Leistungsverbesserungen bei den Unisextarifen der Halleschen Krankenversicherung

Sven Hennig

Die Einführung der Unisextarife und die Umsetzung der Empfehlungen des PKV Verbandes führen durchweg zu verbesserten Leistungen für die neuen Verträge. Auch bei der Halleschen Krankenversicherung ist dieses so und so ergeben sich für das Neugeschäft in verschiedenen Bereichen der Muster- und Tarifbedingungen Veränderungen.

Derzeit sind bei der Halleschen die Tarifserien NK und Primo in die neue Welt portiert, der bisher vorhandene Tarif KS folgt in diesem Jahr, so das Unternehmen. Wer bisher in den Tarifen NK oder Primo versichert ist, der behält aber seine bisherigen Bedingungen, wenn nicht explizit eine Umstellung in die neuen Tarife beantragt wird.

Neuer Rechnungszins von 2,5%

Anders als bisher, wo die Tarife mit einem Rechnungszins von 3,5% kalkuliert waren, senkte die Hallesche diesen auf 2,5% ab. Anders als andere Unternehmen, welche sich der Aktuarempfehlung von 2,75% angeschlossen haben, geht die Hallesche von einer noch vorsichtigeren Kalkulation aus und rechnet mit einem Prozentpunkt weniger als bisher.

Änderungen bei den Leistungen

Bei der Versorgung mit Heilmitteln sind zukünftig auch die Podologen als Behandler in den Bedingungen genannt, weiterhin gilt ein Heilmittelverzeichnis als Grundlage der Erstattung. Dieses regelt die von der Halleschen erstattungsfähigen Preise und ist nun, mit einer neuen Regelung in den Bedingungen, bei einer erforderlichen Beitragsanpassung an die Inflation und Kostenentwicklung anpassbar. Weiterhin sind nun auch Geburtsvorbereitungskurse und Rückbildungsgymnastik in den Bedingungen genannt, wobei hierbei die Kosten in einem überschaubaren Rahmen bleiben.

Während in den bisherigen Leistungen der alten Tarife nur die erste stationäre Entziehungsmaßnahme versichert war, sind es nun- immer noch nach entsprechender Leistungszusage- drei solcher Entwöhnungsbehandlungen versichert. Für die Erstattungsfähigkeit sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, welche in den Bedingungen explizit nachzulesen sind. Die zweite und dritte Maßnahme wird zunächst nur zu 80% erstattet, der Rest folgt nachdem die Behandlung nicht abgebrochen wurde.

Auch die Hallesche Krankenversicherung nimmt die Formulierungen zu refraktiver Chirurgie (LASIK) in die Bedingungen auf. Das sicher nicht ganz uneigennützig, denn die Meinung des Bundesgerichtshofes entwickelte sich in den letzten Jahren recht eindeutig. So muss der Versicherer, welcher keine Regelungen in die Bedingungen schreibt, eine solche Behandlung wohl zukünftig erstatten. Um dem vorzubeugen lassen sich betragsmäßige Begrenzungen in den Bedingungen verankern. Im Top Tarif dem NK sind das 1.500 EUR pro Auge mit einem erneuten Anspruch nach frühestens 5 Jahren. Die Hanse Merkur schreibt in ihrem TopTarif etwas von lächerlichen 260 EUR pro Auge, selbst in dem Primo Tarif sind die Kosten mit 500 EUR fast doppelt so hoch.

Hilfsmittel nun als offene Formulierung

Während in den alten Bedingungen der NK Tarife die Hilfsmittel als geschlossene Aufzählung vorhanden war und um offene Formulierungen bei lebenserhaltenden erweitert wurde, ist die neue Formulierung nun offen, und somit wurde der Empfehlung des PKV Verbandes gefolgt.

Während die Erstattung in den Toptarifen der NK Serie zu 100% erfolgt, können in anderen Tarifen (wie dem Primo) Begrenzungen auftreten. Hörgeräte sind daher mit 1.500 EUR (in 5 Jahren) begrenzt, weiterhin werden die weiteren Hilfsmittel mit 75% (bei Bezug über den Versicherer zu 90%) erstattet. Um die Eigenanteile langfristig gerade bei großen Hilfsmitteln zu begrenzen, ist eine weitere Begrenzung eingebaut. In den Tarifbedingungen heisst es dazu:

1.9.4 Begrenzung der Eigenbeteiligung für Hilfsmittel
Übersteigen die erstattungsfähigen Aufwendungen je Person und je Kalenderjahr 10.000 €, wird der übersteigende Teil zu 100% erstattet. Aufwendungen, die sich durch das Überschreiten der in Punkt 1.9.2 genannten Rechnungshöchstbeträge ergeben, zählen nicht zu den erstattungsfähigen Aufwendungen.

In die Bedingungen halten weiterhin Formululierungen zu Hospizversorgung, ambulanter Palliativversorgung und häuslicher Krankenpflege Einzug. Dieses wohl vorrangig der Tatsache geschuldet, die Mindestkriterien umzusetzen, was durchaus als positiv zu bewerten ist.

Doch es gibt nicht nur Verbesserungen

Während bei den bisherigen Tarifen keine Beschränkung der Kosten einer Lasik OP vorhanden war (es gab einfach keinen Nennung dieser Behandlungsmethode) und die Kosten daher zumindest nach einiger Diskussion erstattet wurden, so beschränkt der Versicherer die Kosten nun. Das ist legitim und so weiss jeder vor Abschluss was ihn erwartet und was konkret versichert ist, dennoch sind die Leistungen unter Umständen schlechter.

Eine weitere Einschränkung findet sich bei den Kosten der stationären Behandlungen. Nach dem „berühmten Privatklinikurteil“ haben die Versicherer reagiert, um sich nicht hilflos den Klinikbetreibern auszuliefern. Dennoch mussten in den alten Tarifen die Kosten erstattet werden, auch wenn die Privatklinik überdurchschnittlich hoch abrechnete. Das ist nun anders und so heißt es:

„Für Aufwendungen dieser Krankenhäuser in Deutschland ist der Versicherer leistungspflichtig, soweit sie die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung vorgegebenen Entgelte nicht mehr als 100% übersteigen. Maßgeblich für die Berechnung ist der Landesbasisfallwert des Bundeslandes, in dem die versicherte Person behandelt worden ist. Die Begrenzung gilt nicht, wenn im Rahmen eines Notfalles, also einer nicht planbaren Behandlung, das Krankenhaus die nächstgelegene geeignete Behandlungsstätte darstellt.“

Positiv ist die Ausnahme bei Notfallbehandlungen, wenn es keine andere Möglichkeit gab, aber generell ist es eine Verschlechterung. Klar ist zwar, dieses hilft die Kosten zu begrenzen und die Beitragsentwicklung im Rahmen zu halten, dennoch muss man sich darüber klar sein das es eine Beschränkung der Leistung ist.

Wer die genauen Änderungen nachlesen möchte, im Downloadbereich finden sich die vollständigen Bedingungen hierzu:

Hallesche KV, Unisex Bedingungen Teil I und II, Januar 2013

Hallesche KV, Unisex Bedingungen Teil I Tarif NK, Januar 2013

Hallesche KV, Unisex Bedingungen Teil I Tarif Primo, Januar 2013

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Eine Antwort zu “Leistungsverbesserungen bei den Unisextarifen der Halleschen Krankenversicherung”

  1. Markus Hardenack Says:

    Danke für diese interessanten Neuigkeiten! Ist Ihrer Auffassung nach davon auszugehen, dass die Hallesche in Zukunft die Kosten für LASIK-Behandlungen auch für Altverträge bis EUR 1.500 pro Auge pauschal und ohne längere Diskussionen erstattet?

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