 1.3 TBU mit dem Ablauf des Monats, in dem die Karenzzeit endet.

Endet die Leistung aus der Krankentagegeldversicherung, da nach § 1 Absatz 3 der AVB/KT keine völlige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, erhält der Versicherte bis zum Ablauf der Karenzzeit in der Berufsunfähigkeits- (-Zusatz)versicherung eine Leistung in Höhe des vereinbarten Berufsunfähigkeitsschutzes, sofern der Versicherte nach § 2 B/BUZ bzw. Abschnitt I Nr. 2 TBU mindestens zu 50 % berufsunfähig ist.

IV) Vereinbarung zu § 5 B/BUZ bzw. § 11 ABU

In den Fällen, in denen sechs Monate ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit bestanden hat und aktuell Krankentagegeld gemäß AVB/KT gezahlt wird, erkennen wir spätestens zu Beginn des siebten Monats der Arbeitsunfähig- keit unsere Leistungspflicht im Rahmen der vereinbarten Bedingungen an.

Muss ich nun meine PKV oder/ und meine BU Versicherung wechseln?

Nein, natürlich nicht. Dieser Übergang der Leistungen ist wichtig und zu bedenken, aber in keiner Weise sollte es dazu führen, dass dadurch die Auswahl des entsprechenden Produktes beeinflusst wird. Die Krankenversicherung, einschließlich des Krankentagegeldes muss grundsätzlich passen. Die Auswahlkriterien helfen dabei, eine solche Auswahl zu treffen und den für sich passenden Tarif zu finden und auszuwählen. Gleiches gilt auch für die Absicherung der Berufsunfähigkeit. „Passt es dann“, so sollte diese Zusatzvereinbarung natürlich geschlossen werden.

Eine Änderung einer bestehenden Krankenversicherung und/ oder BU Versicherung macht nur bedingt Sinn. Dazu sind die Auswahlkriterien beider Produkte anzuschauen und zu überlegen welche dieser Punkte erfüllt oder nicht erfüllt sind und daraufhin eine Entscheidung zu treffen

30.
März '10

Kein Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit – OLG Köln, Beschluss 20 U 202/08


Schon oft mussten sich die Gerichte mit Urteilen zur Krankentagegeldversicherung beschäftigen und hatten nicht nur einmal die Frage zu klären wann und wie lang das versicherte Krankentagegeld zu zahlen ist. Insbesondere dann, wenn laut medizinischem Befund Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Versicherte somit nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann.

Bei einer Reihe von Fällen geht es dabei aber für die Versicherten um die (finanzielle) Existenz. Besteht keine angemessene Berufsunfähigkeitsversicherung, so stehen die Personen oft vor dem nichts und müssen weitere arbeiten, versuchen es zumindest.

Einen solchen Fall hat auch das Oberlandesgericht Köln (Az. 20 U 202/08) auf dem Tisch gehabt und diesen durch den, inzwischen rechtskräftigen, Beschluss entschieden.

In dem Fall geht es um einen Fahrer in der Getränkeauslieferung, welcher massive Verschleißerscheinungen in der Lendenwirbelsäule hatte. Mehrere medizinischer Gutachter/ Sachverständige, bescheinigten diesem eine Berufsunfähigkeit. Zutreffend gingen diese, wie auch seine Krankenversicherung, davon aus- den Beruf könne er nicht mehr ausüben.

Das tat er aber dennoch. Ob es aus finanziellen Gründen nötig war ist nicht bekannt, aber einen triftigen Grund wird er schon gehabt haben, denn die Schädigung der Wirbelsäule setzte sich dadurch fort. Dennoch arbeitete er weiter.

Nachdem er nun (erneut) erkrankte, sollte seine private Krankentagegeldversicherung ein versichertes Krankengeld zahlen und weigerte sich. Diese Weigerung beruht auf dem § 15 der Musterbedingungen Krankentagegeldversicherung (MB KT)

Dort heißt es im § 15 Abs. 1.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b)mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfä- higkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig- keit;

Daher schloss sich das Oberlandesgericht der Abweisung des Landgerichtes an und führte aus:

Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Die Krankentagegeldversicherung ist beendet, weil der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Das hat das Landgericht aufgrund der eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. T , der sich auch mit den abweichenden Stellungnahmen des den Kläger behandelnden Arztes Dr. N in medizinischer Hinsicht auseinandergesetzt hat, rechtsfehlerfrei festgestellt.

Berufsunfähig ist nach § 15 b MB/KT, wer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Berufsunfähigkeit des Klägers in seinem bisherigen Beruf als Getränkeauslieferer, I meister und Pflegehelfer hat der Sachverständige Prof. T nachvollziehbar mit Rücksicht auf die massiven Schäden vor allem an der Lendenwirbelsäule angenommen, weil der Kläger nicht mehr imstande ist, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Dabei hat der Sachverständige in Auseinandersetzung mit der abweichenden Stellungnahme von Dr. N durcI eingeräumt, dass der Kläger möglicherweise vorübergehend auch mittelschwere Arbeiten wieder verrichten kann, sofern er (nicht zuletzt aufgrund der Belastungsreduzierung während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit) subjektiv nunmehr nur noch geringere Beschwerden beklagt. Der Sachverständige hat indes klargestellt, dass der Kläger auf Dauer wegen seines fortbestehenden Krankheitsbildes nicht imstande sein wird, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Das hat letztlich auch Dr. N eingeräumt, wenn er in seinem Attest vom 6. Juni 2008 ausführt, es sei davon auszugehen, „dass die doch erheblichen Belastungen zu einer weiteren Degeneration des beschriebenen Wirbelsäulensegmentes führen werden„. Dass der Kläger nach seiner Darstellung bereit sein will, das Risiko einer weitergehenden Verschlechterung einzugehen, führt nicht dazu, Berufsunfähigkeit zu verneinen. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem meßbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen (so BGH, VersR 2001, 89, Tz. 12 für die Berufsunfähigkeitsversicherung); auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde (OLG Düsseldorf, VersR 1999, 354, Tz. 11). Dass der Kläger im Falle der Fortsetzung seiner bisherigen Tätigkeit weitere gesundheitliche Schädigungen erleiden wird, hat nicht nur der Sachverständige Prof. T , sondern auch Dr. N klar und eindeutig festgestellt. Danach ist der Kläger als bedingungsgemäß berufsunfähig anzusehen.

Auch hier zeigt sich einmal mehr, das neben einer Krankenversicherung auch die Absicherung gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit elementar wichtig ist. Das macht aber nur dann Sinn, wenn die Berufsunfähigkeitsrente in einer angemessenen Höhe besteht und nicht eine „Pseudo BU“ darstellt.

Weiterführende Informationen:

Welche Rentenhöhe angemessen ist

Leitfaden Berufsunfähigkeitsversicherung und Auswahlkriterien zur BU

Weiterführende BU Informationen im Blog