Artikel mit ‘Hilfsmittel’ getagged

07.
März '12

Berichterstattung in der Bild Zeitung – die böse Private Krankenversicherung der Signal Iduna


Die Bildzeitung steht halt für „Bild Berichterstattung“, da war auch nichts anderes zu erwarten. Doch in dem Artikel unter dem Titel „Krankenkasse lässt blindes Mädchen im Stich“ sind so viele Fehler und falsche Aussagen, das ich dieses mal zum Anlass nehme und hinterfrage.

Was genau war passiert?

Die BildZeitung veröffentlichte am 06. 03. 2012 auf ihrem Internetauftritt einen Bericht über ein 6jähriges Mädchen. Dieses ist nach einer Tumorerkrankung erblindet und muss nun lernen mit einem Blindenstock umzugehen. Dazu wird von den entsprechenden Dienstleistern ein Kurs angeboten, die Kosten betragen hier laut Bildzeitung knapp 3.600 EUR und wurden von der „Krankenkasse“ abgelehnt.

Warum wollte die „Krankenkasse“ den Kurs nicht bezahlen?

Zunächst einmal spricht die Bildzeitung von der Krankenkasse. Damit wäre eine gesetzliche Krankenkasse gemeint, erst später schreibt man dann plötzlich von der Signal Iduna Krankenversicherung, welches ein privates Krankenversicherungsunternehmen ist. Also sprechen wir hier von Leistungen, welche gemäß Versicherungsbedingungen abgedeckt sind, oder eben auch nicht. Die Signal hatte die Leistungen daher nach der Anfrage zunächst abgelehnt und darauf verwiesen, das man eine Kulanz prüfen könne.

Versichert sind in der privaten Krankenversicherung die Leistungen, die explizit in den Bedingungen genant sind und somit vertraglich vereinbart. Die Aussage des zuständigen Sozialdezernenten zeigt die massive Unwissenheit über die Unterschiede in den Systemen. Laut Bild sagte dieser:

Sozialdezernent Carsten Müller (39): „Dass hier eine Leistung von einer privaten Versicherung auf die öffentliche Hand – und damit letztlich auf den Steuerzahler – abgewälzt werden soll, ist so nicht hinnehmbar. Schließlich zahlt die Familie ja auch regelmäßig und pünktlich ihre Beiträge. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen Schulungen dieser Art ja auch.

Ob eine gesetzliche Krankenkasse eine Leistung übernimmt oder nicht, hat rein gar nichts mit der Privaten Krankenversicherung zu tun. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetzbuch V geregelt, jedoch geht es in diesem Fall gar nicht um eine Leistung der gesetzlichen Kassen. Der Sozialdezernent ist hier entweder unvollständig zitiert, oder aber er weiss es nicht besser. Bei diesem Kurs handelt es sich um eine einkommensunabhängige und staatliche Leistung. Daher war der Hinweis, sich an das zuständige Sozialamt zu wenden durchaus berechtigt. Es handelt sich aber nicht um eine Sozialhilfe, sondern um eine Widereingliederungshilfe für Behinderte.

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22.
Februar '12

Jetzt aber: Änderungen in den Bedingungen der Gothaer Krankenversicherung zu der Hilfsmittelversorgung


Die Gothaer Krankenversicherung hatte sich ja seinerzeit nicht mit Rum bekleckert, als diese das Prospekt zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ herausgaben. Seitdem hat diese Art- und Weise bekanntlich für einigen Wirbel im Markt der Krankenversicherungen gesorgt, auch deswegen, weil diesen Blogbeitrag tausende Kunden und Vermittler lasen.

Nun, etwas mehr als 1,5 Jahre danach, gibt es zum September 2012 eine Änderung für das Neugeschäft und die Bestandskunden. Dabei werden die Hilfsmittel aus der damaligen „Garantie die keine war“ nun in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen integriert und somit rechtsverbindlicher Bestandteil. Somit ist es nicht „wir können wenn wir wollen“ sondern ein verbindlicher und einklagbarer Anspruch. In der Vorabinformation heißt es dazu:

„Heute haben wir die erfreuliche Nachricht für Sie, dass wir das Hilfsmittelverzeichnis zum 1. September 2012 in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gothaer Krankenversicherung (MB/KK 2009, AB/KK 2010, AB/KK 2009 und AB/KK 2009 Unfall) aufnehmen. Somit ist die Leistung der genannten Hilfsmittel sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand dokumentiert und wir schaffen somit noch mehr Transparenz für Sie und Ihre Kunden! Den Bestand werden wir hierüber zeitnah informieren.“

Für die Versicherten bedeutet dieses, dass Leistungen aus dem Hilfsmittelverzeichnis nun in den allgemeinen Versicherungsbedingungen nachzulesen und rechtsverbindlich sind. Ein Bedarf einen solchen Hilfsmittels ist nun nicht mehr davon abhängig, ob der zuständige Sachbearbeiter das genehmigt oder nicht, sondern ob es in den Bedingungen steht. Dabei spielt natürlich weiterhin die Tatsache der medizinischen Notwenigkeit eine Rolle. Wie auch bei anderen Unternehmen und Tarifen muss eine entsprechende Versorgung medizinisch notwenig sein, bevor ein Versicherer die Leistungen erbringt/ erbringen muss.

Zukünftig werden somit folgende Hilfsmittel in die Bedingungen Einklang finden:

Lebenserhaltende und- überwachende Hilfsmittel

Pulsoxymeter, Sauerstoffgeräte (Sauerstoffkonzentratoren,Druck- und Flüssiggassysteme), Baby- Überwachungmonitore (Herz-/Atem-/Sauerstoffsättigungsüberwachung), Heimdialyse- und Beatmungsgeräte,Enterale Ernährung (Ernährungspumpen, Überleitsysteme,Nahrung).

Hilfsmittel für Kinder

Kindergehwagen (also auch so etwas wie die Central hier berechtigt abgelehnt hat), Reha-Karren/-Buggys, Sitzschalen/-systeme, Therapiestühle, behindertengerechte Zurüstungen für Drei-/-Fahrräder, Spezial-Autokindersitze, soweit diese mit Mehrkosten gegenüber handelsüblichem Autokindersitz verbunden sind.

Schlafapnoetherapie- und intermittierende Beatmungsgeräte

CPAP-, CPAP-Spezial-, BiLEVEL-Systeme

Messgeräte: Blutdruck-/Blutzucker-/Blutgerinnungs-Messgeräte mit Zubehör.

Infusionshilfen: Spritzen, Pens, Insulinpumpen, Infusionspumpen .

Absauggeräte: Sekret-Absauggeräte, Milchpumpen

Inhalationshilfen: Inhalationshilfen und –geräte
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02.
September '11

NF Walker für Kinder – ein nicht versichertes Hilfsmittel? Wer zahlt es denn?


In der letzten Woche wurde mir ein Fall bekannt, der zunächst danach klang als wollte eine private Krankenversicherung (die Central) eine Leistung nicht zahlen. Daher bat ich den Betroffenen Vater um Zusendung der Unterlagen zu dem betreffenden Hilfsmittel.

Dabei handelt es sich um einen so genannten NF Walker, also ein technisches Hilfsmittel, womit ein Kind mit Behinderung selbstständig gehen kann. Hier ein Video des Herstellers, das den Nutzen sehr gut demonstriert.

Dieses war im vorliegenden Fall medizinisch notwendig und wurde vom behandelnden Arzt auch so bestätigt.

Also tat der versicherte Vater das, was er für richtig hielt und besorgte sich bei einem Sanitätshaus einen entsprechenden Kostenvoranschlag.

zum Vergrößern bitte anklicken

Die Kosten dieses Gerätes sind durchaus beachtlich. So schlägt die Anschaffung des Gerätes mit Kosten von 7.095 EUR zu Buche, dazu kommen weitere laufende Wartungskosten von etwa 800 EUR pro Jahr.

Nachdem dieser Kostenvoranschlag und das ärztliche Attest nun bei der privaten Krankenversicherung eingereicht worden ist, kam die schlechte Nachricht postwendend. Die Central lehnte die Bezahlung dieses Hilfsmittels ab.

„Die versicherten Hilfsmittel sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) aufgeführt. Steh- und Gehhilfen gehören nicht dazu. Bitte haben Sie Verständnis, dass hierfür keine Versicherungsleistungen zur Verfügung gestellt werden können.“

Natürlich führte dieses zur Verärgerung des Kunden, der zudem noch darauf hinwies, dass eine solche Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) für sein Kind wohl erbracht worden wäre.

Wer hat nun Recht?

Recht hat der Versicherer in dem Fall, so leid mir das persönlich für die Eltern tut. Bei einem so genannten geschlossenen Hilfsmittelkatalog handelt es sich um eine abschließende Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Nur die dort genannten Hilfsmittel sind auch erstattungsfähig. Schauen wir uns dieses am Beispiel eines der Tarife der Central einmal an. Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Hier wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden nicht bewusst war und von dem damaligen Berater der DVAG auch so nicht erklärt worden zu sein scheint. In diesem Fall ist also eher der Berater, denn der Versicherer schuld an der falschen Erwartungshaltung.

Schauen wir uns dazu aber einmal die neuen Tarife der Central an und nehmen dort den VARIO Plus als Beispiel für die Frage welche Hilfsmittel erstattet werden:

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel. Die unter B10.3 genannten Hilfsmittel werden über das Hilfsmittelmanagement der Central zur Verfügung gestellt.

(…)  B10.2 Bandagen, Blindenleitgeräte, Blindenstöcke, Bruchbänder, Epithesen, Gehstöcke, Insulinpumpen, elektronische Kehlköpfe,Kompressionsstrümpfe, Kunstaugen, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, ein Paar orthopädische Maßschuhe jeKalenderjahr (Erstausstattung zwei Paar), Prothesen, Spezialklingeln für Gehörlose, Stoma-Versorgungsartikel, Unterarmgehstützen

Auch hier hätte es wohl keine Erstattung gegeben, denn ich bezweifle hier noch, ob es sich um einen orthopädischen Stützapparat handelt. Jedoch wären hier zumindest grundsätzliche Chancen vorhanden gewesen.

Zahlen denn andere Versicherer diese Leistung?

Das kommt auch bei denen auf den Tarif und die Regelungen an. Handelt es sich um einen so genannten „offenen Hilfsmittelkatalog“, so wäre das Hilfsmittel selbst erstattungsfähig gewesen. Ob und in welchem Umfang die Reparaturen bezahlt werden, ist auch hier von den Bedingungen des Tarifs abhängig.

Aber auch bei anderen, geschlossenen Hilfsmittelkatalogen wären Erstattungen erfolgt. Dazu auch hier zwei Beispiele. Zuerst die Regelung in den Tarifen AGIL der RuV Krankenversicherung. Dort heißt es:

Als kleine Hilfsmittel gelten Sehhilfeneinschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen,Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, Gehhilfen. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte(elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- undBeinstützapparate, Krankenfahrstühle. Leistungen für das jeweilige Hilfsmittel werden im Kalenderjahr höchstens einmal gewährt.

Nichterstattungsfähig sind Aufwendungen für alle anderen Hilfsmittel (z.B.Perücken, Haarteile), für medizinische Apparate und sanitäreBedarfsartikel (z.B. Massagegeräte, Heizkissen) sowie für Gebrauch und Pflege von Hilfsmitteln (Ersatzbatterien, Ladegeräte u.a.).

(…)

2 Sonstige Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte

Abweichend von § 4 Nr. 2 d) Sätze 1 bis 4 Teil II AVB/KK 2009 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittelund Körperersatzstücke, Behandlungs- und Kontrollgeräte ersetzt – zu 100 %.

Bei offenen Katalogen heißt es aber nicht, dass diese immer besser als geschlossene Kataloge sind. Gerade wenn betragsmäßige Einschränkungen vorhanden sind, oder sich auf eine so genannte einfache Ausführung handelt, ist Vorsicht geboten. Auch in anderen Tarifen mit geschlossenen Hilfsmittelkatalogen (und teilweise offenen Formulierungen) werden solche Geräte erstattet. Dazu schauen wir uns das Beispiel des Deutschen Rings im Tarif Esprit an:

g) folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen), die ab einem Rechnungsbetrag von 950,– EUR einer vorherigen Leistungszusage* bedürfen:

Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert), Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen, Katheter, Stomaversorgungsartikel, Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen), Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung), Geh- und Stützapparate, Krankenfahrstühle. (…)

* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werdendie Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.

An diesem „kleinen“ Beispiel sehen Sie sehr deutlich, wie wichtig eine entsprechende Tarifauswahl ist. Dabei geht es auch um die Frage wie später die Kinder mitversichert werden können. Nur wenn diese gesund geboren sind lassen sich die Kinder womöglich noch allein bei einem anderen Unternehmen versichern. Werden diese mit Vorerkrankungen oder Behinderungen geboren, so geht es nur über die Neugeborenennachversicherung. Hier ist es daher elementar wichtig, dass der eigene Tarif ausreichende Leistungen bietet.

Weitere Informationen zum Thema:

Offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog

Central vor radikalem Umbau

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung

 

01.
Juli '11

Das Ende der „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ – nun ist es doch gekommen


Alles begann im September 2009. Schon fast zwei Jahre her veröffentlichte ich einen Blogbeitrag mit dem Titel „Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen – das Gothaer Hilfsmittelmanagement in der PKV„. Dieser hat nicht nur bei den Lesern meines Blog, sondern auch im Vermittlermarkt für einige Aufruhe gesorgt.

Dabei ging es, ganz kurz erklärt, um eine vermeintliche Garantie, welche dann doch keine war. Dem Kunden und auch dem Vermittler wurden Versprechungen gemacht, die dann einen Brief später wieder revidiert wurden. Wer es im Detail nachlesen möchte, der findet alle Artikel zur Hilfsmittelgarantie hier im Blog (Gothaer Hilfsmittelgarantie).

Leider hat sich der Versicherer auch danach nicht gerade mit Fairness und Ruhm bekleckert und kündigte meine Courtagevereinbarung (aus anderen Gründen natürlich). Auch die Softwarehäuser der marktüblichen Vergleichssoftwaranbieter bildeten diese Garantie immer noch ab. Vor einigen Wochen/ Monaten hat dann auch die Gothaer gegenüber den Softwarehäusern reagiert und diesen per Mail mitgeteilt, die Garantie nicht mehr zu verwenden.

In der mir vorliegenden Mail heißt es dazu:

Im Jahre 2009 haben wir Ihnen die Gothaer Hilfsmittel-Garantie zur Verfügung gestellt. Das Druckstück wird zurzeit überarbeitet und darf daher ab sofort nicht mehr verwendet werden. Die neue Version erhalten Sie voraussichtlich noch im Februar 2011.

Nun finde ich es sehr löblich, dass ein Unternehmen -wenn auch sehr, sehr spät- auf Kritik reagiert und so eine unsinnige Erklärung vom Markt nimmt. Spannend mag die Frage nur für die Kunden sein, welche diese als gegeben hingenommen haben und nun ein solches Hilfsmittel brauchen. Dabei stellt sich aber die Frage ob man dieses hier nicht aus dem „Kulanztopf“ nimmt und es erstattet. Für alle neuen Versicherten gilt in jedem Fall der Zustand wie auch vor der Erklärung. Ein rechtlicher Anspruch besteht nur auf das, was in den Bedingungen steht und dort zugesagt ist.

Doch Stop- wir haben Juni und eine neue Erklärung sollte „voraussichtlich noch im Februar 2011“ kommen?

Ich habe auf dem kurzen Wege nachgefragt und die Aussage bekommen (wenn auch nur telefonisch, aber zuverlässig), dass es eine solche Erklärung vorerst nicht geben wird. Der Versicherer plant aber ggf. eine Bedingungsänderung oder Klarstellung, ggf. zum nächsten Jahr. Es bleibt also spannend.

Weitere Beiträge zum Thema finden Sie unter:

Hilfsmittelgarantie der Gothaer

Alle Blogbeiträge zum Thema Gothaer Krankenversicherung

Offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog?

06.
April '11

Hilfsmittel in einfacher Ausführung heißt eben nicht „billig“ (Urteile LG Dortmund 2 S 39/10 und AG Stuttgart 14 C 6415/06)


Die Urteile zum Thema „Hilfsmittel in einfacher Ausführung„, wie Sie unter anderem die Continentale Krankenversicherung in den Tarifen  (darunter GS1, GS2 plus, Comfort und Economy und einige Beihilfetarife wie den BT1) verwendet, häufen sich. Die Auffassung des Versicherers wird hier immer öfter nicht vom Gericht mitgetragen.

Im Grundtenor scheinen sich die Richter sehr einig zu sein. Die Formulierung „einfache Ausführungbedeutet eben nicht zwingend „kostengünstigste Versorgung„. Doch schauen wir uns zunächst die besagte Aussage in den Versicherungsbedingungen einmal an. Dort finden wir (hier zum Beispiel im Tarif COMFORT auch so im GA1 oder GS2/ Plus) folgende Aussage:

7. Hilfsmittel

Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel. Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung.

Streitthema zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherten ist hier das kleine, unscheinbare Wort „einfacher“. Heißt es nun, es wird das verordnete Hilfsmittel erstattet, welches nur so günstig wie möglich eingekauft werden muss? Heißt es vielleicht es wird z. Bsp. eine Prothese erstattet, aber die preiswerteste/ einfachste Variante oder heißt es gar „einfache Ausführung“ im Sinne von „nur einmal“? Die letzte Auffassung war unter anderem Gegenstand des Verfahrens des AG Stuttgart (Az. 14 C 6415/06) und des darauf folgenden Berufsungsverfahrens am LG Stuttgart.

Hierbei ging es, wie bei dem weiteren Urteil (Download: Az. 2 S 39/10 des LG Dortmund) um Leistungen, welche die Continentale KV nicht erbringen wollte bzw. gekürzt hatte. Im Dortmunder Verfahren war es ein Hörgerät und damit zusammenhängende (Mehr-)kosten von ca. 700 EUR, im anderen Verfahren aus Stuttgart waren es schon mehr als 4.000 EUR Streitwert bei einer Prothese. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich hier in beiden Fällen um Beihilfetarife handelte. Bei dem Normaltarif wären die Differenzkosten bei der Prothese schon 14.912 EUR. Dieses ist der Unterschied zwischen den Kosten für die verordnete Prothese (Modell C-Leg-Prothese, Hersteller Otto Bock, Kosten 26.339,50 EUR) und einer „einfachen Ausführung“, die der Versicherer angesetzt hat.

(c) Otto Bock

In dem Prozess trug die Beklagte (Krankenversicherung) vor:

„Die beim Kläger medizinisch notwendige Versorgung hätte keine höheren Kosten als 11.427,27 EUR verursacht. Die gewählte Versorgung mit dem computergesteuerten Otto-Bock-C-Leg (…) sei nicht medizinisch notwendig.)

Der Arzt schien anderer Auffassung zu sein, zumal die vorher angelegte Prothese „Total Knee 2100 EK“ nicht nur Schmerzen verursachte, sondern auch kein „normales“ Gehen ermöglichte. Auch die Gehübungen unter therapeutischer Anleitung verschafften kein zufriedenstellendes Ergebnis.

„Zu erstatten seien (nach den Bedingungen) die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung. Die vom Kläger bezogene Prothesenversorgung (…) gehe mindestens in Höhe von 14.912,23 EUR über die Kosten einer ausreichenden, medizinisch notwendigen einfachen Versorgung hinaus. Es könne im Rahmen des Kostenerstattung auf eine mechanische (bewegungsgesteuerte) Prothesenversorgung mit voraussichtlichen Kosten von 7.380 EUR für die Ermittlung der Erstattungsgrundlage abgestellt werden. Darüber hinaus scheide die Computerprothese als Beispiel für eine einfache Ausführung bereits begrifflich aus.“ so argumentierte der Versicherer weiter.

Diese Auffassungen des Versicherers teilte weder das erstinstanzliche Amtsgericht, noch das zur Berufung angerufene Landgericht Stuttgart. In den Urteilsbegründungen wird vielmehr klargestellt, welche Auffassung die Gerichte hinsichtlich der Frage nach „medizinischer Notwendigkeit“ und „einfacher Ausführung“ vertreten. Das Amtsgericht Stuttgart führt daher aus:

„Mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel wurde das medizinische Behandlungsziel, der möglichst optimale Ausgleich der eingetretenen Behinderung sowie das Erreichen einer höheren Aktivitätsklasse, weitestgehend erreicht. Die Beklagte kann sich nicht auf die Einschränkung gemäß Tarifbedingungen BTI/30 berufen, wonach für die Hilfsmittel in einfacher Ausführung erstattet werden. Es ist bereits nicht erkennbar, dass hierdurch geregelt werden sollte, dass bei verschiedenen zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln nur das Kostengünstigere erstattet werden soll. Zudem ist mit 1 Abs. 2 MB/KK 94 zu sehen, so dass diese Regelung allenfalls dann, wenn zwei gleiche Hilfsmittel zur Verfügung stehen, um die Erkrankung zu heilen oder zu lindern, auf das Kostengünstigere zurückzugreifen ist. Vorliegend ist aber das streitgegenständliche Kniegelenk 3 C100 nach den Ausführungen des Sachverständigen wesentlich besser geeignet als etwaige Alternativen.“

Erfreulich ist die Klarstellung hinsichtlich der „medizinischen Notwendigkeit„. Dieses führt in der Praxis oftmals zu Streitigkeiten, da nicht klar definiert werden kann, was nun tatsächlich unter der medizinischen Notwendigkeit zu verstehen ist. Geregelt ist die Anlehnung an die medizinische Notwendigkeit in dem Musterbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (MB/KK). Im entsprechenden Paragraphen 5 Absatz 2 heißt es dort:

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

Daher handelt es sich bei der versicherten (med. notw.) Heilbehandlung eben nicht um das billigste, sondern genau um die Behandlung, welche eine entsprechende Heilung oder Linderung optimal ermöglichst. Erfreulich ist diese Auffassung deshalb, da die Einschränkungen und Kürzungen sonst zu doch recht großen Mehrbelastungen von mehreren Tausend Euro geführt hätten oder eine letztendlich eine passende Behandlung verhindert hätten.

Auch das Berufungsgericht führt in seiner Begründung hier noch erweitert aus:

„Das AG hat sowohl im Ergebnis wie auch in der Begründung völlig zu Recht der Klage stattgegeben. Die Auslegung der streitbefangenen AGB der Beklagten, wie sie das AG durchgeführt hat, ist die einzige, die sich mit der Vorstellung eines verständigen VN bei aufmerksamer Durchsicht der Bedingungen und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs vereinbaren lässt.“

und weiter und aus meiner Sicht sehr deutlich sagt das Landgericht:

„(…) Denn dem nicht entsprechend vermögendem VN bleibt keine Wahl. Er müsse aus gesundheitlichen Gründen auf das sog. „einfache“ Hilfsmittel verzichten um sich nicht noch weiter zu schädigen, und aus Kostengründen auf das andere Hilfsmittel. Eine solche Auslegung der Klausel „einfache Ausführung“ erschließt sich dem vernünftigen VN nicht, sie ist einfach nicht vertretbar.

Was können Sie tun, wenn Sie auch betroffen sind:

Sind auch Sie in den Tarifen (z. Bsp.) der Continentalen Krankenversicherung (GS1, GS2, Comfort, Economy, BT1) versichert, so achten Sie bei der Hilfsmittelversorgung darauf, dass ihnen nicht mit solchen Begründungen die Leistung gekürzt oder ganz verweigert wird. Gehen Sie dagegen notfalls gerichtlich vor, denn wie an den beiden Urteilen (auch wenn nicht höchstrichterlich) zu sehen, gehen die Gerichte in der Auffassung durchaus konform.

Ein offener Hilfsmittelkatalog, wie die Continentale diesen ja oftmals als wichtig und unabdingbar herausstellen will, nützt in diesem Fall jedoch wenig, wenn es Formulierungen wie „einfache Ausführung“ gibt. Das also mal wieder zum Thema „Wahrheit und Wirklichkeit“.

(c) Continentale Krankenversicherung

Weitere Informationen:

Der schwer verletzte LegoMann und was die PKV damit zu tun hat

Barcode Lesegerät für Blinde (Einkaufsfuchs) für GKV Patienten – und was zahlt die PKV?

Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen – das Gothaer Hilfsmittelmanagement in der PKV