Archiv für die Kategorie ‘Leistungsabwicklung’

31.
August '20

Kann die private Krankenversicherung ein Frühgeborenes (Frühchen) ablehnen?


Die Nachversicherung von Kindern in der privaten Krankenversicherung ist eine der wichtigsten vertraglichen Regelungen für Eltern. Durch diese so genannte Neugeborenen Nachversicherung garantiert der private Krankenversicherung den Eltern schon vor der Geburt eine Absicherung des Kindes. Der wesentliche Unterschied zu einer normalen Antragstellung liegt hierbei in den wegfallenden Gesundheitsfragen. Wer keine Gesundheitsfragen stellt, der kann auch erst mal niemanden ablehnen.

Kindernachversicherung in der Privaten Krankenversicherung – das müssen Sie beachten

Dabei gibt es bei den Neugeborenen einige wichtige Kriterien zu beachten, damit die Nachversicherung des Kindes auch reibungslos funktioniert. Insbesondere gelten hier wichtige, nicht verlängerbare Fristen, an die Sie sich halten müssen. Auch vor einigen Tagen erhielt ich eine solche Frage in dem Live Chat. Falls Sie die noch nicht kennen, das kostenlose Angebot zur Beratung via Chat habe ich in diesen Beitrag hier erklärt.

In diesem Beispiel ging es um zwei Kinder, welche vor etwa sieben Wochen bereits als Frühchen auf die Welt kam. Wie immer gibt es ohne weitere Rückfragen keine detaillierte und richtige Auskunft. Es gilt wie so oft: „es kommt darauf an“ und so entschied ich mich auch diesmal, weiter nachzufragen.

Die erste Antwort vorab: Sind alle Voraussetzungen für eine Nachversicherung des Neugeborenen erfüllt, kann ein Versicherer einen solchen Antrag nicht ablehnen. Das ist genau der Ansatz, denn hier geht es um durchaus hohe Kosten für die Geburt des Kindes/in der Kinder und damit zusammenhängend auch die Frage nach weiteren Behandlungskosten. Um das etwas detaillierter zu betrachten, beschäftigen wir uns in diesem Beitrag mit unterschiedlichen Fragestellungen.

  • Wer hat Anspruch auf die Neugeborenennachversicherung?

  • Wann muss diese beantragt werden?

  • Gilt eine solche Garantie auch in der Zusatzversicherung oder nur bei den Vollversicherten?

  • Welches besondere Risiko gibt es bei den Geburtskosten und wie vermeide ich die böse Überraschung?

  • Falls beide Eltern versichert sind, kann ich selbst aussuchen wo die Kinder hin sollen?

Sie erkennen schon, ganz so einfach ist es dann doch nicht. Da ist jedoch ein hohes Kostenrisiko nach sich zieht und Fristen gibt, die unbedingt einzuhalten sind, sollten Sie sich vor der Geburt damit beschäftigt haben.

Wer hat Anspruch auf die Neugeborenennachversicherung?

Voraussetzung für eine Nachversicherung von Neugeborenen ohne neue Gesundheitsprüfung ist natürlich der bestehende Krankenversicherungsvertrag für (mindestens) einen Elternteil. Dabei ist es zwingend erforderlich, dass dieser Versicherungsschutz bereits vor der Geburt besteht. Die Musterbedingungen zur privaten Krankenversicherung Regeln im Paragraphen 2 die genauen Vorgaben zum Beginn des Versicherungsschutzes. Dort heißt es:

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

Hier sind also einige wichtige Voraussetzungen zu beachten.

Wann muss diese beantragt werden?

  • – Anmeldung des Kindes muss innerhalb von zwei Monaten nach Geburt erfolgen
  • – Anmeldung muss ebenfalls rückwirkend zum Tag der Geburt erfolgen

Sollten Sie also auf die Idee gekommen sein, ein gesundes Kind erst in zwei Monaten zu versichern, müssen Sie trotzdem die Beiträge für die beiden letzten Monate nachzahlen. Es gibt private Krankenversicherung, die Sonderregelungen für den Beitrag im ersten Monat haben. Jedoch geht ganz generell, nur eine rückwirkende Versicherung schützt sie vor hohen Kosten. Dazu in der übernächsten Frage weitere Informationen.

Gilt eine solche Garantie auch in der Zusatzversicherung oder nur bei den Vollversicherten?

Grundsätzlich erstreckt sich die Nachversicherungsgarantie bei Neugeborenen nicht nur auf eine Vollversicherung. So kann es durchaus sein, dass entweder beide Eltern oder zumindest eines der beiden gesetzlich krankenversichert ist. Besitzt dieses Elternteil eine Zusatzversicherung (für den stationären Bereich, für die Pflegeergänzung, oder eine Optionsversicherung für den späteren PKV Wechsel), so greift auch hier die Möglichkeit für das Kind einen solchen Versicherungsschutz nach zu versichern.

Dennoch gibt es Besonderheiten zu beachten, insbesondere sind hier „taktische“ Überlegungen sinnvoll, falls beide Eltern unterschiedliche Tarife versichert haben. Dazu in der übernächsten Frage weitere Details.

Welches besondere Risiko gibt es bei den Geburtskosten und wie vermeide ich die böse Überraschung?

Um dieses elementare Risiko zu verstehen, schauen wir uns ganz kurz die Abrechnungsmodalitäten im Krankenhaus bei der Geburt an. Wird das Kind als gesundes neugeborenes geboren, und gibt es keinerlei Krankheitsanzeichen, dann werden die Kosten der Geburt über die Krankenversicherung der Mutter abgerechnet. Dabei spielt es dann auch keine Rolle, falls die Mutter gesetzlich versichert ist und der Vater (und später das Kind) in die private Krankenversicherung sollen. Dennoch werden auch in dieser Konstellation die Geburtskosten der Mutter in Rechnung gestellt.

ACHTUNG! Anders sieht es jedoch aus, wenn das Kind nicht als gesundes neugeborenes auf die Welt kommt. Dabei reicht zum Beispiel eine Diagnose wie der Verdacht auf Neugeborenen Gelbsucht bereits aus. Oftmals bestätigt sich dieser Verdacht in der Vorsorgeuntersuchung U2 oder U3 nicht mehr. Dennoch ist das Kind nicht als gesundes neugeborenes auf die Welt gekommen, die Kosten der Geburt werden somit der den Eltern in Rechnung gestellt. Damit Sie eine ungefähre Vorstellung davon bekommen, es handelt sich (vorausgesetzt es sind keine frühgeborenen) um circa 2500 € für die Geburt.

Diese Kosten werden manchmal erst nach einigen Wochen den Eltern in Rechnung gestellt. Bei einer Versicherung des Kindes in der privaten Krankenversicherung ist dieses auch kein Problem. Sie reichen später die Rechnung an den privaten Krankenversicherer und diese erstattet Ihnen (oder manchmal den Krankenhaus direkt) den Betrag.

Problem: Wenn Sie einen anderen Versicherer wählen

Haben Sie jedoch einen anderen Versicherer für den Krankenversicherungsschutz des Kindes gewählt, weil es ja auf den ersten Blick gesund zur Welt kam und der andere Krankenversicherer vielleicht auf den ersten Blick günstigeren Versicherungsschutz angeboten hat, dann beginnt spätestens jetzt das Problem. Nehmen wir an sie haben sich sofort nach der Geburt um einen Antrag bei einer anderen Gesellschaft gekümmert.

Noch aus dem Krankenhaus haben Sie Ihrem Berater oder der Versicherung selbst die Untersuchungsberichte der U1 und U2 geschickt, der Versicherer hat den Antrag schnell angenommen und bereits am dritten oder vierten Tag nach der Geburt policiert. Nach einigen Wochen, bei Erhalt der Krankenhausrechnung, reichen Sie diese also bei dem Versicherer ein. Was passiert? Er lehnt die Leistung (zurecht) ab.

Denn selbst wenn der Versicherungsschutz zum Tag der Geburt policiert worden ist, entsteht eine Leistungspflicht niemals vor der Policierung. Das bedeutet in der Praxis, sie bleiben auf den Kosten für die Geburt und auch den Kosten für die ersten Vorsorgeuntersuchungen sitzen. Eine Übernahme dieser Kosten ist nur möglich, wenn das Kind bei der eigenen Krankenversicherung im Rahmen der Neugeborenennachversicherung angemeldet wird.

Gravierende Probleme in der Praxis – ein Beispiel

Auch in dem Beispiel aus dem oben genannten LiveChat ergab sich genau diese Situation. Der Vertreter der Debeka, wo das erste Kind bereits versichert war, hatte hier leichtsinniger Weise eine Nachversicherung in Aussicht gestellt. Das hat deshalb nicht funktioniert, weil die Mutter nur eine Zusatzversicherung bei der Debeka hatte. Selbst war sie in der gesetzlichen Krankenkasse versichert. Die Kinder (beides Frühchen) sind gesund geboren worden und sollten nun in der günstigeren Privaten Krankenversicherung versichert werden. Dazu wurde ein Antrag gestellt, einige Wochen später forderte die Debeka (zurecht) Gesundheitsfragen für beide Kinder an. Danach teilte dieser mit, dass man die Kinder aufgrund der Situation als Frühchen geboren zu sein nicht versichern können.

Zur Erklärung der Situation sei noch die Gesamtsituation erwähnt. Die Mutter, gesetzlich krankenversichert, besaß eine Zusatzversicherung bei der Debeka für die stationäre Ergänzung und eine Option. Der Vater war selbst krankenversichert in der privaten Krankenversicherung bei einem anderen Unternehmen. In der ersten Beratung war der Vertreter jedoch (völlig falsch) davon ausgegangen, auch für die Debeka gebe es eine Annahme Verpflichtung für eine Vollversicherung der Kinder. Diese Annahme ist jedoch falsch!

Wie Sie in der Übersicht zur Kinder Versicherung erkennen können, haben die Kinder in dieser Konstellation keinen Anspruch auf eine beitragsfreie Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenkasse der Mutter.

Weil es diese Familienversicherung also nicht gibt, bleibt den Kindern entweder eine beitragspflichtige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse (circa 180-190 € pro Monat und Kind) oder aber eine Versicherung in der privaten Krankenversicherung des Vaters. Ein weiterer Unterschied besteht unter anderem noch darin, dass für die Kinder in der PKV auch ein Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss durch den Arbeitgeber des Vaters besteht, blieben die Kinder in der freiwilligen gesetzlichen Krankenkasse, besteht dieser Anspruch nicht. Entscheiden sich die Eltern aber dennoch für die Versicherung der Kinder in der gesetzlichen Krankenkasse der Mutter (beitragspflichtig) so entsteht hier auch ein Anspruch auf Neugeborene Nachversicherung in den Zusatz Versicherungstarifen der Mutter.

Bei einem Optionstarif ist jedoch unbedingt darauf zu achten, wann diese Option unter welchen Voraussetzungen genutzt werden kann. Der Umweg hier die Kinder erst einmal in der gesetzlichen Krankenkasse zu versichern (obwohl sie keinen Familien Versicherungsanspruch haben) und dann plötzlich die Option ziehen zu wollen, die schnell nach hinten los.

Falls beide Eltern versichert sind, kann ich selbst aussuchen wo die Kinder hin sollen?

Etwas anders gestaltet sich die Situation dann, falls beide Eltern in unterschiedlichen Tarifen der privaten Krankenversicherung versichert sind. Dann nämlich können die Eltern selbst entscheiden bei welchem Versicherer und in welchem Tarif eine solche Nachversicherung sinnvoll und gewünscht ist. Gerade im Hinblick auf Leistungsunterschiede in den unterschiedlichen Tarifen kann es hier also durchaus helfen, sich in einer Beratung den bestmöglichen Versicherungsschutz für die Kinder zu sichern.

Dabei sind nicht nur die heutigen Prämien für die Kinder interessant, sondern insbesondere der Leistungsumfang und die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit der Tarife in der Zukunft. Dabei lassen Sie sich zwingend beraten und stellen die entsprechenden Tarife und direkten Vergleich.

Weitere Beiträge zur Neugeborenennachversicherung oder Kindernachversicherung finden Sie hier.

Auch in so einem recht umfangreichen Beitrag lassen sich natürlich nicht alle Konstellationen beleuchten. Daher nutzen Sie zwingend die Möglichkeit sich ausführlich vor der Geburt über ihre Optionen zu informieren. Hinterfragen Sie Aussagen ihres Beraters durchaus kritisch, lesen Sie selbst in den Versicherungsbedingungen nach und holen Sie sich eine zweite Meinung.

In dem Fall unseres Live Chats ist das Problem noch lösbar, da die zwei Monatsfrist nach der Geburt erst in einigen Tagen endet. Auch bei den Geburtskosten ist hier Vorsicht geboten. Denn selbst wenn bereits eine Rechnung des Krankenhauses erfolgt ist und die Debeka hier als Zusatzversicherung diese beglichen hat, handelt es sich hierbei nicht um die Geburtskosten, sondern um die Kosten für die Wahlleistung der Mutter. Diese werden natürlich über die Zusatzversicherung erstattet. Die Geburtskosten für die Kinder (die in einigen Wochen abgerechnet werden) aber nicht.

16.
März '20

Corona Virus und wann die Auslandsversicherung nicht (oder vielleicht doch) zahlt – DAS sollten Sie wissen


In diversen Reiseforen wird derzeit das Thema Auslandsversicherung heftig diskutiert und leider kommen dort mehr Halbwahrheiten und Vermutungen. Zunächst einmal sei eines klar. Ich habe weder die Absicht jemandem Angst zu machen oder den Urlaub zu verderben, dennoch bin ich fest davon überzeugt, dass man Beschränkungen und Einschlüsse aus den Versicherungen kennen muss und sollte. Zur Wahrheit gehören auch Aussagen wann der Versicherer nicht leisten kann, muss und wird und welche Kostenrisiken bei Quarantäne und weiteren Leistungsszenerien drohen.

Zudem sollte jemand mit solchen Aussagen wie dieser

um die Ecke kommen, machen Sie sich bitte eines klar. Auch in Callcentern bei Versicherern herrscht Unsicherheit in einer solchen- bisher in der Form nie da gewesenen Situation. Maßgebend ist – wie immer bei Versicherungen – nur das, was in den Bedingungen geregelt ist. Das und nur das ist Vertragsbestandteil.

Ob jetzt am Telefonat jemand auf eine – teilweise unpräzise gestellte – Frage auch noch unpräzise antwortet ist völlig egal. So sieht es aktuell auch bei dem Thema Corona und der Auslandskrankenversicherung aus.

Stimmt das? „Meine Auslandskrankenversicherung zahlt bei Behandlungen durch den Corona Virus.“

Diese Aussage bekommen einige an der Hotline der Versicherer und diese ist auch so korrekt, ABER:

Es gelten eine ganze Reihe von Ein- und Beschränkungen und Sie sollten wissen wie Sie fragen, um dann auch eine richtige und passende Antwort zu ermöglichen. In einigen Beispielen nehmen wir hier Szenerien an und schauen und dabei an wie und ob der Versicherer leisten muss.

1.) Es handelt sich nach WHO Angaben um eine Pandemie

Damit haben wir schon den ersten und ganz wichtigen Punkt. Im Bereich der Reiseversicherungen gibt es eine Reihe von Unternehmen, welche die PANDEMIE nicht explizit ausgeschlossen haben. Ist dem so, dann ist diese erstmal grundsätzlich auch versichert. Dazu schauen Sie bitte in die zugehörigen Versicherungsbedingungen Ihres Vertrages und suchen sich dort den Punkt Ausschlüsse.

Bei einigen Versicherern ist es zudem auch noch von Produkt zu Produkt und von Land zu Land unterschiedlich. So finden sich in der in Deutschland abzuschließenden Auslandsreisekrankenversicherung die Ausschlüsse für eine Pandemie nicht, bei dem Abschluss im Nachbarland Österreich hingegen schon. Ich schreibe das hier bewusst mit, da es einige Leser von dort gibt. (Link zu den Bedingungen)

„Welche Einschränkungen des Versicherungsschutzes sind zu beachten?

Soweit im Besonderen Teil nicht anders geregelt, wird Versicherungsschutz nicht gewährt für Schäden durch Epidemien, Pandemien, Krieg, Bürgerkrieg, kriegsähnliche Ereignisse, innere Unruhen, Streik, ionisierende Strahlen im Sinne des Strahlenschutzgesetzes in der jeweils geltenden Fassung, Kernenergie, Beschlagnahmung, Entziehung oder sonstige Eingriffe von hoher Hand.

In Deutschland findet sich bei einigen Unternehmen ebenso ein entsprechender Ausschluss für die Pandemie. Hier ist es ratsam genau in die Ausschlüsse zu schauen.

Beispiel – Auslandskrankenversicherung der COSMOS DIREKT

8 Ausschlüsse

8.1 Nicht versichert sind Schäden durch Krieg, Bürgerkrieg und kriegsähnliche Ereignisse sowie durch innere Unruhen, Pandemien, Kernenergie oder sonstige ionisierende Strahlung, Streik und andere Arbeitskampfmaßnahmen, Beschlagnahme und sonstige Eingriffe von hoher Hand.

Ganz vereinfacht heißt das also erst einmal, wenn ein solcher Ausschluss in den Bedingungen steht, dann wird hier auch keine Leistung erfolgen. Damit sind alle weiteren Fragen zu „zahlt die denn im Ausland“ obsolet.

Beispiel 2: ADAC Auslandskrankenversicherung

Hier findet sich der Pandemieausschluss nicht. Dort findet sich aber ein anderer interessanter Passus, den werden wir im weiteren Verlauf noch genauer anschauen.

Teil 3: Allgemeine Leistungsausschlüsse Kein Versicherungsschutz besteht

für alle während einer Pflegebedüftigkeit oder Verwahrung anfallenden Behandlungs- oder Unterbringungskosten;

Wie aber auch geschrieben, ist es nicht bei allen Unternehmen so und so finden sich auch Auslandspolicen, welche die Pandemie nicht pauschal ausschließen. Wer nun aber pauschal meint „Hurra, dann bin ich ja sicher“, der hat sich arg getäuscht. Daher nun zu konkreten Leistungsfällen im Ausland.

2.) Ich muss im Ausland mit Corona Virus (Symptomen) zum Arzt

Nehmen wir also an, Sie sind vor einigen Wochen ins Ausland gereist und haben jetzt Angst sich angesteckt zu haben. Sie haben weiter die typischen Symptome einer Corona Infektion und gehen vor Ort zu einem Arzt. Dieser behandelt Sie zunächst.

Die Kosten für die Behandlung werden bei den meisten Versicherern hier ohne große Probleme erstattet werden, es sei denn es greift der Ausschluss Pandemie, welchen wir bereits zu Beginn des Artikels genauer betrachtet haben. Heißt also, Sie bekommen vom Arzt eine Rechnung über die Behandlung und verlassen die Arztpraxis, um in die häusliche Quarantäne zurückzukehren.

Merke! Arztkosten für die ambulante Corona Behandlung sind versichert (wenn nicht Pandemie ausgeschlossen wurde)

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10.
März '20

Reiseversicherung und Corona: „Dann lass Dich doch einfach krankschreiben“ ist ein sehr gefährlicher Rat und richtet mehr Schaden an


In Zeiten von Corona und Einreisebeschränkungen sehen viele leider auch Ihren Urlaub oder andere Reisen dahin gehen. Diese finden nicht statt und nicht immer ist eine Stornierung möglich. Klar, findet der Flug nicht statt, so erhaltet Ihr auch Geld zurück. Aber wer nur aus Angst nicht fliegen mag, der hat eher schlechte Karten.

Nun aber kommen recht eigenwillige Tipps und auch einige Ärzte sind da nicht wirklich „zimperlich“, schließlich ist ein zufriedener Patient ein guter Patient. Warum das aber schnell nach hinten losgehen kann und eine große Gefahr für andere Versicherungen sein kann, das schauen wir uns hier einmal genauer an.

Zuerst noch der Hinweis, wann welche Reiseversicherung überhaupt zahlt und was es bei Reiserücktritt-, Reiseabbruch- oder Auslandskrankenversicherung zu beachten gilt.

Wann zahlt welche meiner Reiseversicherungen bei Corona und den Folgen?

Kann ich eine Versicherung gegen Reiseausfall durch Corona abschließen?

Nein. Warum nicht? Was glauben Sie, was sollte so eine Versicherung kosten? Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche Police (wenn Sie heute denn neu aufgelegt würde) kostet? Wären Sie bereit bei einer Reise von 2.000 € schnell einmal 1.000 € für eine Versicherung auszugeben?

Es ist wie immer eine Frage des Risikos und der Kalkulierbarkeit. So und genau so funktionieren Versicherungen nun einmal. Auch wenn und ein Anbieter mit einem neuen Zahnschutz „auch wenn es zu spät ist“ einreden möchte, diese Regel gelte nicht mehr.

Nun ist die Frage und Sorge des Reisenden hier durchaus berechtigt, wer zahlt es denn?

Ganz simpel: Keiner, es sei denn es sind buchbare und flexible Raten. Bei Flügen sieht das etwas anders aus, hier findet sich in meinem Reiseblog aber der passendere Platz das zu erklären.

Was die American Express Karte nun zahlt, das lässt sich dort in den Versicherungsbedingungen der Goldkarte oder auch der Platinum nachlesen.

Ganz gefährlicher Rat: „Dann lass Dich doch einfach krankschreiben“

Doch gerade wenn es an den eigenen Geldbeutel geht, dann werden Menschen leider kreativ und manchmal auch ohne die Folgen zu bedenken. So kommt (hier noch nicht ganz so deutlich formuliert, in vielen Foren einfach deutlicher und direkter) schnell einmal der Rat, sich doch einfach krank schreiben zu lassen.

Dem Arzt Beschwerden vortäuschen

So ist man halt krank, dazu gibt es schnell eine Krankschreibung und am Ende kann der Versicherer es ja eh nicht kontrollieren und der Arzt? „Ach, denn kenne ich schon ewig, der macht das schon.“

Der Tipp „Krankheit mit einem Attest nachweisen“ zieht dann meist eine Kette von Reaktionen nach sich. Am Ende gibt es zwei Varianten. Eine, in der der Arzt gar nichts dafür kann. Hier täuscht der Patient Beschwerden vor, schildert Schmerzen oder Einschränkungen und gaukelt dem Arzt damit etwas Ernstes vor. Klar wird der Arzt dann, je nachdem wie gut sich einzelne Beschwerden verifizieren lassen, Medikamente verschreiben und die Behandlung beginnen. Dazu folgt dann ein Attest mit der Diagnose.

Hier ist einzig und allein der Patient der-/diejenige, der etwas Unrechtmäßiges und Falsches tut.

Mit dem Arzt „gemeinsame Sache machen“

Schlimmer ist noch eine andere Variante, welche leider auch oft genug praktiziert wird. Der Arzt wird „eingeweiht“ und soll helfen, schließlich sind doch tausende Euro für die Reise bezahlt und irgendwie muss man das doch wieder bekommen.

Leider gibt es dann (wenige) Ärzte, welche sich hier „bequatschen lassen“ und dem Patienten ein Gefälligkeitsattest ausfüllen. Ein harmloser Magen-Darm-Infekt, der zu Reiseunfähigkeit führt, der mag hier noch die harmlose Variante sein.

Doch schließlich möchte man ja, dass die Versicherung auch zahlt und da muss schon etwas Handfestes her. Gern genommen sind also immer wieder:

  • starke Rückenbeschwerden

  • HWS-/BWS Blockade

oder noch schlimmer:

  • stressbedingte Überlastung

  • psychische (so genannte F-) Diagnosen

  • psychosomatische Beschwerden

Diese Diagnosen führen dann – so meinen die Beteiligten – sicher zu einer Zahlung durch die Reiserücktrittsversicherung und so hat man dann die Kosten der Reise wieder erstattet bekommen. Am nächsten Stammtisch oder bei Kaffee und Kuchen wird sich dann noch damit gerühmt.

1.) Es ist VersicherungsBETRUG

Das heißt aus, es ist nicht nur strafbar, sondern schadet allen. Klar haben Sie in der Vergangenheit viel Geld für die Versicherung selbst oder aber für die Kreditkarte bezahlt, irgendwie „muss das ja wieder rauskommen“.

Egal ob Patient, oder gar Arzt- und Patient, es handelt sich hier um einen klaren Fall von Betrug.

2.) Der große Schaden kommt erst noch

Der Arzt rechnet natürlich ab. Also findet sich in Ihrer Krankenakte oder auch auf der Rechnung (wenn privat versichert) schon einmal eine Diagnose. Diese ist da, bleibt da und bekommt man so auch nicht wieder raus.

Bei jedem neuen Antrag auf Krankenversicherung, Zusatzprodukte, Berufsunfähigkeits (mehr …)

02.
März '20

Corona Virus: Zahlt die Private Krankenversicherung (PKV) den Corona Test? Was ist sonst zu beachten?


Das Virus „Corona“ beschäftigt in seiner aktuellen Form alle und beeinflusst viele Unternehmen. Sei es nur, weil Reisen nicht durchgeführt werden können oder sollen, oder weil Geschäftspartner nicht erreichbar sind. Gerade die Arbeitgeber in der Tourismus- und Luftfahrtindustrie haben hier mit massiven Problemen zu kämpfen.

Eine Frage, welche sich in den letzten Tagen jedoch immer wieder im LiveChat oder per Mail hier abzeichnet, die ist eine ganz andere.

Zahlt die Private Krankenversicherung (PKV) den Corona Test?

Zunächst einmal ein kurzer Exkurs zu dem Test selbst. Wie Sie wahrscheinlich wissen und in diversen Medien lesen können, gibt es eine Möglichkeit des Test. Dabei geht man unter Medizinern derzeit davon aus, das mehrfach getestet wird. Weitere Informationen zum Testverfahren finden sich auf den –> Seiten des Robert-Koch Instituts.

Testverfahren für Coronaviren

Erregernachweis durch RT-PCR
Für eine labordiagnostische Abklärung des Verdachts auf eine Infektion mit dem SARS-CoV-2 wurden erste PCR-Nachweissysteme u.a. auch vom Konsiliarlabor für Coronaviren (Charité Berlin) entwickelt und vorläufig validiert, die über die Webseite der WHO zu Coronaviren verfügbar sind. Proben zur Untersuchung können an das Konsiliarlabor für Coronaviren verschickt werden.

Eine Testung ist grundsätzlich bei symptomatischen Personen entsprechend der epidemiologischen Falldefinition sowie im Rahmen der differentialdiagnostischen Abklärung empfohlen, wenn ein klinischer Verdacht besteht aufgrund von Anamnese, Symptomen oder Befunden, die mit einer COVID-19-Erkrankung vereinbar sind und eine Diagnose für eine andere Erkrankung fehlt, die das Krankheitsbild ausreichend erklärt.

Demnach soll nur der getestet werden, der Symptome aufweist und zudem aufgrund der Umstände betroffen sein könnte. Das kann ein Kontakt zu Infizierten, aber eben auch die Rückkehr aus Risikogebieten sein. (wobei sich diese immer mehr ausbreiten und viele Länder weitere –> Restriktionen zur Einreise aus diversen Ländern festgelegt haben, daher sind es unzählige Risikogebiete) Hier der –> Link zur Übersicht und Fallzahlen weltweit.

Was kostet der Test auf Coronaviren?

Die Kosten für den Test setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen. Diese sind im Wesentlichen:

  • – Honorar des Arztes

  • – Kosten für die Probe-/ Verpackung und Testmittel

    (Laut Auskunft des RKI:Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten und ist kommerziell erwerblich:

    Primärverpackung = Probengefäß (z.B. Tupferröhrchen oder Monovette)
    Sekundärverpackung = Schutzgefäß (flüssigkeitsdicht verschraubtes Plastikröhrchen, darin saugfähiges Material)
    Umverpackung = Kistenförmige Verpackung
    Die verschlossenen Versandstücke sind als „Biologischer Stoff, Kategorie B“ und „UN 3373“ in Raute (Seitenlänge mind. 50 x 50 mm) sowie mit der Telefonnummer einer verantwortlichen Person zu kennzeichnen.

    Der Versand sollte über einen Paketdienst und nur nach Absprache mit dem untersuchenden Labor erfolgen.

  • – Kosten des Labors

Einen festen/ fixen Satz gibt es also so nicht. Die Kosten schwanken, nach derzeitigen Erfahrungswerten für das reine Testverfahren (Quelle: Redaktionsnetzwerk Deutschland, eigene Recherche)

Bei der Laborgemeinschaft Hamburg kostet eine Corona-Testanalyse für Selbstzahler 128,23 Euro für Kassenpatienten und 147,46 Euro für Privatversicherte. Hinzu kommen dann noch Gebühren für Versand und Porto. Bei den Medizinischen Laboratorien Düsseldorf ist der Test teurer: 204 Euro für gesetzlich Versicherte, 234,60 Euro für Privatversicherte. Hinzu können dann noch Kosten der Hausärzte etwa für Material kommen.

Zusammen mit allen begleitenden Kosten sollten Sie am Ende also mit ca. 300 € rechnen. Dabei geht es nicht ohne den Arzt und schon gar nicht ohne ein spezialisiertes Labor. Man kann übrigens nicht einfach die Probe selbst an das Labor schicken!

Zahlt die Private Krankenversicherung den Test auf Coronaviren?

Zunächst gelten auch hier die sonstigen Regelungen für die Grundlage von Erstattungen. Demnach ist die medizinisch notwenige Behandlung versichert. In den MB KK heißt es dazu:

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a)  in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, (…)

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch

a)  (…)
b)  ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),

Sind die – nach den Leitlinien festgelegten – Kriterien für einen Test erfüllt, also Risikogebiet oder Kontakt, Symptome die auf eine Infektion passen, dann

zahlt die private Krankenversicherung auch den Corona Test

Gleiches gilt natürlich dann auch für weitere Behandlungen, die mit der Erkrankung erforderlich sind oder werden.

Fällt meine Selbstbeteiligung an?

ACHTUNG: Auch wenn man meinen könnte, da wird ja etwas „vorsorglich“ getestet, es ist dennoch keine Vorsorgeuntersuchung, sondern eine „medizinische Leistung“.

Daher ist eine vereinbarte Selbstbeteiligung ebenso zu zahlen/ verrechnen, wie auch die Kosten schädlich für die Beitragsrückerstattung sind.

Zahlt die gesetzliche Krankenkasse den Test auf Coronaviren?

Ja, auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat auch bereits in einer Erklärung die Übernahme der Kosten bestätigt, WENN, ja wenn auch hier ein begründeter Verdacht da ist.

Hier noch das Schema des RKI um einen Verdachtsfall abzuklären. [externer Link, pdf]

Weitere Informationen, Zusammenfassungen und Verhaltensregeln hat die Bundesregierung unter folgendem Link veröffentlicht.

Bundeszentrale für gesundheitliche Auflärung

08.
Oktober '19

ERGO Zahnersatz Sofortleistung auch dann, wenn Behandlung schon geplant? Details zum Zahn-Ersatz-Sofortschutz (ZEZ)


Wer sich mit Versicherungen beschäftigt oder zumindest auch nur Ansatzweise etwas davon gehört hat, der kennt eins:

„Rechtzeitig abschließen, damit im Fall der Fälle Versicherungsschutz besteht.“

Nur so kann ein Versicherungsschutz auch funktionieren, denn viele zahlen ein, einigen passiert etwas und diese bekommen dann gemäß den Bedingungen Ihre Leistungen. Dieses Prinzip kehrt die Ergo nun um und will auch dann leisten, wenn schon ein Heil- und Kostenplan da ist und Sie schon wissen, dass da Leistungen erforderlich sein werden. Doch wie geht das? Und rechnet sich das?

All diesen Fragen gehen wir einmal genauer nach und schauen uns einmal die Bedingungen und das Produkt an.

Was unterscheidet den „Zahnersatz mit Sofortleistung“ von anderen?

Normalerweise besteht in den normalen Tarifen kein Schutz für Behandlungen, welche angeraten und damit schon geplant sind. Das berühmte „brennende Haus“ lässt sich eben nicht mehr versichern.

Da muss ein Versicherer schon sehr sonderbare Ideen haben, um dieses Risiko doch zu versichern. Oder doch nicht? Um das zu beurteilen schauen wir uns zunächst einmal an, was denn genau versichert ist.

Es muss zu nächst ein Anspruch auf Leistungen aus einer Gesetzlichen Krankenkasse für den Zahnersatz bestehen. Somit ist der Tarif für Privatversicherte nicht nutzbar. Aber, wer nun in der GKV versichert ist, der findet auch hier eine Leistung. Dazu heißt es im Punkt 1 der Bedingungen:

Wir erbringen Leistungen nach diesem Tarif, wenn bei einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen durchgeführt wurden. Dies gilt, sofern für diese Zahnersatz-Maßnahmen ein von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Leistungs-Anspruch besteht (Versicherungs-Fall). Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz, die jeweilige Reparatur sowie die jeweils notwendigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des Versicherungs-Schutzes angeraten worden sein. Versicherungs-Schutz besteht ab dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs-Beginn).

Zudem enthält der Tarif einen erweiterten Versicherungs-Schutz. Dieser beginnt sechs Monate vor dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Versicherungs-Beginn (Rückwärts-Versicherung).Wir erbringen die Leistungen daher auch, wenn bei einer versicherten Person medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen innerhalb dieses Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes angeraten, darf aber noch nicht begonnen worden sein.

Nehmen wir also ein Beispiel. Sie versichern sich zum 01. 11. 2019 mit dem oben genannten Tarif. Der Zahnarzt hat Ihnen aber schon im August diesen Jahres einen Heil- und Kostenplan erstellt und die Behandlung soll nun im November beginnen. Dann besteht auch hier Versicherungsschutz.

Selbst wenn Sie aktuell schon behandelt werden besteht ein Schutz, aber: Dann muss das Ende der Bezahlung im Bereich des Versicherungsschutzes liegen und darf damit noch nicht beendet worden sein.

Wie hoch sind die Leistungen?

Vereinfacht bedeute das:

Gleiche Leistung der Krankenkasse wird gezahlt

Auch dazu finden sich natürlich die Regelungen in den Bedingungen und es heißt:

Bei Eintritt des Versicherungs-Falls erhalten Sie eine Leistung in gleicher Höhe des von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrags für Zahnersatz-Maßnahmen. Wir zahlen jedoch nicht mehr als die noch verbleibende Differenz zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Das heißt, zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter, erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen und für die Versicherungs- Schutz besteht.

(mehr …)