Archiv für die Kategorie ‘Leistungsabwicklung’

06.
September '18

Was kostet eigentlich? MRT zur Kontrolle oder Abklärung


In der Serie „Was kostet eigentlich“ habe ich in den letzten Wochen und Monaten immer einmal wieder einige Kosten herausgenommen und damit gezeigt, welche Kosten „mal schnell“ entstehen können.

In diesem Fall heute geht es um so genannte medizinisch technische Leistungen. Am Ende des Beitrages noch der Hinweis auf Kosten in den USA, wo auch eine ähnliche Untersuchung gemacht wurde, diese wird aber dort anders (pauschal) abgerechnet. Doch zurück zu der Untersuchung in Deutschland. Die Eckdaten hierzu.

Aufgrund von Rückenbeschwerden sollte abgeklärt werden, ob ernste Probleme mit den Bandscheiben oder der Wirbelsäule vorhanden sind. Dazu haben sich die Behandler für eine Untersuchung mit der „Magnetresonanztherapie“ entschieden. Eine Methode, wo mittels Magnetstrahlen die Wirbelsäule untersucht werden soll und damit Veränderungen an Knochen und-/ oder Weichteilen ersichtlich wird.

Eine solche Untersuchung dauert knapp 30 Minuten. Ein Kontrastmittel wurde hier nicht verwendet, da alle gewünschten Befunde so erhoben werden konnten. Dazu kommt noch eine Minderung der Kosten, dazu aber gleich mehr.

Schauen wir uns also die Rechnung von der Behandlung einmal genauer an. Los geht es auch hier wieder mit der Gebührenziffer 1, einer „Beratung auch telefonisch und die Aufklärung zur bevorstehenden Untersuchung.

Abgerechnet wurde hier der Regelhöchstsatz (was ist das eigentlich?) und damit keineswegs erhöhte Sätze. Diese Position beläuft sich dann auf die allseits bekannten 10,72 EUR.

Da auch der behandelnde Arzt hierzu informiert und befragt wurde, folgte die Ziffer 60, als Konsilium abgerechnet. Auch hier nur der Regelhöchstsatz mit 2,3fach und damit einem Betrag von 16.09 EUR.

Die beiden folgenden Ziffern, oder besser die drei, beschreiben die Kosten des MRT als eigentliche Untersuchung. Dabei fielen die Gebührenziffern 5705, 5733 und 5731 an. Bis auf den Zuschlag nach 5733 erfolgt hier die Steigerung mit dem maximal berechenbaren Satz, also dem 1,8fachen Satz. Diese Leistung gehört in den Abschnitt O, daher ist eine höhere Steigerung nicht möglich.

Dabei sind jedoch auch hier die Steigerungssätze unterschiedlich, denn der Zuschlag nach Ziffer 5731 ist nicht steigerungsfähig.

Wer sich das in der Gebührenordnung einmal ansehen möchte, der findet diese HIER als pdf.

Rechnen wir alle Positionen zusammen, so kommen wir auf einen Gesamtbetrag von 619,01 EUR. Dieser Betrag wäre auch zu zahlen, würden Sie in eine Praxis gehen und der Arzt berechnet diese Behandlung im Rahmen einer AMBULANTEN Untersuchung. Doch das war es hier nicht. Ich wurde stationär behandelt und damit von der Station direkt ins MRT gebracht. Da für solche stationären Patienten den (Mit-)Behandlern weniger Aufwand entsteht, werden die Kosten gemindert. Dabei gelten zwei unterschiedliche Minderungssätze.

25 oder 15% Minderung der Rechnung

Entscheidend bei der Frage ist, ob es sich um eine voll-, teil bzw. vor- und nachstationäre Leistung handelt. Dann werden diese Kosten

  • um 25% gemindert, wenn es sich um eine privatärztliche Leistung handelt (also die Leistung eines Wahlarztes, Oberarztes, des Chefarztes)
  • und um 15% gemindert, wenn es sich bei den Leistungen um, durch Belegärzte erbrachte Leistungen handelt
Grundlage hierfür ist der Paragraph 6a der GOÄ.

§ 6a Gebühren bei stationärer Behandlung

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses. [Anm. Buchstabe J ist die Zuschlag, Belegarzt-Visite, je Tag]
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
Die Tatsache der stationären Behandlung mindert hier also unsere Rechnung um 92,85 EUR und damit ist der

Endbetrag für die MRT Untersuchung 526,16 EUR

Hier zeigt sich schnell, auch mit vermeintlich kleinen Beschwerden, wie Rückenschmerzen und einer dann erforderlichen Untersuchung zur Abklärung von schlimmeren Erkrankungen und meist vor Einleitung der richtigen Behandlung entstehen nicht unerhebliche Kosten.
Auch das ist ein Grund, warum Versicherer bei bestehenden (und gerade wiederkehrenden) Rückenbeschwerden in der Vergangenheit selten ohne einen Risikozuschlag in den ersten Jahren auskommen.
Hier noch der Hinweis auf die Kosten im Ausland für eine CT Untersuchung.
13.
Mai '18

Schweigepflichtsentbindung im Antrag – warum die Einzelfallentscheidung immer besser ist


Die Entbindung von der Schweigepflicht ist ein wichtiges Instrument für die Versicherer. Nur mit einer solchen Genehmigung ist es dem Versicherer überhaupt möglich nachzuprüfen, ob bei der Antragstellung alle Angeben richtig gemacht wurden und ob somit die Risikoentscheidung richtig war und ist. Nur durch eine solche Prüfung und Kontrolle wird dabei auch verhindert, dass Kunden Zuschläge nicht zahlen, weil diese falsche Angaben machen.

Dennoch ist die generelle Genehmigung nicht optimal und birgt mehr Gefahren als diese Nutzen bringen könnte. Leider wird oft aus Bequemlichkeit immer noch diese Variante gewählt und am Ende geht dann, wenn das Kind „in den Brunnen gefallen ist“ das große Gejammer los. Was Sie aber tun können, damit Ihnen dieses gar nicht erst passiert und wie Sie solche Fehler und die Folgen vermeiden lesen Sie hier.

Die Arten der Schweigepflichtsentbindung

Insgesamt haben Sie meist vier Möglichkeiten in zwei verschiedenen Entscheidungen zu treffen, im Leistungsfall und zur Prüfung der Anzeigepflicht und dann jeweils zwei.

Auskünfte bei Leistung

Die erste ist die Frage der Schweigepflichtsentbindung im Leistunfsfall, also dem Fall den Sie (zumindest bei PKV und BU) auch noch erleben (bei Risiko LV ist das ja eher schwer im Todesfall) und somit stehen Ihnen hier zwei Optionen zu. Als Beispiel schauen wir uns den Antrag der Allianz für die Berufsunfähigkeit an, dort heisst es zunächst einmal:

„Sie können diese Erklärungen bereits an dieser Stelle unter Möglichkeit I oder später im Einzelfall (siehe Möglichkeit II) erteilen. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten. Sie können Ihre Entscheidung nachträglich jederzeit ändern.

Dabei stehen Ihnen die folgenden beiden Möglichkeiten zur Verfügung.

Möglichkeit I:
Ich willige ein, dass der Versicherer – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die
Leistungsprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an den Versicherer übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten sowie gegebenenfalls weitere von der Schweigepflicht geschützte Daten durch den Versicherer an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.“

Diese, leider zu oft gewählte Möglichkeit ist eine generelle Entbindung. Der Versicherer kann anfragen, unterrichtet Sie zwar darüber, aber wer weiss ob Sie nicht im Krankenhaus liegen, sich auf Kur befinden oder einfach nicht da sind um den Brief ui kommen. Parallel erfolgt schon die Anfrage an den Arzt und damit ist vielleicht auch die Antwort vom Arzt schon da, bevor Sie auch nur die geringste Chance hatten nachzufragen warum diese Information benötigt wird welche Alternativen es gibt die Informationen zu bekommen

Als Alternative dazu steht Ihnen aber natürlich auch eine adere Möglichkeit zur Verfügung, denn der Gesetzgeber verpflichtet die Anbieter Ihnen beides anzubieten, zumindest müssen sie dieses seit einigen Jahren. Was das für Verträge vor 2010 bedeutet lesen Sie weiter unten. Doch nun zu der Option:

Möglichkeit II:
Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich – in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch den Versicherer einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an den Versicherer einwillige – oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann.
Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei der Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.

Auskünfte bei der Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Auch hier haben Sie die beiden oben genannten Optionen. Dabei geht es aber dann nicht um die Frage ob eine Leistung erbracht wird oder diese medizinisch nötig ist, sondern vielmehr um die Frage der richtigen und vollständigen Angaben bei Antragstellung.

Der Versicherer muss und will hier prüfen, ob alle gemachten Angaben im Antrag vollständig waren, richtig angeben wurden und keine risikoerheblichen Informationen verschwiegen wurden. Das ist auch völlig legitim und richtig, denn nur so kann eine risikogerechte Einschätzung erfolgen und niemand bekommt zu unrecht einen Versicherungsschutz der ihr/ ihm nicht zusteht.

Weitere Artikel zur „vorvertraglichen Anzeigepflicht“

Gefahren der direkten und generellen Einwilligung?

Um zu verstehen, warum ich so vehement von der generellen Genehmigung abrate, schauen wir uns einmal die Formulierung an.

„… dass der Versicherer – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die
Leistungsprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit
meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an den Versicherer übermittelt werden.“

(mehr …)

01.
März '18

Das Lasik Problem – GmbH statt Arzt und Versicherer ohne Leistungspflicht


Vorsicht bei Augenoperationen in entsprechenden Zentren. Erneutes Urteil eines Gerichtes, hier das AG Brandenburg mit Aktenzeichen 31 C 48/16.

Ich habe zu dem Thema schon mehrfach geschrieben, die Operation mittels Lasik oder anderer Augenoperationstechniken erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Ich selbst hatte das schon 2008 machen lassen und bin, auch zehn Jahre später, noch mehr als zufrieden. Doch anders als noch vor Jahren, wo es wenige Ärzte und entsprechende Operationen gab, sind die Augenlaserzentren nahezu aus dem Boden geschossen. In jeder größeren Stadt findet sich ein solches und auch einige große Kliniken haben entsprechend ausgelagert. Daraus ergibt sich aber ein größeres Problem, welches vielen Patienten mit einer privaten Versicherung gar nicht bewusst ist.

Die medizinische Notwenigkeit und das „Machtwort“ des BGH

Lange Zeit haben die Versicherer eingereichte Rechnungen zu einer Lasik (oder vergleichbaren) Operation der Augen schnell abgelehnt, denn versichert ist schließlich immer die medizinisch notwenige Heilbehandlung und das sei eine solche OP sicher nicht, so die Versicherer. Schließlich spricht nichts dagegen, eine Fehlsichtigkeit mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen zu korrigieren, schließlich zahle man diese ja und damit wäre das Thema dann „erledigt“.

Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Das sah der Bundesgerichtshof zuerst in einem Aufsatz, später auch mit entsprechenden Urteilen, ganz anders und belehrte die Versicherer dann schnell. Mit der kleinen Nachhilfestunde und dem Tenor:

„Nur weil der Versicherte sich eine Brille aufsetzen kann, ist damit das Leiden lange nicht behoben, sondern nur die Folgen gelindert. Damit wäre es auch gar keine Heilbehandlung, diese könne aber eine operative Korrektur der Sehschwäche schon sein.“.

Fanden viele Unternehmen nicht toll und auch heute gibt es noch einige, welche meinen es damit ablehnen zu wollen. Dennoch, in den neuen Bedingungswerken haben viele Versicherer entsprechende Leistungen schon einmal aufgenommen, wenn auch diese dann oft betragsmäßig begrenzt sind. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, eine solche Behandlung kann in einem alten Vertrag- welcher diese Leistung gar nicht nennt- umfangreicher versichert sein, während ein neuerer Vertrag Lasik Leistungen mit einer entsprechenden Begrenzung enthält.

Wir zahlen dennoch nicht- dem Arzt fehlt die Niederlassung

Doch nun ergibt sich ein anderes Problem, welches sich nicht so ohne weiteres lösen lässt und bei welchem die Versicherer vollkommen im Recht sind. Dennoch wird es bei vielen Kunden erst nach der erfolgten Operation und dem einreichen einer entsprechenden Rechnung zu großem Erstaunen und Ärger führen. Daher hier einige Hinweise, wie Sie genau dieses vermeiden können.

Vor einiger Zeit hat die Central Krankenversicherung dieses schon einmal zurecht abgelehnt. Den Artikel dazu finden Sie hier im Blog.

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde

Versichert ist, gemäß mit dem Kunden vereinbarten Vertragsbedingungen, die Behandlung durch einen

  • niedergelassenen und

  • approbierten Arzt

erfolgt. Ebenso versichert sind Leistungen, welche in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern durchgeführt werden, welche unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Krankengeschichten führen und über ausreichende ärztliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen.

Damit ist klar erkennbar und durch den Versicherer auch begrenzbar, welche Leistungen durch wen er bezahlen will und wird und welche eben nicht.

Dumm nur, Versicherungsbedingungen werden selten gelesen, nach Jahren schon gar nicht mehr und solange Arzt dran steht, ist wohl auch -nach verbreiteter Meinung- Arzt drin. Das macht es aber zu einem Problem, welches sich dann erst zeigt, wenn die Rechnung eingereicht wird.

Der Sinn dieses Ausschlusses bzw. dieser Beschränkung, so das Gericht weiter, ist eine Vermeidung von „wirtschaftlichem Druck“ und damit der Gefahr auch Behandlungen auszuführen, welche vielleicht gar nicht medizinisch notwendig aber für den Arzt lukrativ sind.

Da beißt sich die Katze in den Schwanz – hohe Anschaffungskosten vs. Niederlassung

Die Kosten für eine Ausstattung solcher Praxen oder Laserzentren ist nicht gerade klein. So ist es durchaus nachvollziehbar, warum die meisten dieser Zentren nicht von einem Arzt betreiben werden. Die Kosten für die Geräte tragen dann- über eine zu gründende GmbH oder AG- mehrere gemeinsam. Ob es alles Ärzte sind oder im Hintergrund offen oder versteckt andere Kapitalgeber da sind, das sei einmal dahingestellt. Dieses zeigt aber das Dilemma. Jemand der als Investition hier Geld „hereinsteckt“ möchte auch dieses mit Gewinn wieder zurückbekommen, klar. Damit besteht aber die Gefahr Druck auf die Behandler auszuüben, welche dann nicht mehr rein medizinisch, sondern ggf. unter wirtschaftlichem Druck entscheiden (müssen).

Wie vermeiden Sie Ärger bei der Kostenübernahme?

Soll bei Ihnen nun eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden und ist diese auch medizinisch notwendig, so spricht erst einmal nichts dagegen, dass Ihr privater Versicherer oder eine entsprechende Zusatzversicherung auch die Kostenübernahme hierfür erklärt.

DOCH VORSICHT, schauen Sie sich genau an, mit wem Sie einen entsprechenden Behandlungsvertrag schießen und wer Ihnen später die Rechnung stellen wird. Es ist zwingend erforderlich, dass die Rechnung

  • – von einem Arzt gestellt wird, welcher approbiert und niedergelassen ist

  • – und welcher NICHT bei einer GmbH oder dem Zentrum angestellt ist

Die Rechnung darf, soll diese auch erstattet werden, NIEMALS von dem Augenlaserzentrum oder einer GmbH kommen. Ist die Behandlung in einer Klinik durchgeführt worden, ergeben sich teilweise andere Voraussetzungen, falls dieses ein entsprechend versichertes Krankenhaus ist.

Bevor Sie sich also in eine solche Behandlung begeben, klären Sie zwingend bitte auch, mit wem Sie denn einen Vertrag schließen. Nicht nur bei eventuellen Problemen später ist es mehr als wichtig. den Vertragspartner zu kennen, gerade auch für die Erstattung ist es elementar.

16.
August '17

Krankschreibung in der PKV – wann muss ich meinen Arbeitgeber / die PKV informieren?


Auch heute wieder eine Leserfrage, diesmal zu den Themen Krankschreibung, Karenzzeit und Informationspflichten an den Arbeitgeber. Hier gibt es einige Unterschiede zu einem gesetzlich versicherten Arbeitnehmer, diese klären wir heute einmal etwas genauer.

Hallo Herr Hennig. Wann und wie muss ich meinen Arbeitgeber/ die Krankenversicherung informieren? Wie ist das wenn man PKV versichert ist. Muss ich eine AU Bescheinigung bei dem PKV abgeben. Bei mehreren hintereinander liegenden Arbeitsunfähigkeiten : Woher weiß der AG ob es sich um dieselbe Erkrankung handelt (wegen der Entgeltfortzahlung von max. 6 Wochen)

Teilen wir die Frage einmal auf und tasten uns so langsam an die entsprechenden Themen heran. Beginnen wir zunächst mit der Frage der Information. Dazu sind zwei Begriffe zunächst wichtig und zu klären, Arbeitsunfähigkeit und Karenzzeit. Hierzu habe ich in der Vergangenheit schon einmal etwas geschrieben, daher hier einige Artikel als Leseempfehlung vorab:

Lohnfortzahlung für privat versicherte Arbeitnehmer

Der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ist bei gesetzlich und privat versicherten Arbeitnehmern gleich. Beide erhalten von dem Arbeitgeber eine Weiterzahlung des Lohnes in den ersten Wochen der Krankschreibung bei Arbeitsunfähigkeit. Die entsprechende gesetzliche Regelung findet sich im Entgeltfortzahlungsgesetz.

Gesetz über die Zahlung des Arbeitsentgelts an Feiertagen und im Krankheitsfall (Entgeltfortzahlungsgesetz)

§ 3 Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne daß ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn

1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Wir sehen also, es besteht ein Anspruch für die ersten sechs Wochen. Daher lässt sich auch für einen Arbeitnehmer eine Absicherung gegen die finanziellen Folgen der Arbeitsunfähigkeit erst nach den sechs Wochen versichern.

Die Zeit in der war der Versicherungsfall eintreten kann, aber noch kein Anspruch auf Leistungen besteht, nennt man Karenzzeit. Also beträgt diese hier bei unserem Arbeitnehmer 6 Wochen oder 42 Tage. Erst NACH Ablauf der Karenzzeit hat der Arbeitnehmer Anspruch auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung.

Lesehinweis: Was ist Arbeitsunfähigkeit – ein Ratgeber durch den Begriffsdschungel

erneute Arbeitsunfähigkeit bei gleicher Erkrankung

Hier sind zwei unterschiedliche „Baustellen“ zu betrachten, der Arbeitgeber auf der einen Seite und der Krankenversicherer auf der anderen Seite. Beide haben eine vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherten, der eine einen Arbeitsvertrag, der andere einen Versicherungsvertrag. Darin enthalten sind Regelungen, welche die Lohnfortzahlung auch bei gleichen Erkrankungen regeln und die Verfahrensweisen festlegen. Diese können aber bei der Versicherung anders aussehen, der Arbeitgeber hat sich hier an die oben zitierten Regelungen aus dem Entgeltfortzahlungsgesetz zu halten.

Regelungen bei dem Arbeitgeber

Wird ein Arbeitnehmer nun also noch einmal mit der gleichen Krankheit krank, so ergibt sich hier ein erneuter Anspruch auf Lohnfortzahlung gegen den Arbeitgeber nur dann, wenn entweder mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit(sdiagnose) arbeitsunfähig war, oder seit dem Beginn der letzten AU bereist zwölf Monate vorbei sind. Das soll den Arbeitgeber davor schützen, bei immer der gleichen Krankheit jedesmal neu sechs Wochen den Lohn weiterzahlen zu müssen. Auch hier regelt das Gesetz die Vorgabe, wann und wie die Arbeitsunfähigkeit anzuzeigen ist.

§ 5 Anzeige- und Nachweispflichten
(1) Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Bescheinigung angegeben, ist der Arbeitnehmer verpflichtet, eine neue ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Ist der Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, […]

Der Arbeitgeber bekommt keine Diagnosen mitgeteilt, da diese dem Datenschutz unterliegen. Natürlich kann und muss der Arzt bzw. die Krankenkasse/ Krankenversicherung einen entsprechenden Nachweis ausstellen, falls es sich um eine Folgeerkrankung handelt und damit kein neuer Anspruch begründet wird. Mit so einem Fall haben sich die Landesarbeitsgerichte des öfteren zu beschäftigen, einen dieser Fälle hat das LAG nun zur Revision zugelassen, auch hier ging es um die Frage der Folgeerkrankungen und der Informationspflicht gegenüber dem Arbeitgeber. (Az. 4 Sa 70/15)

Regelungen in der Krankenversicherung

Auch die private Krankentagegeldversicherung hat entsprechende Regelungen in den Versicherungs- und Tarifbedingungen. Hierbei handelt es sich um die Musterbedingungen zu Krankentagegeldversicherung (MB/KT), welche der Versicherer in seiner eigenen Version weiter spezifiziert und entsprechend in den Tarifbedingungen konkretisiert. In den MB/KT heisst es hierzu:

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeit- punkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

Dazu folgenden spezielle Regelungen- je nach Versicherer- in den Tarifbedingungen. Hier ein Beispiel der HALLESCHE Krankenversicherung im Tarif KT (U).

3. Die Karenzzeit gilt für jede Arbeitsunfähigkeit neu. In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Tagen und länger werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit, die der Arbeitgeber bei Arbeitnehmern bei der Fortzahlung des Entgelts berechtigterweise zusammenrechnet, auch hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet. Für Selbstständige gilt diese Bestimmung sinngemäß.

Auch hier findet also eine Zusammenrechnung statt, immer unter der Voraussetzung, dass der Arbeitgeber eine solche vornimmt und diese berechtigt ist. Allein deshalb liegt es im Interesse des Kunden, eine solche Bescheinigung gegenüber dem Arbeitgeber vorzulegen, nur so kann dieser zusammenrechnen und die Karenzzeit beginnt nicht neu.

Meldung an den Arbeitgeber, bis wann? wie?

Die private Krankenversicherung verlangt auch hier eine unverzügliche Meldung der Arbeitsunfähigkeit, das zumindest soweit die Regelung in den Musterbedingungen. Demnach wäre auch eine Erkältung und damit eine kurze Arbeitsunfähigkeit sofort anzuzeigen, zumindest dann wenn ein KT Anspruch daraus resultieren könnte. Die Versicherer würden aber somit eine ganze Reihe von Meldungen bekommen, welche nur Aufwand verursachen und nie eine Leistung begründen, denn wer ist schon sechs Wochen wegen einer Erkältung krank. Daher sind die Regelungen in den Tarifen etwas „aufgeweicht“ und lauten zum Beispiel so (auch hier wieder, MB/KT der HALLESCHE)

§ 9 Obliegenheiten

1 Der Eintritt der völligen Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer spätestens bis zum Tage des festgelegten Leistungsbeginns anzuzeigen. Die ärztliche Bescheinigung muss auch die Bezeichnung der Krankheit enthalten.

2 Die Frist für den Nachweis der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wird dem Versicherten jeweils im Versicherungsfall mitgeteilt.

Wer also ein Krankengeld ab der sechsten Woche versichert hat, da ist es dann ausreichend bis zum Ablauf der sechs Wochen eine entsprechende Information an den Versicherer vorzunehmen. Das ändert aber nichts an der nötigen Krankschreibung, denn nur so lässt sich der Beginn der 6-Wochen-Frist später auch belegen. Der Arzt kann nicht nach sechs Wochen kommen und rückwirkend (obwohl er Sie nie gesehen hat) eine AU Bescheinigung ausstellen.

Die Barmenia lässt sogar noch etwas mehr Zeit, denn diese schreibt:

Zu § 9 MB/KT 2009

1.1 Die Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der ersten Woche nach Ablauf der Karenzzeit des vereinbarten Tarifs anzuzeigen. Aus der ärztlichen Bescheinigung muss die Bezeichnung der Krankheit ersichtlich sein. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen.

Insgesamt sollten Sie sich also merken:

  • – sofort krankschreiben lassen wenn die AU eintritt
  • – spätestens nach drei Tagen, manchmal auch früher „unverzüglich“ den Arbeitgeber informieren
  • – spätestens bis zum Ablauf der sechs Wochen den Krankenversicherer in Kenntnis setzen, diese schickt dann ein so genanntes Pendelattest

Lesehinweis: Pendelattest in der PKV – was es ist, wie es funktioniert und was Sie beachten müssen

Dieses Attest pendelt (darum heisst es ja so) zwischen Ihnen und dem Versicherer hin und her. Bitte achten Sie auch dort immer auf die Fristen, bis zu denen es zurück zu senden ist. Die erste Info der Krankschreibung kann aber auch telefonisch, bei einigen Versicherern über die App oder über die Homepage erfolgen.

Wenn Sie sich also an diese Eckdaten halten und Ihre Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und pünktlich anzeigen, dann brauchen Sie sich keine Sorgen um die Leistung zu machen. Einen „gelben Schein“, also dieses Formular welches Sie aus der GKV kennen, das brauchen Sie für die PKV nicht zwingend. Für den Arbeitgeber aber schon. Die private Krankenversicherung benötigt aber insbesondere Informationen darüber, wie der Beruf aussieht, ob Sie vollständig (also 100%) arbeitsunfähig sind und weitere Informationen, die dieser bei Ihnen nach Information über die AU mit einem oder mehreren Formularen abfragt.

03.
Juli '17

Rechnungen selbst bezahlt um die PKV Beitragsrückerstattung bekommen, dann kein Steuerabzug. Urteil 11 K 11327/16


Wer seine Rechnungen in der privaten Krankenversicherung nicht einreicht, weil diese nicht oder nur in sehr geringer Höhe angefallen sind und daher ein Einreichen dieser auf den ersten Blick nicht sinnvoll erscheint, der kann sich „ins eigene Fleisch schneiden“. Warum es nicht immer richtig sein muss, Rechnungen aufzuheben, das schauen wir uns heute einmal genauer an.

Wann sollte ich Rechnungen einreichen?

Grundsätzlich hängt das entscheidend von dem gewählten Vertrag in der privaten Krankenversicherung (PKV) und dem Selbstbeteiligungsmodell ab. Dabei gibt es ganz unterschiedliche Arten der Selbstbeteiligung, diese habe ich bereits in meinem Beitrag:

Selbstbeteiligungen in der privaten Krankenversicherung

erläutert. Wer also einen Vertrag mit einer Eigenbeteiligung hat, der zahlt in der Regel einen geringeren Beitrag. Grund dafür ist natürlich, dass der Versicherer für einen Teil der Kosten nicht aufkommen muss, und damit bei kleinen Rechnungen auch nicht ganz unerhebliche Verwaltungskosten sparen kann.

Wer nun zum Beispiel 500 € Eigenbeteiligung pro Jahr vereinbart hat, aber nur 300 € für Arztkosten aufgewendet hat, der bekommt hier keine Erstattung. Übersteigt der Betrag allerdings die Selbstbeteiligung und sind bei unserem Beispiel 700 € Kosten angefallen, so könnte unser Versicherter diese Rechnungen einreichen und bekäme die Differenz erstattet. 700 € Arztkosten bei 500 € Selbstbeteiligung bedeuten also 200 € Erstattung von seinem privaten Krankenversicherer.

Ist das sinnvoll? Was ist mit der Beitragsrückerstattung?

Doch oftmals stellt sich die Frage, ob das sinnvoll ist. Verspricht der private Krankenversicherer bei Leistungsfreiheit eine Rückerstattung von einem, anderthalb oder gar zwei Monatsbeiträgen des gezahlten Beitrages, so geht das große Grübeln los. Unterstellen wir einen Beitrag von 500 € monatlich (dabei berücksichtigen wir nur den reinen Krankenversicherungsbeitrag, nicht den gesetzlichen Zuschlag, nicht das Krankentagegeld und auch nicht die Pflegeversicherung) so sprechen wir hier über eine mögliche Beitragsrückerstattung von 500-1000 €. Daher bleiben dem Versicherten mehrere Möglichkeiten:

Möglichkeit 1: Der Versicherte reicht keine Rechnung ein, erhält dafür eine Beitragsrückerstattung von 500 € und zahlt aus dieser Erstattung die fehlenden 200 € Arztkosten.

Möglichkeit 2: Der Versicherte reicht die Rechnung sofort ein, bekommt 200 € Erstattung aufgrund der angefallenen Kosten, jedoch keine Beitragsrückerstattung mehr.

Der Fall aus dem Urteil des Finanzgerichtes Berlin-Brandenburg, Aktenzeichen: 11 K 11327/16

Mit der Möglichkeit 1 hatte sich vor kurzem das Finanzgericht Berlin-Brandenburg zu beschäftigen. Ein Versicherter hatte sich genau für diese Variante entschieden, er hatte zwar eine Beitragsrückerstattung bekommen, davon aber seine bereits angefallenen Arztkosten beglichen. In seiner Steuererklärung gab er jedoch die Beiträge zu der privaten Krankenversicherung als steuerlich wirksamer Aufwendungen an, die Beitragsrückerstattung ließ er unberücksichtigt.

Nachdem das Finanzamt Kenntnis von der Beitragsrückerstattung bekam, machte es folgende Rechnung geltend:

 gezahlte Beiträge zur privaten Krankenversicherung

–  abzüglich erhaltener Beitragsrückerstattung

————————————————————————–

=  steuerlich wirksamer Aufwand für die Krankenversicherung

Dieser Rechnung wollte der Steuerpflichtige nicht zustimmen, er wandte dazu ein, der Betrag für seine Arztkosten überschreite die erhaltene Beitragsrückerstattung deutlich. Seine Aufwendungen sollten deshalb als außergewöhnliche Belastungen zu berücksichtigen sein. Da es keine Möglichkeit der Einigung gab, landete der Fall vor dem zuständigen Finanzgericht. Dieses teilte jedoch die Auffassung des Steuerpflichtigen nicht und argumentierte wie folgt:

Die Urteilsbegründung:

Sonderausgaben liegen, nach Auffassung der Richter, hier ausdrücklich nicht vor. Die private Zahlung der Arztrechnungen sind hier nicht, wie in Paragraf zehn Abs. 1 Nummer 3 Satz 1a des Einkommensteuergesetzes gefordert, als Beitrag zu einer privaten Krankenversicherung anzusehen. Diese privat veranlasste Bezahlung von Arztrechnungen ist nicht dem Beitrag zur privaten Krankenversicherung gleichzusetzen.

Auch der Wunsch nach Anrechnung als außergewöhnliche Belastungen im Sinne des Paragrafen 33 des Einkommensteuergesetzes fand bei den Richtern kein Gehör. Nach der Grundentscheidung des Gesetzgebers fallen unter die außergewöhnlichen Belastungen zwar auch die Krankheitskosten, diese finden steuerlich aber nur dann eine Berücksichtigung, wenn der Steuerpflichtige „ihnen nicht entgehen kann“. Dies ist jedoch hier nicht gegeben, da der Mann freiwillig auf die Erstattung seiner privaten Krankenversicherung (zugunsten der möglichen Beitragsrückerstattung) verzichtet hat.

Damit folgt das Gericht vollumfänglich der Argumentation des Finanzamtes und der Versicherte kann dieser selbst bezahlten Arztkosten weder als Beitrag zur privaten Krankenversicherung, noch als außergewöhnliche Belastungen ansetzen. Grundtenor: schließlich habe er sich freiwillig und ohne vertragliche Verpflichtung für diese Abrechnungsvariante entschieden.

„Das Gericht hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage die Revision zum Bundesfinanzhof zugelassen.“

Können Rechnungen noch nachträglich eingereicht werden?

In der privaten Krankenversicherung gelten die gesetzlichen Verjährungsfristen von drei Jahren. Wer also bereits eine Steuererklärung, zum Beispiel für das Jahr 2015 abgegeben, hat und nun merkt den gleichen Fehler gemacht zu haben, der kann diesen unter Umständen noch korrigieren. Voraussetzung dafür ist natürlich, dass der Steuerbescheid hier noch nicht rechtskräftig ist. Reicht der Versicherte im Nachhinein noch Rechnungen bei seiner privaten Krankenversicherung ein, obwohl diese bereits eine Beitragsrückerstattung ausgezahlt hat, so wird der Versicherer hier eine entsprechende Verrechnung vornehmen. Die Rechnungen werden, soweit leistungspflichtig, auch im Nachhinein noch gestattet, eine vielleicht schon bezahlte Beitragsrückerstattung wird entsprechend verrechnet.

Was sollten Sie tun?

Daher sollten Sie immer genau überlegen, welche Variante hier die für sie sinnvollste ist und dabei gegebenenfalls den Rat eines Steuerberaters einholen. Es kann durchaus sinnvoll sein, auch kleine Rechnungen einzureichen, welche nur ganz knapp über der vereinbarten Selbstbeteiligung liegen. Insbesondere durch die steuerliche Anrechnung der Krankenversicherungsbeiträge kann es gerade bei höheren Steuersätzen zu einem deutlichen Vorteil führen.